PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y tratamiento

de la hipernatremia
L. Gómez Navarro y G. de Arriba de la Fuente
Sección de Nefrología. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. España.

Concepto Historia clínica y exploración física completas

Se define como la presencia de una concentración de sodio
plasmático superior a 150 mEq/l. Por lo general ocurre en
pacientes con un deterioro del estado mental o con mecanis-
mo de la sed alterado y cursa con una elevada morbimortali-
dad1. Suele ser el resultado de un déficit relativo de agua en
relación con los solutos2,3.
Se recogerán los antecedentes de pérdidas de líquido, sobre
todo a nivel renal o del aparato digestivo (vómitos, diarrea,
etc.). Evaluación de la sensación de sed y situación neuroló-
gica y los signos o síntomas de depleción o sobrecarga de
volumen.

Estudio analítico inicial

Diagnóstico Se realizará una determinación de:

1. Sodio, creatinina, urea, calcio, potasio, magnesio, ácido
Etiología úrico y glucosa séricos.
2. Concentración de sodio en orina.
3. Osmolalidad en plasma y orina.
La hipernatremia puede deberse a2,3: 4. Gasometría venosa.
La determinación de la osmolalidad urinaria permite dife-
Déficit de agua renciar varias situaciones:
Puede estar originado por: Si la osmolalidad urinaria es menor de 300 mOsm/kg el
1. Disminución de la ingesta acuosa, que suele estar rela- diagnóstico más probable es de diabetes insípida (central o
cionada con problemas neurológicos. nefrogénica). La prueba de deshidratación con ulterior ad-
2. Diabetes insípida central o nefrogénica. ministración de vasopresina diferenciar ambas entidades.
3. Pérdidas de agua sobre todo a nivel pulmonar (respi- Si la osmolalidad urinaria es mayor de 600 mOsm/kg, la
ración) o cutáneo (sudoración). respuesta fisiológica de aumento de hormona antidiurética
(ADH) en respuesta a la hiperosmolaridad sérica es adecua-
Déficit de agua y sodio da. En este caso, las causas más probables están relacionadas
Con exceso de pérdida de agua sobre la de sodio, por altera- con defectos primarios en el mecanismo de la sed, pérdidas
ciones: digestivas o mucocutáneas o administración de soluciones
1. Renales (diuresis osmótica por glucosuria, recupera- salinas hipertónicas. El sodio urinario será inferior a 25
ción de fracaso renal agudo, desobstrucción urinaria o admi- mEq/l en caso de pérdidas digestivas o mucocutáneas.
nistración de manitol). Por último, los casos en los que existe una osmolalidad
2. Digestivas (vómitos, diarreas). urinaria entre 300 y 600 mOsm/kg son más complejos de
3. Cutáneas (quemaduras, golpe de calor, toxicoder- interpretar, y podrían deberse a situaciones de diuresis osmó-
mias). tica o diabetes insípida con respuesta incompleta a vasopre-
sina.
Exceso de solutos
Es poco frecuente y puede aparecer en situaciones como ad-
ministración de soluciones hipertónicas durante las manio- Tratamiento
bras de resucitación cardiopulmonar o en el tratamiento de
una acidosis láctica, diálisis hipertónica, ingesta de agua sala- El objetivo del tratamiento es reponer el déficit de agua, que
da o exceso de gluco o mineralcorticoides. puede calcularse mediante la fórmula:
En el estudio de la hipernatremia debemos tener en Déficit de agua = 0,40 × peso corporal basal × [(sodio
cuenta4: actual/140)–1]

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Enfermedades del sistema nefrourinario

Hipernatremia
[Na]s > 145 mEq/l

Valorar volemia
extracelular

Disminuida Aumentada

Diuresis Soluciones
Osmolaridad urinaria hipertónicas, diálisis
hipertónica, ingesta
de agua salada,
hiperaldosteronismo,
Cushing
Poliuria Oliguria
Osmolaridad submáxima Osmolaridad máxima
Diuréticos
Agua

Pérdidas respiratorias
> 750 mOsm/día y cutáneas

Agua
No Sí

Responde a ADH No responde a ADH

Diabetes Diabetes insípida Diuresis osmótica
insípida central nefrogénica

ADH, agua Agua Solución salina

hipotónica

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.   Diagnóstico y tratamiento de las hipernatremias.

ADH: hormona antidiurética.

No se debe reducir la natremia a un ritmo superior a 1
mEq/hora o 12 mEq al día, corrigiéndola, si es necesario, en
48-72 horas. En los casos más graves se aconseja la adminis-
tración de suero glucosado al 5% o de suero salino hipotóni-
co (0,45%, 0,33% o 0,25%) cuando existe contracción de
volemia extracelular. En los sujetos capaces de beber y asin-
tomáticos puede administrarse agua por vía oral2,3.
En la figura 1 se presenta el algoritmo diagnóstico y te-
rapéutico de las situaciones de hipernatremia. Si la volemia
está aumentada, se debe utilizar un tratamiento con diuréti-
cos y agua. Por el contrario, si está disminuida, se valorará
la osmolalidad urinaria y la diuresis que nos orientarán so-
bre el tipo de pérdida acuosa. La existencia de poliuria su-
giere pérdidas renales de agua que pueden estar acompaña-
das o no de otros solutos. En el caso de que la osmolalidad
urinaria tienda a ser baja hay que hacer el diagnóstico dife-
rencial entre la diabetes insípida de origen central y nefro-
génico.

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 Protocolo diagnóstico y tratamiento de la hipernatremia

Bibliografía
•  Importante ••  Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
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