ARRITMIAS

UN PRIMER VISTAZO AHRE

ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES ARRITMIAS VENTRICULARES 

Tienen su origen por debajo de la bifurcación del haz de His

1) Extrasístoles supraventriculares tienen su origen fuera 1) Extrasístoles ventriculares (EV): pueden
del nodo sinusal, pueden ser precoces o de sustitución y ser precoces o de
aparecen aisladas, en pares o en salvas. sustitución; monomorfas o polimorfas; aisladas o compue
stas; pueden tener patrón de allorhytmia: bigeminismo (una
extrasístole después de cada sístole normal)
o trigeminismo (una extrasístole después de cada 2 sístoles
normales)
2) Taquicardia supraventricular (TSV): todo ritmo de 2) Arritmias ventriculares compuestas pueden tener forma
frecuencia >100/min con origen dentro de o por encima del de: dobletes, taquicardia ventricular no sostenida (TVNS;
haz de His ≥3 EV seguidas); taquicardia ventricular sostenida (TVS).

a) taquicardia por reentrada en el nódulo  AV  ( TRNAV )

b) taquicardia de reentrada auriculoventricular ( TRVA )

c) taquicardia auricular ( TA ).

3) Flutter auricular ( FLA ). 3) Flutter ventricular.

4) Fibrilación auricular ( FA ). 4) Fibrilación ventricular ( FV ).

Clasificación de los ritmos ventriculares

≥100/min Taquicardia ventricular

Frecuencia del ritmo
<100/min Ritmo idioventricular acelerado
Idénticos Taquicardia monomorfa
Complejos QRS
Diferentes Taquicardia polimorfa
≥30 s Taquicardia sostenida (TVS)
Tiempo de duración <30 s, ≥3 QRS Taquicardia no sostenida (TVNS)
Crónico (>50 % del día) Taquicardia incesante
Clasificación clínica de las arritmias ventriculares (según Bigger)

Benigna Potencialmente maligna Maligna

Arritmia EV, TVNS EV, TVNS TVS, FV, EV, TVNS
Enfermedad cardíaca Ausente o mínima Presente Presente
Disfunción del VI Ausente Grado diverso Presente
Riesgo de MCS Mínimo Grado diverso Presente
EV — extrasístoles ventriculares, FV — fibrilación ventricular, MCS — muerte cardiaca súbita, TVNS — taquicardia
ventricular no sostenida, TVS — taquicardia ventricular sostenida, VI — ventrículo izquierdo

Basándose en criterios electrocardiográficos se distingue:

1)  TV  bidireccional (alternancia de los complejos QRS de ejes opuestos)

2)  TV  pleomórfica: taquicardias monomorfas de morfología distinta en el mismo enfermo

3)  TV  tipo torsade de pointes

4) flutter ventricular: arritmia regular y rápida (~300/min), monomorfa, ausencia de línea isoeléctrica entre los complejos
QRS .

5) fibrilación ventricular: ritmo rápido, habitualmente >300/min, muy irregular con variabilidad del ciclo, morfología
y amplitud de QRS

6) tormenta eléctrica: episodios de  TV  muy frecuentes (≥3 en 24 h) que requieren intervenciones terapéuticas; son
frecuentes en enfermos con cardioversor-desfibrilador implantado y múltiples descargas adecuadas del  DAI .

A – taquicardia ventricular monomorfa,

B – flutter ventricular

C – taquicardia ventricular polimorfa

D – fibrilación ventricular

Las EV aparecen también en personas sanas, en cuyo caso el número no supera 50-200/24 h y raramente son compuestas.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL

Taquicardia supraventricular (TSV)

Los síntomas dependen de la frecuencia ventricular, de la enfermedad cardíaca de base, del tiempo de duración de la
arritmia y de la susceptibilidad individual a la arritmia.

Síntomas: palpitaciones, fatiga, mareos, sensación de disconfort torácico, disnea, desmayo o síncope, poliuria. Más
a menudo tiene carácter paroxístico (aparece y desaparece de repente); menos frecuentemente tiene forma permanente
(está presente de manera crónica alternando con ritmo sinusal, persiste durante >50 % del día). Si la TSV fue relacionada
con una enfermedad aguda u otra causa transitoria, habitualmente no vuelve a aparecer; no obstante, suele volver con una
frecuencia variable. Una TSV de larga duración y respuesta ventricular rápida puede provocar una taquimiocardiopatía.

Arritmias ventriculares

Las arritmias ventriculares en forma de extrasístoles en general son asintomáticas.

Síntomas: sensación del “escape del corazón a la garganta o al estómago”, dolor precordial punzante o palpitaciones. En
general, los enfermos toleran mal el bigeminismo, sobre todo en caso de bradicardia y cuando las extrasístoles
ventriculares son precoces y se acompañan de déficit de pulso. Un episodio de  TV  o de fibrilación ventricular provoca
síncope o paro cardíaco.

DIAGNÓSTICO

El tipo de arritmia se determina basándose en el electrocardiograma. En cada paciente con arritmia determinar:

1. el tipo de arritmia y su probable mecanismo, si es preciso recurriendo al estudio electrofisiológico

2. la causa de la arritmia (la enfermedad de base)

3. los síntomas que acompañan

4. el pronóstico, sobre todo el riesgo de  MCS .

Hay que tener en cuenta los síntomas de la enfermedad cardíaca de base, la existencia de antecedentes familiares
de  MCS  y los fármacos que toma el paciente.

Exploraciones complementarias

1. Electrocardiografía:

1) ECG en reposo: prueba básica en la arritmia persistente

 2) la monitorización del ECG de 24 h con el método de Holter es útil si los episodios de la arritmia son
frecuentes. En caso de arritmias ventriculares, permite contabilizar el número de extrasístoles en 24 h y su
carácter (arritmia simple o compuesta,  TVNS , TVS). Se debe realizar monitorización de 12 derivaciones para
valorar los cambios en el intervalo QT o en el segmento ST

3) grabadora de eventos, tele-ECG, para detectar las arritmias que aparecen esporádicamente; grabadora
implantable si hay síntomas de inestabilidad hemodinámica

4) ergometría para diagnosticar la enfermedad cardíaca isquémica y determinar si la arritmia aumenta durante el

esfuerzo

5) alternancia de la onda T para valorar el riesgo de  MCS  en caso de arritmia ventricular; recordar que
arritmias idénticas pueden suponer un riesgo vital o tener carácter benigno dependiendo de la enfermedad de
base.

2. Estudio electrofisiológico ( EEF ): invasivo (en general asociado a la intervención terapéutica) o estimulación auricular
transesofágica. Se utiliza para un diagnóstico preciso de la arritmia.

3. Ecocardiografía: para descartar una enfermedad cardíaca orgánica como causa de la arritmia y las complicaciones
evolutivas.

Diagnóstico diferencial

1. Extrasístoles ventriculares vs. Supraventriculares: Las arritmias ventriculares deben ser diferenciadas de las
supraventriculares y, en caso de que el paciente sea portador de un marcapasos o cardioversor-desfibrilador, deben ser
diferenciados de los ritmos estimulados.

2. Taquicardias QRS estrecho: casi siempre TSV. Diferenciación del mecanismo de la taquicardia .

3. Taquicardias QRS ancho (TSV con bloqueo de la rama del haz de His o con aberración de la conducción; TSV con
conducción por la vía accesoria;  TV ) .En caso de dudas → tratar como si fuera una  TV . En caso de TV, la administración
de verapamilo, usado para la TSV, puede provocar inestabilidad hemodinámica. La TV es la causa más frecuente de
taquicardia con QRS ancho.

Diferenciación de las extrasístoles ventriculares de los supraventriculares

Extrasistolia supraventricular con aberración de la

Extrasistolia ventricular
conducción
Onda P’ precedente Ausente A menudo presente
QRS >160 ms <120 ms
Pausa compensatoria Más a menudo presente Más a menudo ausente
Forma del QRS
Tipo bloqueo de la rama V1 – bajada lenta de la S (>60 ms) V1 – pico rápido de la onda S (<60 ms)
izquierda V6 – Q presente V6 – Q ausente
V1 – monofásico o bifásico tipo
Tipo bloqueo de la rama V1 – trifásico tipo rsR’
Rr’
derecha V6 – S <R
V6 – S >R
Salvo la onda P precoz (P’), que es un criterio fiable de la alteración, la presencia de las características enumeradas sugiere
un determinado tipo de extrasistolia, pero no es un criterio diagnóstico.

TRATAMIENTO

En el tratamiento de las alteraciones del ritmo, aparte del tratamiento de la enfermedad de base y/o eliminación de los
factores desencadenantes, se utilizan:

1) maniobras que aumentan el tono vagal: maniobra de Valsalva (es más eficaz la versión modificada, en la que al final de
la maniobra el enfermo se coloca en la posición horizontal con las extremidades inferiores elevadas), inducción de
vómitos, inmersión de la cara en agua fría, masaje del seno carotídeo

2) fármacos antiarrítmicos

3) electroterapia: cardioversión eléctrica →desfibrilación → implantación de CDI

4) ablación percutánea (por catéter venoso) y quirúrgica.

Fármacos antiarrítmicos

1. Clasificación de Vaughan-Williams.

 Clase Ia: quinidina, disopiramida, procainamida

 Clase Ib: lidocaína, mexiletina; clase Ic: flecainida, propafenona

 Clase Ic: flecainida, propafenona

 Clase II: β-bloqueantes

 Clase III: amiodarona, sotalol (dronedarona, bretilio, ibutilida, dofetilida, azimilida y tedisamil no están
disponibles )

 Clase IV: verapamilo, diltiazem.

2. Preparados y dosificación, contraindicaciones

Fármacos utilizados en el tratamiento de las alteraciones del ritmo cardíaco

Dosificación  
Fármaco Contraindicaciones
Emergentesa Crónicos  

Disfunción del nodo sinusal, bloqueo

6 mg rápidamente iv., en caso
Adenosina de necesidad 12 mg después de  –
1-2 min
iv. (si es posible, a la vena
central o mediante una bomba
volumétrica) 150-300 mg por
20 min - 2 h, a continuación
1 mg/min por 6 h, 0,5 mg/min
Amiodarona por 18 h o pasar al tratamiento
iv. VO, control de la presión
VO arterial y del ECG; en estados
de riesgo vital directo
(reanimación) pueden
administrarse 300 mg en 2-3
min; control del ECG y de la
presión arterial
Digoxina
0,25 mg iv. cada 2 h, máx. 1,5
iv.
mg en total
VO
Diltiazem
VO  II/III gradob
Dronedarona
Lidocaína 50 mg iv. durante 2 min, se
puede repetir la dosis cada
5 min hasta un total de 200 mg,
o (en caso de querer obtener un
efecto rápido) 100 mg en 2-3
AV de II/III gradob, fibrilación  
auricular, flutter auricular, taquicardia
ventricular, asma
Dosis de saturación: 200 mg
(a veces 400 mg) 3 × d
Disfunción del nodo sinusal, bloqueo
durante 7-14 días; 200 mg
AV de II/III gradob, prolongación del
2 × d durante los siguientes  
QT, hipersensibilidad al fármaco,
7-14 días; dosis de
hipertiroidismo, función hepática
mantenimiento:
alterada, embarazo, lactancia
habitualmente 200 mg/d,
a veces 300-400 mg/d
Bradicardiab, bloqueo AV de II/III
gradob, síndrome del nodo sinusal
enfermob, síndrome del seno carotídeo,
miocardiopatía hipertrófica con  
0,125-0,375 mg/d
obstrucción del tracto de salida,
síndromes de preexcitación,
hipopotasemia, hipercalcemia,
cardioversión eléctrica planeada
Insuficiencia cardíaca, bloqueo AV de  
90-240 mg/d
Bloqueo AV de II/III gradob, síndrome
del nodo sinusal enfermob, insuficiencia  
400 mg 2 × d
cardíaca o disfunción del ventrículo
izquierdo asintomática, FA permanente
 – Hipersensibilidad a los anestésicos  
locales
 min, después una infusión 1-4
mg/min, bajando la dosis
progresivamente
Bloqueo AV de II/III gradob,
Metoprolol bradicardia sintomática, hipotensión
5 mg iv. cada 5-10 min, hasta la
iv.  50-200 mg/d sintomática, síndrome del nodo sinusal  
dosis total de 15 mg
VO enfermo, insuficiencia cardíaca no
controlada, asma
Propranolol
1-5 (a veces 10) mg iv.,  
iv. 20-40 mg cada 8 h Véase más arriba
administrar 1 mg durante 1 min
VO
Enfermedad cardíaca orgánica
Propafenona
(especialmente insuficiencia cardíaca),  
iv. 1-2 mg/kg iv. durante 5 min 150-300 mg cada 8 h
disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV
VO
de II/III gradob
Disfunción del nodo sinusal, bloqueo
Sotalol 80-160 mg
AV de II/III gradob, prolongación del  
iv. 35-100 mg iv. durante 10 min (excepcionalmente 40 mg)
QT, asma, insuficiencia renal
VO cada 12 h
(aclaramiento de creatinina <40 ml/min)
Verapamilo
Insuficiencia cardíaca, bloqueo AV de  
iv. 5-10 mg iv. durante 1-2 min 120-360 mg/d
II/III gradob
VO
a Monitorizando ECG y presión arterial.  
b Si no se ha implantado el sistema de estimulación.

3. Los fármacos antiarrítmicos pueden tener un efecto proarrítmico, que se manifiesta como alteraciones del ritmo
supraventriculares o ventriculares (p. ej.  TV  tipo torsade de pointes en caso de fármacos de la clase Ia y III) y alteraciones
del automatismo y de la conducción (disfunción del nodo sinusal, bloqueos  AV  – casi todos los fármacos). El mayor
riesgo arritmogénico se da en personas mayores con enfermedad cardíaca orgánica, especialmente con enfermedad
coronaria avanzada, y coexistencia de alteraciones electrolíticas (más a menudo hipopotasemia).

Métodos invasivos

1. Ablación percutánea: consiste en la destrucción del área del miocardio responsable de la formación o consolidación de
la arritmia, utilizando catéter percutáneo.

Preparación para el procedimiento: suspender el medicamento antiarrítmico un tiempo correspondiente a 5 períodos de

vida media del fármaco (en caso de amiodarona ≥4-6 semanas). Para el aislamiento de las venas pulmonares se requieren 3
semanas de tratamiento anticoagulante con  AVK  ( INR  2-3) o  NACO .

Contraindicaciones: embarazo (por la necesidad de fluoroscopia), acceso vascular imposible, trombo intracardíaco.

Complicaciones (raramente): daño valvular, complicaciones tromboembólicas (entre otras  ACV , embolismo pulmonar),
perforación cardíaca con taponamiento, bloqueo  AV , espasmo u oclusión coronaria.

2. Desfibrilador automático implantable ( DAI ). Es un dispositivo automático programable con siguientes funciones:
reconocimiento de taquiarritmias y bradiarritmias, desfibrilación de alta energía (hasta 30-40 J, más frecuentemente
eficaces 10-20 J) para interrupción de la  FV  o de la  TV  de alta frecuencia, estimulación antiarrítmica para la interrupción
de la TV (cómodo para el enfermo y muy eficaz), estimulación contra la bradicardia, registro del ECG con la posibilidad
de recuperación del trazado en el momento de la incidencia de la arritmia, estimulación en la resincronización
biventricular.

Contraindicaciones:  TV  o  FV  provocadas por causas claramente reversibles o transitorias (p. ej. las primeras 24 h del
infarto agudo, miocarditis aguda);  TV  incesante; FV secundaria a la preexcitación; supervivencia esperada en buen estado
<1 año; infección local o generalizada.
Complicaciones: similares a las de la implantación de marcapasos + las típicas para el CDI: descargas eléctricas
inadecuadas por taquicardia sinusal,  FA , taquicardia supraventricular, cuenta de las ondas T por el dispositivo; tormentas
eléctricas (≥3 durante 24 h por la taquiarritmia de recurrencia repetida).

Aparte del CDI con electrodo (electrodos) intracardíaco, actualmente se utilizan también CDI con electrodos subcutáneos
y cardioversores-desfibriladores externos tipo chaleco.

Indicaciones generales

1. Tratamiento de emergencia del paciente con taquicardia regular supraventricular.

Taquicardia supraventricular inestable → realizar cardioversión eléctrica.

TV   polimorfa con el intervalo QT normal → corregir las alteraciones electrolíticas y administrar tratamiento
antiarrítmico (importante β-bloqueante iv.); en caso de necesidad administrar también amiodarona o lidocaína, valorar la
necesidad de coronariografía urgente y eventual revascularización.

La  TV  multiforme con intervalo QT largo → aparte de la corrección del nivel de potasio (valor objetivo: 4,5-5,0
mmol/l) utilizar magnesio, electroestimulación cardíaca, isoprenalina, fenitoína o lidocaína.

Tormenta eléctrica en el enfermo con CDI → buscar la causa (isquemia miocárdica aguda, infarto de miocardio,
alteraciones electrolíticas, efectos adversos de los fármacos o CDI mal programado), después optimizar la programación
del CDI, utilizar β-bloqueante iv. y/ o amiodarona iv., sedación o anestesia; valorar la ablación.

Taquicardia ventricular hemodinámicamente inestable → realizar cardioversión eléctrica (preferiblemente también en

la taquicardia de QRS ancho hemodinámicamente estable).

Taquicardia ventricular hemodinámicamente estable, también en enfermos con insuficiencia cardíaca o sospecha de
isquemia miocárdica → se puede considerar amiodarona iv. La lidocaína es solo moderadamente eficaz en enfermos
con  TV  monomorfa. Taquicardia ventricular bien tolerada en una persona sin enfermedad cardíaca orgánica → considerar
la administración intravenosa de flecainida, β-bloqueante, verapamilo o amiodarona.

2. Si los episodios de arritmia no se han documentado y el ECG entre los eventos no permite establecer el origen de la
arritmia → es posible derivar al paciente directamente a un estudio electrofisiológico ( EEF ) con eventual ablación.

3. Enseñar al paciente las maniobras que aumentan el tono vagal.

4. Es posible dejar sin tratamiento antiarrítmico a los enfermos con función sistólica del ventrículo izquierdo preservada,
con complejos QRS estrechos y sin signos de preexcitación en el ECG entre los episodios.

5. En caso de arritmia no documentada es posible comenzar tratamiento empírico con β-bloqueante. No administrar
empíricamente fármacos antiarrítmicos de la clase I o III.

6. En caso de arritmias ventriculares, la base para el manejo es el diagnóstico de la enfermedad de base, el grado de daño
miocárdico, el tipo de arritmias y sus síntomas, así como el riesgo de  MCS .

7. Tratamiento crónico de arritmias ventriculares

Fig. 6-1. Diagnóstico diferencial de las taquicardias supraventriculares basado en la relación entre las ondas P y los

complejos QRS

Diagnóstico diferencial de la taquicardia QRS estrecho (según las guías de la ACC, AHA y HRS  2015 y el acuerdo de la

EHRA 2016, modificado)

Fig. 6-3. Diagnóstico diferencial de la taquicardia QRS ancho (según las guías de la ACC, AHA y ESC 2006 y el acuerdo

de la EHRA 2016, modificado)

Fig. 6-4. Tratamiento de emergencia de la taquicardia supraventricular (TVS) regular hemodinámicamente estable (según

las guías de la ACC, AHA y HRS 2015 y el acuerdo de la EHRA 2016, modificado)
Fig. 6-5. Actuación en enfermos con extrasístole (a base de opinión acordada de los expertos de EHRA, HRS y APHRS

2014, modificada)
Fig. 6-6. Actuación en enfermos con taquicardia ventricular monomorfa (a base de opinión acordada de los expertos de

EHRA, HRS y APHRS 2014, modificada)

 Actuación en enfermos con taquicardia

o fibrilación ventricular (a base de opinión acordada de los expertos de EHRA, HRS y APHRS 2014, modificada)