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GTHM P02F02
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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
Convocatoria No. Fecha entrega: Día Mes Año FOTO RECIENTE
3 X 4 cm.
NOTA: Este formulario debe llenarse a mano por el interesado, dando todas las respuestas solicitadas. La entrega de
esta solicitud no implica compromiso alguno para GECELCA. (Anexe los documentos que soporten la información
consignada).
I. DATOS PERSONALES
Apellidos: Nombres:
Lugar de nacimiento Ciudad: Departamento Fecha: dd mm aa
Cédula No. de Posee licencia de conducción Si No Categoría
Libreta militar No. Distrito No. Clase:
Dirección: Municipio: Barrio:
Tels: Residencia: Oficina Móvil:
Certificado Judicial TD No.: Lugar y fecha de expedición
Correo Electrónico:
II. FAMILIARES
Estado civil: Nombre del cónyuge o compañera(o): Cédula:
Ocupación del cónyuge o compañera(o): Empresa donde labora cónyuge:
No. De Hijos: Tiene Vivienda propia? Sí No
III. ESTUDIOS
Modalidad Inicio Terminación Años aprobados Graduado
Académica
Título Establecimiento
Año Mes Día Año Mes Día 1 2 3 4 5 6 Si No
Secundarios
Tecnológicos
Universitarios
Postgrados
Otro (cual)
Tarjeta o matrícula profesional No. Fecha de expedición: dd mm aa
Especifique y califique el dominio de otros idiomas así: Regular (R), Bien (B), Muy Bien (MB). En el campo de pruebas léase M (Michigan o Melicet),
T(Toefl), P (Puntaje).
Funciones principales
Cualquier omisión o falsedad en lo declarado anteriormente, se declarará nula la solicitud de inscripción del concurso.