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Intervención Temprana en Psiquiatría 2013; 7: 1-4 doi: 10.1111 / eip.12008

Editorial
Trauma y psicosis en la infancia:
nuevas perspectivas sobre etiología y tratamiento

En los últimos 10 años, cada vez es más evidente a partir de estudios bien realizados que el trauma infantil es un factor de riesgo para la psicosis.
Un reciente metaanálisis del papel de la publicidad infantil en el riesgo de desarrollar psicosis encontró que las probabilidades de desarrollar
psicosis se incrementaron significativamente como resultado del abuso sexual (odds ratio = 2,38), abuso físico (odds ratio = 2,95) , abuso
emocional (odds ratio = 3,40), bullying (odds ratio = 2,39), negligencia (odds ratio = 2,90), pero no muerte de los padres. 1 Por otra parte, en los
estudios que habían controlado los factores de confusión potenciales, tales como el consumo de cannabis, la predisposición genética (es decir,
antecedentes familiares de psicosis), co-mórbida psicopatología, la etnia y el nivel de educación, el efecto del trauma infantil se mantuvo
significativa. Esto sugiere que el efecto del trauma infantil en la psicosis es al menos parcialmente independiente de estos factores.Una revisión
de 46 estudios encontró que entre el 28% y el 73% de las personas con psicosis han experimentado un trauma como abuso sexual, físico o
emocional en la niñez. 2 Un estudio de Wang et al ., Publicado en este número de Early Intervention in Psychiatry , muestra que en un gran
chino muestra tanto las personas con primer episodio de psicosis (FEP) ( n = 128) y la psicosis crónica ( n = 571) tuvieron una prevalencia
igualmente alta de trauma infantil, 71% y 69%, respectivamente. 3

Sin embargo, ha habido conjeturas en cuanto a la fuerza de la relación entre el trauma infantil y la psicosis.La mayoría de la evidencia de la
relación se basa en el recuerdo retrospectivo del trauma de la infancia de adultos o niños mayores. Recientemente se ha propuesto que este
método puede inflar la asociación entre el trauma y la psicosis, ya que aquellos con psicosis pueden estar predispuestos a informar en exceso los
traumas de la infancia en busca de una explicación de sus síntomas. 4 Sin embargo, hay evidencia que sugiere que es poco probable que este sea
el caso. En primer lugar, en el metaanálisis mencionado anteriormente, las probabilidades de desarrollar psicosis en grupos con trauma versus sin
trauma son similares, ya sea que se informara trauma en la infancia antes o después del inicio de la psicosis (2,75; 2,72, respectivamente). 1
Además, un gran estudio prospectivo en el metanálisis, que utilizó evidencia documentada de abuso sexual infantil, encontró que las
probabilidades de desarrollar psicosis o esquizofrenia en un grupo con

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el abuso sexual infantil versus un grupo de control comunitario emparejado (para sexo y edad) sin abuso sexual infantil documentado fueron 2.1 y 2.6
respectivamente. 5 En comparación, el metanálisis de todos los estudios que investigan la asociación entre el abuso sexual infantil y el desarrollo de
psicosis (basado en gran medida en estudios de recuperación retrospectiva del abuso sexual infantil) arrojó una odds ratio de 2,38. 1 La consistencia de
las odds ratios entre los diferentes tipos de estudio apunta a no mayor 'sobreinformación' en grupos con síntomas psicóticos o trastornos establecidos
que con grupos donde los síntomas aún no se han desarrollado o con evidencia objetiva de trauma. De hecho, Bentall et al . recientemente han
argumentado que ahora hay pruebas consistentes de una relación entre el trauma infantil y la psicosis, un efecto dosis-respuesta, una secuencia
temporal de eventos y una evidencia emergente de especificidad de los efectos y la existencia de mecanismos plausibles. 6 La presencia de estos
factores ha sido sugerida como un determinante de si los efectos son causales a partir de los datos epidemiológicos. 7 Sugerimos, sobre la base de los
datos anteriores y otros, que es probable que el trauma infantil sea una causa contributiva en un conjunto de trastornos que incluyen esquizofrenia y
otras psicosis.

LOS EFECTOS DEL TRAUMA EN PERSONAS CON PSICOSIS

Se ha descubierto que el trauma infantil tiene un impacto negativamente serio sobre los resultados sintomáticos y funcionales en la psicosis. Los
estudios en grupos con psicópatas han encontrado que el trauma en la niñez se asocia con una ansiedad más grave, depresión y abuso de sustancias, una
menor adherencia al tratamiento y un mayor desempleo. 8,9 Los efectos del trauma en la infancia no solo aparecen durante y después del desarrollo de la
psicosis, sino también antes del inicio de la psicosis. El estudio de Tikka et al . En este número de Early Intervención en Psiquiatría informa que los
jóvenes con alto riesgo de psicosis informaron traumas infantiles más severos que un grupo de control saludable, y que el grupo clínico tuvo peor
ajuste pre-mórbido, que se correlacionó con la gravedad del trauma infantil. 10

Trauma y psicosis de la infancia

De hecho, el "riesgo ultra alto" (UHR) para la población con psicosis proporciona una población valiosa para estudiar la relación entre el trauma y la
psicosis porque permite una investigación prospectiva y longitudinal de la relación entre las dos variables en un grupo con una alta tasa de aparición de
psicosis. Esto proporciona un grupo de control perfectamente adaptado (es decir, pacientes UHR que no desarrollan trastorno psicótico). Ha habido
varios estudios de trauma en la población UHR hasta la fecha. Bechdolf et al . 11 encontró que aproximadamente el 70% de UHR los pacientes habían
experimentado al menos un evento traumático definido por el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, Cuarta Edición (DSM-IV),
sustancialmente mayor que las tasas en la población general y comparable a las tasas en poblaciones clínicas con trastorno psicótico establecido. 2 Se
encontraron tasas similares en una muestra pequeña de EE. UU., Con una exposición total al trauma positivamente asociada con la gravedad de los
síntomas psicóticos atenuados. 12 The Bechdolf et al . El estudio también encontró que la historia de trauma sexual se asoció con la transición al
trastorno psicótico cuando se controlaron otros factores de riesgo (odds ratio = 2,96). Este hallazgo ha sido recientemente replicado en una muestra más
grande con un período de seguimiento más largo. 13

No sorprende que las personas con psicosis y trauma infantil también experimenten altas tasas de síntomas postraumáticos. En un estudio de 36
personas con FEP, 23 (64%) identificaron trauma infantil. De estas 23 personas, 14 (39%) informaron trastornos de estrés postraumático (TEPT) como
resultado de su trauma infantil. 9 Es importante destacar que el trauma de la infancia no solo resultó en TEPT a partir de la experiencia de trauma
infantil, sino que también aumentó en gran medida las probabilidades de desarrollar TEPT a partir de la experiencia de la psicosis aguda. 9 La psicosis
aguda es una experiencia que sabemos que puede ser tan aterradora que aproximadamente el 50% de las personas desarrollará TEPT como
consecuencia. 9 Disociación, considerado por muchos como una respuesta al trauma de la infancia en curso, también se ha encontrado para mediar la
relación entre el trauma y alucinaciones en un grupo con trastornos del espectro esquizofrénico-Phrenia. 14

ser eficaz con personas con TEPT de una variedad de traumas y enfermedades mentales graves 15 , solo cuatro ensayos de intervenciones dirigidas a
síntomas de TEPT se han realizado en grupos con psicosis. Dos de estos se realizaron en grupos FEP y se diseñaron específicamente para tratar los
efectos de la experiencia de la psicosis aguda. Uno ( n = 66) utilizó una intervención de TCC de 6 meses enfocada en procesar la naturaleza traumática
de la psicosis y en tratar las evaluaciones de la enfermedad psicótica. 16 Otro ( n = 22) usó un tratamiento de revelación emocional escrito de tres
sesiones volviendo a centrarse en la experiencia psicótica aguda. 17 Ambas intervenciones redujeron significativamente los síntomas de TEPT en
comparación con el tratamiento habitual. Sorprendentemente, el 83% de las personas que recibieron terapia escrita de revelación emocional mostraron
una reducción en los síntomas de TEPT frente al 40% en el grupo de tratamiento habitual, con un tamaño del efecto de r = 0,449. Sin embargo, este
estudio fue muy pequeño y puede no ser representativo. Además, ambos estudios FEP incluyeron a todas las personas con psicosis sin seleccionar
aquellos con síntomas o trastornos postraumáticos (se estimó que el 23% y el 57%, respectivamente, tenían TEPT); por lo tanto, ninguno de los estudios
utilizó técnicas terapéuticas específicas basadas en la evidencia para los síntomas del TEPT.

Dos estudios se han enfocado en síntomas postraumáticos como resultado de traumas pasados en grupos con psicosis. Uno fue un ensayo abierto,
estudio piloto de 20 personas con esquizofrenia crónica y trastorno de estrés postraumático como resultado de traumas infantiles y adultos. El
tratamiento de TCC incluyó 11 semanas de intervenciones grupales o individuales dos veces por semana, que incluyeron terapia de exposición. Se
encontraron mejoras en los síntomas de TEPT al final del tratamiento y a los 3 meses de seguimiento. 18 Sin embargo, la falta de un grupo de control
excluye las inferencias causales. Recientemente, se realizó un estudio piloto de desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular en 27
adultos con psicosis. 19 Este grupo involucró a personas con traumas por la experiencia de la psicosis y del abuso sexual, físico o emocional.Este
estudio también arrojó resultados exitosos, pero nuevamente se vio limitado por la falta de grupo de control y el pequeño tamaño de la muestra.

INTERVENCIONES PARA TRATAR LOS EFECTOS DEL TRAUMA EN LA PSICOSIS

A pesar de las altas tasas de trauma infantil en personas con psicosis, y los graves efectos negativos del trauma, pocas investigaciones se han llevado a
cabo en intervenciones para abordar el trauma y sus consecuencias en la psicosis. Hasta la fecha, aunque se ha encontrado que la terapia conductual
cognitiva (TCC)

¿DÓNDE DESDE AQUÍ?

Un metaanálisis reciente encontró que si la adversidad infantil se eliminaba por completo de la población, el número de personas con psicosis se
reduciría en un 33% (si se asume la causalidad y el patrón de otros factores de riesgo permanece invariable). 1 Esto sugiere que una forma de prevenir
la psicosis es desarrollar proyectos de prevención primaria destinados a

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reducir el trauma infantil en la población. Gran parte del trauma infantil ocurre como resultado de la violencia familiar, por lo que una mayor
financiación para los programas que han demostrado reducir la violencia familiar podría tener un efecto "descendente" de la psicosis reductora y una
miríada de otros resultados sociales y de salud negativos. asociado con la violencia familiar. Por ejemplo, se ha demostrado que el programa de
paternidad triple 'triple P' reduce el maltrato infantil a nivel poblacional en los Estados Unidos. 20

Una vez que se han desarrollado los síntomas psicóticos, existen varios enfoques que pueden reducir los daños asociados con el trauma. En primer
lugar, las personas con psicosis, ya sea en la primera presentación o con una enfermedad crónica, deben ser preguntadas por el o los médicos tratantes,
ya sea que hayan experimentado la infancia u otros traumas pasados. Si bien esto suena como una simple recomendación que puede implementarse
mucho más fácilmente que los otros sugeridos en este documento, de hecho, contiene muchas complejidades. Los Clini-cians que tratan a las personas
con psicosis deben medir el momento más apropiado desde el punto de vista clínico para preguntar sobre el trauma. Se ha recomendado que los
médicos lo soliciten en la evaluación, ya que la investigación ha demostrado que si no se hacen preguntas sobre el trauma en la evaluación, rara vez se
les preguntará más adelante. 21 Sin embargo, una encuesta encontró que los médicos pensaban que "una vez establecida la relación" era el momento
más apropiado. 21 Como parte de un ensayo clínico, nuestro grupo ha implementado la detección formal de traumas pasados, síntomas de TEPT de
trauma pasado y síntomas de TEPT a partir de la experiencia de psicosis aguda en personas jóvenes con FEP en Orygen Youth Health. El
desencadenante del cribado está llegando a los 3 meses desde la admisión al servicio y se retrasa si está clínicamente indicado. Se ha implementado un
sistema para rastrear a los que no se han evaluado a los 3 meses y realizar un cribado cuando sea clínicamente apropiado. Sugerimos que este sistema,
aunque sea más oneroso para los médicos y administradores, puede ser más apropiado que la evaluación en una evaluación cuando una persona es muy
psicótica.

Otro problema es cómo los médicos abordan las consecuencias de la divulgación de abuso. Aspectos importantes incluyen no recopilar detalles
sobre la experiencia traumática; afirmando que es beneficioso que la persona revele el abuso; ofreciendo apoyo, verificando la seguridad actual;
verificar el estado emocional al final de la sesión y ayudar a la persona a identificar y usar sus propios apoyos;y ofreciendo seguimiento inmediato y
check-in. 21 Deben existir oportunidades de capacitación apropiadas para todos los médicos que tratan a personas con psicosis ya que la falta de
conocimiento y habilidades percibidas en esta área se han identificado como una barrera para preguntar sobre el trauma. 22
S. Bendall y col.

Finalmente, se necesitan urgentemente investigaciones sobre las mejores formas de intervención para tratar los síntomas de trauma en personas con
psicosis y personas en UHR para psicosis. Si bien se necesitan intervenciones en todas las fases del tratamiento para la psicosis, creemos que es
fundamental para el modelo de intervención temprana abordar los efectos del trauma temprano en el curso de la psicosis o en la fase UHR. La
intervención temprana proporciona una ventana de oportunidad para minimizar e incluso prevenir algunos de los efectos sociales y psicológicos
negativos de la psicosis y, por lo tanto, tiene el potencial para obtener ganancias mucho mayores en los síntomas y el funcionamiento que el tratamiento
retrasado. Como los síntomas del TEPT a menudo ocurren como consecuencia del primer episodio agudo o se ven exacerbados por el primer episodio
agudo, y dificultan en gran medida la recuperación, es esencial tratar los síntomas del TEPT al principio de la enfermedad para evitar que se vuelvan
crónico o más severo. Además, tratar los efectos del trauma en el grupo UHR podría mejorar los síntomas en varios frentes: (i) puede reducir la
transición a la psicosis; (ii) puede reducir los síntomas de TEPT del trauma de la infancia;y (iii) si se produce la transición, el tratamiento del trastorno
de estrés postraumático causado por traumas infantiles durante la fase UHR puede reducir el desarrollo de TEPT a partir de la experiencia de la psicosis
aguda.

En Australia y en todo el mundo, la amplia ampliación de los servicios integrales de intervención temprana para la psicosis proporciona una
plataforma ideal para desarrollar y evaluar intervenciones para reducir el impacto de las experiencias traumáticas tempranas, recientes y actuales sobre
el riesgo de, expe -La experiencia de recuperación y el resultado en FEP.

Sarah Bendall, Mario Alvarez-Jiménez, Barnaby Nelson y Patrick McGorry Orygen Youth Health Research Center, Centro para
Salud mental para jóvenes, Universidad de Melbourne, Melbourne, Victoria, Australia

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© 2013 Wiley Publishing Asia Pty Ltd 3

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