ANEXO XI

(Sello y
Firma)

LA TIGUIÑA
Municipalidad
ANEXO H - INICIO DE OBRA de:
Nº de Expediente:
Llenar con letra de imprenta y marcar con (X) lo que corresponda

1. TIPO DE TRÁMITE DE LICENCIA:

HABILITACIÓN URBANA N° DE RESOLUCIÓN DE

EDIFICACIÓN LICENCIA

2. FECHA DE INICIO DE OBRA:

DÍA MES AÑO

X FEBRERO 2021

3. RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto Ing. Civil X

Datos personales

CONISLLA ROCCA YESENIA LIZVETTE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
46218994 144172
N° DNI / CE N° Registro CAP/CIP

084 - 274095 975266444 Yesyliz7@gmail.com

Teléfono fijo Teléfono Celular Correo Electrónico

Domicilio
CUSCO CUSCO WANCHAQ
Departamento Provincia Distrito
URB. LA FLORIDA Psje, Los Gladiolos 601
I 12
Urbanización / A.H. / OtroMz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

4. PÓLIZA CAR (Todo Riesgo Contratista)

Incluye poliza de responsabilidad civil.

PRESENTA:SI X NO CORRESPONDE

NO

5. PAGO DE VERIFICACIÓN TÉCNICA

N° DE VISITAS DE COSTO UNITARIO POR VISITA DE TOTAL

INSPECCIÓN INSPECCIÓN

. DÍA MES AÑO

FECHA DE PAGO: :

Nº DE RECIBO:

MONTO (S/.) :

Cuando el Inspector Municipal de Obra no tiene relación laboral con la Municipalidad, el pago por la
Verificación Técnica se efectúa en el CAP o CIP, según corresponda.
 Anexo H (Pág. 2 de 5)
6. CRONOGRAMA DE VISITAS DE INSPECCIÓN (1):

N° FECHA MATERIA DE INSPECCIÓN OBSERVACIONES

VISITAS

01 15-03-2021 COLUMNAS MZ. “R”, LOTES 01 Y 02 (PRIMER PISO)

VACEADO DE CONCRETO TECHO

02 18-03-2021
MZ. “R”, LT. 01 Y 02 (PRIMER PISO)

03 22-03-2021 COLUMNAS MZ. “R”, LOTES 01 Y 02 (SEGUNDO PISO)

04 24-03-2021 VACEADO DE CONCRETO TECHO

MZ. “R”, LT. 01 Y 02 (SEGUNDO PISO)

05 18-03-2021 COLUMNAS MZ. “R”, LOTES 03 Y 04 (PRIMER PISO)

06 24-03-2021 VACEADO DE CONCRETO TECHO

MZ. “R”, LT. 03 Y 04 (PRIMER PISO)

07 26-03-2021 COLUMNAS MZ. “R”, LOTES 03 Y 04 (SEGUNDO PISO)

08 VACEADO DE CONCRETO TECHO

30-03-2021
MZ. “R”, LT. 03 Y 04 (SEGUNDO PISO)

09 05-04-2021 COLUMNAS MZ. “J”, LOTES 01 Y 02 (PRIMER PISO)

10 10-04-2021 VACEADO DE CONCRETO TECHO

MZ. “J”, LT. 01 Y 02 (PRIMER PISO)

11 13-04-2021 COLUMNAS MZ. “J”, LOTES 01 Y 02 (SEGUNDO PISO)

12 16-04-2021 VACEADO DE CONCRETO TECHO

MZ. “J”, LT. 01 Y 02 (SEGUNDO PISO)

13 COLUMNAS MZ. “S”, LOTES 01 (SEGUNDO PISO)

04-03-2021
COLUMNAS MZ. “S”, LOTES 02 (SEGUNDO PISO)

14 10-03-2021 VACEADO DE CONCRETO TECHO

MZ. “S”, LT. 01 (SEGUNDO PISO)

15 COLUMNAS MZ. “S”, LOTES 02 (PRIMER PISO)

26-02-2021
COLUMNAS MZ. “S”, LOTES 03 Y 04 (PRIMER PISO)

16 26-02-2021 VACEADO DE CONCRETO TECHO

MZ. “S”, LT. 02 (PRIMER PISO)

VACEADO DE CONCRETO TECHO

17 06-03-2021 MZ. “S”, LT. 02 (SEGUNDO PISO)
 N° FECHA MATERIA DE INSPECCIÓN OBSERVACIONES
VISITAS
18 10-03-2021 VACEADO DE CONCRETO TECHO
MZ. “S”, LOTES 03 Y 04 (PRIMER PISO)

19 12-03-2021 COLUMNAS MZ. “S”, LOTES 03 Y 04 (SEGUNDO PISO)

20 14-03-2021 VACEADO DE CONCRETO TECHO

MZ. “S”, LOTES 03 Y 04 (SEGUNDO PISO)

VACEADO DE CONCRETO TECHO

21 26-02-2021
MZ. “N”, LOTES 01 (SEGUNDO PISO)

22 01-03-2021 COLUMNAS MZ. “N”, LOTES 02 Y 03 (SEGUNDO PISO)

VACEADO DE CONCRETO TECHO

23 03-03-2021
MZ. “N”, LOTES 02 Y 03 (SEGUNDO PISO)

24 8-03-2021 VERIFICACION TECHO Y CONFINAMIENTO DE PARAPETOS

MZ. “N”, LOTES 04, 05, 06, 07 Y 08 (SEGUNDO PISO)

25 26-02-2021 COLUMNAS MZ. “Q”, LOTES 01, 02 Y 04 (PRIMER PISO)

VACEADO DE CONCRETO TECHO

MZ. “Q”, LOTES 01, 02 Y 04 (PRIMER PISO)
26 12-03-2021
COLUMNAS MZ. “Q”, LOTES 05, 06 Y 07 (PRIMER PISO)

VACEADO DE CONCRETO TECHO

MZ. “Q”, LOTES 05, 06 Y 07 (PRIMER PISO)
27 18-03-2021
COLUMNAS MZ. “Q”, LOTES 08, 09 Y 10 (PRIMER PISO)

VACEADO DE CONCRETO TECHO

28 22-03-2021 MZ. “Q”, LOTES 08, 09 Y 10 (PRIMER PISO)

25-03-2021 VACEADO DE CONCRETO TECHO

29 MZ. “Q”, LOTES 12, 14, 16 Y 18 (PRIMER PISO)

30 26-02-2021 COLUMNAS MZ. “Q”, LOTES 11, 13 Y 20 (PRIMER PISO)

VACEADO DE CONCRETO TECHO

31 27-03-2021 MZ. “Q”, LOTES 11, 13 Y 20 (PRIMER PISO)
1
32 04-03-2021 VACEADO DE CONCRETO TECHO
MZ. “Q”, LOTES 15, 17 Y 19 (PRIMER PISO)

33 VERIFICACION DE PLATEA Y PLACAS MZ. “Q”, LOTES 21,

26-02-2021 22, 23, 24, 25 Y 26 (PRIMER PISO)

VACEADO DE CONCRETO TECHO LOSA MACIZA

MZ. “Q”, LOTES 21, 22, 23, 24, 25 Y 26 (PRIMER PISO)
34
05-03-2021 VACEADO DE CONCRETO TECHO LOSA MACIZA
MZ. “Q”, LOTES 27, 28, 29, 30 Y 31 (PRIMER PISO)

VACEADO DE CONCRETO TECHO LOSA MACIZA

35 03-03-2021 MZ. “Q”, LOTES 32, 33, 34, 35 Y 36 (PRIMER PISO)

VACEADO DE CONCRETO TECHO LOSA MACIZA Y PARAPETO,

MZ. “Q”, LOTES 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44 Y 45 (PRIMER PISO)
36 26-02-2021
VACEADO DE CONCRETO TECHO LOSA MACIZA Y PARAPETO,
MZ. “G”, LOTES 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 Y 10 (PRIMER PISO)

VACEADO DE CONCRETO TECHO LOSA MACIZA, MZ. “G”,

LOTES 11, 12, 13, 14 Y 15 (PRIMER PISO)
37 01-03-2021
VERIFICACION DE PLACAS – ACERO Y CONCRETO
MZ. “G”, LOTES 16, 17, 18, 19 Y 20 (PRIMER PISO)

VACEADO DE CONCRETO TECHO LOSA MACIZA,

MZ. “G”, LOTES 16, 17, 18, 19 Y 20 (PRIMER PISO)
38 26-02-2021
VERIFICACION DE PLACAS MZ. “G”, LOTES 21, 22, 23 Y 24
(PRIMER PISO)
(1) DE REQUERIR MAYOR ESPACIO PARA EL CONTENIDO DEL ITEM 6. SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES VISADAS POR EL INSPECTOR

MUNICIPAL DE OBRA O SUPERVISOR DE OBRA PRIVADO Y EL RESPONSABLE DE LA OBRA, DICHAS HOJAS FORMARAN PARTE DEL PRESENTE ANEXO
DEL PRESENTE ANEXO.

N° FECHA MATERIA DE INSPECCIÓN OBSERVACIONES

 VISITAS
39 02-03-2021 VACEADO DE CONCRETO TECHO LOSA MACIZA
MZ. “G”, LOTES 21, 22, 23 Y 24 (PRIMER PISO)

40 04-03-2021 VERIFICACION DE PLACAS MZ. “G”, LOTES 25, 26 Y 27

(PRIMER PISO)

08-03-2021 VACEADO DE CONCRETO TECHO LOSA MACIZA

41 MZ. “G”, LOTES 25, 26 Y 27 (PRIMER PISO)

42 26-02-2021 VERIFICACION DE CIMIENTO MZ. “G”, LOTES 28, 29 Y 30

(PRIMER PISO)
VERIFICACION DE PLACAS MZ. “G”, LOTES 28, 29 Y 30
43 08-03-2021 (PRIMER PISO)

VACEADO DE CONCRETO TECHO LOSA MACIZA

MZ. “G, LOTES 28, 29 Y 30 (PRIMER PISO)
11-03-2021
44
VERIFICACION DE PLACAS MZ. “G”, LOTES 31, 32 Y 33
(PRIMER PISO)

45 16-03-2021 VACEADO DE CONCRETO TECHO LOSA MACIZA

MZ. “G, LOTES 31, 32 Y 33 (PRIMER PISO)
VISITA FINAL MZ. “R”, LOTES 1, 2, 3 Y 4
46 VISITA FINAL MZ. “J”, LOTES 1 Y 2
11-05-2021
VISITA FINAL MZ. “S”, LOTES 1, 2, 3 Y 4

47 12-05-2021 VISITA FINAL MZ. “N”, LOTES 1,2, 3, 4, 5, 6, 7 Y 8

VISITA FINAL MZ. “Q”, LOTES 1, 2, 4, 5, 6 Y 7

48 14-05-2021 VISITA FINAL MZ. “Q”, LOTES 8, 9, 10, 11, 12 Y 13
VISITA FINAL MZ. “Q”, LOTES 14, 15, 16, 17, 18, 19 Y 20

VISITA FINAL MZ. “Q”, LOTES 21, 22, 23, 24 Y 25

19-05-2021 VISITA FINAL MZ. “Q”, LOTES 26, 27, 28, 29, 30 Y 31
49 VISITA FINAL MZ. “Q”, LOTES 32, 33, 34, 35, 36 Y 38

VISITA FINAL MZ. “Q”, LOTES 39, 40, 41, 42, 43, 44 Y 45

VISITA FINAL MZ. “G”, LOTES 1, 2, 3, 4 Y 5

VISITA FINAL MZ. “G”, LOTES 6, 7, 8, 9, 10 Y 11

VISITA FINAL MZ. “G”, LOTES 12, 13, 14, 15, 16 Y 17

50 21-05-2021
VISITA FINAL MZ. “G”, LOTES 18, 19, 20, 21, 22 Y 23

VISITA FINAL MZ. “G”, LOTES 24, 25, 26, 27 Y 28

VISITA FINAL MZ. “G”, LOTES 29, 30, 31, 32 Y 33

(1) DE REQUERIR MAYOR ESPACIO PARA EL CONTENIDO DEL ITEM 6. SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES VISADAS POR EL INSPECTOR

MUNICIPAL DE OBRA O SUPERVISOR DE OBRA PRIVADO Y EL RESPONSABLE DE LA OBRA, DICHAS HOJAS FORMARAN PARTE DEL PRESENTE ANEXO
DEL PRESENTE ANEXO.
 Anexo H (Pág. 5 de 5)

7. SUSCRIPCION DEL CRONOGRAMA DE VISITAS DE INSPECCIÓN :

INSPECTOR MUNICIPAL DE OBRA (*)

Nombre(s) y Apellidos : ING. OMAR MEZA GALLEGOS
N° Reg. CAP/CIP : 75938

(*) En obras que cuenten con un Supervisor de Obra privado, este puede asumir las funciones del Inspector Municipal de Obra

RESPONSABLE DE OBRA
Nombre(s) y Apellidos : YESENIA LIZVETTE CONISLLA ROCCA
N° Reg. CAP/CIP : 144172

Firma y Sello del Responsable de

Firma y Sello del Inspector Municipal de
Obra
Obra

8. DECLARACIÓN Y FIRMAS: D 23 M FEBRERO AÑO 2021

ÍA E
S

Los suscritos declaramos que la información y documentación presentada son ciertas y verdaderas,
respectivamente.

(Los suscritos deben visar cada una de las páginas anteriores).

Firma y Sello del Responsable de Obra Firma del Administrado