CASO CLÍNICO N° 2 FISIOPATOLOGÍA

CASO CLÍNICO N° 2
1. Signos y Síntomas
Los signos que muestra la paciente al realizar un examen físico son: coiloniquia (fragilidad
de uñas, lento crecimiento de lámina ungueal, las uñas adoptan forma de cuchara y
presenta pequeños salientes longitudinales); palidez de la piel (debido a una disminución de
hemoglobina): se produce una vasoconstricción, las células priorizan el oxígeno disponible,
va a los órganos principales y en última instancia a la piel.
Además, la paciente refiere tener una dieta pobre en frutas, especialmente cítricas, y tomar
café en el desayuno y después del almuerzo.
Los síntomas que refiere la paciente son: mareos, cansancio constante (debido a hipoxia a
nivel del Sistema Nervioso), sensación de desmayo (3)
Se le tomó: pulso, el cual se encontró elevado 105/min; presión arterial normal (110/69 mm
Hg), temperatura corporal dentro del rango normal (36,5°C). Se le realizó exámenes
auxiliares y se encontró: Hematocrito, 27% (es bajo, no se encuentra dentro de los valores
normales, de 37% a 47%); hemoglobina, 8 g/dl (es bajo, los valores normales se
encuentran entre 12 y 14 g/dl, ésta disminución se puede deber a una hemólisis o porque
no hay producción adecuada de eritrocitos); leucocitos, 6800 por mm 3, es normal (el rango
es entre 5000 a 10000 mm3); eritrocitos, 4.4106 u/mm3 es normal (rango 3.8106 u/mm3 a
5.6106 u/mm3); plaquetas, 3.0105 u/mm3 es normal (rango 1.5105 u/mm3 a 3.5105
u/mm3) (1) (2) (6).
La ecografía no revela visceromegalia.

2. Diagnóstico Probable
ANEMIA MODERADA O SEVERA

3. Exámenes Complementarios
ÍNDICE DE RETICULOCITOS
Para identificar si la producción de eritrocitos está aumentada o disminuida. Si la anemia es
de tipo central (si hay una buena producción o no de eritrocitos a nivel de médula ósea) o
periférica (si la anemia se produce por hemólisis: hay una producción adecuada de
eritrocitos, pero la destrucción es muy rápida) (1).

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (MCV)

Para determinar el tamaño de las células, para verificar si hay deficiencia de reticulocitos.
 Si MCV está disminuido: anemia microcítica.
 Si MCV es normal: anemia neumocítica.
 Si MCV está aumentado: anemia macrocítica.
Si la anemia es microcítica, se tiene que realizar un análisis de reserva de hierro, midiendo
por medio de hierro sérico. En este tipo de anemia se presenta en principio una depleción de
las reservas de hierro, que causa disminución de ferritina en el suero, hay una disminución
de hierro circulante con valores bajos de hierro sérico (normal: 107±31 mcg/dl) y aumento
de la capacidad de transferrina sérica para fijar hierro (normal: 305±32 mcg/dl) (1).

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EXTENDIDO O FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA.

Se puede detectar la presencia de glóbulos rojos microcíticos e hipocrómicos en el extendido
de sangre periférica antes de que tenga a lugar una declinación significativa del MCV. La
disminución del MCV no permite diferenciar una anemia ferropénica de la anemia asociada
con la inflamación crónica. Es talvez por ese motivo que el MCV y el extendido de sangre
periférica se deben hacer a la par. (1).

CONCENTRACIÓN DE PROTOPORFIRINA EN LOS HEMATÍES

La protoporfirina es la molécula elaborada por las mitocondrias a la que se fija el hierro para
formar el hemo. La concentración de protoporfirina en los hematíes es otro indicador
sensible de una eritropoyesis con carencia de hierro. Unos niveles de protoporfirina mayores
que los normales indican un aporte insuficiente de hierro a los precursores eritroides para
mantener la formación del hemo. El análisis puede realizarse con cantidades muy pequeñas
de sangre. Los valores normales son inferiores a 0,53mol/L de hematíes, mientras que los
individuos con ferropenia tienen valores superiores a 1,77mol/L. Los niveles de
protoporfirina están elevados también en los niños expuestos al plomo. Esto refleja la
inhibición de la hemosintasa, la enzima necesaria para la formación del hemo (1).

DIFERENCIACIÓN PARA ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

Se diferencia Anemia megaloblástica por deficiencia de folato de Anemia megaloblástica por
deficiencia de vitamina B12, por los hallazgos en sangre periférica y en médula ósea, pero
no se observan las lesiones neurológicas propias del déficit de B12.
La principal prueba de laboratorio para diferenciar esta deficiencia de otras formas clínicas
de anemia megaloblástica consiste en medir la depleción de folato. Concentraciones séricas
de ácido fólico <4 ng/ml (<9 nmol/l) sugieren deficiencia; el hallazgo de valores bajos de
folato eritrocitario (valores normales, 225-600 ng/ml [510-1.360 nmol/l]) confirma el déficit
tisular. (El intervalo de normalidad depende del método de laboratorio empleado.) Ambas
determinaciones presentan resultados falsos positivos y falsos negativos. Como
consecuencia, la medición de homocisteína sérica proporciona el mejor dato sugestivo de
deficiencia tisular. No obstante, dado que la B12 utiliza la misma vía, deben determinarse el
ácido metilmalónico y la homocisteína. Un valor normal de ácido metilmalónico con una cifra
elevada de homocisteína confirma el diagnóstico de déficit de folato (8).

4. Diagnóstico Definitivo:
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA MODERADA CRÓNICA POR DEFICIENCIA DE FOLATO

5. Explicación de la Fisiopatología en cuestión

Las anemias megaloblásticas son un subgrupo de las anemias macrocíticas en las cuales la
fase de maduración de la eritropoyesis en la médula ósea es anormal, lo que produce como
resultado precursores eritroides que se encuentran agrandados y muestran falta de
maduración nuclear (megaloblastos). Obedecen por lo común a deficiencia de vitamina B 12 o
deficiencia de folato. Sus principales causas incluyen: ingesta o absorción reducida de
nutrientes, aumento de la demanda de folatos (embarazo), uso de drogas y homocistinuria.
La anemia megaloblástica es probablemente el ejemplo mejor estudiado de eritropoyesis
inefectiva. La anemia produce un sorprendente estímulo a la eritropoyesis por medio del
ciclo de la eritropoyetina, y hay una pronunciada hipertrofia de la médula ósea con extensión
hasta la epífisis de los huesos largos. Éste es el cuadro típico de eritropoyesis inefectiva: ¡La
médula ósea es extraordinariamente hiperplásica y sin embargo el paciente está anémico!

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Los estudios eritrocinéticos indican que hay una importante destrucción de precursores
eritroides en la médula ósea y que ésta es la causa principal de la anemia. Se produce cierta
hemólisis periférica, debida supuestamente a la forma y tamaño anormal de los eritrocitos,
pero la principal causa de la anemia es la maduración anormal y la destrucción intramedular
de los precursores eritrocíticos. Dado que los eritrocitos que se vuelcan en la circulación
periférica no sobreviven mucho tiempo, se alcanza un equilibrio en un grado severo de
anemia. La eritropoyesis total es algo menor, y la eritropoyesis efectiva es mucho menor, de
lo que cabría esperar de una médula ósea normal con estímulo hipóxico semejante
sostenido.
La ingesta insuficiente de folato puede ser consecuencia de una dieta pobre en frutas y
vegetales, y es relativamente común en enfermos o desnutridos, lo mismo que en
alcohólicos. Los infantes alimentados con leche de cabra, que contiene escaso folato,
también son propensos a deficiencia. La absorción deficiente de folato se produce
comúnmente en enfermedades del intestino delgado que afectan el yeyuno. Se observa
enfermedad celíaca y otros síndromes de malabsorción y es especialmente común en el
esprue tropical (4).
Durante el embarazo se produce incremento de los requerimientos de folato, lo mismo que
en pacientes con aumento de la actividad de la médula ósea, sobretodo en anemias
hemolíticas crónicas y en enfermedades mieloproliferativas. Ciertas drogas intervienen en el
metabolismo del folato, en especial el metotrexato y antifólicos afines. Los
anticonvulsivantes, sobretodo los hidantoinatos, producen muy frecuentemente deficiencia
de folato, y si bien se desconoce el mecanismo preciso, podrían interferir en la absorción
intestinal (5).
Numerosos tejidos vegetales y animales contienen ácido fólico (ácido pteroilglutámico,
folacina) como metil o formil poliglutamatos reducidos . En la forma tetrahidrato, los folatos
actúan como coenzimas en procesos en los que existe transferencia de una unidad de
carbono (p. ej., en la biosíntesis de nucleótidos purínicos y pirimidínicos), en conversiones de
aminoácidos (p. ej., de histidina a ácido glutámico a través del ácido formiminoglutámico) y
en la síntesis y utilización de formatos.
La absorción se lleva a cabo en el duodeno y el yeyuno proximal. En las células epiteliales,
los poliglutamatos de los alimentos se reducen hasta dihidrofolatos y tetrahidrofolatos. Se
unen a proteínas y se transportan como metiltetrahidrofolato. Los valores séricos oscilan
entre 4 y 21 ng/ml (9-48 nmol/l) y son un fiel reflejo de la ingestión dietética. El folato
eritrocitario (valores normales, 225-640 ng/ml de sangre total [510-1.450 nmol/l], corregido
a un Hto del 45%) constituye un indicador más adecuado del estado tisular de folato. El
folato total del organismo se aproxima a 70 mg, localizándose la tercera parte en el hígado.
Alrededor del 20% del folato ingerido se excreta sin haberse absorbido, junto con 60-90
mg/d no reabsorbidos por la bilis.
La cocción prolongada destruye los folatos, que son abundantes en ciertos alimentos como
vegetales de hoja verde, levaduras, hígado y setas. En ausencia de ingestión, los depósitos
hepáticos sólo proporcionan suministro durante 2-4 meses. Es habitual la ingestión dietética
limitada de ácido fólico. El alcohol interfiere en su metabolismo intermediario, absorción
intestinal y circulación enterohepática. Por esta razón, las personas que siguen una dieta
carencial (p. ej., "café y tostadas", alcohólicos crónicos) son propensas a desarrollar una
anemia macrocítica por déficit de folato, al igual que aquellos que padecen una hepatopatía
crónica. Dado que el feto obtiene el ácido fólico por suministro materno, las mujeres
gestantes son susceptibles de desarrollar una anemia megaloblástica.
La malabsorción intestinal es otra causa frecuente de deficiencia de folato. En el esprue
tropical, la malabsorción es secundaria a la atrofia de la mucosa intestinal resultante de la
carencia de ácido fólico, por lo que incluso dosis mínimas suelen corregir la anemia y la
esteatorrea.

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El déficit de folato puede desarrollarse en pacientes tratados con anticonvulsivantes o

anticonceptivos orales durante períodos prolongados debido a la disminución de la
absorción, así como en individuos en tratamiento con antimetabolitos (metotrexato) y
fármacos antimicrobianos (p. ej., trimetoprim/sulfametoxazol) que alteran el metabolismo
del folato. Finalmente, el aumento de la demanda de folato se produce en la gestación y la
lactancia, en las anemias hemolíticas crónicas (sobre todo congénitas), en la psoriasis y en la
diálisis crónica (8).

6. Tratamiento
El tratamiento específico para la anemia megaloblástica será determinado por el médico
basándose en lo siguiente:
 La edad del paciente, su estado general de salud y sus antecedentes médicos
 La gravedad de la anemia
 La causa de la anemia
 La tolerancia del paciente a determinados medicamentos, procedimientos o terapias
 Las expectativas para la evolución de la anemia
El tratamiento suele requerir que el paciente tome un suplemento dietario de ácido fólico
oral durante dos o tres meses como mínimo. Si el trastorno es originado por un problema de
absorción en el tracto digestivo, es posible que se deba tratar este problema en primer
lugar. 
Los alimentos que son ricos en ácido fólico incluyen los siguientes:
 El jugo de naranja.
 Las naranjas.
 La lechuga romana.
 Las espinacas.
 El hígado.
 El arroz.
 La cebada.
 Los brotes.
 El germen de trigo.
 Los frijoles de soya.
 Los vegetales de hojas verdes.
 Los frijoles.
 El maní.
 El brócoli.
 Los espárragos.
 Los chícharos.
 Las lentejas.
 El germen de trigo.
 Los garbanzos.
Los alimentos que son ricos en ácido fólico y vitamina B12 incluyen los siguientes:
 Los huevos.
 La carne.
 Las aves.
 La leche.
 El marisco.
 Los cereales enriquecidos
(7).

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Harrinson. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. 14° ed. Ed. Mc Graw-Hill. 1998
2. Kelley. MEDICINA INTERNA. Ed. Médica Panaméricana S.A. Argentina. 1990
3. Robins. PATOLOGÍA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL. 5° ed. Ed. Mc Graw-Hill. España
4. Smith, L. FISIOPATOLOGÍA. 2ª ed. Ed. Médica Panamericana. USA. 1998. pp. 207-210.
5. Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile. ANEMIA.
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Obstetricia/AltoRiesgo/anemia.html
6. VALORES BIOQUÍMICOS NORMALES EN SANGRE. http://www.farmakos.com/sangre.htm
7. Universidad de Virginia. LA HEMATOLOGÍA Y LOS TRASTORNOS DE LA SANGRE.
http://www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/peds_hematology_sp/megalob.cfm
8. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA. http://formen.ign.com/news/23080.htm