ACIDO Y BASE

ELECTROLITOS:

Iones: partículas eléctricamente cargadas que resultan de la adición de electrones (iones negativos o
aniones) o de la remoción de electrones (iones positivos o cationes)

Electrolitos: son compuestos químicos que forman iones en soluciones acuosas

Proteínas y aminoácidos, aunque tienen carga eléctrica se consideran grupo aparte.

Las mediciones de la concentración de electrolitos se pueden hacer en suero o plasma de la sangre

venosa o plasma de la sangre capilar, pero también hay indicaciones para su medición en orina
líquidos corporales y sudor. Comúnmente se exprese en milimoles litro.

SODIO:

Catión más importante del líquido extracelular representa aproximadamente el 90% del total de
cationes del plasma.

La dieta normal en el adulto contiene 8 a 16g (120 a 260mmol) de cloruro de sodio, se adsorben casi
en su totalidad en el intestino: el organismo solo necesita 1 a 2 mmol/dia, el exceso se excreta por
los riñones.

Hiponatremia: disminución de sodio en plasma, es común en px con acidosis metabólica. También

puede haber hiponatremia por a consecuencia de un estado dilucinal por retención de agua en px
con edema o ascitis como en px con insuficiencia cardiaca crónica.

La presencia de elevados lípidos en el plasma interfiere con la medición del sodio, ocasionando un
artefacto analítico conocido como pseudohiponatremia.

Hipernatremia: aumento de la concentración de sodio plasmático por una perdida excesiva de agua
que no se acompaña de perdida proporcional de sodio como en px con sudoración profusa, vomito,
dirrea, poliuria… a menudo se asocia a hipercalcemia e hipokelimia en condiciones como enfermedad
hepática, cardiaca, embarazo y quemaduras graves.

Sodio sérico = 136 a 145mmol/L, desde la infancia y el resto de la vida. Recién nacidos y prematuros
valores diferentes

Hipernatriuria: ingesta excesiva de sodio, px con hipoaldosteroidismo, insuficiencia adrenal, nefritis

con perdida de sal, terapia con diuréticos, sd de secreción inadecuada de ADH

Hiponatriuria: falta de ingesta de sodio, retención premenstrual de sodio y agua, px con

hipofuncionamiento corticoadrenal, hiperaldosteroidismo y disminución de la FG

Sodio en orina: de 40 a 220mmol/dia hay un 20% de excreción diurna

Sodio en sudor: 10 a 40 mmol/L, mayor a 70= sugestivo de fibrosis quística, enfermedad de Addison

POTASIO:

Principal catión intracelular, el contenido promedio en la células tisulares es de 150mmol/L y en los

eritrocitos 105mmol/L (23 veces mas que en el plasma).

Su difusión al espacio extracelular es lenta.

Un contenido de 50 a 150mmol/día en la dieta es mas que suficiente para satisfacer las necesidades
del organismo y lo que no se adsorbe se elimina por los riñones.

Cuando se trata de conservar potasio, el sistema excretor de potasio, en casos de depleción, el

mecanismo de conservación actúa lentamente.

Los px que tiene una disminución de las FG, típico de insuficiencia renal, la falta de flujo sanguíneo a
los túbulos es un importante factor en la retención de potasio en esos px.

La aldosterona aumenta la excreción de potasio en porciones de los túbulos distales y conductos

colectores, este efecto está coordinado por la reabsorción de sodio.

La acidosis tubular renal, metabólica y respiratoria afectan la regulación de excreción de potasio.

Hipokalemia: disminución de potasio extracelular, se caracteriza por debilidad muscular, irritabilidad

y parálisis, taquicardia, y alteración del ritmo cardiaco.

En px con depleción celular de potasio estas manifestaciones no se ven hasta que hay una
disminución sustancial

Potasio en suero: 3.5 a 5.1mmol. menores a 3 síntomas neuromusculares

Potasio en plasma: 3.5 a 4.5 mmol.

Hiperkalemia: el incremento de potasio extracelular produce sintomas de confusión mental,

debilidad, alteraciones sensoriales en las extremidades, debilidad de los musculos respiratorios,
parálisis de las extremidades, bradicardia. En px con potasio de 7.5mmol, niveles mayores a 10 son
fatales

Las causas de hipokalemia se dividen en 3 grupos:

1. Disminución de la ingesta: falta crónica de ingestión de alimentos

2. Redistribución del potasio extracelular hacia compartimentos intracelulares en px diabéticos
y alcalosis
3. Perdida de potasio: vómito, diarrea, fistula intestinal, acidosis tubular renal, aldoteronismo
primero o secundario, síndrome de Cushing, sd de Bartter, uso de diuréticos como tiazidas

La causa de hiperkalemia pueden ser:

1. Administración de soluciones i.v con exceso de potasio

2. Redistribución de potasio intracelular hacia el espacio extracelular. En px hipotensión,
anorexia y shock, cetoacidosis diabética, hemolisis masiva, quemaduras severas, actividad
muscular violenta.

La muestra de sangre para lab. Debe obtenerse con cuidado y evitar hemolisis, con heparina.

El px debe mantenerse lo más reposado posible.

CLORURO:

Es uno de los principales aniones extracelulares. Junto al sodio representa uno de los mayores
constituyentes osmóticamente activos es importante para el balance hídrico.

Es completamente adsorbido por el intestino, el exceso es eliminado por la orina y por el sudor. La
perdida por sudoración excesiva es contrarrestada por el efecto de la aldosterona sobre las glándulas
sudoríparas.
La hipocloremia se ve en px con nefritis con perdida de sal. (pielonefritis crónica), acidosis
metabólica, secreción gástrica persistente o vomito prolongado, aldosteroidismo.

La hipercloremia: px con deshidratación, acidosis tubular renal, insuficiencia renal aguda, acidosis
metabólica asociada a diarrea y perdida de Na+ y HCO3, diabetes insípida, hiperfunción
adrenocortical e intoxicación por salicilatos. La ingesta excesiva de sal o NaCl en iv. Pueden ser
causas.

Cloruro: 98 a 107 mmol , dieta 110 a 250mmol/dia,

Cloruro en sudor: menos de 30mmol, valores mayores a 60mmol se ve en 98% de px fibrosis quística

BICARBONATO

Co2 se encuentra en varias formas químicas

1. Co2 en solución física

2. Unido débilmente a grupos aminos de las proteínas
3. Ion de bicarbonato
4. Ion de carbonato
5. Acido carbonico

Bicarbonato HCO3: 2mmol de CO2 total en plasma

Las alteraciones del bicarbonato son caracteristicos de los inbalances acido…base

Para analizar co2 se puede utilizar suero o plasma (obtenido con heparina) de sangre venosa o
capilar. El suero o plasma contiene mas co2 que el aire ambiental y las muestras que se dejan
expuestas al aire inevitablemente son alterados por la ifusion del gas al ambiente.

Valores normales de co2

Sangre venosa total 22.26mmol

Sangre arterial total 19.24
Plasma o suero venoso 23.29
Plasma capilar. niños 20.26
Plasma capilar. Adultos 22.29
Plasma capilar mayor 60 años 23.31

BALANCE ACIDO BASE

Acido: sustancia que puede donar protones (H+) y base sustancia que puede aceptar protones.

DEFINICIONES

Bicarbonato es la segunda fracción mas grande de los aniones del plasma, incluye acido carbonico
H2CO3 y el CO2 libre disuelto en el plasma.

Concentración total de co2 (ctCO2)= bicarbonato + Dco2

El promedio de la sangre es 7.40, menores a 7.36 acidemia, mayores de 7.44 alkalemia.

BRECHA ANIONICA:

El valor calculado de brecha aniónica puede estar afectado en varias situaciones.

1. Puede estar aumentado debido al incremento real de uno o mas de los aniones no medidos.
Ejem: acidosis aceto…acético y acido B…hidroxibutirico en la acidosis diabética, acidosis
alcohólica p cetoacidosis por desnutrición severa, aunmento de sulfato y fosfoto en la
insuficiencia renal
2. Puede estar ligeramente aumentado debido a un aparenteincremento de aniones no
medidos que en realidad se debe a una disminución real de cationes no medidos
(hipocalcemia, hipomagnesemia o hipokalemia)
3. Puede estar disminuido debido a una disminución real de la concentración de proteína
anionica (hiperalbuminemia); a un aumento real de proteínas que tiene muy pocas cargas
negativas(hipergammaglobulinemia), o un aumento de agua en el plasma (hemodilución)
4. Puede estar disminuido debido a una disminución aparente de aniones cuando lo que hay en
realidad es aumento de cationes no medidos (hipercalcemia, hipermagnesemia,
hiperkalemia, o intoxicación con litio) o presencia de proteínas especiales con una carga neta
positiva.
5. El valor de la brecha anionica puede estar afectado por errores analíticos en la estimación de
Na+ CL, HCO3 (o Cco2 TOTAL)

REGULACION DE PH SANGUINEO

El ph es regulado en la sangre por varios sistemas buffer como son:

a. el sistema bicarbonato/acido carbonico,

b. sis. Buffer fosfato
c. sis. Buffer de las proteínas
d. sis. Buffer de la hemoglobina

célula produce co2 y hay un gradiente de concentración en plasma y eritrocito y reacciona con el
agua para formar acido carbonico que rápidamente se disocia en h+ y HCO3

el mecanismo respiratorio contribuye a mantener el ph normal reteniendo co2 cuando hay alcalosis
metaboolica y aumenta la eliminación de co2 en la acidosis metabolica

responde rápido de 3 a 6h

el riñon por otro lado, excreta los acidos no volátiles producto del metabolismo

ph urinario: 6 acidosis el riñon excreta mas acido y retiene base

ph urinario en acidosis 4.5

ph urinarion en alcalosis 8.2

el riñon tiene diversas mecanismos para la excreción de acido y conservación de bicarbonato

1. acidos fuertes se encuentras completamiento ionizados y son excretados únicamente cuando

H+ derivados de estos acidos reaccionan con una base buffer
2. los H+ en el túbulo renal puede intercambiarse por un proceso que requiere energía. Este
proceso aumenta en la acidosis y disminuyye en la alcalosis
3. producción renal de amoniaco NH3 y excresion de iones de amonio NH4 +: amoniaco
producido por las células tubulares renales a partir de glutamina

CONDICIONES ASOCIADAS CON UN DESEQUILIBRIO ACIDO…BASE

El status acido base se evalua midiendo el Ph, LA pCo2 y concentracuin de bicarbonato plasmático
 Alter Alter Alter Resp Patologías asociadas
prin del compe compe
Ph
Acidosis Dis. dis Dis. Respiratoria Causada por:
metabólica Hco3 Pco2 1. producción de acido organico
que excede su eliminación
eje. Acidosis diabética,
acidosis láctica.
2. Reducción de la excresion de
acido ejm insuficiencia renal,
acidosis tubular renal.
3. Perdida excesiva de
bicarbonato (base) eje.
Diarrea severa
Brecha anionica normal:
1. Aci. Hipokalémica: incluye
acidosis tubular renal
2. Normokalemica: en la etapa
temprana de la insuficiencia
renal, en hidronefrosis
Brecha aniónica aumentada:
1. Intoxicacccoin por salicilatos:
mayor a 30mg/dL
2. Acidosis lactica;
a. hipoxemia severa tipo A
px con anemia severa,
shock, descompensación
cardiaca o insuficiencia
pilmonar
b. Tipo b: medicamentos y
toxicos como etanol,
metanol, biguanidas.

Acidosis Aum. dis Aum. renal Causada por: condiciones que afectan
respiratoria Pco2 HCO3 1. el centro respiratorio
Aum (medicamentos de acción
Ctco2 central, trauma, tumores, o
lesiones degenerativas de snc,
infecciones como meningitis y
encefalitis, hemorragia
intracraneana
2. condiones que afectan el
aparato respiratorio o causan
obstrucción mecánica en la
via aérea como asma crónica,
fibrosis pulmonares, laringo
espasmo, infección pulmonar
severa.

Alcalosis Aum. aum Aum. Respiratoria Causada por:

metabolica HCO3 Pco2 1. Adminstracion excesiva de
alkali
2. Perdida excesiva de acido
clorhídrico: vomito
prolongado, obstrucción
pilórica o intestinal o succion
gástrica
3. Deplesion de potasio: sd. De
Cushing, administración de
acth o esteroides
adrenocorticales,
hiperaldosteroidismo
4. Retención de bicarbonato por
el riñon como sucede en el
hiperaldosteroidismo
inducido por hipovolemia.
Alcalosis Dis. aum Dis. renal disminución de PCO2 (hipocapnia) y
respiratoria Pco2 Hco3 dco2 son causados por aumento de la
Dis frecuencia respiratoria, por una
Dco2 respiración profunda o ambas
causas
1. Centrales: ansiedad, histeria,
estados febriles, septicemia
por gram negativos,
encefalopatía metabolica,
infecciones del snc,
accidentes cerebrovasculares,
cirugía intracraneal, hipoxia,
salicilatos, embarazo
2. Pulmonares: pneumonia,
asma, embolia pilmonar,
enfermedad intersticial del
pulmón, insuficiencia
cardiaca.
COMPUESTOS NITROGENADOS SIN PROTEICOS

El concepto de la naturaleza dinámica del metabolismo intermediario resultó del estudio del
metabolismo de las proteínas. Encontró, por ejemplo, la relación íntima que existe entre la ingestión
de proteínas en la dieta, su producción endógena y su destrucción.

Cuando se catabolizan las proteínas, los aminoácidos que las proteínas pasan a formar parte de un
gran almacén ("pool") común en el organismo, de aquí una parte se deriva hacia la producción de
sustancias de desecho, otra parte se deriva hacia rutas metabólicas "especiales" y otra parte es
incorporada en el ciclo de Krebs mediante mecanismos gluconeogenéticos y en esta forma
involucrada en el metabolismo de los carbohidratos y de los lípidos (fig. 12.1).

FORMACIÓN DE AMONIACO (NH3) Las dietas normales contienen síntomas en exceso de la cantidad
necesaria para la síntesis de proteínas y otros constituyentes celulares, este exceso de aminoácidos
es degradado a productos que son oxidados para producir energía o almacenados como grasa o
glucógeno. En cualquiera de estos casos, el nitrógeno es liberado como amoniaco (NH3), un gas
contenido en otras sustancias y reutilizado en parte para la síntesis de aminoácidos y en otras
reacciones biosintéticas, pero que también es excretado por vía de la orina. La mayor parte del NH3
es incorporado al ciclo de la urea (ciclo de la ornitina) en el hígado y convertido en urea, que a su vez
es eliminada por la vía renal.

Además de contribuir a la formación de grupos amino de los aminoácidos, el amoníaco se incorpora

en varios metabolitos. Los mecanismos de formación de los anillos purínicos, el grupo amino de la
pirimidina, citosina y los aminoazúcares, son ejemplos de la utilización de NH3, que utilizan la
formación intermedia de glutamina.

La glutamina es sintetizada a partir de ácido glutámico + amoniaco por la enzima glutamina sintetasa,
esta es un compuesto importante porque es uno de los 20 aminoácidos primarios utilizados para la
sintesis de proteínas. Además, en el riñón la glutamina es la que entrega la mayor carga del NH3,
excretado.

CICLO DE LA UREA:

Como ya se mencionó, los adultos normales están en equilibrio nitrogenado, es decir la cantidad de
nitrógeno ingerido es balanceado por una excreción de nitrógeno equivalente. Cerca del 80% de la
excreción de nitrógeno se hace en forma de urea.

El descubrimiento de la forma en que se produce la urea descubrió el concepto de que existen ciclos
metabólicos. La formación de este compuesto de desecho es un verdadero ciclo donde la molécula
transportadora -ORNITINA- es regenerada con los mismos átomos en su esqueleto después de haber
formado la urea.

La mayor parte de la síntesis de urea ocurre en el higado, por lo que este es un órgano central en el
metabolismo nitrogenado. La formación de urea en el organismo es un proceso complejo pero la
urea no tiene ningún papel en el metabolismo animal, siendo meramente un producto de excreción.
Parte de la urea producida por el higado no es eliminada en la orina y difunde al intestino donde se
degrada a NH3 que es reabsorbido y reciclado, esto no tiene trascendencia excepto cuando hay
insuficiencia renal, donde el exceso de urea puede seguir esta vía y aumentar la concentración de
amonio sérico.

En resumen, el ciclo de la urea opera para eliminar el exceso de NH3 que resulta del exceso de
aminoácidos si estos no son rápidamente utilizados para la síntesis de proteínas. Solo unos pocos
componentes nitrogenados como purinas, piramidinas, creatina y ácido nicotínico no son degradados
a NH3. El estado nutricional de una persona no influencia el proceso de degradación de los
aminoácidos, de manera que aún en desnutridos hay producción de NH3 que debe ser eliminado. La
producción de urea nunca termina, aún con deficiencia de proteínas en la dieta y con ingesta alta de
grasas y carbohidratos. La tasa de síntesis de urea, sin embargo, es regulada para eliminar el amonio
disponible.

Existen niños que nacen con deficiencias de enzimas que regulan el ciclo de la urea, estas deficiencias
son parciales en la mayoría de los casos. Cuando son totales, los niños no sobreviven más que unos
días. Aún en caso de deficiencias parciales, se trata de enfermedades serias con atraso mental,
convulsiones, coma y muerte temprana.

FORMACIÓN DE CREATINA, FOSFOCREATINA, CREATININA

La energía necesaria para operar la mayor parte de las reacciones bioquímicas en el cuerpo derivado
de la hidrólisis de ATP, Tanto ATP como ADP son poderosos efectores de muchas enzimas, por esto
las concentraciones de los nucleótidos de adenina deben ser cuidadosamente regulado.

Para permitir brotes súbitos de actividad, las células almacenan gran cantidad de fosfato como
fosfocreación, que tiene más o menos la misma energía libre que la hidrólisis de ATP. La enzima
creatina kinasa, cataliza la transferencia de ATP para formar fosfocreatina durante periodos de
reposo y regenera ATP cuando es necesario.

La creatina es sintetizada a partir de tres aminoácidos:

1. glicina,

2. arginina y

3. metionina.

Ya que la cantidad de fosfocreatina es más o menos proporcional a la masa muscular, la formación

espontánea de creatinina es característica de cada individuo y se lleva a cabo en forma constante día
al día.

Toda la creatinina modificada se excreta en la orina, la excreción también es constante en 24 horas

por lo que la medición de creatinina en orina de 24 horas es utilizada para determinar si la
recolección de orina ha sido completa cuando se detectan muestras de orina de 24 horas para
análisis de laboratorio.

FORMACIÓN DE PURINAS Y PIRIMIDINAS

Los nucleótidos purínicos y pirimidínicos son metabolitos críticamente importantes que participan en
las reacciones celulares, desde los precursores monoméricos de los ácidos nucleicos hasta otras
funciones.
Se forman de novo a partir de aminoácidos, ribosa, fosfato y CO2 y su síntesis requiere un alto
consumo de energía, para compensar por este gasto, las células tienen vías por las cuales se
recuperan o reutilizan los compuestos.

Las purinas y piramidinas se encuentran en las células como nucleótidos, la concentración de las
bases libres (nucleósidos) bajo condiciones normales es baja.

Hay varios síndromes metabólicos que varían de defectos en las vías de síntesis de reutilización o
degradación de los nucleótidos, incluida la gota, Sindrome de Lesch-Nyhan, aciduria orótica e
inmunodeficiencias.

FORMACIÓN DE ACIDO URICO

Los nucleótidos purínicos, nucleósidos y bases son canalizados por una misma vía para su
degradación, el producto final es ácido úrico, el paso previo a la formación de ácido úrico, es la
formación de xantina, la xantina se convierte en ácido úrico por acción de la enzima xantina oxidasa.

Diversas anormalidades metabólicas dan por resultado una producción mayor de purinas con el
consecuente incremento de la formación de ácido úrico. El ácido úrico también puede aumentar en
los líquidos biológicos por aumento de la destrucción celular o por daño renal.

En resumen, los productos más importantes de excreción del metabolismo de las proteínas son urea
y amoníaco (NH3). El amoníaco es una sustancia altamente tóxica producida en todos los tejidos, es
transformada en urea casi exclusivamente en el hígado mediante el ciclo de la ornitina, en tal forma
que la urea viene como un producto importante de desecho que está presente en la sangre y se
excreta en la orina. El higado también es capaz de sintetizar creatina, que es subsecuentemente
transformada en fosfocreatina en el músculo. En el músculo se produce la creatinina tanto a partir
de creatina como de fosfocreatina. La creatinina también se encuentra en la sangre y se excreta en
la orina. El ácido úrico es el producto terminal del metabolismo de las purinas y también se
encuentra en la sangre y en la orina. Los aminoácidos plasmáticos se encuentran sustancias en
tránsito y en la orina solo se encuentran trazas de ellos en condiciones normales.

IMPORTANCIA CLINICA DE LOS COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS

Los compuestos nitrogenados más importantes desde el punto de vista clínico son la urea, la
creatinina, el ácido úrico, el amoníaco y los aminoácidos. (Cuadro No.12.1) Hace muchos años era la
costumbre medir la concentración de "nitrógeno no protéico" (NNP) total en el plasma con finos
clínicos, actualmente es posible medir la concentración de cada uno de estos metabolitos haciendo
obsoleta la - terminación del NNP total.

Composiciones séricas y urinarias de nnp

UREA

La urea es el producto nitrogenado terminal no proteico más importante del metabolismo proteico
en el hombre, derivado principalmente de los aminoácidos que son metabolizados en el hígado por
vía del ciclo de la ornitina. La concentración de urea en los fluidos biológicos se expresa básicamente
en función de su contenido de nitrógeno (PM de la urea: 60, PM del nitrógeno en la urea: 28), esta es
la costumbre en Norteamérica, sin embargo en los países europeos se expresa como urea total. Este
dato vale la pena Tenerlo en mente pues si lee la literatura médica internacional es necesario a veces
hacer ciertas conversiones.

Urea en plasma: 6 y 22mg/dL

La urea se excreta por el glomérulo renal y de esta carga, aproximadamente 40% se reabsorbe en los
túbulos por difusión pasiva. El grado de reabsorción depende de la cantidad de agua reabsorbida y
del graduado de la concentración de urea en el lumen del túbulo, en la célula tubular y en el fluido
intersticial. Cuan do el volumen urinario (filtrado glomerular) está disminuido, a pesar de que el
gradiente túbulo / líquido intersticial es menor que lo normal, el tiempo para difusión es mayor; el
resultado neto es una disminución de la depuración de urea y por lo tanto un aumento de su
concentración plasmática. Esto se observa sobre todo cuando hay compromiso glomerular con una
función tubular normal.

Una de las funciones más importantes del riñón es la concentración de compuestos compuestos
nitrogenados no proteicos (urea; 50 veces, creatinina: 50 veces y ácido úrico; 20 veces). Cuando falla
el mecanismo de concentración, se desencadena un mecanismo de compensación que consiste en la
extracción de un volumen urinario mayor con una gravedad específica baja (diuresis osmótica); si
también falla este mecanismo compensador o si hay deshidratación, se produce azotemia (aumento
del NU en la sangre). Las hormonas que ejercen alguna influencia sobre el metabolismo también
tienen efectos sobre la concentración de NU en el plasma. Los andrógenos y la hormona del
crecimiento, por su efecto anabólico, disminuyen la concentración de NU. en cambio los esteroides
suprarrenales así como la tiroxina en exceso o la deficiencia de insulina, conducir a un aumento del
NU secundariamente a un catabolismo aumentado.

Se encuentra azotemia en pacientes con:

1. Deshidratación: ej. vómito, diarrea, privación de agua y sudoración excesiva (fiebre).

2. Disminución del volumen plasmático: Ej .: obstrucción intestinal, hemorragia, etc.

3. Aumento del catabolismo proteico, Ej .: diabetes descontrolada, tirotoxicosis, aumento de la

función suprarrenal, infecciones severas y algunas neoplasias.

4. Retención de catabolitos: ej. insuficiencia renal, disminución del volumen sanguíneo, lesión
globular, lesión tubular, aumento de presión en el espacio de Bowman.

Con un catabolismo proteico normal, la azotemia aparece cuando la FG se reduce a un 30-40% de lo

normal. Como puede concluirse de lo anterior, la concentración de urea plasmática está influenciada
por muchos factores, los límites de referencia que han sido propuestos varian ligeramente con la
edad; se aceptan generalmente en suero: hombres 9.1 -23.0 mg / dL, mujeres 7.1 - 23.3 mg / dL, y
en orina: 12-20 g / día.

En condiciones patológicas la urea se encuentra aumentada principalmente en pacientes con

insuficiencia renal de diversas causas (glomerulonefritis, pielonefritis, isquemia, obstrucción urinaria,
etc.) pero también en pacientes con deshidratación, hemorragia gastrointestinal, leucemias,
hipertiroidismo y gota. Encontró problemas bajos en pacientes con insuficiencia hepática (hepatitis,
tumores, alcoholismo crónico, etc.) y en pacientes con hemodilución.

Uremia: Es el término que se usa para describir el síndrome clínico complejo que resulta de una
difusión de la función renal que progresivamente se ha instalado pasando por varios estadios, se
describe por grados variables de azotemia (usualmente alrededor de los 100 mg / dL, pero puede
aumentar hasta 200 o más), acidosis, trastornos hidroelectrolíticos, latitud y depresión mental que
puede progresar hasta un estado de coma; se acompaña además de un aumento de la
concentración de creatinina (ver adelante) que usualmente no sobrepasa de 20 mg / dL en ausencia
de gota.

CREATININA

La creatinina es un aminoácido que se produce en el músculo durante el catabolismo proteico, se

encuentra en el plasma y se excreta en una forma relativamente constante por la vía glomerular y en
una proporción muy baja por excreción tubular. A diferencia de la urea, la concentración de
creatinina no es limitada por la ingestión de nitrógeno en la dieta (ya que solo una pequeña
proporción de la creatinina viene de la ingesta alimentaria, particularmente de la ingestión de carne
cocinada, pues el cocimiento de la carne con- vierte creatina a creatinina) ni tampoco por el
volumen de orina excretado.

Debido a su excreción relativamente constante con cualquier volumen urinario, se ha considerado

como un índice de la precisión del volumen de orina cuando se detectan muestras de 24 horas, sin
embargo, hay estudios que tienen un coeficiente de variación en la excreción urinaria de creatinina
del 10% en el mismo individuo y 29% entre varios individuos, por lo que esta sustancia no es como
antes se creía un índice muy exacto del volumen urinario. Como la creatinina plasmática no está
afectada por la dieta o por la ingesta de líquidos, su medición es preferible a la medición de NU. Se
consideran valores "normales" en plasma o suero los comprendidos entre 0.6 y 1.2 mg / dL. En orina
la excreción diaria en hombres es de 1 a 2 g / 24 horas y en mujeres de 0.8 y 1.8 g / 24 horas. Como
la producción de creatinina está en relación directa con la masa muscular, a veces se puede cambiar
la excreción urinaria como mg / kg / 24 horas, aunque debe tenerse cautela porque el peso en la
mayor parte de los adultos cambia por el contenido de tejido graso y no de tejido muscular . Para
multas informativas se citan estas cifras: hombres: 20-28 mg / kg / 24 horas y mujeres: 15-21 mg /
kg / 24 horas.

Una de las desventajas del uso de la concentración de creatinina como índice de la función renal
glomerular es que comienza a elevarse más tarde que el NU y es menos indicativo que este para
determinar la eficacia de la hemodiálisis en el tratamiento de la insuficiencia renal pues tampoco se
pronosticaron prontamente. Por otra parte, un peso de ser un indicador conveniente, al igual que la
urea adolescente de falta de sensibilidad clínica.

Los mecanismos fisiopatológicos que conducen a una creatininemia aumentada en pacientes con
insuficiencia renal son similares a los modificados en la azotemia, solo que en este caso el flujo
transtubular es a la inversa, la creatinina es secretada por el túbulo proximal. Sin embargo, cuando
hay compromiso glomeular, la disminución de la filtración conduce a un aumento de la
creatininemia.

CREATININA VERSUS UREA EN EL PLASMA

Ya se mencionaron las ventajas y desventajas de la medición de las proteínas de creatinina y urea

plasmática en la evaluación de los pacientes con disfunción renal. De lo dicho se deduce que es
mejor conocer ambos datos para obtener mejor información. La proporción urea: creatinina es
usualmente 10: 1 y se mantiene hasta cierto límite en la insuficiencia renal, las razones por las cuales
esta proporción es de utilidad, son las siguientes:

1. La proporción urea / creatinina es mayor de 10 cuando hay:

2. Exceso de ingestión de proteínas en presencia de función renal comprometida

3. Sangre en el intestino delgado en presencia de función renal comprometida

4. Exceso del catabolismo tisular especialmente asociado con quemaduras, fiebre, corticosteroides y
enfermedades emaciantes de curso acelerado.

5. Un desequilibrio glormérulo-tubular severo (función glomerular muy dañada con tubulos aun
normas)

6. Causas prerrenales de hipoperfusión renal: deshidratación, insuficiencia cardiaca congestiva

grave, hipovolemia post hemorrágica, isquemia renal bilateral, hiponatremia, hipoalbuminemia.

7. Enfermedades glomerulares: glomerulonefritis proliferativa aguda, glomerulonefritis focal.

8. Potenciación de la reabsorción por obstrucción al drenaje de orina

La proporción urea / creatinina es menor de 10 cuando:

1. La ingesta proteica es muy baja en pacientes con enfermedad parenquimatosa renal.

2. Se han efectuado diálisis repetidas, pues la urea difunde más rápido que la creatinina

3. Hay vómito y diarrea excesiva en paciente con insuficiencia renal.

4. Hay insuficiencia hepática severa con insuficiencia renal (falta de producción de urea pero no hay
compromiso de producción de creatinina). En todos estos estados, la creatinina es un mejor índice
que la urea (o NU), pero la relación entre ambos (NU / creatinina) es mejor que la creatinina sola.

Además de la insuficiencia renal, otros estados patológicos que pueden acompañarse de aumento de
la concentración de creatinina plasmática son la gota, la insuficiencia cardíaca, la hipertensión
arterial, la deshidratación, la acromegalia, el gigantismo, el hipertiroidismo y la leucemia. Se pueden
ver las concentraciones más bajas que lo normal en pacientes parapléjicos o con miopatías.

Los límites de referencia de la relación NU / creatividad mínimamente limitada con la edad; se

aceptan genéricamente en suero:

hombres 0,73 1,45 mg / dL

mujeres 0,57-1,13 mg / dL

y en orina

hombre 14 - 26 mg / Kg / día

Mujeres 11-20 mg / Kg / día.

DEPURACION DE CREATININA PLASMATICA

La evaluación de la función renal en un paciente puede dividirse convenientemente en dos partes:

evaluación de la función glomerular y evaluación de la función tubular. Como se estudiará más
adelante. Hay varias formas de estudiar la función tubular; los métodos más usados son los que
corresponden al primer grupo, sobre todo los dirigidos a estudiar la capacidad de filtración del
glomérulo. En orden decreciente de precisión clínica los métodos usados son:

1. Depuración de inulina

2. Depuración de creatinina endógena

3. Concentración de creatinina plasmática

4. Concentración de urea plasmática (o NU)

En lo que corresponde a este capitulo, ya se sobre los dos últimos parámetros y ahora trataremos
sobre las pruebas de depuración utilizando los compuestos nitrogenados no proteicos de desecho.

Aproximadamente unos dos millones de glomérulos en ambos riñones filtran unos 120 ml de líquido
plasmático cada minuto, este filtrado contiene todos los solutos del plasma con peso molecular
menor de 50.000; pero no todos ellos sufren la misma concentración en la orina que en el plasma y
solo los memos de 5500 difunden creando libremente la misma concentración.

En la década de los años 1920 se vio el concepto de depuración renal, que actualmente tiene
importantes aplicaciones en el diagnóstico clínico. La depuración renal del plasma para una
sostenibilidad determinada se define como el volumen de plasma que puede ser limpiado
completamente de esa sustancia al pasar por el riñón durante un período de tiempo determinado
(generalmente 1 minuto).

Dependiendo del tipo de sustancia, esta depuración puede analizarse predominantemente por
filtración glomerular, por transporte celular tubular en distintas partes del nefrón o por una
combinación de ambos procesos.

El método para determinar la depuración de inulina requiere infusión de la sustancia y colección de

varias muestras de sangre y orina y para multas clínicas resultantes tedioso, por esa razón, para
multas prácticas se recomienda el uso de la depuración de creatinina endógena, para evaluar la
función glomerular.

Aunque la creatinina es secretada en una mínima proporción por los túbulos, los datos de su
depuración renal son clínicamente útiles como índices de filtración glomerular.
El valor de la depuración de creatinina endógena es casi igual al valor de la depuración de inulina, se
han encontrado proporciones Cer / Cin de 0.91 en personas normales y de 1.08 en pacientes con
disfunción tubular. Además de dar un resultado bastante extenso, la creatividad tiene otras
características que tiene su uso clínico un método muy recomendable sobre todo porque su
concentración en plasma no varía con la dieta ni con el volumen urinario.

La urea no reviste las mismas ventajas de la creatinina y la depuración de esta sustancia subestima la
filtración glomerular y no se recomienda para el uso clínico.

CREATINA

La creatina sérica depende fundamentalmente de su producción en el músculo, su valor "normal" es

muy bajo y no sobrepasa de 0.6 mg / dL. Se observan grados variables de creatinemia en varias
enfermedades musculares sobre todo en la distribución muscular, en la atrofia, en la miositis y
también en el hipertiroidismo posiblemente como resultado de la atrofia muscular asociada.

La creatina se excreta por vía glomerular y se reabsorbe parcialmente en el túbulo proximal. Las
condiciones que producen creatinemia conducen a una creatinuria aparentemente porque se satura
la capacidad de reabsorción tubular. Las determinaciones de orina tienen mayor sensibilidad clínica,
que las medicinas en plasma y para fines prácticos se recomiendan hacer los estudios solo en la orina
(% de creatinuria). La excreción urinaria de creatina en hombres es de 0 a 50 mg / 24 horas y en
mujeres de 0 a 150 mg / 24 horas.

No existe correlación entre el grado de creatinemia (o creatinuria) y la duración o intensidad de la

enfermedad muscular, porque cuando la creatina aumenta en concentración, inhibe la enzima
transaminidasa que es la encargada de formar más creatina a partir de glicina a través de la
formación de guanidoacetato. (Figura No. 12.3).

ACIDO URICO

En el humano, el ácido úrico es el producto terminal del metabolismo de las purinas. Las purinas
existen en el cuerpo como bases libres (adenina, guanina, xantina e hipoxantina) o como complejos
moleculares (nucleósidos y nucleótidos). En el plasma, 99% del ácido úrico está presente como urato
de sodio, una pequeña parte de este, está unida a proteínas. La concentración plasmática de ácido
úrico refleja un equilibrio entre la formación de purinas y su extracción, la excreción ocurre
fundamentalmente por vía renal y en menor grado por vía intestinal. En el plasma, el ácido úrico se
encuentra como una solución saturada o cerca de su límite de saturación, que se aproxima a 7.0 mg /
dL, el exceso de ácido úrico (el cual ya no es soluble) se deposita en los tejidos, principalmente en las
articulaciones.

Con dietas libres, frecuentemente se excretan en la orina de 0.4 a 0.8 g de ácido úrico, lo cual refleja
directamente el catabolismo de las purinas, sin embargo con una dieta estándar de 2600 cal. que
contenga 70 g de proteínas, 350 g de carbohidratos, 100 g de grasa y libre de purinas, la excreción
promedio es de 400 mg con un máximo de 600 mg diarios. Por eso todo paciente en el cual se va a
estudiar uricosuria debe someterse a esta dieta por cinco días para que los resultados sean
comparables.

La concentración urinaria está influenciada por el contenido de purinas en la dieta, los aumentos
especialmente ricos en purinas en las carnes, higado y algunas legumbres (espinacas). Es posible que
parte del aporte de ácido úrico provenga de la digestión de ciertas sustancias por las bacterias
intestinales. A pesar de que la excreción renal de ácido úrico ha sido estudiada intensamente, no se
sabe exactamente cuál es el mecanismo responsable. Se sabe que se filtra en el glomérulo y es
posible que se secrete y / o se reabsorba en los túbulos.
El aumento del volumen de reducción aumenta la excreción de ácido úrico. Varios medicamentos
afectados en forma variable el transporte tubular de ácido úrico, por ejemplo: probenecid, la
fenilbutazona, los glucocorticoides y las altas dosis (más de 3 g / día) de salicilatos causan uricosuria.
Por otra parte, las dosis bajas de salicilato (menos de 2 g / día) de retención de ácido úrico y pueden
conducir a un diagnóstico erróneo de hiperuricemia y artritis gotosa en pacientes con otros tipos de
artritis tratados con salicilatos. la orina tiene un pH ácido, aumenta la tendencia a la formación de
precipitados insolubles de las ventas del ácido úrico por eso en estos pacientes se recomienda
mantener el pH urinario arriba de 6.

La edad y el sexo tienen gran influencia sobre el valor de la concentración de acido úrico. En varones
adultos se consideran límites de referencia de 2.1 -7.8 mg / dL y en mujeres adultas de 2.0 - 6.4 mg /
dL.s

Hiperuricemia

El aumento de la concentración sérica de ácido úrico se llama hiperuricemia que puede ser primaria
o secundaria.

La hiperuricemia primaria tiene varios orígenes:

1. Deficiencia total o parcial de HGPRT (hipoxantina-guanina fosforibosil transferasa) - raramente, 1%

de los casos.

2. Aceleración del ciclo corto en la formación de ácido úrico afectado por aumento de la actividad de
glutaminasa.

3. Disminución de la excreción renal, 70 - 90% de los casos.

La hiperuricemia secundaria puede resultar de:

1. Insuficiencia renal: debido a disminución de su filtración glomerular y en etapas más avanzadas a

trastornos tubulares de secreción.

2. Excesiva ingestión de purinas en la dieta.

3. Ejercicio muscular violento (solo produce ligeros aumentos).

4. Eclampsia: causa desconocida

5. Leucemia, linfoma, psoriasis, mononucleosis, policitemia, anemia perniciosa en remisión

neumonía lobar: debido a un recambio celular acelerado.

6. Hipertensión y enfermedad coronaria: por causas no muy bien entendidas. Gota: La gota o
podagra (como antes se le llamaba a la afección del primer dedo del pie), es una enfermedad
conocida desde la antigüedad; la palabra gota derivada del latín guta que significa gota y se refiere al
concepto antiguo sobre el origen de la enfermedad, cuando creía que los "humores o fluidos de una
parte del cuerpo caían sobre otra parte del cuerpo". Ya Hipócrates, cinco siglos antes de la era
Cristiana, había descrito la enfermedad y había notado además de su carácter hereditario, pero
Thomas Sydenham, quien además de ser un notable clínico del siglo XVII y quién padecía la
enfermedad, la descripción en forma clásica esta entidad clínica y la diferencia de otros tipos de
"reumatismo". La era científica de la investigación de esta enfermedad puede decir que comenzó
cuando Scheele en 1776 identificó el ácido úrico en la orina y en los tofos de los pacientes con gota.
En 1848 Garrod determinó que la hipeuricemia es un requisito para la aparición de los síntomas
clínicos.

Sus principales manifestaciones clínicas son:

1. Artritis inflamatoria aguda, tenosinovitis, bursitis o celulitis (más frecuentes en varones).

2. Artritis erosiva crónica deformante asociada con depósitos periarticulares y subcutáneos de urato.

3. Nefrolitiasis y urolitiasis

4. Enfermedad renal crónica e hipertensión. La gota sintomática por lo general es anterior a la

hipertemia asintomática por muchos años y algunos pacientes hiperuricémicos (~ 20%) nunca se
desarollan gota.

Actualmente está bien especificado el papel primario de los depósitos cristalinos de urato
monosódico en la patogénesis de la artritis gotosa al igual que la presencia de hiperuricemia para la
deposición de cristales de ácido úrico.

El porqué solo unas pocas personas con hiperuricemia evolucionó gota se relaciona con la estabilidad
comparativa de monourato de sodio en su suero. Aunque se ha propuesto un defecto enzimático
hereditario para explicar la gota, los estudios más recientes han determinado que realmente
depende de una variedad de trastornos fisiológicos y bioquímicos.

Usualmente el diagnóstico de gota se hace por los síntomas clínicos y se comprueba por los estudios
bioquímicos en suero.

Clínicamente las manifestaciones más importantes son la artritis gotosa, el tofo y la enfermedad
renal (formación de cálculos y deposición de cristales de monourato de sodio en el parénquima).

No todos los pacientes que tienen gota presentan hiperuricemia continua, en este estudio se usan 7
mg / dL como valor normal máximo y se encontraron 9% de pacientes con gota con valores por
debajo del máximo establecido.

En el ataque agudo de artritis gotosa, la excreción urinaria de ácido úrico puede estar levemente
agudo y la concentración sérica levemente disminuida. Como se hace notar en el Capitulo 8. es
posible demostrar leucocitos conteniendo cristales de ácido úrico en el líquido sinovial.

El manejo efectivo del paciente gotoso requiere que los niveles de ácido úrico se mantengan dentro
de los límites aceptados de normalidad.

Considere los valores de ácido úrico mayores de 6 mg / dL en mujeres y de 7.0 mg / dL en hombres

son anormales. En ambos sexos, el riesgo de aparición de gota aumenta cuando la concentración de
ácido úrico alcanza 7.0 mg / dL, por debajo de este nivel, el riesgo de gota es mínimo. 90% de los
gotosos tienen valores mayores de 7 mg / dL, pero también 10% de personas sin gota tienen cifras
similares.

Hipouricemia: Esta anormalidad es rara y se encuentra en tres situaciones: Ausencia congénita de

xantina oxidasa, aminoaciduria de la enfermedad de Wilson y Síndrome de Fanconi en adultos. En
estas condiciones, el valor de la concentración de ácido úrico en el suero es menor de 0.5 mg / dL.

AMONIACO

El amoníaco plasmático, medido con amonio, tanto como la destrucción de proteínas como de los
músculos intestinales donde es producido por bacterias que actúan sobre las proteínas de los
alimentos. El amoiaco realmente es un gas altamente tóxico, en el suero se mide como ion amonio
(NH4).

Una de las funciones del hígado es incorporar el amoníaco a la síntesis de urea. En pacientes con
cirrosis hay una distorsión de la arquitectura del sistema venoso que da por resultado una derivación
del flujo de sangre venosa hacia la circulación sistémica. Normalmente para que el amoníaco sea
metabolizado deben tener suficientes células hepáticas funcionales y dicha sustancia debe llegar a las
mismas. Cuando hay daño hepatocelular, se necesita que exista una descompensación muy severa
para que se eleve la concentración de amoníaco (medido como amonio) sérico. En el caso de que
haya cirrosis, la descompensación no tiene que ser tan severa, pues la alteración del flujo sanguíneo
venoso es un factor agregado para que haya hiperamonemia.

La insuficiencia hepática produce un síndrome llamado encefalopatía hepática, que progresa a un

coma. Los signos clínicos no son constantes en todos los pacientes y pueden confundirse con signos
de hiponatremia e hipocalemia que también se ven en pacientes cirróticos.

De los exámenes de laboratorio disponibles actualmente los niveles de amonio sérico tienen la mejor
correlación con la presencia de encefalopatía hepática y coma, sin embargo no se encuentra
hiperamonemia en todos los pacientes por lo que una concentración normal no excluye una
encefalopatía hepática.

Aunque algunos han propuesto el uso de la medición de amonio sérico en el diagnóstico diferencial
del sangrado digestivo alto asumiendo que está elevado indicaría un sangrado por varices esofágicas
segundarias a cirrosis, no se recomienda para este fin pues en esos pacientes el sangrado también
puede ser debida a otras causas (gastritis aguda, úlcera péptica).

Actualmente, la medición de la concentración de amonio sérico se utiliza como ayuda en el

diagnóstico de la encefalopatía y el coma hepático.

El examen no se recomienda como un estudio de función hepática, pues para que se encuentre
anormal debe haber una insuficiencia hepatocelular severa.