VALOR TOTAL (**) S/. 6,753.

93

LICENCIA DE HABILITACIÓN URBANA

AMPLIACION
REMODELACION M2
REFACCION M2
ACONDICIONAMIENTO M2
PUESTA EN VALOR M2
CERCADO M2
DEMOLICION
OTROS
FORMULARIO ÚNICO - ANEXO "D"
Municipalidad de:
AUTOLIQUIDACIÓN
Nº de Expediente:
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda
1. TIPO DE TRÁMITE
LICENCIA DE EDIFICACIÓN
LICENCIA TEMPORAL
1.1 MODALIDAD DE APROBACIÓN
A
C
APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON
FIRMA DE PROFESIONALES
APROBACIÓN CON EVALUACIÓN
PREVIA DE PROYECTOS POR
B
APROBACIÓN CON FIRMA DE
PROFESIONALES RESPONSABLES
APROBACIÓN CON EVALUACIÓN PREVIA
DE COMISIONES TÉCNICAS
Revisores Urbanos
D

Comisión Técnica
2. SOLICITANTE:
Persona Natural
Persona Jurídica
Apellido Paterno (ó Razón Social)
DIAZ
DNI / CE
Domicilio
Departamento
Urbanización /A.H. / Otro
Mz
Apellido Materno
Nombres
Provincia
Lote Sub Lote
Av / Jr. / Calle / Pasaje
Distrito
Nº
Int.
3. UBICACIÓN DEL TERRENO:
Departamento
Urbanización /A.H. / Otro
Mz
Lote Sub Lote
Provincia
Av / Jr. / Calle / Pasaje
Día
Mes
Distrito
Nº
Int.
Año
4. FECHA DE INICIO DE LA OBRA:
4.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO
(Cuando exista más de un tipo de obra, marcar los que correspondan)
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: Para edificación nueva o ampliación, en base a los Valores
Unitarios Oficiales de Edificación, actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. Para remodelación,
reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación.
La Municipalidad entregará, junto con el Formulario Único, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado.
(*) De tratarse de demolición parcial: consignar valores de la edificación remanente.

Tipo de Obra
EDIFICACION NUEVA
M2
(**) No aplicable para calcular tasas y derechos
Área
(No corresponde) (No corresponde)
(No corresponde) (No corresponde)
(No corresponde) (No corresponde)
(No corresponde) (No corresponde)
M2
M2 42.74 m2 158.024 S/. 6,753.93
Valor Unitario (S/.)
SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.)
Und

(No corresponde)

(No corresponde)

(Sello y Firma)
◙

PIMENTEL

LOPEZ MARIA MADELEINE

16676404

LAMBAYEQUE CHICLAYO PIMENTEL

SEÑOR DE LOS MILAGROS – LA PRADERA G1 5A CALLE 04 S/N

LAMBAYEQUE CHICLAYO PIMENTEL

SEÑOR DE LOS MILAGROS - LAPRADERA G1 5A CALLE 04 S/N

FORMULARIO ÚNICO - ANEXO "D"
5. CUADRO DE DETALLE DE PAGOS DE DERECHOS:
DESCRIPCIÓN
LICENCIA DE EDIFICACIÓN
MULTA - CONSTRUCCIÓN S/LIC.
HABILITACIÓN URBANA
PORCENTAJE
APLICABLE
VALOR UIT (S/.)
MONTO (S/.)
%

%
PAGO TOTAL (S/.)
U.I.T. Unidad Impositiva Tributaria
6. DECLARACIÓN Y FIRMAS:
DÍA
MES
AÑO
Los suscritos declaramos que la información que proporcionada se presume cierta y verdadera, en aplicación del
numeral 1.7 del Artículo IV de la Ley N° 27444, Ley de procedimiento Administrativo General.
Responsable de Obra
Firma y Sello

Solicitante

Fecha:
Los firmantes deben visar la hoja anterior de este formulario, al pie de su anverso.
Firma
8. CONSTANCIA DE PAGO:

CHICLAYO, SEPTIEMBRE 2019

7. OBSERVACIONES:
Tesorería
DÍA

MES
AÑO
Nº DE RECIBO
:
:
Firma y Sello
MONTO (S/.)