Retraso vascular revisitado

Ghali, Shadi MRCS; Butler, Peter EMFRCSI, FRCS (Plast.); Tepper, Oren

MMD; Gurtner, Geoffrey CMD
Información del autor
Cirugía plástica y reconstructiva: mayo de 2007 - Volumen 119 - Número 6 - p 1735-
1744
doi: 10.1097 / 01.prs.0000246384.14593.6e
 Métrica

Resumen
Resumen: 

La técnica de retraso vascular ha sido utilizada por los cirujanos plásticos durante casi
500 años y ha demostrado ser útil para transferir tejido de manera confiable y permitir
que se extraiga de manera confiable un mayor volumen de tejido. Los procedimientos
de demora son una herramienta quirúrgica plástica esencial para una variedad de
procedimientos estéticos y reconstructivos. A pesar del uso generalizado de los
procedimientos de retraso vascular, el mecanismo por el cual ocurre este fenómeno aún
no está claro. Varios grupos han examinado exhaustivamente los cambios
microvasculares que ocurren durante el retraso vascular. Se han propuesto teorías que
van desde la dilatación de los vasos estranguladores hasta los cambios en el
metabolismo y la formación de nuevos vasos sanguíneos. Inherente a estas teorías está
el concepto de que la isquemia puede actuar como el estímulo primario para los cambios
vasculares. El propósito de esta revisión es revisar las teorías propuestas para subyacer
al fenómeno del retraso a la luz de los avances recientes en biología vascular. En
particular, se explora la participación de las células progenitoras endoteliales derivadas
de la médula ósea en el fenómeno del retraso. Una mayor comprensión del papel que
juegan estas células en la formación de nuevos vasos sanguíneos será de considerable
beneficio clínico para los pacientes de alto riesgo en futuras aplicaciones de
procedimientos de retraso.

El retraso vascular, también conocido como fenómeno de retraso, es la

representación de un tejido isquémico para aumentar la vascularización antes
de la transferencia. Esto mejora la supervivencia del colgajo, aumenta la
relación longitud-anchura en colgajos de patrón aleatorio y permite la
transferencia confiable de mayores volúmenes de tejido en colgajos de patrón
axial. 1-3 Las diversas técnicas implican la división de vasos en una operación
inicial o debajo y alrededor del perímetro del colgajo propuesto para mejorar la
circulación desde la base. A pesar del uso de procedimientos de demora en la
práctica clínica, el mecanismo por el cual ocurre este fenómeno aún no está
claro. Este artículo revisa las primeras descripciones del retraso vascular y
sugiere algunos mecanismos novedosos basados en los avances recientes en
la biología vascular de las células madre.

La técnica de retraso vascular ha sido utilizada por cirujanos plásticos durante

cientos de años. La familia Viano, en el siglo XV, mejoró el diseño del colgajo
pedicular único para rinoplastia al socavar y separar los colgajos de antebrazo
con lino medicado para permitirles madurar durante un mes antes de
transferirlos a la nariz. 3 Este concepto fue publicitado más tarde por el célebre
Gaspar Tagliacozzi en el siglo XVI utilizando su solapa en la parte superior del
brazo, 4 seguido de una descripción más detallada de estos principios por
Hamilton en el siglo XIX. 5 Gillies también demostró la importancia del retraso
quirúrgico en 1920 en su descripción de colgajos pediculares con tubos. 6 6

A pesar de siglos de datos clínicos que demuestran la utilidad de la demora

quirúrgica, Milton llevó a cabo la primera investigación experimental sobre
colgajos retardados en 1965. En un modelo porcino, demostró una
supervivencia superior del colgajo en un colgajo retrasado de bipedícula
debilitado (retrasado durante 2 semanas) en comparación con un colgajo
unipediculado en forma de U debilitado. Se determinó que el tiempo óptimo
para la transferencia de tejido fue de 2 semanas después del retraso en este
estudio. 7 Este trabajo fue seguido rápidamente por el de Myers en 1967, quien
determinó que el tiempo óptimo para la transferencia de tejido era de 8 a 10
días en un modelo de conejo de colgajos de piel bipediculados. 3

MECANISMO
Durante la segunda mitad del siglo XX, numerosos investigadores realizaron un
trabajo experimental para comprender los mecanismos subyacentes al retraso
vascular. Estos estudios han destacado los componentes humorales y
celulares del retraso vascular. De este trabajo parece que los efectos del
retraso vascular pueden dividirse cronológicamente en efectos tempranos y
tardíos. Se ha postulado que los beneficios iniciales se derivan de una
alteración en el tono simpático secundario a la transección de las fibras
simpáticas al completar un procedimiento de retraso quirúrgico, que conduce a
la dilatación y reorientación de los vasos de estrangulamiento dentro del
colgajo. Estos cambios ocurren en paralelo con los cambios metabólicos
tempranos, lo que lleva a un aumento en la tolerancia isquémica del tejido. Se
sugirieron beneficios posteriores como resultado de cambios adicionales en el
metabolismo de los tejidos y un aumento en la nueva densidad de vasos
sanguíneos en el colgajo. Los diversos estudios históricos que han contribuido
a nuestra comprensión actual del fenómeno del retraso se destacan enTabla 1 .

Tabla 1: 
Resumen de estudios experimentales sobre el fenómeno del retraso

Tabla 1: 
( Continuación )

EFECTOS TEMPRANOS DE RETRASO

Alteración en el tono simpático
En el período de postelevación inmediato, se cree que el estado
hiperadrenérgico contribuye significativamente a la isquemia. Este estado
resulta de la división de los nervios simpáticos, liberando noradrenalina de las
terminaciones nerviosas. Se cree que el estado hiperadrenérgico inicial de
postelevación dura hasta 30 horas, causando vasoconstricción que afecta
predominantemente a los esfínteres precapilares, causando isquemia
relativa. 8 En la elevación posterior del colgajo, este estado hiperadrenérgico se
mejora a medida que los nervios cortados se agotan de noradrenalina, lo que
produce vasodilatación. Esto es apoyado por el trabajo de Finseth y
Cutting, 9,10quienes sostienen que la demora ocasiona vasodilatación secundaria
a simpatectomía y subsecuente aumento del flujo sanguíneo de
nutrientes. Evaluaron el retraso del colgajo experimentalmente en un colgajo de
isla neurovascular de rata, dividiendo la arteria, la vena y el nervio. Una
combinación de los tres resultó en la mayor supervivencia del colgajo en su
modelo y la división de la vena sola tuvo el menor beneficio. Numerosos
autores han reportado hallazgos similares utilizando diversas técnicas,
corroborando estos hallazgos de vasodilatación en los primeros 2 a 3 días
después de la elevación del colgajo 11-20 ( Tabla 1 ).

Dilatación de las embarcaciones de choque y reorientación de las

embarcaciones.

Otros factores involucrados en el fenómeno de retraso temprano resultan en un

aumento del flujo sanguíneo y son independientes de la simpatectomía. Los
estudios anatómicos han demostrado un aumento en el número y tamaño de
los vasos y un cambio en su orientación, favoreciendo los vasos paralelos al
eje largo del colgajo. Taylor y col. 21,22 demostraron experimentalmente que el
efecto anatómico máximo en el lado arterial, después del retraso quirúrgico,
está en el nivel de los vasos de estrangulamiento que unen los territorios
vasculares adyacentes. Clínicamente, esta es el área del colgajo que tiene más
probabilidades de sufrir necrosis, con demarcación en la zona de los vasos de
estrangulamiento. Anatómicamente, estos vasos aumentan apreciablemente en
tamaño en respuesta al retraso.

Se produce un aumento secuencial en el tamaño de los vasos del

estrangulador durante el período de retraso, con un aumento rápido en el
tamaño entre 48 y 72 horas, 16 acompañado de cambios direccionales
demostrables del vaso. 23 Se han observado cambios vasculares similares con
la expansión del tejido, otra forma de manipulación quirúrgica que conduce a
isquemia localizada. Por lo tanto, algunos piensan que la expansión del tejido
representa una forma de retraso, con hipertrofia vascular demostrable. 13,16,17,21,22

Cambios tempranos en el metabolismo del tejido

Las técnicas de preacondicionamiento isquémico isquémico y remoto que

implican el preclamping de un pedículo o una extremidad distante,
respectivamente, seguido de reperfusión del tejido también aumentan la
tolerancia isquémica de los colgajos y, por lo tanto, pueden considerarse como
una forma de retraso. El preacondicionamiento isquémico fue descrito
originalmente en el corazón canino por Murray et al. en 1986, 24 que
demostraron una reducción del 70 por ciento del miocardio infartado en perros
preacondicionados sometiendo el miocardio a cuatro períodos isquémicos
acumulativos de 5 minutos antes de otros 40 minutos de insulto isquémico
prolongado. Informes experimentales posteriores en otros sistemas de órganos
como el hígado 25,26 y el riñón 27 siguieron y se han aplicado clínicamente en
cardíaco 28,29.resección hepática, 30,31 y cirugía pulmonar. 32,33
El
 preacondicionamiento isquémico induce una protección bifásica contra la
lesión por isquemia / reperfusión después del evento de preacondicionamiento
inicial: un estímulo protector fuerte inicial que dura de 2 a 3 horas seguido de
un estímulo prolongado menos potente que dura de 48 a 96 horas. 34

Los agonistas preformados como la adenosina, la bradiquinina, las

catecolaminas y los opioides desencadenan la respuesta protectora temprana a
través de varios receptores acoplados a la proteína G de la superficie
celular, 35 mientras que el efecto retardado da como resultado una fisiología
celular alterada. Por lo tanto, los tejidos preacondicionados exhiben requisitos
de energía reducidos, 36 metabolismo energético alterado, 37 mejor homeostasis
electrolítica, 38 especies de oxígeno menos reactivas, 32 liberación reducida de
neutrófilos activados, 39 apoptosis reducida, 40 y mejor perfusión
microcirculatoria, 41 lo que resulta en un aumento de la tolerancia isquémica de
tejidos.

Los beneficios del preacondicionamiento isquémico también han sido

demostrados experimentalmente por varios investigadores en colgajos libres y
pediculados 42–47 y se ha demostrado que son aditivos a los beneficios de los
procedimientos de demora. 48 Aunque los resultados experimentales parecen
prometedores, al igual que con los procedimientos de retraso, pocos protocolos
se han traducido en la práctica clínica. 49 El preacondicionamiento isquémico
remoto puede ser más clínicamente aplicable en la cirugía de colgajo en el
futuro, ya que esto no prolonga la operación ni aumenta la frecuencia del
procedimiento. 47,50

EFECTOS TARDÍOS DE RETRASO

Cambios prolongados en el metabolismo tisular

La demora también tiene efectos tardíos sobre el metabolismo de los tejidos, el

uso de sustratos (oxígeno y glucosa) y el equilibrio de los productos del ácido
araquidónico. Murphy y col. 51 mostró en un modelo de colgajo de piel de rata
que la demora quirúrgica produjo un aumento en la producción de metabolitos
de ácido araquidónico, con un trastorno del equilibrio normal entre el metabolito
vasodilatador prostaglandina E 2 y el metabolito vasoconstrictor prostaglandina
F 2α , y un marcado aumento en el sustancia vasoconstrictora
tromboxano. Durante el período de retraso de 14 días, hubo una disminución
gradual en los niveles de tejido hacia la normalidad. La elevación posterior del
colgajo retrasado produjo una respuesta embotada en la producción de
tromboxano, un aumento en la prostaglandina E 2niveles y aumento de la
supervivencia del colgajo. La elevación aguda de un colgajo no retardado
produjo una elevación más marcada de todos los metabolitos, con elevación
prolongada de la prostaglandina vasoconstrictora F 2α y tromboxano, isquemia
progresiva y disminución de la supervivencia del colgajo.

Neovascularización

Un factor que siempre está presente durante el retraso vascular es la isquemia,

que actúa como el estímulo principal para los cambios vasculares. Los efectos
de la isquemia en el crecimiento vascular se han estudiado bien en una serie
de afecciones, como la isquemia miocárdica, la isquemia de las extremidades y
los tumores, y se pueden establecer importantes paralelismos entre los efectos
conocidos en estas afecciones y el mecanismo propuesto subyacente al
fenómeno de retraso. De hecho, el debate sobre la causa del fenómeno del
retraso refleja de muchas maneras el debate sobre los mecanismos de la
formación de nuevos vasos sanguíneos o la neovascularización en la
enfermedad vascular cardíaca y periférica. 52-54

Los conceptos tradicionales de crecimiento de vasos sanguíneos en

condiciones isquémicas se están modificando actualmente a medida que se
descubren nuevos mecanismos de crecimiento de vasos sanguíneos en
adultos. Se cree que la neovascularización ocurre por medio de dos
mecanismos discretos: angiogénesis y vasculogénesis. La angiogénesis es el
brote de microvasos de una red capilar preexistente, mientras que la
vasculogénesis se refiere a la formación de vasos sanguíneos a partir de
células progenitoras endoteliales derivadas de la médula ósea que forman
nuevos vasos in situ ( Fig. 1 ).

Figura 1.: 
Mecanismos de neovascularización. El crecimiento de los vasos sanguíneos en
adultos puede ser el resultado de una combinación de angiogénesis
( izquierda ) y vasculogénesis ( derecha ). EPC , células progenitoras
endoteliales.

Las citocinas angiogénicas / factores de crecimiento como el factor básico de

crecimiento de fibroblastos (bFGF) 55 y el factor de crecimiento vascular
endotelial (VEGF) aumentan después del retraso y conducen al crecimiento de
nuevos vasos sanguíneos. 56 Carroll y col. 57 demostraron un aumento de la
perfusión muscular en un modelo canino de retraso del músculo dorsal ancho
utilizando la administración de bFGF y una mayor supervivencia del músculo
dorsal ancho en un modelo de ratón después de la administración de
PDGF. 58Estos factores inician cambios locales, incluida la vasodilatación y el
aumento de la permeabilidad vascular, la activación de las células endoteliales
residentes y la degradación de la membrana basal. También estimulan la
migración y proliferación de células endoteliales y la formación de brotes
capilares, lo que finalmente conduce a la formación de nuevos vasos
sanguíneos. 59

Sin embargo, el reciente descubrimiento de células progenitoras endoteliales

ha proporcionado evidencia de que la vasculogénesis también ocurre en tejidos
adultos. 60-62 Estas células se han aislado de la sangre periférica de los humanos
y se ha demostrado que se diferencian en vasos sanguíneos in situ, un proceso
conocido como "vasculogénesis postnatal". 63–66 La participación de las células
progenitoras endoteliales ha sido bien documentada en una serie de afecciones
que requieren neovascularización, incluida la enfermedad vascular
periférica, 63 isquemia miocárdica, 67 accidente cerebrovascular, 68,69 cicatrización
de heridas, 63,70 retinopatía, 71 y crecimiento tumoral. 63,72Esto ha llevado al
examen del trasplante de células progenitoras endoteliales en el tratamiento de
afecciones isquémicas tanto experimentalmente 73-75 como en ensayos clínicos
después de un infarto agudo de miocardio. 76

Este nuevo paradigma de vasculogénesis adulta también es relevante para el

fenómeno del retraso. Nuestro grupo estudió recientemente este proceso en un
modelo de colgajo de ratón con isquemia vascular / retraso y demostró el
reclutamiento de células progenitoras endoteliales derivadas de la médula ósea
al tejido isquémico en 72 horas. 77El reclutamiento fue directamente
proporcional al grado de isquemia tisular. Los factores de crecimiento /
citocinas, como VEGF, se liberan durante la isquemia, lo que resulta en la
movilización de células progenitoras endoteliales de la médula ósea. A los 7
días, hubo niveles persistentemente elevados de VEGF que se correlacionaron
con un mayor número de células progenitoras endoteliales derivadas de la
médula ósea dentro de los tejidos isquémicos. Para el día 14 después de la
elevación del colgajo, estos grupos de células progenitoras endoteliales se
fusionaron en cordones vasculares, convirtiéndose en vasos funcionales para
el día 21. Considerados en conjunto, estos datos indicaron que la hipoxia alteró
el endotelio vascular en el tejido isquémico para atrapar las células
progenitoras endoteliales en regiones donde se necesita la neovascularización.
. Las células progenitoras endoteliales adherentes penetraron en los tejidos y,
en respuesta a la hipoxia tisular local,Fig. 2 ).

Figura 2.: 
Representación esquemática del mecanismo propuesto por el cual las células
progenitoras endoteliales contribuyen a la neovascularización dentro del tejido
isquémico. EPC , células progenitoras endoteliales.

A diferencia de las explicaciones anteriores sobre el agrandamiento de los

vasos de choque y la angiogénesis, que se cree que ocurren tan pronto como
unos pocos días después de la operación, la vasculogénesis postnatal parece
ser un proceso más tardío. Aunque se encontraron cantidades traza de células
progenitoras endoteliales en el tejido del colgajo en los días 3 y 7 después de la
cirugía, la contribución fue máxima a las 2 semanas, observándose vasos de
gran calibre. En la actualidad, muchos médicos abogan por la demora tan
pronto como 1 semana antes de la transferencia de tejido, según estudios que
demuestran que la angiogénesis y el agrandamiento de los vasos de
estrangulamiento comienzan a las 48 horas. 3,15,16,63,82–84 Nuestros datos respaldan
los primeros hallazgos de Milton 7 y otros 15,20,51,78–81 en los que 2 semanas serían
el momento óptimo de retraso vascular en el entorno clínico.

Este trabajo también tiene implicaciones para los intentos clínicos de aumentar
terapéuticamente el suministro de sangre a los colgajos en los procedimientos
de retraso. En modelos animales de isquemia (extremidad isquémica y
miocardio), se ha demostrado que el trasplante de células progenitoras
endoteliales mejora significativamente la neovascularización en comparación
con los controles. 73–75 Este enfoque de células madre para la creación de
nuevos vasos sanguíneos ha producido resultados comparables a los logrados
por la administración de citocinas proangiogénicas, pero ofrece importantes
ventajas al suministrar sustrato (es decir, células) y citocinas / factores de
crecimiento importantes para la regeneración de los vasos sanguíneos. . 85 Se
sabe que la administración del factor de crecimiento es un adyuvante útil para
el retraso vascular, que actúa para aumentar la perfusión tisular y la resistencia
a la fatiga.57,58 Los estudios en nuestro laboratorio que usan células progenitoras
endoteliales para aumentar la neovascularización de la piel en un modelo de
ratón han demostrado una aceleración en la formación de sangre nueva y la
supervivencia del colgajo. 77,81,86

Aplicaciones clínicas

El uso de colgajos de tubo pediculado que dependen del fenómeno de retraso

ha disminuido considerablemente en los últimos 30 años a medida que ha
aumentado el uso de colgajos libres microvasculares. La técnica de retraso, sin
embargo, sigue siendo una herramienta crítica para el éxito de una serie de
colgajos de uso frecuente, que incluyen la frente media, la ingle y los colgajos
locales en la mano, como los colgajos de los dedos cruzado y posterior. Delay
también sigue siendo importante en los procedimientos frecuentemente
complicados por necrosis del colgajo parcial impredecible o necrosis de tejido
graso, tales como la transversal recto abdominal musculocutáneo (TRAM)
colgajo pediculado 49y el perforador epigástrico inferior profundo, colgajos
ahorradores de músculo en la reconstrucción mamaria. Una serie de 76
pacientes de alto riesgo (es decir, obesidad, tabaquismo, radioterapia) que se
sometieron a una reconstrucción mamaria con colgajo TRAM sin tratamiento,
retrasada por la ligadura de ambas arterias y venas epigástricas inferiores
profundas 14 días antes de la transferencia del colgajo, mostró una tasa de
necrosis del colgajo parcial de solo 6.6 por ciento. 87

Otros estudios clínicos de retraso realizados en pacientes de alto riesgo (es

decir, obesidad, tabaquismo, radioterapia) como cirugía ambulatoria, seguidos
de cirugía de colgajo TRAM, también han demostrado un aumento del diámetro
y flujo de la arteria epigástrica superior y una disminución de la necrosis del
colgajo. 88-90 Los cirujanos han intentado simplificar los procedimientos de demora
en varias etapas mediante técnicas laparoscópicas / endoscópicas 91 o métodos
radiológicos intervencionistas 92 para lograr la demora, con diferentes niveles de
éxito. En la tabla 2 se proporciona un resumen de los estudios clínicos de
retraso vascular .

Tabla 2: 
Resumen de estudios clínicos y anatómicos humanos sobre el fenómeno
de retraso
Curiosamente, los procedimientos de retraso no se han estudiado ampliamente
en colgajos libres, probablemente debido a la complejidad inherente y la
vascularización robusta de la transferencia de tejido libre. Sin embargo, las
técnicas de retardo se han aplicado indirectamente para aumentar el área de
tejido disponible en los vasos axiales para la transferencia de tejido libre
mediante el uso de colgajos libres expandidos. Esto es particularmente útil en
niños 93 y pacientes quemados, 94 donde puede haber tejido insuficiente
disponible en los sitios donadores de colgajo libre y puede facilitar el cierre
primario de los sitios donantes.

Direcciones futuras

Debido al trabajo pionero realizado por investigadores anteriores sobre la

alteración del tono simpático y la vasodilatación y reorientación de los vasos de
estrangulamiento, y debido a los avances más recientes en nuestra
comprensión de la biología de las células madre vasculares, una mayor
comprensión de los mecanismos que contribuyen al retraso fenómeno se ha
logrado. Parece que el aumento inicial en el flujo sanguíneo del colgajo en los
primeros días después de los procedimientos de demora es causado por la
dilatación de los vasos, más prominentemente alrededor de los vasos de
estrangulamiento. Además, el preacondicionamiento isquémico también juega
un papel importante. Más tarde, sin embargo, el colgajo relativamente
isquémico promueve la neovascularización mediante una combinación de
angiogénesis y vasculogénesis. La contribución relativa de cada uno de estos
procesos superpuestos queda por determinar y variará según la edad y las
comorbilidades.

CONCLUSIONES
Será de gran interés en el futuro determinar si un enfoque de células madre
que implique una mayor movilización o un mayor reclutamiento local de estas
células madre vasculares utilizando una variedad de técnicas puede aumentar
la vasculogénesis. Este concepto de "vasculogénesis terapéutica" puede
resultar beneficioso en pacientes de alto riesgo con vasculogénesis deteriorada
y ofrecer un enfoque novedoso para nuestras futuras aplicaciones clínicas del
fenómeno de la demora