Principios y Técnicas de Reparación Microvascular

Historia:
Paré – 1552 : Concepto de reparación vascular
Hallowell – 1759: primera reparación exitosa de a. Braquial
Murphy – 1897: anastomosis termino – terminal de a. Femoral
Carrel – 1902: anastomosis con técnica triangular
McLean – 1916: aísla heparina
Jacobson & Suarez – 1960: introducen el diploscopio, realizandoanastomosis de hasta 1
mm

Instrumental
Instrumentos de magnificación
Dioptría es la unidad que expresa el poder de refracción de un lente, expresada por la X y
un valor a seguir.

Lupas
Funcionan por una lente convergente de pequeña distancia focal interpuesta entre el ojo y
el objeto.
Logran aumento de x2.5 – x8

Compuestas: dos lentes separados, logrando mayor aumento, profundidad del campo y
distancia de trabajo; sin embargo se distorsiona la imagen a más de x2.5 y todos producen
un halo en la periferia.
Costo bajo, bajo peso.

Prismática
Prisma de Schmidt que aumenta el trayecto de la luz por serie de reflejos dentro de la
lupa, tienen mayor aumento, mayor campo visual, mayor profundidad; pero son 30 – 40%
mas pésados y más caros.

Microscopio
Diseño similar a los binoculares ópticos estandár de laboratorio, pero contando con sus
modificaciones para su uso en quírofano. Cuenta con una fuente de luz de halogéno,
xénon, LED. El cuerpo cuenta con cambiador de amplificación que permite el aumento de
las dioptrías sin perder enfoque, así como el sistema de lentes oculares con sus objetivos.
El campo es iluminado a través del lente objetivo, luego se refleja por el lente objetivo y el
tambor amplificador hasta los oculares. Algunos modelos cuentan incluso con un divisor
de haz que permite enviar la imagen a un equipo de grabación.

Instrumental:

Tijeras
  Disección
o Curvas, afiladas, ligeramente redondas las puntas
 Adventicia
o Rectas, puntas afiladas

Porta agujas
Mango redondo, mandíbulas delgadsa y curvas

Forceps / pinzas de relojero

Mango redeondeado o plano, puntas finas, mandíbulas unidas por 3 mm.
No. 2 mandibulas amplías, pueden sostener agujas
No. 3 recta, finas
No. 5 puntas más finas, más usados para la manipulación
No. 7 mandíbulas curvas o anguladas

Clamps
Cinco tamaños, con diferenciación entre vena y arteria, aunque el del sufijo V es universal,
el clamp con sufjio A se utiliza para vasos de pared gruesa y arterias resbaladizas

Tamaños así como sus diferentes grados de presión.

Idealmente la presión ejercida por los clamps debe de ser de 5 – 10 g/mm y de 15 – 20
mg/mm utilizandose en el vaso mas grande y pequeño de su rango.

Cauterio bipolar
Permite una coagulación precisa, vasos hasta 2 mm cercanos al sitio de la anastomosis,
incluso se puede utilizar para llevar a cabo disección del vaso.

Irrigación y succión
Mantener irrigación continua para evitar la desecación, así como permitir una limpieza de
las terminales de los vasos a anastomosar se puede llevar a cabo con solucion Hartmann o
en su caso solución heparinizada para evitar la formación de coagulos. Se puede realizar
manualmente con una jerigna de 5 – 10 ml y una cateter de venoclisis de 24 g. De igual
manera es necesario mantener un campo visual claro para llevar a cabo la anastomosis, se
puede utilizar succión directa, autores recomiendan ajustar una jeringa de 10 ml sobre la
succión y luego la punta con un cateter de venoclisis, tambien se utilizan las esponjas de
hidrocelulosa, entre otro tipo de cotonoides.

Sutura microquirúrgica
La sutura mas comúnmente utilizada es la de nylon de monofilamento de 9-0, con una
aguja curva de 100 micrometros y la de nylon de monofilamento de 10-0 con aguja curva
de 75 micrometros.

La mayoría de las agujas tienen curvatura 3/8, punta redonda,

Generalmente se sigue la siguiente guía para la elección de la sutura dependiendo del

vaso a anastomosar.

Diametro del vaso Sutura Diametro del hilo Dimaetro de aguja

> 2mm 9-0 35 μm 100 μm

1 – 2 mm 10-0 17 μm 70 μm

< 1mm 11-0 14 μm 50 μm

Dispositivos anastomóticos

Sistema de acoplamiento microvascular

Sistema que consta de 2 anillos de polietileno con una seri de 6 – 8 pins de acero
inoxidable a una distancia de 0-16 mm. Facilita las anastomosis por la disminición del
tiempo quirúrgico, no requerir manejo de la íntima, utilizandose en vasos desde 1 – 4 mm
de diametro e incluso se han reportado mínimo y máximo de 0.8 – 4.5, espesor de pared
de 0.5 mm, realizando anastomosis termino – terminal y termino – lateral.

Engrapadora microvascular no penetrante

Utiliza clips de titanio en tamaños de 0.9 – 3 mm, requiere de la aplicación de puntos de
fijación a 180 grados y posteriormente la aplicación de los clips,

Adhesivos
Fibrina y cianoacrilato
Fibrina en dos presentaciones una con fibrinogeno, factor XIII y proteínas plásmaticas y
otra con trombina, aprotinina, calcio. Cianoacrilato con ciertas complicaciones o riesgos
como respuesta cuerpo extrañom histotoxicidad, adelgazamiento de la pared del vaso,
calcificación de la túnica media, Requieren de fijación de puntos, pero en menor cantidad
y menor tiempo.

Hidrogel poloxameros
Colocación intravascular para mantener luz de ambas terminales colocandose
intravascular en estado semiliquido y al entrar en contacto con el tejido cambio a estado
semisolido, luego se realiza anastomosis con adhesivos como fibrina o cianoacrilato, por
último se irriga la anastomosis con solución salina a 4 grados para bajar la temperatura del
poloxamero revirtiendo a estado liquido y así permitiendo el flujo.

Stents
Formados de monofilamentos de nylon especificos para cado vaso, ayudando a mantener
el lumen abierto, asistiendo anastoosis díficles como linfatico-venosas. Colocando el stent
y luego realizando la anstomosis hasta el penúltimo punto para luego retirarlo y completar
la anastomosis.

Principios genrales de microcirugía

El éxito en la microcirugía es multifactorial, pero el principal factor es la habilidad técnica
la cual requiere mutliples horas en el laboratorio hasta dominar la técnica. Posteriormente
al estar en quirófano tener un adecuado ambiente, relajado, así como la paciencia
necesaria, tomando descansos, sin presión de terminar.
Planeación y posicionamiento del paciente dependiendo del sitio de toma del colgajo
libre, asi como la preparación del lecho receptor. Todo esto optimizandose con un
planeamiento previo a entrar a quirofano asi como en caso de ser posible contar con dos
equipos para agilizar el proceso. La posición del cirujano debe de ser comoda, sentado con
pies debajo de la mesa quirurgica, los antebrazos descansando sobre un campo para
mayor estabilidad evitando el temblor y la fatiga, Es necesario considerar el sitio receptor
con sus dimesiones previo a la anastomosis, ya que al reestablecerse el flujo el colgajo se
edematiza, asi como hay sangrado en los bordes, es por esto que en ocasiones se coloca el
colgajo y fija al sitio receptor antes de realizar la anastomosis microvascular.

Selección y disección de los vasos receptores

Elegir siempre un vaso sano con buen calibre y flujo, con pared suave y preferiblemente
lejos del sitio de trauma/radiación. Utilizar estudios de imagen previos al procedimiento
para la valoración de opciones, utilizando Doppler, angiografía, TAC cortes finos.Durante
el procedimiento es necesario realizar la disección del vaso bajo aumento con lupas hasta
tener un largo suficiente que nos permita la anastomosis sin tensión, en ocasiones
requiriendo un injerto venoso. La preparación del vaso se lleva a cabo realizando trimming
de la adventicia, checar el flujo adecuado, en caso de tener un vaso sano pero sin
adecuado chorro a la inspección valorar la tensión arterial, asi como la posibilidad de
vasoespasmo. En el caso de la vena de igual manera se busca una de igual diametro al del
colgajo, se secciona para inspeccioar el flujo con una irrigacion con solucion esperando un
buen flujo sin resistencia. Durante y despues la disección, preparación de los vasos, se
debe mantener bien irrigados para evitar la desecación así como el vasoespasmo
utilizando solucion heparinizada y con lidocaína o papaverina3%. Ahora son colocados en
los clamps con arnés, se coloca una gasa para elevar y dar soporte, se puede poner
succión periferica o estar utilizando dispositivos previamente mencionados, se coloca un
fondo que contraste como puede ser de color azul o amarillo.

Preparacion de los vasos

Inspeccionar irregularidades, desgarros íntima, separación de la túnica media, trombos,
placas ateroescleroticas, pared calcificada. Irrigar el lumen, resección de adventicia hasta
3 – 4 mm del sitio de la anastomosis, sin embargo no resecar demasiado ya que puede
causar necrosis de la pared vascular y seudoaneurismas.
Dilatación de la luz de las terminales, mantiene el diametro, previene vasoespasmo,
permite adecuada irrigación y limpieza de las terminales, luego acercar las terminales
vasculares
Técnicas de anastomosis microvascular

Colocar suturas de fijación a 120 o 180 grados, siendo la mas utilizada la de 180.
Cada punto debe de ser de manera perpendicular a la pared vascular, visualizando la
punta evitando tomar la pared posterior, el tamaño del punto depende del espesor de l
pared asi como del tamaño de la sutura, Anudar con doble lazada el primer nudo siempre
visualizando el nudo, ya que se termina a la vista no al tacto, luego los siguientes dos
sencilla, realizando ligera tracción para acomodar los bordes e iniciar la sutura de la pared
anterior, pudiendo realizandolo con la ténica de mitades con sutura interrumpida o
continua. Siempre se sugiera los últimos dos puntos no anudar para poder visualizar.

Pared posterior girando los clamps, en caso de no ser posible utilizar ténicas:

Back wall up –

One way up –
Sutura continua
Open loop

Interrumpida en espiral
Técnica termino lateral

Discrepancia de tamaño
Anastomosis en caso de íntima suelta o de vasos ateroescleroticos
Selección de vaso con menor cantidad de placas, en caso de ser necesario continuar con
cortes mas proximales hasta sitio con menor cantidad de placa. Elegir clamps de menor
presión para evitar la ruptura de las placas de ateroma, al realizar la anastomosis elegir
una sutura de menor calibre y en caso de ser posible una sutura doble armada.

Injertos venosos
Cuando al realizar la elección del colgajo y llevar a cabo la disección del pedículo, puede
presentarse la falta de longitud necesaria para realizar la anastomosis. En estas
situaciones es util el tener disponible un injerto venoso para completar la anastomosis
entre pediculo de colgajo libre y el vaso receptor. Es importante realizar una adecuada
toma del mismo eligiendo una vena del mismo diametro, regla general es utilizar injerto
de misma region como miembro superior o inerior. El injerto tomarlo de la medida exacta
necesaria en brecha, no girar o torser, al realizar la toma del injerto ligar o coagular las
tributarias, al tomar el injerto recordar siempre si sera utilizado para una anastomosis
arterial el girar la direccion del injerto venoso para evitar la turbulencia por las valvulas y
encaso de utilizar en anastomosis venosa no es necesario el cambio de direccion del flujo.

Prueba de permeabilidad
Al terminar la ansotomosis es necesario valorar la permeabilidad y adecuado flujo por el
vaso, esto se realiza en caso de ser arterial visualizando la pulsacion levantando
gentilmente sobre una pinza y bajo vision directa. La pulsación puede ser expansible o
longitudinal, que en caso de verse longitudinal puede representar una trombosis. De igual
manera se visualiza la vena con adecuado llenado y flujo, en caso de hincharse demasiado
y que la columna sea muy oscuar indica trombosis, otro signo es que se hinchen venas
secundarias y que tenga sangrado oscuro den los bordes del colgajo. Existen dos prubeas
para valorar el flujo, la primera es gentilmente levantar la anastomosis con una pinza de
relojero hasta evitar el flujo y visualizar la pulsacion directa, otro prubea es mas
traumatica y solo debe realizarse si es muy necesario.
Complicaciones
Las principales complicaciones son la trombosis y el vasoespasmo, generalmente la
trombosis serea causada por una falla en la tecnica quirurgica de la anastomosis.
Vasoespasmo se llega a presentar en un 5 – 10% de las anastomosis, desde el momento
en elque se manipula el vaso hasta 72 hrs en el postoperatorio. Se ve influenciado por
factores tanto sistemicos como locales como propiamente el trauma y manipulación de
los vasos, respuesta miogena al sangrado, desecacion de los tejidos, enfermedades
propiamente vasculares.
El tratamiento es con antiespasmodicos topicos como son la papaverina, lidocaina y
bloqueadores de los canales de calcio como nifedipino, verapamilo entre otros.

Trombosis se presenta en 4 – 80%, generalmente en las primeras 48 hrs. Esto es causado

por cambios en flujo ya sea por afecciones extraluminales o intraluminales. Tambien se
presentan en estados de hipercoagulabilidad como es el embarazo, cancer activo,
trauma,entre otros. Para evitarlo es necesario llevar una tromboprolifaxis con heparina no
fraccionada, dextran o ASA.

En caso de presentarse datos de sufrimiento del colgajo siempre es necesario realizar una
exploracion quirurgica para valorar el estado de la anastomosis, en caso de visualizarse el
trombo en la anastomosis realizar una trombectomia y heparinizacion si es un trombo
fresco, o realizar incluso una trombolisis farmacologica si es trombo establecido y si es
necesario realizar una nueva anastomosis.

Si no se visualiza trombosis en el sitio de la anstomosis descartar causas como

vasoespasmo utilizando antiespasmodicos topicos por 30 minutos, lavado con solucion
heparinizada, si es necesario revisar la anastomosis, pero si no tiene datos visibles de
compromiso es cuando se puede realizar una trombolisis farmacologica con uroquinasa o
TPA.
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