ENFERMERIA IV SEMESTRE

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

DATOS DE IDENTIFICACION

NOMBRE DEL PACIENTE: Hernán Hernández EDAD: 53 Años GENERO: Masculino

DIAGNOSTICO MEDICO: EPOC Exacerbado LUGAR DONDE RECIBE LA ATENCIÓN: Observación Hombres

SITUACIÓN

Paciente de 53 Años de edad en hospitalización por presentar síntomas de neumonía adquirida por comunidad, diagnosticado con EPOC, ausencia
auditiva, pasando oxigeno con humificador 2Lts por minuto por cánula nasal, canalizado en miembro superior derecho con tapón venoso
permeable. Refiere “ Me siento mejor”

Valoración de signos vitales:

T; 35.5°C TA; 120/80 mmHg FC; 60 X´ FR; 22 X´

Pendiente remisión, Tac de Tórax y Ecocardiograma.

RESPONSABLE (S) Yanina Pérez Villegas FECHA DE REALIZACIÓN 31/10/2019

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 DATOS RECOLECTADOS

A. DATOS SUBJETIVOS ETIQUETAS DIAGNOSTICAS

 Refiere “ Me siento mejor” DOMINIO 3: Eliminación e Intercambio

CLASE 4: Función respiratoria

ETIQUETA: 00030 Deterioro del intercambio de gases

B. DATOS OBJETIVOS
 Ausencia auditiva DOMINIO 11 : Seguridad / Protección
 S.V: T; 35.5°C TA; 120/80 mmHg FC; 60 X´ FR; 22 X´
CLASE 2: Lesión Física

ETIQUETA: 00155 Riesgo de caídas

C. DATOS DOCUMENTALES DOMINIO 1: Promoción de la salud

 Pendiente remisión, Tac de Tórax y Ecocardiograma. CLASE 2 : Gestión de la salud

ETIQUETA: 00162 Disposición para mejorar la gestión de la salud

DIAGNOSTICO ENFERMERO REAL

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 ELIMINACION E FUNCION
DOMINIO:3 CLASE: 4 RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
INTERCAMBIO RESPIRATORIA

ESCALA DE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (prioritario) RESULTADOS(NOC) INDICADOR NIVEL DESEABLE
MEDICION

ETIQUETA (PROBLEMA):  040201 1

00030 Deterioro del intercambio de gases  00402 Estado mental en Extremadamente 5

rango esperado
Estado 2
FACTORES RELACIONADOS (Etiología, Causa): R/C
respiratorio:  040202 Sustancialmente 5
 Cambios de la membrana alveolo-capilar intercambio
Facilidad de la 3
 Desequilibrio en la ventilación-perfusión gaseoso respiración
Moderadamente
 040204
4
5
Ausencia de disnea
de esfuerzo Levemente
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (signos y síntomas):E/P
 040205 5
 Aleteo nasal
No comprometido
 Inquietud Ausencia de 5
 Agitación inquietud

DIAGNOSTICO ENFERMERO REAL

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 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

INTERVENCION : 3320 Oxigenoterapia

ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO

1 Vigilar el flujo de litro de oxígeno.  1. Cantidad de gas administrado, medido en litros por minuto

2. Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno  2. Se debe administrar al paciente la concentración de oxígeno prescrita de forma
para asegurar que se administra la concentración prescrita. eficaz y segura según orden médica .

3. Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.  3. Su eficacia está determinada por el dispositivo de suministro seleccionado. Se debe
conseguir un equilibrio perfecto entre la comodidad y tolerancia del paciente y la
eficacia de la interfase.

4. Asegurar la recolocación de la máscara / cánula de oxígeno cada  4. Garantiza al paciente el oxígeno necesario para mejorar su respiración y mejorar el
vez que se extrae el dispositivo. suministro de oxígeno.

5- Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión  5.Considerado como un medicamento, la prescripción de oxígeno suplementario con
de la administración de oxígeno mientras come. fines terapéuticos debe encontrarse suficientemente fundamentada y el suministro
debe ser de forma correcta y segura.

EVALUACION

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 DIAGNOSTICO ENFERMERO DE RIESGO

DOMINIO:1 SEGURIDAD/
CLASE:2 LESION FISICA RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
1 PROTECCION

ESCALA DE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (prioritario) RESULTADOS(NOC) INDICADOR NIVEL DESEBALE
MEDICION

ETIQUETA (PROBLEMA): 1
 190902
00155 Riesgo de caídas  01909 No adecuada 5
Provisión de ayuda
personal

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FACTORES RELACIONADOS (Etiología, Causa): R/C Conducta de  190903 2
seguridad: Colocación de
Ligeramente
prevención de barreras para
adecuada
 Alteración de la función cognitiva caídas prevenir caídas
 Deterioro Auditivo  190913 3
5
 Ambientales (Sujeciones) Adaptación de la
Moderadamente
altura adecuada de
adecuada
la cama
 190906 4
Eliminación de 5
Sustancialmente
objetos;
adecuada
derramamiento
sy 5
abrillantadores
Completamente 5
en el suelo
adecuada

DIAGNOSTICO ENFERMERO DE RIESGO

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

INTERVENCION : 6654 Vigilancia: seguridad

ACTIVIDADES: FUNDAMENTO CIENTIFICO

1. Observar si hay alteraciones de la función física o  1. El deterioro cognitivo es una condición que se manifiesta a través de la alteración del
cognoscitiva del paciente que puedan conducir a una funcionamiento cognitivo, en la cual se presentan dificultades en distintas capacidades y funciones
conducta insegura. ejecutivas como en la atención, memoria, lenguaje, razonamiento.

2. Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para  2. Tener un espacio adecuado nos minimiza situaciones o actos con un potencial de producir un

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su seguridad. daño en términos de una lesión o enfermedad.

3. Determinar el grado de vigilancia requerido por el  3. El suelo debe ser un conjunto homogéneo, fijo y estable; de pavimento no resbaladizo, y
paciente en función del nivel de funcionamiento y de los correctamente iluminado. Ante cualquier deficiencia se debe informar.
peligros presentes en el ambiente.

4. Proporcionar el nivel adecuado de supervisión /  4. Las caídas hospitalarias no deben ser asumidas como accidentes inevitables, pueden ser evitadas
vigilancia para vigilar al paciente y permitir las acciones mediante medidas preventivas en el entorno del paciente; todos los miembros del equipo de salud
terapéuticas, si es necesario. debemos proporcionar al paciente un entorno seguro.

5 Comunicar la información acerca del riesgo del paciente a  5. Con el objetivo de prevenir la ocurrencia de situaciones que afectarán la seguridad del paciente,
los otros miembros del personal de cuidados. y de ser posible eliminar la ocurrencia de eventos adversos, se implementa una Política de
Seguridad del Paciente y una Guía técnica de buenas prácticas en seguridad que todo el personal de
salud debemos conocer.

EVALUACIÓN:

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 DIAGNOSTICO ENFERMERO DE PROMOCION DE LA SALUD

PROMOCION DE GESTION DE LA
DOMINIO:1 CLASE:2 RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
LA SALUD SALUD

ESCALA DE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (prioritario) RESULTADOS(NOC) INDICADOR NIVEL DESEBALE
MEDICION

ETIQUETA (PROBLEMA):  160301 5

00162 Disposición para mejorar la gestión de salud 01603 Hace 1

preguntas
Conducta de búsqueda Nunca demostrado
cuando es
de la salud necesario 2
 160302 Raramente 5
demostrado
Finaliza las
tareas 3
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (signos y síntomas):E/P relacionadas
A veces
 Expresa deseo de mejorar la gestión de la enfermedad. con la salud
demostrado 5
 Expresa deseo de mejorar las elecciones de la vida  160306
4
diaria para alcanzar los objetivos.
Describe Frecuentemente
estrategias demostrado
para eliminar 5
la conducta 5
insana Siempre
demostrado

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 DIAGNOSTICO ENFERMERO DE PROMOCION DE LA SALUD

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

INTERVENCION : 5510 Educación para la salud

ACTIVIDADES: FUNDAMENTO CIENTIFICO

1Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar 1. Las conductas saludables son las distintas actitudes orientadas hacia la salud que adoptan las
la motivación para seguir conductas saludables. personas y que están influidas por su entorno.

2 Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas  2. fomentar conductas y estilos de vida saludables encaminados al logro de una mejor
del estilo de vida personal y familia. calidad de vida del paciente y su familia.

3. Ayudar al paciente y familia a clarificar las creencias y valores
sanitarios.
4. Identificar las características de la población que afecten la
selección de estrategias de aprendizaje.
3 Identificar Factores que influyen en la satisfacción de la necesidad de actuar según
creencias y valores, Biofisiológicos, Psicológicos y socioculturales nos permitirá
educar su entorno social.
 4. Realizar actividades para que el paciente pueda mejorar su aprendizaje sobre el
cuidado de su salud, por medio de folletos y charlas educativas.

5. Incorporar estrategias para potenciar la autoestima.  5. Evitar pensamientos negativos, ayudar al paciente en la aceptación de l os fracasos y
los errores formaron parte de su vida y así aprenderá a aceptarlos y a vivirlos de una
forma natural para mejorar la autoestima.

EVALUACIÓN:

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