CONTRATO DE MEDICINA PREPAGA

Dr. Diego Hernán Zentner

 Marco institucional y legal

Tendencias

 Segmentación y fragmentación

 Subsector público

 Subsector de la seguridad social

 Subsector privado
 Marco institucional y legal

Tendencias

 Proceso de transferencia de recursos de la salud

pública a la privada: privatización del sistema de
salud

 Asimilación del sector privado a la seguridad social:

desregulación de las obras sociales
Marco institucional y legal

Notas salientes de los sistemas prepagos

 Actividad de intermediación

 Financiamiento externo

 Utilidad decreciente
 Marco institucional y legal

Régimen legal

 Plexo normativo del Derecho de la Salud

 CN, arts. 14 bis y 42
 Tratados internacionales
 Leyes nacionales (generales): 23.660 / 23.661 / 24.240 / 24.754 /
24.901 / 26.529 / 26.682
 Leyes nacionales (coberturas especiales)
 Normas reglamentarias
 Marco institucional y legal

Régimen legal

 Marco regulatorio de la Medicina Prepaga: Ley

26.682 (2011)
 Legitima soluciones elaboradas por la jurisprudencia

 Tiende a diluir el rasgo asegurativo

 Reafirma el principio de solidaridad

 Marco institucional y legal

Régimen legal

 Marco regulatorio de la Medicina Prepaga: Ley

26.682 (2011)
 Sujetos alcanzados:

 Empresas de medicina prepaga

 Planes privados de los agentes del seguro de salud

 Entidades sin fines de lucro

 Aspectos introductorios

Definición
 Art. 2°: “… brindar prestaciones de prevención, protección,
tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios,
a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante
sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a
través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por
contratación individual o corporativa”
Elementos propios

Caracteres
 Bilateral
 Oneroso
 Aleatorio
 Nominado
 Formal (art . 8º): aprobación administrativa de los modelos
 Duración
 Contrato de consumo
CSJN, 13/03/01, “Etcheverry c/Omint”, Fallos: 324-677
 Elementos propios

Consentimiento: acotamiento de la libertad de

contratar

 Inaplicabilidad de criterios de selección adversa (arts. 10 y

11)

 Cobertura del grupo familiar como beneficiarios adicionales

(arts. 13 y 14)

 Derecho a la continuidad de afiliaciones corporativas (art.

15)
 CNCom., Sala C, 08/09/09, “Noejovich, Sandra M. c/Swiss Medical “
 Elementos propios

Objeto del contrato

 Objeto: servicios abarcados (art. 7°)

 Prestación integral de salud

 Imposición de cobertura mínima

 Programa Médico Obligatorio

 Prestaciones para personas con discapacidad

Cobertura obligatoria

P.M.O.: alcance
 Directrices hermenéuticas
Las prestaciones detalladas constituyen un piso mínimo y no
máximo (enumeración no taxativa)
CSJN , 01/06/00, ”Asoc.Benghalensis c/Estado Nacional”, Fallos:
323:1339

Catálogo sujeto a actualización periódica y automática

Su alcance no puede ser reducido
CSJN , 18/12/03, ”Asoc.de Esclerosis Múltiple de Salta c/Estado
Nacional”, Fallos: 326:4931
 Cobertura obligatoria

Prestaciones básicas para personas con

discapacidad

 Ley 24.901: prestaciones sociales, asistenciales y

educativas

 Cobertura obligatoria (art. 7°)

 CSJN, 28/08/07, “Cambiaso Péres de Nealón c/CEMIC”, LL, 2008-B-301
 Responsabilidad emergente

Subcontratación de los servicios de salud

 Modelo de cobertura

 Sistema cerrado (art. 2°, ley 26.682; art. 3°, ley 23.660)

 Obligación de brindar prestaciones médico asistenciales y

sociales
 Responsabilidad emergente

Subcontratación de los servicios de salud

 Obligación de hacer: doble deber de garantía

 Obligación principal: suministro efectivo de la atención

médica

 Obligación complementaria: deber de indemnidad

CNCom., Sala C, 29/12/98, “Bauer de Krausz c/Sanatorio Güemes”,
JA, 1999-III-551
 Responsabilidad emergente

Subcontratación del servicio de salud

 Encuadre normativo de la responsabilidad civil

 Equiparación de actuación de auxiliares del deudor (art. 732, CCC)
 Incorporación de terceros en obligaciones de hacer (art. 776, CCC)
 Ejecución de la prestación por un tercero (art. 881, CCC)
 Responsabilidad del principal por el hecho de las personas de que
se sirve para el cumplimiento de sus obligaciones (art. 1753, CCC)

 Legitimación pasiva: art. 40, LDC

 Cláusulas abusivas

Dispensa de responsabilidad

 Mecanismos directos (LDC, art. 37-a; CCC, art. 1743)

 Mecanismos indirectos
 Inversión de la carga de la prueba

 Imposición de cargas de imposible cumplimiento

CNCiv., Sala C, 15/02/94,”Diez Ruiz c/Intercorp”, JA, 1994-IV-456
 Cláusulas abusivas

Limitaciones a la cobertura (art. 10)

 Legitimidad de delimitar el riesgo cubierto

respetando el piso mínimo prestacional

 Casos particulares
 Períodos de carencias (art. 10)

 Enfermedades preexistentes (arts. 9° y 10)

 Cláusulas abusivas

Modificación unilateral de condiciones

 Sustitución de los prestadores

 Derecho a la equivalencia de calidad (art. 26-b)

 Derecho a la continuidad del tratamiento (art. 26-b, dec.

regl. 1993/11)

 Alteración de los aranceles (art. 17)

 CSJN, 21/08/13, “PADEC c/Swiss Medical S.A.”, elDial.com - AA8120
 Extinción

Causales (art. 9°)

 Rescisión sin causa: sólo a favor del usuario

 Rescisión con causa: falseamiento de la declaración

jurada

 Resolución por incumplimiento: falta de pago de

tres cuotas consecutivas
Muchas gracias