Artículo

Trauma y psicosis infantiles en un estudio prospectivo de

cohortes: causa, efecto y direccionalidad

Ian Kelleher, MD, Ph.D.

Helen Keeley, MD

Paul Corcoran, Ph.D.

Hugh Ramsay, MD
Camilla Wasserman, MA

Vladimir Carli, MD, Ph.D.

Marco Sarchiapone, MD
Christina Hoven, Dr.PH
Danuta Wasserman, MD, Ph.D.

Mary Cannon, MD, Ph.D.

Objetivo: Utilizando medidas longitudinales y prospectivas, los autores evaluaron la relación entre el trauma infantil y las experiencias
psicóticas, abordando las siguientes preguntas: 1) ¿La exposición al trauma predice las experiencias psicóticas incidentes? 2) ¿El cese del
trauma predice el cese de las experiencias psicóticas? 3) ¿Cuál es la dirección de la relación entre el trauma infantil y las experiencias
psicóticas?
Método: Este fue un estudio de cohorte prospectivo nacionalmente representativo de 1,112 adolescentes escolares de 13-16 años de edad,
evaluados al inicio y a los tres meses y 12 meses de seguimiento por trauma infantil (agresión física e intimidación) y experiencias psicóticas.
Resultados: se observó una relación bidireccional entre el trauma infantil y la psicosis, con un trauma que predecía experiencias psicóticas en el tiempo y
viceversa. Sin embargo, incluso después de dar cuenta de esto

relación bidireccional con una serie de ajustes estrictos (solo se examinaron las experiencias psicóticas recién ocurridas en el curso del estudio
después de la exposición a experiencias traumáticas), el trauma fue un fuerte predictor de experiencias psicóticas. Se observó una relación
dosis-respuesta entre la gravedad de la intimidación y el riesgo de experiencias psicóticas. Además, el cese del trauma predijo la cesación de
las experiencias psicóticas, y la incidencia de experiencias psicóticas disminuyó significativamente en las personas cuya exposición al trauma
cesó a lo largo del estudio.

Conclusiones: después de una serie de ajustes conservadores, los autores encontraron que la exposición al trauma infantil predecía
experiencias psicóticas de reciente incidente. El estudio también proporciona la primera evidencia directa de que el cese de experiencias
traumáticas conduce a una incidencia reducida de experiencias psicóticas.

(Am J Psychiatry 2013; 170: 734-741)

Una relación entre trauma infantil, psicótico experiencias, y la psicosis está bien establecida (1 - 13). Todavía hay mucho debate, sin

embargo, sobre si la relación es causal (14, 15). Varios estudios prospectivos de cohortes han abordado este tema (16 - 23), pero las preguntas

epidemiológicas clave siguen sin respuesta. Un problema está relacionado con la temporalidad. Mientras que varios estudios longitudinales han

demostrado que el trauma infantil evaluado al punto predicho experiencias psicóticas un tiempo evaluados en un punto de tiempo más tarde, la mayoría no han
contabilizado la posibilidad de que las experiencias psicóticas estaban presentes antes de la primera evaluación (19 - 22). Dos estudios notables han

intentado controlar las experiencias psicóticas previas al trauma infantil (17, 18), pero hasta donde sabemos, ninguna investigación hasta la fecha ha demostrado

que en una cohorte de individuos con evaluaciones repetidas a lo largo del tiempo, las experiencias traumáticas predijeron un nuevo incidente psicótico

experiencias , es decir, en una muestra de individuos libres de experiencias psicóticas al inicio del estudio, exposición a trauma predicha experiencias

psicóticas posteriores. Otra cuestión epidemiológica clave para determinar las relaciones causales que, hasta donde sabemos, no se ha abordado hasta la fecha

es la cesación de la causa que lleva al cese del efecto. Es decir, ¿la reducción en la incidencia

de trauma en la población conduce a la reducción en la incidencia de experiencias psicóticas? Más allá de los debates causales, este es también el
más signi fi cuestión no puede desde una perspectiva clínica o Interven-ción, ya que nos informa de si interrelaciones intervenciones para reducir
o prevenir el trauma infantil podrían tener un efecto sobre la incidencia de las experiencias psicóticas en el población, un tema que los
epidemiólogos han criticado por descuidar (24).

Otro tema que se ha pasado por alto en la literatura es el de la dirección causal. La investigación hasta la fecha se ha centrado en la hipótesis de
que el trauma infantil aumenta el riesgo de psicosis. Sin embargo, un criterio importante para establecer la causalidad es la consideración de
explicaciones alternativas para una relación (25). No se puede descartar que las experiencias psicóticas de hecho puedan aumentar el riesgo de
exposición al trauma en lugar de hacerlo al revés. También es posible que la relación sea bidireccional, con el trauma infantil como causa y efecto
de las experiencias psicóticas. Hasta donde sabemos, sólo un estudio ha abordado esta cuestión hasta la fecha, con resultados contradictorios con
fl. En un estudio longitudinal de una muestra de población adolescente, De Loore et al. (17) informaron que las experiencias psicóticas al inicio
del estudio no predecían el trauma (abuso sexual o intimidación) a lo largo del tiempo. Hicieron encontramos,

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sin embargo, las experiencias psicóticas al inicio del estudio predijeron un mayor número de eventos de la vida que los participantes calificaron
como " desagradables " en el seguimiento. Se necesita más investigación sobre la direccionalidad de la relación entre trauma infantil y
experiencias psicóticas.
En este estudio de una cohorte de adolescentes irlandeses basada en la población y representativa a nivel nacional, utilizamos medidas
prospectivas de trauma (agresión física e intimidación) y experiencias psicóticas en múltiples momentos para abordar las siguientes preguntas:
1. ¿La exposición al trauma predice experiencias psicóticas incidentes?
2. ¿El cese del trauma predice el cese de las experiencias psicóticas?
3. ¿Cuál es la dirección de la relación entre el trauma infantil y las experiencias psicóticas?

Método
Los datos que analizamos provienen del centro irlandés del estudio Saving and Empowering Young Lives in Europe (SEYLE) (26, 27). El estudio es un
ensayo controlado aleatorio para evaluar las estrategias de prevención del comportamiento suicida en 11 países (28). Para cada sitio de estudio, un área de
influencia representativa a nivel nacional se identi fi cado y se generó una lista de escuelas elegibles. Las escuelas elegibles se clasificaron por tamaño como
pequeñas (menor o igual a la mediana del número de alumnos en todas las escuelas en el área de captación del estudio) o grandes (mayor que la mediana del
número de alumnos en todas las escuelas en el área de captación del estudio). En cada escuela seleccionada en el sitio irlandés, encuestamos todas las clases
(independientemente de su tamaño) en las que al menos el 50% de los alumnos tenían al menos 14 años de edad. Experiencias psicóticas fueron evaluados a
sólo el sitio de Irlanda 's estudio. Un total de 17 escuelas seleccionadas al azar en los condados de Cork y Kerry participaron en el estudio. En total, 1.602
formularios de consentimiento fueron distribuidos, y 1.112 adolescentes (69%) tomaron parte en la primera onda del estudio. Las medidas se repitieron a los 3
meses y seguimientos de 12 meses. El noventa por ciento de los participantes iniciales completaron el seguimiento de 3 meses y el 88% completaron el
seguimiento de 12 meses. Las características demográficas de los participantes se resumen en la Tabla 1.

Exposición y medidas de resultado

 Los participantes completaron una encuesta de autoinforme, administrada en el aula, en la que se les preguntó acerca de una serie de exposiciones al trauma
infantil, incluido el abuso físico y la intimidación. Para evaluar el abuso físico, se preguntó a los participantes al inicio del estudio si habían sido atacados
físicamente en los últimos 12 meses ( " ¿Ha sido atacado físicamente durante los últimos 12 meses? " Respuesta: sí o no). Luego se les preguntó si el ataque
había sido perpetrado por un padre, otro pariente, compañero de clase, otro conocido o un desconocido. Se usó una serie de preguntas sí o no para evaluar el
acoso al inicio del estudio ( " En los últimos 12 meses, ¿otros han difundido rumores sobre usted? ¿Te han molestado? ¿Te han dejado deliberadamente sin
actividad? Tomaron dinero, bienes o comida de ¿Llamaste a tus nombres? ¿Te burlaste de cómo te ves o hablas? " ). Estas preguntas se usaron para crear una
variable binomial de bullying, con una respuesta afirmativa a cualquiera de las seis preguntas que se categorizaron como bullying. Estas preguntas también se
usaron para crear una medida de la gravedad de la intimidación: una variable continua calificó de 0 a 6, lo que indica la cantidad de preguntas aprobadas. Estas
medidas se repitieron en los seguimientos de 3 meses y 12 meses, con la redacción ajustada para indagar sobre el intervalo de tiempo desde la evaluación
previa.

Las experiencias psicóticas se evaluaron usando un ítem validado como parte de la evaluación de síntomas psicóticos en adolescentes (29). Nosotros
KELLEHER, KEELEY, CORCORAN, ET AL.

TABLA 1. Demográfica Características de Participantes en

un estudio de trauma y psicosis (N = 1,112)
Característica norte %
Años de edad)
13 409 37
14 598 54
15 55 5
dieciséis 29 3
Hembra 496 45
País de nacimiento
Nacido en Irlanda 907 82
Madre nacida en Irlanda 857 79
Padre nacido en Irlanda 874 81
Viviendo con
Ambos padres 914 83
Solo madre 142 13
Padre solo 23 2
Otro 17 2

previamente mostró que la pregunta " ¿Alguna vez escuchó voces o sonidos que nadie más puede escuchar? ”Demuestra excelente valor predictivo positivo y
negativo para los fenómenos que, en entrevista posterior, son clínicamente verificable como psicóticos en la naturaleza (29). En una encuesta comunitaria de
adolescentes, este ítem no solo detectó personas jóvenes con alucinaciones auditivas (en comparación con alucinaciones auditivas veri fi cadas de la entrevista
clínica, valor predictivo positivo = 71%, valor predictivo negativo = 90%), sino síntomas psicóticos. en general (alucinaciones y delirios) (valor predictivo
positivo = 100%, valor predictivo negativo = 88%). Por lo tanto, hemos utilizado esta pregunta específicamente validado para evaluar las experiencias
psicóticas de la muestra al inicio del estudio ya los 3 y 12 meses.

El estudio recibió la aprobación ética de la Comisión Europea como condición previa para la aprobación del financiamiento del proyecto. También se obtuvo
la aprobación ética en cada país participante, incluido el comité de ética de la investigación clínica de los Hospitales Docentes de Cork en Irlanda. Un asesor
ético independiente supervisa la implementación del proyecto en curso para garantizar la máxima protección de las personas vulnerables. Los participantes
fueron informados de que todas las respuestas son confidenciales (incluyendo un informe de psicóticos experi-cias) con la excepción de algunas respuestas a
las preguntas relacionadas con el comportamiento suicida. Específicamente, una respuesta de veces, a menudo, muy a menudo, o siempre a la pregunta
“¿Alguna vez ha llegado al punto en el que ha considerado seriamente tomar su vida, o tal vez hizo planes de cómo se van haciendo sobre él? " O una
respuesta afirmativa a la pregunta " ¿Alguna vez ha intentado quitarse la vida? " Fueron considerados casos de emergencia (27). Alumnos identificado como
casos de emergencia se someterán al clínico evalua-ción a los servicios de salud.

Análisis estadístico
Todos los análisis se realizaron usando Stata, versión 11.1 (Stata-Corp, College Station, Texas). Los análisis fueron controlados por sexo.
El abuso como un predictor de experiencias psicóticas. Primero nosotros informar la prevalencia de experiencias psicóticas, agresiones físicas y acoso en
la muestra en cada uno de los tres puntos de evaluación (línea de base, 3 meses y 12 meses). Probamos si el asalto físico informado al inicio del estudio
predecía experiencias psicóticas a los 3 meses y a los 12 meses. Dado que las experiencias psicóticas pueden haber estado presentes antes del asalto físico,
ajustamos los análisis para excluir a las personas que tenían experiencias psicóticas al inicio del estudio (es decir, se incluyeron en el análisis solo individuos
sin experiencias psicóticas iniciales). A continuación, probamos si

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TRAUMA INFANTIL Y EXPERIENCIAS PSICÓTICAS: CAUSA, EFECTO Y DIRECCIONALIDAD

el acoso escolar se informó al inicio de las predicciones de experiencias psicóticas a los 3 meses y a los 12 meses, de nuevo ajustándose a las experiencias
psicóticas iniciales. Dado que nuestra hipótesis era que el cese del trauma conduciría al cese de las experiencias psicóticas, esto podría enmascarar el efecto del
trauma en las experiencias psicóticas (ya que el asalto físico y la intimidación cesaron para muchos de los participantes durante el estudio y podrían predecir el
cese de experiencias psicóticas en este subgrupo), creamos una variable para identificar los casos en los que el trauma cesó durante los períodos relevantes
(seguimientos de 3 meses y 12 meses) y controlados para esto en nuestros análisis al incluir esta variable en un análisis multivariable Modelo de regresión.
Cesación del abuso como un predictor de la cesación de las experiencias psicóticas. A continuación, probamos si cesó el trauma pronostica el cese de
las experiencias psicóticas. Para hacer esto, primero creamos un grupo que comprende sólo los individuos que informaron de asalto físico al inicio del estudio.
Luego dividimos este grupo en individuos que experimentaron un ataque físico adicional entre el inicio y el seguimiento de 3 meses (el abuso continuó) y
aquellos que no experimentaron un ataque físico adicional durante este período (el abuso cesó). Utilizamos la regresión logística para investigar si las
experiencias psicóticas eran menos prevalentes a los 3 meses entre las personas que no experimentaron abuso físico adicional entre el inicio y el seguimiento
de 3 meses en comparación con las personas que continuaron experimentando abuso físico. Luego creamos un grupo compuesto por individuos que informaron
una agresión física entre el inicio y el seguimiento de 3 meses y dividimos este grupo en individuos que experimentaron un ataque físico posterior entre el
seguimiento de 3 meses y 12 meses (abuso continuado) y aquellos que no experimentaron mayor agresión física durante este período (el abuso cesó). De
nuevo, utilizamos la regresión logística para investigar si las experiencias psicóticas eran menos prevalentes a los 12 meses entre las personas que no
experimentaron abuso físico adicional entre los seguimientos de 3 meses y 12 meses en comparación con las personas que continuaron experimentando abuso
físico. Luego repetimos estos análisis para la intimidación.
Experiencias psicóticas como un predictor de trauma. Nosotros usamos regresión logística para evaluar si las experiencias psicóticas informadas al inicio
del estudio predecían asalto físico o intimidación a los 3 meses y a los 12 meses. Como el asalto físico o la intimidación pueden haber estado presentes en la
línea de base, en cuyo caso no precedería a un informe inicial de experiencias psicóticas, ajustamos los análisis para excluir a las personas que informaron
asalto físico o acoso al inicio del estudio. Dado que el cese de las experiencias psicóticas a través del tiempo puede haber reducido la incidencia de agresión
física o intimidación (si la relación es causal), podría enmascarar el efecto de las experiencias psicóticas en el trauma (ya que las experiencias psicóticas
cesaron para muchos de los participantes durante el curso del estudio y, por lo tanto, podría predecir el cese de la agresión física o intimidación en este
subgrupo), creamos una variable para identificar los casos en los que las experiencias psicóticas cesaron durante los períodos relevantes (seguimientos de 3
meses y 12 meses) y controlados esto en nuestro análisis al incluir esta variable en un modelo multivariado.

Resultados
Prevalencia de Experiencias Psicóticas, Asalto Físico y Bullying
Experiencias psicóticas. Siete por ciento de la muestra (N = 77) informaron experiencias psicóticas al inicio del estudio, el 5,5% (N = 54) informaron
experiencias psicóticas en el seguimiento de 3 meses, y el 4,5% (N = 42) informaron experiencias psicóticas en el seguimiento de 12 meses. Entre los que
informaron experiencias psicóticas, las experiencias persistieron desde el inicio hasta el seguimiento a los 3 meses en el 41% y desde el seguimiento de 3
meses hasta el seguimiento a los 12 meses en el 40%.

Asalto físico. Al inicio del estudio, 10% de la muestra (N = 111) reportó haber sido atacado físicamente en los últimos 12 meses: 45% por un compañero de
clase, 16% por un pariente, 14% por otro conocido conocido y 37% por un desconocido (algunos participantes informaron más de un atacante, por lo que los
porcentajes suman más de 100%). El ocho por ciento (N = 78) informó haber sido atacado físicamente entre la línea de base y el seguimiento de 3 meses: 54%
por un compañero de clase, 21% por un pariente, 17% por otro conocido conocido y 21% por un desconocido. Ocho por ciento (N = 78) informaron haber sido
atacados físicamente entre los seguimientos de 3 meses y 12 meses: 45% por un compañero de clase, 12% por un pariente, 19% por otro conocido conocido y
32% por un desconocido .

Acoso. En general, el 39% (N = 409) informaron haber sido intimidados en al inicio del estudio, 30% (N = 281) informaron haber sido acosados en el
seguimiento a los 3 meses, y 33% (N = 322) informaron haber sido intimidados en el seguimiento de 12 meses.

Experiencias psicóticas de traumas e incidentes infantiles

A continuación, analizamos las experiencias traumáticas informadas al inicio y las experiencias psicóticas informadas a los 3 meses y a los 12
meses. El asalto físico informó al inicio de las predicciones de experiencias psicóticas a los 3 y 12 meses, incluso después de ajustar las
experiencias psicóticas al inicio del estudio (Tabla 2). Del mismo modo, la intimidación se informó en las experiencias psicóticas predecibles de
referencia a los 3 y 12 meses, incluso después de ajustar las experiencias psicóticas al inicio del estudio. Las probabilidades de informar
experiencias psicóticas aumentaron en una forma dosis-respuesta con una mayor severidad de la intimidación, según lo evaluado por el número de
preguntas de intimidación aprobadas en cada una de las tres evaluaciones (Tabla 3).

Cesación del trauma infantil y cese de experiencias psicóticas

Un total de 111 individuos informaron un historial de asalto físico de 12 meses al inicio (odds ratio para las experiencias psicóticas, 4.02, IC
95% = 2.30 - 7.05, p , 0.001). De estas personas, el 37% también informó al menos un ataque físico entre el inicio y el seguimiento de 3 meses.
Las personas cuya experiencia de agresión física no volvió a ocurrir entre el inicio y el seguimiento de 3 meses tuvieron un menor riesgo de
síntomas psicóticos a los 3 meses en comparación con aquellos cuya experiencia de agresión física continuó (odds ratio = 0.17, 95% CI = 0.04 -
0,71, p = 0,015) (Figura 1). Del mismo modo, las personas cuya experiencia de agresión física no volvió a ocurrir entre los seguimientos de 3
meses y 12 meses tuvieron un menor riesgo de síntomas psicóticos a los 12 meses en comparación con aquellos cuya experiencia de agresión
física continuó (odds ratio = 0.16, 95% CI = 0.05 - 0.53, p , 0.003).
A continuación, analizamos si el cese de la intimidación predijo el cese de las experiencias psicóticas. Un total de 409 individuos informaron
un historial de intimidación de 12 meses al inicio del estudio (odds ratio para las experiencias psicóticas, 3,05, IC del 95% = 1,85 - 5,02, p ,
0,001). De estas personas, el 56% también informaron intimidación

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KELLEHER, KEELEY, CORCORAN, ET AL.

TABLA 2. Intimidación o asalto físico informado al inicio del estudio y probabilidades de experiencias psicóticas en seguimientos de 3 meses y
12 meses

Experiencias psicóticas a los 3 meses Experiencias psicóticas a los 12 meses

Subgrupo norte % Odds Ratio 95% CI norte % Odds Ratio 95% CI
Víctima de intimidación (N
= 369) 35 9.5 4.35 1.80-10.53 24 6.9 3.40 1.35-8.55
Víctima de agresión física (N = 111) 12 13.3 4.80 1.33-17.39 11 12.9 6.19 1.64-23.30

TABLA 3. Número de elementos de intimidación (de los seis) Aprobado y probabilidades de experiencias psicóticas en la línea de base y
en 3 meses y
Seguimiento de 12 meses
 Base Seguimiento de 3 Seguimiento de 12 meses
meses
a b c
Número de items norte Odds Ratio 95% CI norte Odds Ratio 95% CI norte Odds Ratio 95% CI
Sólo uno 200 3.51 1.48-8.28 106 1.51 0.75-3.05 100 3.80 1.76-8.18
Solo dos 132 4.09 1.39-11.99 68 4.55 2.37-8.73 73 4.14 1.65-10.40
Tres o más 159 9.48 4.28-21.00 66 5.01 2.60-9.67 96 7.94 3.68-17.14
un
Prueba de tendencia lineal, Z = 5.30, p, 0.001.
segundo
Prueba de tendencia lineal, Z = 5.97, p, 0.001.
do
Prueba de tendencia lineal, Z = 5.80, p, 0.001.

entre la línea de base y el seguimiento de 3 meses. Las personas cuya experiencia de intimidación no volvió a ocurrir entre la línea de base y el
seguimiento de 3 meses tuvieron un menor riesgo de experiencias psicóticas a los 3 meses en comparación con aquellos cuya experiencia de
intimidación continuó (odds ratio = 0.28, 95% CI = 0.12 - 0.65, p = 0.003). Del mismo modo, las personas cuya experiencia de la intimidación no
se vuelvan a producir entre los 3 meses y 12 meses de seguimiento tenían una significativamente menor riesgo de experiencias psicóticas a los 12
meses en comparación con los individuos cuya experiencia de la intimidación continua (odds ratio = 0,35, 95 % CI = 0,15 - 0,84, p = 0,019).

Experiencias psicóticas y exposición al trauma infantil

Experiencias psicóticas informadas al inicio del asalto físico predicho a los 3 meses y a los 12 meses, incluso después de ajustar los informes
iniciales de agresión física (odds-ratio 3 meses = 7.21, IC 95% = 2.30 - 22.58, p = 0.001; odds de 12 meses relación = 12,56, IC del 95% = 3,26 -
48,44, p , 0,001). De forma similar, las experiencias psicóticas informaron al inicio del acoso predicho a los 3 meses, incluso después de ajustar
los informes iniciales de acoso escolar (odds ratio 3 meses = 5,32, IC 95% = 1,16 - 24,40, p = 0,032). Hubo una tendencia no significativa de las
experiencias psicóticas informadas al inicio del estudio para predecir la intimidación a los 12 meses después del ajuste para los informes iniciales
de intimidación (odds ratio = 3,22; IC del 95% = 0,53 - 19,60, p = 0,20).

Discusión
¿El trauma infantil causa experiencias psicóticas?
Una serie de criterios se han propuesto, basado en el informe seminal los EE.UU. Cirujano General 's sobre el tabaquismo y la salud, para
juzgar si una asociación epidemiológica es causal (25). Una, aunque insuficientes, el criterio para establecer una relación causal necesaria es la
temporalidad; es decir, la exposición a la supuesta causa debe preceder al efecto.

Otros criterios que respaldan una relación causal incluyen 1) fortaleza de la asociación : cuanto más fuerte es la asociación, más probable es que
sea causal; 2) relación dosis-respuesta : a medida que aumenta la dosis de exposición, también deberían aumentar las probabilidades de que se
produzca un resultado; 3) el cese de la exposición : si la exposición cesa o disminuye, entonces las probabilidades del resultado deberían cesar o
disminuir; 4) consideración de explicaciones alternativas; y 5) plausibilidad biológica.
Este estudio demostró una clara relación temporal entre la exposición al trauma infantil y el inicio de las experiencias psicóticas, observando
únicamente el efecto de la exposición al trauma en individuos que no tenían síntomas psicóticos al inicio del estudio. La fuerza de esta relación,
en términos de odds ratio, fue grande. Demostramos una relación dosis-respuesta entre el trauma infantil y las experiencias psicóticas, con las
probabilidades de que las experiencias psicóticas aumenten de acuerdo con los niveles crecientes de acoso (ver Tabla 3). Más allá de esto, hemos
demostrado que la cesación del trauma de la infancia se asoció con el cese de las experiencias psicóticas: en individuos que habían sido expuestos
a un trauma de la infancia, el cese de las experiencias traumáticas predijo una significativamente menor incidencia de experiencias psicóticas en
comparación con los individuos para los cuales las experiencias traumáticas continuado. También evaluamos la importante explicación alternativa
de que las experiencias psicóticas pueden conducir a la exposición al trauma infantil en lugar de a la inversa. Había evidencia de que este era el
caso y de que, de hecho, hay una relación bidireccional entre el trauma infantil y las experiencias psicóticas. Hay varias explicaciones posibles
para esto. Una es que las experiencias psicóticas pueden conducir a un comportamiento que atraiga respuestas hostiles o intimidatorias. Otra es
que los niños con experiencias psicóticas pueden vivir en circunstancias sociales donde es más probable que sucedan experiencias traumáticas, en
cuyo caso las experiencias psicóticas pueden predecir experiencias traumáticas pero no necesariamente las causan. Un tercero es que los niños con

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TRAUMA INFANTIL Y EXPERIENCIAS PSICÓTICAS: CAUSA, EFECTO Y DIRECCIONALIDAD

FIGURA 1. Prevalencia puntual de experiencias psicóticas en individuos para quienes el abuso cesó o persistió a través de dos puntos de
ningún a
tiempo, en comparación con individuos que no informaron abuso en momento Apunte
Prevalencia
(%)

Prevalencia
(%)
UN segundo
30 25

25
20

20 (%)
15
10 Predominio

15
10

5
5

0 0
3 meses de 3 meses de 12 meses de
Base seguimiento seguimiento seguimiento

do re
14 14

12 12

10 10
(%)
8 Predominio 8

6 6

4 4

2 2

0 0
3 meses de 3 meses de 12 meses de
Base seguimiento seguimiento seguimiento

El abuso persistió El abuso cesó Sin abuso

un El panel A muestra la prevalencia puntual de experiencias psicóticas en individuos cuyo abuso físico cesó desde el inicio hasta el
seguimiento de 3 meses en comparación con las personas cuyo abuso físico persistió. El panel B muestra la prevalencia puntual de las
experiencias psicóticas en las personas cuyo abuso físico dejó de seguimiento de 3 meses a 12 meses en comparación con las personas cuyo
abuso físico persistió. El panel C muestra la prevalencia puntual de las experiencias psicóticas en individuos cuyo acoso dejó de basarse a un
seguimiento de 3 meses en comparación con las personas cuya intimidación persistió. El panel D muestra la prevalencia puntual de
experiencias psicóticas en individuos cuyo acoso dejó de seguimiento de 3 meses a 12 meses en comparación con las personas cuya
intimidación persistió.

las experiencias psicóticas pueden interpretar las interacciones negativas con los demás de una manera más paranoica y pueden ser más probables
que los niños sin experiencias psicóticas para etiquetar tales experiencias como intimidación. Sin embargo, hay menos espacio para una mala
interpretación de la intención cuando se trata de un ataque físico. En cualquier caso, al eliminar a todos los individuos con experiencias psicóticas
iniciales de nuestro análisis, eliminamos la posibilidad de que las experiencias psicóticas fueran responsables del trauma posterior de la infancia.
Incluso después de estos ajustes estrictos, encontramos que las experiencias traumáticas predijeron nuevas incidencias de experiencias psicóticas.
En relación con la verosimilitud biológica, un creciente cuerpo de investigación ha demostrado importantes secuelas biológicas del trauma
infantil. En un reciente estudio de metilación de genoma de víctimas de trauma infantil, por ejemplo, Labonté et al. (30) mostraron una gran
cantidad de regiones promotoras metiladas diferencialmente dentro del genoma en comparación con la comparación
asignaturas. Los genes implicados en la plasticidad celular / neuronal eran más significativamente afectados, de acuerdo con los hallazgos de
mayor riesgo de enfermedad psiquiátrica. El trauma infantil también parece tener efectos negativos en la regulación de las catecolaminas y en la
función del eje hipotalámico-pituitario-adrenal. La sensibilización de la respuesta de estrés hipofisaria-adrenal y autonómica ha sido demostrada
tanto en modelos de ratón de trauma infantil (31) como en víctimas humanas de abuso (32). La desregulación de Catecol-amina resultante de esto
puede conducir a una mayor propensión a reacciones psicóticas a eventos estresantes. Las teorías psicológicas complementarias también han
presentado hipótesis sobre cómo las experiencias psicóticas pueden resultar directamente de la exposición repetida al trauma infantil (15, 33, 34).
La investigación sugiere, por ejemplo, que la exposición al trauma infantil puede resultar en el desarrollo de creencias esquemáticas negativas
sobre el yo y los demás y que estas creencias negativas pueden dar como resultado una sensación de

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la impotencia, la falta de agencia, una visión del yo como vulnerable y las evaluaciones de los eventos normales como amenazantes, que
finalmente se manifiestan en la paranoia y la mala interpretación de los estímulos normales (15, 33 - 38). Este trabajo ha sido respaldado
empíricamente por investigaciones recientes que sugieren que el trauma infantil puede tener un impacto directo sobre la autoestima, el locus de
control y los síntomas de depresión y ansiedad, y que esto a su vez puede conducir al inicio de experiencias psicóticas (22).

Previniendo la intimidación y el asalto físico

Un hallazgo alentador del presente estudio es que el cese del abuso físico y el acoso escolar predecía el cese de las experiencias psicóticas.
Esto sugiere que la intervención puede conducir a una reducción de las experiencias psicóticas en la población. Dado que la mayoría de la
intimidación ocurre en la escuela (39), un enfoque que defenderíamos es un mayor énfasis en la capacitación docente sobre el papel del maestro
en la prevención e intervención de la intimidación. La intimidación es más severa en las escuelas donde los maestros son laxos sobre la
intervención de intimidación (40), y el grado de compromiso del personal docente con la intervención de intimidación es importante para el éxito
de tales intervenciones (39). Si bien el énfasis en la formación docente suele ser el conocimiento y la comprensión del plan de estudios,
defenderíamos un cambio de énfasis para centrarnos en el desarrollo integral del niño sano desde una perspectiva mucho más amplia que la
adquisición de un determinado conjunto de habilidades educativas . Podríamos argumentar que la formación sobre la provisión de un entorno
seguro y positivo que promueva un desarrollo infantil óptimo debería ser el núcleo de los programas de formación docente. La capacitación
formal en intervenciones basadas en la evidencia para prevenir y detener la intimidación (39) debería formar la columna vertebral de dicho
programa. Este enfoque también sería beneficioso en el tratamiento de las agresiones físicas, ya que el único grupo grande responsables de
perpetrar agresiones físicas en el presente estudio fue de clase.

Fortalezas y limitaciones
Una fortaleza notable de este estudio es su naturaleza longitudinal, que nos permitió evaluar si el trauma infantil predijo las experiencias
psicóticas a lo largo del tiempo y viceversa. Utilizamos medidas prospectivas de trauma recogidas recurrentemente durante 12 meses, en lugar de
evaluaciones retrospectivas de trauma que ocurrieron durante toda la vida. Por otra parte, nuestra muestra se basa población y representativo
nación aliada, lo que nos permite generalizar nuestros hallazgos a la comunidad. Una limitación es que no es posible saber hasta qué punto los
eventos adversos objetivos (asalto físico e intimidación) fueron subjetivamente traumáticos para los individuos: para algunos, un asalto físico
puede haber sido extremadamente traumático, mientras que para otros el evento puede no serlo. ha tenido un impacto subjetivo severo. La
investigación futura debería intentar evaluar el grado en que el evento objetivo fue subjetivamente traumático, ya que puede tener un impacto en
el riesgo de las experiencias psicóticas. El asalto físico y la intimidación se informaron por sí mismos en el estudio, sin con fi rmación
independiente .
KELLEHER, KEELEY, CORCORAN, ET AL.

Sin embargo, las investigaciones han demostrado que incluso las personas con enfermedades mentales graves, incluidos los trastornos psicóticos,
tienden a ser tan precisas al recordar experiencias abusivas como otras personas en la población general (41, 42). Los tipos de experiencias
traumáticas investigadas en este estudio se limitaron a asalto físico e intimidación. Varios estudios han reportado una asociación entre una gama
más amplia de experiencias traumáticas y psicosis, especialmente el abuso sexual (2, 42, 43). Será beneficioso para repetir nuestros hallazgos
con las medidas ampliadas de trauma. Investigación de la incorporación de datos sobre posibles factores de mediación en la relación entre el
trauma y las experiencias psicóticas también será beneficioso. Alemany et al. (44), por ejemplo, encontraron que las experiencias psicóticas se
asociaron con una interacción entre el trauma y el factor neurotrófico derivado del cerebro, el polimorfismo Val66Met. Fisher et al. (22), mientras
tanto, encontraron que la relación entre el trauma de la infancia y las experiencias psicóticas puede estar parcialmente mediada por los efectos del
trauma sobre la autoestima, el locus de control y los síntomas de depresión y ansiedad. Serán valiosas las investigaciones adicionales que
incorporen datos sobre posibles mediadores biológicos y psicológicos. Nuestra evaluación de las experiencias psicóticas se basó en un ítem
validado con un alto valor predictivo positivo y negativo establecido para los síntomas psicóticos en la población general de adolescentes (29).
Sin embargo, la validez facial para este ítem es para alucinaciones, y su alto valor predictivo positivo y negativo para los síntomas psicóticos en
la adolescencia puede estar relacionado con el hecho de que las alucinaciones son más comunes que las ideas delirantes en este grupo de edad
(29). Further research looking speci fi cally at older populations, in which delusional beliefs are more common, will be bene fi cial for determining
the causal relationship between trauma and delusions speci fi cally.

Conclusiones
In a nationally representative prospective cohort study, we have demonstrated that, even when using a series of con-servative adjustments,
exposure to childhood trauma was strongly predictive of psychotic experiences. Furthermore, we showed that cessation of traumatic experiences
was associated with a signi fi cant reduction in the incidence of psychotic experiences. Consideration of alternative causal directions provided
support for the hypothesis that psychotic experiences may lead to increased exposure to childhood trauma as well as vice versa. However, we
accounted for this bidirectional relationship in our analyses by looking specif-ically at whether traumatic experiences predicted newly incident
psychotic experiences. These fi ndings place new weight on calls for more comprehensive prevention and intervention strategies against
childhood trauma in the community (24), from abuse at home to bullying at school. Our fi ndings provide the fi rst direct evidence that this may
lead to a reduced incidence of psychotic experiences in the community and ultimately, we hope, a similar reduction in the incidence of psychotic
disorders.

Am J Psychiatry 170:7, July 2013 ajp.psychiatryonline.org 739

CHILDHOOD TRAUMA AND PSYCHOTIC EXPERIENCES: CAUSE, EFFECT, AND DIRECTIONALITY

Received Sept. 5, 2012; revisions received Oct. 28 and Dec. 13, 2012; accepted Dec. 17, 2012 (doi: 10.1176/appi.ajp.2012. 12091169). From the Department of Psychiatry,
Royal College of Surgeons in Ireland, Education and Research Centre, Beaumont Hospital, Dublin, Ireland; National Suicide Research Foundation, Cork, Ireland; Department of
Child and Adolescent Psychiatry, New York State Psychiatric Institute, Columbia University, New York; National Swedish Prevention of Suicide and Mental Ill-Health (NASP),
Department of Public Health Sciences, Karolinska Institute, Stock-holm, Sweden; and Department of Health Sciences, University of Molise, Campobasso, Italy. Address
correspondence to Dr. Kelleher (iankelleher@rcsi.ie) .

All authors report no financial relationships with commercial interests.

The Saving and Empowering Young Lives in Europe (SEYLE) project is supported through Coordination Theme 1 (Health) of the European Union Seventh Framework
Programme, Grant agreement number HEALTH-F2-2009-223091. Dr. Kelleher was supported by an Interdis-ciplinary Capacity Enhancement Award from the Health Research
Board (Ireland) (ICE/2012/11). Dr. Cannon was supported by an Essel NARSAD Independent Investigator Award and a Clinician Scientist Award (CSA/2004/1) from the Health
Research Board (Ireland).
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00906620; German Clinical Trials
Register: DRKS00000214.
The Project Leader and Coordinator of SEYLE is Professor in Psychiatry and Suicidology Danuta Wasserman, Head of NASP, Karolinska Institute, Stockholm. Other members
of the Executive Committee are Dr. Marco Sarchiapone, Department of Health Sciences, University of Molise, Campobasso, Italy; Dr. Vladimir Carli, National Swedish Prevention
of Mental Ill-Health and Suicide (NASP), Karolinska Institute, Stockholm; Dr. Christina Hoven and Dr. Camilla Wasserman, Department of Child and Adolescent Psychiatry, New
York State Psychiatric Institute, Columbia University, New York. The SEYLE Consortium comprises centers in 12 European countries. Site leaders for each respective center and
country are as follows: Danuta Wasserman (Karolinska Institute, Sweden), Christian Haring (Univer-sity for Medical Information Technology, Austria), Airi Varnik (Estonian-
Swedish Mental Health and Suicidology Institute, Estonia), Jean-Pierre Kahn (University of Nancy, France), Romuald Brunner (University of Heidelberg, Germany), Judit Balazs
(Vadaskert Child and Adolescent Psychiatric Hospital, Hungary), Paul Corcoran (National Suicide Research Foundation, Ireland), Alan Apter (Schneider Chil-dren's Medical
Center of Israel, Tel Aviv University, Israel), Marco Sarchiapone (University of Molise, Italy), Doina Cosman (Iuliu Hatieganu University of Medicine and Pharmacy, Romania),
Dragan Marusic (University of Primorska, Slovenia), and Julio Bobes (Univer-sity of Oviedo, Spain).

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