ANEXO TÉCNICO No.

SOLICITUD DE LICENCIA PARA PRESTACION DE SERVICIOS EN SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO
PERSONA NATURAL
R 4502/12

Ciudad: _________ Fecha: Día ___ Mes _____ Año ____ Radicación ________________

DATOS GENERALES

Solicitud Primera Vez X Ampliación Renovación

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre(s)

Identificación C.C X C.E No. ______

Dirección :_____________________________Tel ______________ Ciudad _________ Dpto

C/marca

Labora Actualmente SI NO

Nombre Empresa:
____________________________________________________________________________

Dirección__________________________Teléfono________________ Fax________________

Correo electrónico

ESPACIO PARA VERIFICAR CUMPLE NO CUMPLE

Diploma de Profesional, Técnico o  

Tecnólogo.
 
Diploma Postgrado
Médico

Profesional Registrado- Psicólogo

Disponibilidad de Recurso: Ingeniero o Técnico-
Minería
Otros Profesionales
 TIPO DE SERVICIOS A PRESTAR

Servicios:

Investigación en área técnica, Investigación de accidente de trabajo y enfermedad

laboral, Educación Capacitación, Diseño, Administración y ejecución del Sistema de
Gestión de Seguridad y Salud en el
Trabajo_______________________________________________________
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Áreas en la que se encuentra capacitado para obtener la licencia:

Higiene y Seguridad industrial, investigación en área técnica, investigación de accidente

de trabajo, identificación de peligros y valoración de riesgos, prevención y atención de
emergencias, educación, capacitación, diseño, administración y ejecución del Sistema de
Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, legislación en seguridad y salud en el
trabajo _______________________________________________________________

Características básicas del Servicio:

Identificación, evaluación y valoración de peligros, identificación de requisitos legales

vigentes, programas para los riesgos prioritarios y amenazas, capacitación, inspección,
planes de emergencia, programas de vigilancia epidemiológica, establecimiento de
indicadores de seguimiento según los objetivos planteados, seguimiento con auditoria,
investigación de accidentes y enfermedad laboral y revisión por la dirección para llevar a
cabo planes de acción de acuerdo con las oportunidades de mejora halladas.

Otros Cuales:
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Firma: ________________________________