Anexo II

SOLICITUD DE TRASPASO
7002134 IN

1. IDENTIFICACIÓN DEL AFILIADO

Apellido Paterno Apellido Materno o de Casada Primer Nombre Segundo Nombre
AMADO CALZADO DANIEL ALEJANDRO
Tipo Documento de Identidad Nro Documento de Identidad Código único de Identificación del SPP - CUSPP
DNI 75516242 665531DACDZ6

DOMICILIO PARTICULAR
Avenida(Av.) /Calle(Cl.) /Pasaje(Pj.) /Jiron(Jr.) Número(Nro)/Departamento(Dpto.)/Interior(Int.)/Manzana(Mz)/Lote Urbanización(Urb.)
CASERIO SARITA COLONIA ASOC. 6 D BA. CAMPO ALEGRE
Referencia de la dirección Correo electrónico
damadocalzado@gmail.com
Distrito Provincia Departamento Teléfono(Fijo/Celular)
HUALMAY HUAURA LIMA - / 956541810

2. DATOS DEL EMPLEADOR Número de empleadores(en numeros) : 0 de 0

Nombre o Razón Social Nro R.U.C.

Avenida(Av.) /Calle(Cl.) /Pasaje(Pj.) /Jirón(Jr.) Número(Nro)/Departamento(Dpto.)/Interior(Int.)/Manzana(Mz)/Lote Urbanización(Urb.)

Distrito Provincia Departamento Teléfono

3. IDENTIFICACIÓN DEL PROMOTOR (AFP Destino)

Código Apellido Paterno Apellido Materno o de Casada Primer Nombre Segundo Nombre

4. VERIFICACIÓN DE LA SOLICITUD Y STATUS DE COMISIÓN

4.1 Verificación de la documentación de respaldo (a ser llenado por la AFP de Destino)

Comprobación de boletas de pago (para el dependiente) Copia simple de documento de identidad

Pago de ultimo aporte exigido (para el independiente) Otros (especificar)

5. DECLARACIÓN DE TRASPASO 6. RESULTADO DE LA SOLICITUD (a ser llenado por la AFP Destino)

Procede No Procede
A través de la presente solicitud, declaro mi decisión de trasladar la administración de mi cuenta individual de
PRIMA
capitalización de la AFP _____________ Fondo 3
a la AFP Destino, al Fondo Tipo_________
Motivo de la improcedencia:

Lugar y fecha (dd/mm/aaaa)

Firma del Afiliado Firma del promotor AFP o Sello de recepción Firma y sello Lugar y Fecha
Huella Digital (Afiliado)
Representante de la AFP de Destino Representante de la AFP

INFORMACIÓN ADICIONAL DEL AFILIADO

Apellido Paterno Apellido Materno o de Casada Primer Nombre Segundo Nombre
AMADO CALZADO DANIEL ALEJANDRO
Tipo de Doc. de Identidad Nro. de Doc. de Identidad Teléfono Fijo Teléfono Celular Otro Teléfono
www.afpintegra.pe
DNI X CE Pasaporte 75516242 - 956541810

RIA Correo Electrónico principal damadocalzado@gmail.com Correo Electrónico alternativo

DECLARACIÓN

¿Usted realiza alguna actividad adicional? SÍ NO X Si tu respuesta fue "SÍ", por favor especificar:

Fecha Nacimiento ¿Usted desempeña o ha desempeñado algún cargo público nacional o internacional en los últimos 5 años? SÍ NO X

De ser su respuesta "SÍ", indicar nombre de la institución: y cargo:

30/01/2000
¿Tiene usted nacionalidad estadounidense o es ciudadano, residente o permanece más de 180 días en EE. UU.? SÍ NO X

Declaro haber sido informado sobre la Ley Foreign Account Tax Compliance ACT FACTA y autorizo de manera libre y expresa a brindar a la autoridad tributaria competente la
Sexo
información sobre mis datos personales, detalle de movimientos y saldos de mis cuentas y productos así como cualquier otra información requerida con el propósito de cumplir
con la mencionada ley.
M
De conformidad con el Artículo 28 de la Resolución Nro 080-98-EF que aprueba el Título V referido a "Aportes y Afiliaciones" del compendio de Normas Reglamentarias del Sistema
Privado de Pensiones, declaro haber recibido copia de mi Solicitud de Traspaso a AFP Integra en la que constan correctamente consignados mis datos personales tales como: nombre,
dirección, Nro. de DNI, empleador y tipo de Fondo.
Cargo en cuenta

Se adjuntan En señal de conformidad suscribo la presente el ............... de ............... de 20.......

FIRMA
documentos de cargo Esta Declaración Jurada tiene caracter confidencial y se solicita en cumplimiento de las normas de Prevención de Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo, Ley Nro27693, Ley Nro29038, Resolución SBS Nro 2660-2015 y demas
normas modificatorias. Autorizo a AFP Integra para que realice las indagaciones necesarias para cumplir con sus funciones de control y supervision del Sistema de Prevención de Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo de la
en cuenta. compañia. En cumplimiento de la Ley de Protección de Datos Personales Nro 29733 y Decreto Supremo Nro 003-2013-JUS, acepto compartir mis datos con las empresas del Grupo SURA para que puedan utilizarlos, transferirlos y compartirlos