FORMATO DE AUTO - REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

RAMIREZ MARIN
EDAD GENERO ANTIGUEDAD
28 M 25 MESES
EPS ARL LUGAR DE RESIDENCIA
FAMISANAR SEGUROS BOLIVAR MADRID
ACCIDENTES OSTEOMUSCULARES

ESTRUCTURA ANAMATOMICA DOLOR HORMIGUEO CALAMBRES DEBILIDAD

ESPALDA +
CUELLO
HOMBROS +
MUNECAS
RODILLAS
PIES
PIERNA
CINTURA
RESIENTES PATOLOGIAS
PRESENCIA LOCALIZACION
N/A N/A
OTROS HABITOS DE VIDA
TOMA FUMA

ACCIDENTES /LESIONES/INCAPACIDADES
HA SUFRIDO ALGUN ACCIDENTE LABORAL DE QUE TIPO
DE CONDICIONES DE SALUD
NDO APELLIDO NOMBRES
MARIN LEONARDO
CARGO CC
DIRECTIVO 1549849846
LUGAR DE RESIDENCIA ESTUDIOS
MADRID PROFECIONAL
OMUSCULARES

HINCHAZON OTROS

TOLOGIAS
CALIZACION EVOLUCION DEL DOLOR
N/A N/A
S DE VIDA
FUMA PARTICIPA EN ALGUN DEPORTE

S/INCAPACIDADES
E QUE TIPO TIEMPO DE INCAPACIDAD
 FORMATO DE AUTO - REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
GONZALES MARTINEZ MARTIN EDUARDO
EDAD GENERO ANTIGUEDAD CARGO CC
35 M 16 OPERARIO 65216546
EPS ARL LUGAR DE RESIDENCIA ESTUDIOS
MEDIMAS SEGUROS BOLIVAR MADRID N/A
ACCIDENTES OSTEOMUSCULARES
ESTRUCTURA ANADOLOR HORMIGUEO CALAMBRES DEBILIDAD HINCHAZON OTROS
ESPALDA N/A
CUELLO N/A
HOMBROS N/A
MUNECAS N/A
RODILLAS N/A
PIES N/A
PIERNA N/A
CINTURA N/A
RESIENTES PATOLOGIAS
PRESENCIA LOCALIZACION EVOLUCION DEL DOLOR
N/A N/A N/A
OTROS HABITOS DE VIDA
TOMA FUMA PARTICIPA EN ALGUN DEPORTE
ACCIDENTES /LESIONES/INCAPACIDADES
HA SUFRIDO ALGUN ACCIDENTE LABORAL DE QUE TIPO TIEMPO DE INCAPACIDAD
NOMBRES
TIN EDUARDO
CC
65216546
ESTUDIOS
N/A

OTROS

CION DEL DOLOR

N/A

EN ALGUN DEPORTE

DE INCAPACIDAD
 FORMATO DE AUTO - REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
GOMEZ PINILLA SOFIA
EDAD GENERO ANTIGUEDAD CARGO CC
21 F 5 ANOS ADM 123554564
EPS ARL LUGAR DE RESIDENCIA ESTUDIOS
FAMISANAR SEGUROS BOLIVAR MADRID TECNICA ADM
ACCIDENTES OSTEOMUSCULARES
ESTRUCTURA ANAMATOMICDOLOR HORMIGUEO CALAMBRES DEBILIDAD HINCHAZON OTROS
ESPALDA
CUELLO
HOMBROS
RODILLAS
PIES
PIERNAS
CINTURA
MUNECAS
RESIENTES PATOLOGIAS
PRESENCIA LOCALIZACION EVOLUCION DEL DOLOR
N/A N/A N/A
OTROS HABITOS DE VIDA
TOMA FUMA PARTICIPA EN ALGUN DEPORTE
ACCIDENTES /LESIONES/INCAPACIDADES
HA SUFRIDO ALGUN ACCIDENTE LABORAL DE QUE TIPO TIEMPO DE INCAPACIDAD
SI CAIDA 3 MESES
NOMBRES
SOFIA
CC
123554564
ESTUDIOS
TECNICA ADM

OTROS

CION DEL DOLOR

N/A

EN ALGUN DEPORTE

DE INCAPACIDAD
3 MESES