Versión: 1.

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FORMATO SST : INSPECCIÓN DE VEHÍCULOS
Fecha: 11/08/2020
PROCESO: SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Código:

Fecha de Indique con un circulo en que parte el vehiculo tiene alguna

_____________ Tipo de vehiculo: ___________
Inspección: condición defectuosa

Numero de tarjeta de
_____________ Placa del vehiculo: ___________
propiedad:

Nombre y apellidos del

___________ Modelo del vehiculo: ___________
conductor:

Fecha revisión Numero de la Licencia de

___________ ___________
tecnicomecánica: conducción -conductor:

Fecha de vencimiento Fecha ultimo cambio de

___________ ___________
del soat: aceite:

Fecha mantenimiento
preventivo (nombre del ___________ Kilometraje actual: ___________
taller):

LISTA DE CHEQUEO (marque con un x el resusltado de cada item a BUEN MAL

N/A OBSERVACIONES
evaluar según sea el caso: buen estado , mal estado, N/A.) ESTADO ESTADO
LIQUIDO REFRIGERANTE DE RADIADOR
LIQUIDO DE FRENOS
NIVELES ACEITE MOTOR
NIVEL LIQ. HIDRAÚLICO
AGUA DE LIMPIAVIDRIOS

PEDALES (verifique ACELERADOR (Uniformidad)

elemento antideslizante,
rangos de CLUTSH (CLOCHE O EMBRAGUE)
desplazamiento y
graduación) FRENO (Agarre)

LUCES (ALTAS , MEDIAS , BAJAS)

DIRECCIONALES
LUCES (Uniformidad, ESTACIONARIAS
intensidad, estado de STOPS (FRENOS)
carcasas plásticas) TESTIGOS DEL TABLERO
LUZ DE REVERSA
LUCES INTERNAS

EXTINTOR (BC - ABC)

FECHA DE VENCIMIENTO DEL EXTINTOR
LLANTA DE REPUESTO (2 mm de profundidad
de labrado y aire)
CRUCETA ACORDE A LOS PERNOS
2 SEÑALES REFLECTIVAS EN TRIANGULO
CON SOPORTE PARA UBICACIÓN VERTICAL
O LAMPARAS DE LUZ AMARILLA
EQUIPO DE
INTERMITENTE
CARRETERA Y
BOTIQUIN: (gasas, 2 TACOS
esparadrapo, guantes CAJA DE HERRAMIENTA MINIMO CON
quirurgicos, isodine, ALICATE, DESTORNILLADORES, LLAVES DE
curas) EXPASIÓN Y LLAVES FIJAS (Vehículo
operativo medidor de presión de aire)
LINTERNA
GATO
BOTIQUIN PRIMEROS AUXILIOS (gasas
antisepticas, tapabocas, esparadrapo, tijeras,
vendas elasticas, guantes quirurgicos,
yodopovidona, curas)

LLANTAS (Labrado 2 mm de profundidad y aire)

BATERIA (Borner, sin corrosión, sulfatación)

RINES (Verificar no tengan golpes fisuras)

CINTURON DE SEGURIDAD EN TODOS LOS

PUESTOS (Ajuste de hebillas, estado de
correas, anclajes a piso y parales, prueba de
VARIOS impacto)
PITO REVERSA (Vehículos operativos)
PITO
FRENO DE EMERGENCIA

ESPEJOS LATERALES Y CABINA (sin fisuras)

ESTADO CARCASA LUCES
PLUMILLAS/LIMPIAPARABRISAS (No dejar
marcas de agua durante el recorrido)
TAPIZADO
PANORAMICO (Sin fisuras)
OBSERVACIONES: (Relaciones observaciodes identificadas adicionales.)

A continuación constato que la información suministrada es certera y veraz. De encontrar condiciones inseguras o defectos en el vehículo se notificaran a Recursos
Físicos, Junto con Talento Humano.

Nombre de quien elabora :

NOMBRE FIRMA CONDUCTOR FIRMA COORDINADOR O SUPERVISOR

C.C. N° C.C. N°