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SOLICITUD DE CREDITO PERSONA NATURAL CC-F-302

Vers. 08
FORMATO DESCARGADO DESDE LA PÁGINA WEB DE UTRAHUILCA Jul. 2021
AGENCIA FECHA DE RECEPCIÓN COMPETENCIA DE APROBACION ASESOR CREDITO SOLICITUD No.

Auxiliar Gerente Subgerente Comité Consejo

CLASIFICACION DEL CREDITO LINEA DEL CREDITO QUIEN DILIGENCIA ESTA SOLICITUD ES:
Consumo Microcrédito Comercial Hipotecario SOLICITANTE PRINCIPAL CODEUDOR

MONTO SOLICITADO PLAZO EN MESES AMORTIZACION VALOR CUOTA DESTINO DEL CREDITO

GARANTIAS OFRECIDAS Y OBSERVACIONES

ES FAMILIAR DE DIRECTIVO, GERENTE O SUBGERENTE DE UTRAHUILCA? HA SERVIDO COMO CODEUDOR EN UTRAHUILCA ?

SI NO Nombre: SI NO Nombre del Duedor:

DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS NÚMERO DE IDENTIFICACION TIPO DOCUMENTO LUGAR DE EXPEDICION FECHA DE EXPEDICION

GUZMAN GARCIA ADELIA 26,477,386 CEDULA COLOMBIA 12/14/1987

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO SEXO PESO(Kg.) ESTATURA PERSONAS A CARGO No. De HIJOS No. HIJOS ESTUDIANDO No. EN PRIVADA No. EN PÚBLICA

Junio 18 de 1969 Colombia M F x 95 1.65 Ninguna 3 1 1 0

TITULO PROFESIONAL
ESTADO CIVIL
SOLTERO(A) UNION LIBRE SEPARADO(A)
ESTUDIOS
NINGUNO SECUNDARIA
POSGRADO O ADMINISTRADORA DE
CASADO(A) X VIUDO(A) OTRO
REALIZADOS
PRIMARIA UNIVERSITARIO X ESPECIALIZACIÓN EMPRESAS
DIRECCION RESIDENCIA Bloque/Torre-Apto./Casa ESTRATO BARRIO / VEREDA CIUDAD/MUNCIPIO Y DEPARTAMENTO TELEFONO CELULAR

Calle 55 B # 5 - 34 3 Conjunto Los Robles NEIVA - HUILA 0 3103374278

CORREO ELECTRONICO - E-mail AREA DONDE RESIDE SI RESIDE EN AREA RURAL, REGISTRAR DIRECCIÓN URBANA PARA ENVIO NOMBRE TITULAR DIRECCIÓN URBANAPARENTESCO
DE CORRESPONDENCIA Y/O NOTIFICACIONES JUDICIALES:
adeliaguz69@yahoo.es URBANA x RURAL

TIPO DE VIVIENDA DONDE RESIDE AÑOS RESIDENCIA SI LA CASA ES ARRENDADA, APELLIDOS Y NOMBRES DEL ARRENDADOR IDENTIFICACIÓN TELEFONO

PROPIA x FAMILIAR ARRENDADA 5

DATOS LABORALES
SITUACIÓN LABORAL TIPO DE EMPRESA O NEGOCIO

EMPLEADO PENSIONADO INDEPENDIENTE MICROEMPRESARIO AGROPECUARIO PYMES (COMERCIAL) SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO SECTOR INDEPENDIENTE

NOMBRE DE LA EMPRESA O NEGOCIO DONDE LABORA NIT: DIRECCION PRINCIPAL DE LA EMPRESA O NEGOCIO TELEFONO

CIUDAD - DEPARTAMENTO DIRECCION Y/O UBICACIÓN DONDE LABORA TELEFONO EXTEN. CIUDAD - DEPARTAMENTO

CARGO QUE DESEMPEÑA AÑOS DE TRABAJO TIPO DE CONTRATO FECHA DE TERMINACIÓN NOMBRE CON QUIEN
SE CONFIRMO:
INDEF. FIJO HONORARIOS TEMPORAL SERVICIOS

SI TRABAJA COMO INDEPENDIENTE COMPLETAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN

ACTIVIDAD PRINCIPAL EXPERIENCIA DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD INGRESO MENSUAL Antigüedad Negocio

Comercio x Producción Servicios 4 Años Comercio al por menor de combustible para automotores $ 7,000,000 4 Años

ACTIVIDAD SECUNDARIA EXPERIENCIA DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD INGRESO MENSUAL Antigüedad Negocio

Comercio x Producción Servicios 4 Años Comercio al por menor de lubricantes, aditivos y productos de limpiez $ 1,754,385 4 Años

INFORMACION FINANCIERA
INGRESOS MENSUALES CERTIFICADOS CONFIRMACIÓN EGRESOS MENSUALES CONFIRMACIÓN
SUELDO O INGRESOS DE LA ACTIVIDAD
PRINCIPAL Y SECUNDARIA PAGO DE SERVICIOS PUBLICOS

PROMEDIO DE : (HORAS EXTRAS,

BONIFICACIONES, COMISIONES, ETC.) PAGO DE SALUD Y PENSION

ARRENDAMIENTOS: (VALOR QUE RECIBE

MENSUAL). GASTOS DE EDUCACION

PAGOS DE CUOTAS EN UTRAHUILCA POR

OTROS INGRESOS PROPIOS VENTANILLA
PAGO DE ARRENDAMIENTO Y/O CUOTA
TOTAL INGRESOS $ - DE VIVIENDA
DESCRIBA LA PROCEDENCIA DE OTROS INGRESOS PROPIOS:
CUOTAS CON TERCEROS

CUOTA VEHICULO, CUOTAS TARJETAS

CREDITO, OTRAS CUOTAS

TOTAL EGRESOS $ -
BALANCE PERSONAL
ACTIVOS CONFIRMACIÓN PASIVOS CONFIRMACIÓN
CAJA Y BANCOS OBLIGACIONES FINANCIERAS

INVERSIONES ( Títulos Valores ) CUENTAS POR PAGAR

MERCANCIAS ( En bodega, en proceso, etc) OTROS PASIVOS

PROPIEDADES (Urbanas y Rurales) (2) TOTAL PASIVOS $ -

SEMOVIENTES
TOTAL PATRIMONIO=(1)-(2). $ -
VEHICULOS

FECHA DE CORTE DEL ANTERIOR BALANCE SUJETO A RETENCION

MAQUINARIA Y EQUIPOS
SI NO
OTROS ACTIVOS
PERSONA NATURAL INSCRITA A LA DIAN DECLARA RENTA

(1) TOTAL ACTIVOS $ - SI NO SI NO

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BIENES RAICES - VEHICULOS - OTROS BIENES 2 de 4
CLASE DE BIEN RAIZ DIRECCION O UBICACIÓN CIUDAD Y DEPARTAMENTO ESCRITURA No. NOTARIA
1
Comercial Carrera 6 # 8 - 41 Colombia, Huila 44 UNICA DE COLOMBIA
MATRICULA INMOBILIARIA No. VALOR COMERCIAL HIPOTECA A FAVOR DE: VALOR DE LA CUOTA SALDO ACTUAL DE LA DEUDA

200-198234 $ 500,000,000.00
CLASE DE BIEN RAIZ DIRECCION O UBICACIÓN CIUDAD Y DEPARTAMENTO ESCRITURA No. NOTARIA
2
Lote Calle 7 # 2 - 63 Colombia, Huila 289 TERCERA NEIVA
MATRICULA INMOBILIARIA No. VALOR COMERCIAL HIPOTECA A FAVOR DE: VALOR DE LA CUOTA SALDO ACTUAL DE LA DEUDA

200-7472 $ 100,000,000.00
TIPO DE VEHICULO O MAQUINARIA MARCA MODELO No. DE LA PLACA VALOR COMERCIAL PIGNORADO A FAVOR DE:
3
Camioneta Toyota 2010 TZX920 $ 70,000,000.00
TIPO DE VEHICULO O MAQUINARIA MARCA MODELO No. DE LA PLACA VALOR COMERCIAL PIGNORADO A FAVOR DE:
4

REFERENCIAS FAMILIARES - PERSONALES -COMERCIAL - BANCARIA

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DE UN FAMILIAR QUE NO VIVA CON USTED NUMERO DE IDENTIFICACION PARENTESCO DIRECCION RESIDENCIA
1
JUAN DAVID HERNANDEZ GUZMAN 1,018,447,710 HIJO Calle 25 # 44 - 28 Apto 803 Torre B
CIUDAD - DEPARTAMENTO TELEFONO CELULAR NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE LABORA TELEFONO

Neiva, Huila 3204999749 Contraloria General de la Republica

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DE UN FAMILIAR QUE NO VIVA CON USTED NUMERO DE IDENTIFICACION PARENTESCO DIRECCION RESIDENCIA
2
Mauricio Guzman Garcia 7,727,798 HERMANO Calle 24 # 40 - 108
CIUDAD - DEPARTAMENTO TELEFONO CELULAR NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE LABORA TELEFONO

Neiva, Huila 3204999749 Magisterio Neiva

REFERENCIA PERSONAL - APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS NUMERO DE IDENTIFICACION DIRECCION RESIDENCIA
3
Edna Catalina Diaz Medina 33,751,204 Calle 25 # 44 - 28 Apto 804 Torre B
CIUDAD - DEPARTAMENTO TELEFONO CELULAR NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE LABORA TELEFONO

Neiva, Huila 3203003699 Colegio Colombo Ingles del Huila

REFERENCIA COMERCIAL - NOMBRE O RAZON SOCIAL NIT: TELEFONO CIUDAD

BIOMAX S.A. 830136799-1 3108647644 Neiva

REFERENCIA BANCARIA - NOMBRE ENTIDAD FINANCIERA NIT: TELEFONO SUCURSAL

INFORMACION GENERAL DEL CONYUGE

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS NÚMERO DE IDENTIFICACION TIPO DE DOCUMENTO LUGAR DE EXPEDICION

MILLER JAMIR HERNANDEZ HERNANDEZ 12,133,791 CEDULA NEIVA

CELULAR CORREO ELECTRONICO - E-mail NOMBRE DE LA EMPRESA O NEGOCIO DONDE LABORA NIT:

3124203970 porlacolombiaquequeremos@gmail.com Estación de Servicio Las 3 Marias 26477386

DIRECCION PRINCIPAL DE LA EMPRESA O NEGOCIO TELEFONO CIUDAD - DEPARTAMENTO DIRECCION Y/O UBICACIÓN DONDE LABORA

Carrera 6 # 8 - 41 Colombia, Huila Carrera 6 # 8 - 41

TELEFONO EXTEN. CIUDAD - DEPARTAMENTO CARGO QUE DESEMPEÑA AÑOS DE TRABAJO TIPO DE CONTRATO SI ES FIJO FECHA DE TERMINACION

Administrador 4 INDEF. x FIJO

SI ES INDEPENDIENTE ACTIVIDAD PRINCIPAL EXPERIENCIA DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL INGRESO MENSUAL Antigüedad Negocio

Comercio Producción Servicios Años Años

TOTAL INGRESOS MENSUALES TOTAL EGRESOS MENSUALES ES ASOCIADO (A) DE UTRAHUILCA AGENCIA ESTA SIRVIENDO DE CODEUDOR

$ 2,000,000.00 $ 600,000.00 SI X NO BARAYA SI NO X

AUTORIZACION ENVIO DE CORRESPONDENCIA

Autorizo a UTRAHUILCA, para que me envíe información de carácter crediticio, institucional, comercial o realice notificaciones judiciales a través de los siguientes medios:

A MI RESIDENCIA A MI LUGAR DE TRABAJO A MI CORREO ELECTRONICO X A MI CELULAR SI HABITO EN AREA RURAL, ENVIAR A LA DIRECCCION URBANA AQUÍ REGISTRADA

PARA CREDITOS CON SEGURO DE VIDA (seguro deudor, vida grupo, utravivir)
"En este momento de ingreso a la póliza, declaro que me encuentro en buen estado de salud y que mi habilidad física no se encuentra de manera
alguna reducida, que no padezco ni me han diagnosticado ninguna enfermedad cerebrovascular, cardiovascular, diabetes, SIDA, cáncer y en
general ninguna enfermedad terminal preexistente al inicio de este seguro".

AUTORIZACION PARA CONSULTA Y REPORTE A CENTRALES DE RIESGOS

En mi calidad de titular de información, actuando libre y voluntariamente, autorizo de manera expresa e irrevocable a UTRAHUILCA, o a quien represente sus
derechos, a: 1- Acceder a mis datos personales contenidos en la base de datos de administradoras de pensiones y/o demás operadores de información de
seguridad social autorizados por el Ministerio de Salud y Protección Social, para darle tratamiento en los términos expresados en la Política de Tratamiento
de la Información Personal de UTRAHUILCA y para finalidades de gestión de riesgo crediticio tales como: (I) elaboración de scores crediticios, herramientas
de validación de ingresos, herramientas de validación de ingresos, herramientas predictivas de ingresos, herramientas para evitar el fraude y en general,
adelantar una adecuada gestión del riesgo crediticio. (II) Compararla, contrastarla y complementarla con la información financiera, comercial, crediticio, de
servicios y proveniente de terceros países de Datacrédito Experian y Transunión. 2- Consultar, solicitar, suministrar, reportar, procesar y divulgar a los
Operadores de Datos, toda la información que se refiera al nacimiento, desarrollo, modificación, extinción y cumplimiento de obligaciones; así como la
existencia de deudas vencidas sin cancelar o la utilización indebida de los servicios financieros contraídos, o que llegue a contraer con UTRAHUILCA o a
quien en el futuro ostente la calidad de acreedor, según sea el caso. La información podrá ser igualmente utilizada para fines estadísticos, de control,
supervisión y de información comercial. De igual manera, conozco que el alcance de esta autorización comprende no solo la facultad de solicitar información
sobre mis relaciones comerciales con cualquier otra entidad, sino también la de reportar, procesar y divulgar mis datos financieros a los operadores de
información, pudiendo las entidades afiliadas conocer el comportamiento relacionado con el cumplimiento o incumplimiento de mis obligaciones, de
conformidad con la legislación y jurisprudencia aplicable. Entiendo que la permanencia de la información del dato negativo o positivo, según sea el caso, será
el determinado por el ordenamiento jurídico aplicable, del cual, por ser de carácter público estoy enterado; siendo responsabilidad de los Operadores de
Datos velar por su debido cumplimiento. En caso de que, en el futuro, el autorizado en este documento efectúe, a favor de un tercero, una venta de cartera o
una cesión a cualquier título de las obligaciones a mi cargo, los efectos de la presente autorización se extenderán a éste en los mismos términos y
condiciones. Así mismo, autorizo a la Central de Información a que, en su calidad de operador, ponga mi información a disposición de otros operadores
nacionales o extranjeros, en los términos que establece la ley, siempre y cuando su objeto sea similar al aquí establecido.
el determinado por el ordenamiento jurídico aplicable, del cual, por ser de carácter público estoy enterado; siendo responsabilidad de los Operadores de
Datos velar por su debido cumplimiento. En caso de que, en el futuro, el autorizado en este documento efectúe, a favor de un tercero, una venta de cartera o
una cesión a cualquier título de las obligaciones a mi cargo, los efectos de la presente autorización se extenderán a éste en los mismos términos y
condiciones. Así mismo, autorizo a la Central de Información a que, en su calidad de operador, ponga mi información a disposición de otros operadores
nacionales o extranjeros, en los términos que establece la ley, siempre y cuando su objeto sea similar al aquí establecido.
 Pág.
AUTORIZACION PARA EL MANEJO DE DATOS PERSONALES 3 de 4

AUTORIZACION DEBITO AUTOMÁTICO

DECLARACIÓN - AUTORIZACION - COMPROMISOS - ACEPTACIÓN

HUELLA INDICE DERECHO

Firma: C.C.No.

Nombre:

RECOMENDACIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO Y PRESENTACION DE LA SOLICITUD DE CRÉDITO

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DOCUMENTACIÓN QUE SE DEBE ANEXAR A LA SOLICITUD DE CRÉDITO 4 de 4

DOCUMENTACION ADICIONAL QUE SE DEBE ANEXAR A LA SOLICITUD DE CREDITO, SEGÚN EL TRABAJO QUE REALIZA

EMPLEADOS

COMERCIANTES

PROPIETARIOS
VEHICULOS

SERVICIOS DE
ARRENDAMIENTO Y
OTRAS RENTAS

PARA CREDITOS DEL

AGRO

PENSIONADOS

OTROS DOCUMENTOS

PARA USO EXCLUSIVO DE LA COOPERATIVA UTRAHUILCA

FUNCIONARIOS RESPONSABLES LEGALIZACIÓN FIRMAS INFORMACIÓN PREVIA, PAGARÉ, CARTA DE INSTRUCCIONES Y DESEMBOLSO
LEGALIZACIÓN FIRMA DEUDOR FIRMA DEUDOR SOLIDARIO 1 FIRMA DEUDOR SOLIDARIO 2 FIRMA DEUDOR SOLIDARIO 3 LEGALIZACIÓN DESEMBOLSO

Nombres y apellidos Funcionario Coop. Nombres y apellidos Funcionario Coop. Nombres y apellidos Funcionario Coop. Nombres y apellidos Funcionario Coop. Nombres y apellidos Funcionario Coop.

Firma Funcionario Firma Funcionario Firma Funcionario Firma Funcionario Firma Funcionario
El orden de los deudores solidarios 1, 2 y 3; va de manera horizontal de izquierda a derechaen la información previa, en el pagaré y en la carta de instrucciojnes.
El funcionario que legalice el desembolso del crédito debe verificar que los anteriores campos esten diligenciados.