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Revisión neuroquirúrgica

https://doi.org/10.1007/s10143-021-01561-x

REVISIÓN

Talamotomía medial mediante radiocirugía estereotáctica para el dolor

intratable: una revisión sistemática

andrea franzini1· Zeferino Rossini1· Shayan Musa2· María Pía Tropeano1· David Milani1· Luca Attuati1· Elena
Clerici3· Pierina Navarría3· Federico Pesina1· Piero Picozzi1

Recibido: 12 marzo 2021 / Revisado: 12 marzo 2021 / Aceptado: 4 mayo 2021

© El(los) autor(es), bajo licencia exclusiva de Springer-Verlag GmbH Alemania, parte de Springer Nature 2021

Resumen
La talamotomía medial mediante radiocirugía estereotáctica (SRS) es un tratamiento potencial para el dolor intratable. Sin embargo, los parámetros
de tratamiento ideales y los resultados esperados de este procedimiento siguen sin estar claros. El objetivo de esta revisión sistemática es
proporcionar más información sobre la talamotomía medial con SRS, específicamente para el dolor intratable. Se realizó una revisión sistemática para
identificar todos los artículos clínicos que discutían la talamotomía medial usando SRS para el dolor intratable. Sólo se incluyeron los estudios en los
que se utilizó SRS para tratar el dolor en el tálamo medial. Para los centros con múltiples publicaciones, se tuvo cuidado de evitar el recuento de
pacientes individuales. La revisión de la literatura reveló seis estudios que describen los resultados de la talamotomía medial con SRS para un total de
125 pacientes (118 incluidos en el análisis de resultados). Cincuenta y dos pacientes recibieron tratamiento por dolor por cáncer en tres estudios,
mientras que cinco estudios incluyeron a 73 pacientes que recibieron tratamiento por dolor no maligno. Los estudios individuales demostraron una
reducción inicial significativa del dolor en el 43,3-100 % de los pacientes, con una reducción significativa inicial agregada del dolor en 65 pacientes (55
%) después de la talamotomía medial SRS. Este efecto persistió en 45 pacientes (38%) en el último seguimiento. Se observaron eventos adversos en
seis pacientes (5 %), que estaban relacionados con la radiación en cinco pacientes (4 %). La talamotomía medial con SRS es eficaz para pacientes
seleccionados con dolor resistente al tratamiento y es notablemente segura cuando se utilizan plataformas modernas de administración de radiación.
Las lesiones ubicadas más posteriormente dentro del tálamo medial se asociaron con un mejor alivio del dolor.

Palabras claveRadiocirugía · Dolor · Talamotomía · Novalis · Masep · Gamma Knife

Introducción En particular, la talamotomía estereotáctica se ha utilizado para

El dolor es la queja más común de los pacientes que buscan atención
médica y, a menudo, es un trastorno incapacitante con tratamientos
efectivos limitados.1]. Algunos pacientes requieren intervenciones
quirúrgicas debido a la refractariedad o intolerancia a los
medicamentos.2]. En el intento de aliviar el dolor intratable, se han
diseñado varias intervenciones neuroquirúrgicas ablativas dirigidas al
cerebro para interrumpir los circuitos neuronales involucrados en el
procesamiento o la modulación del dolor.
el tratamiento del dolor desde la era de la estereotaxia temprana.3,
11,24, 25]. Varias subestructuras del tálamo han sido atacadas con
diversas técnicas de lesión, incluida la ablación térmica por
radiofrecuencia (RFTA), la ablación intersticial química y, en la
práctica contemporánea, la radiocirugía estereotáctica (SRS) [4,5,14,
23,26,32,33] y ultrasonido focalizado guiado por resonancia
magnética (MRgFUS) [11,12]. La ablación de los núcleos talámicos
sensoriales específicos laterales, que transmiten la información
relacionada con la dimensión sensorial-discriminativa del dolor
(intensidad), pronto se abandonó debido a una tasa excesiva de

* andrea franzini alteraciones sensoriales y dolor por desaferentización.9,17,24]. Por

andrea.franzini1@hotmail.it el contrario, lesionar los núcleos del tálamo medial, que transmite
información relacionada con la dimensión afectivomotivacional
1
Departamento de Neurocirugía, Humanitas Research Hospital
(desagradable) del dolor.2,7,27], se realiza cada vez más,
IRCCS, via Manzoni 56, 20089 Rozzano, MI, Italia
especialmente después de que se han reconocido las limitaciones
2
Departamento de Cirugía Neurológica, Centro de Ciencias de la Salud de
de las terapias neuromoduladoras y las bombas intratecales de
la Universidad de Virginia, Charlottesville, VA, EE. UU.
opiáceos para el tratamiento del dolor [15,24]. Esta tendencia es
3
Departamento de Oncología Radioterápica, Humanitas
paralela al resurgimiento actual de
Research Hospital IRCCS, Rozzano, MI, Italia

Vol.:(0123456789)

Procedimientos de lesión ablativa estereotáctica para el tratamiento
de trastornos funcionales.6,7]. Dado el renovado interés en este
campo, hemos revisado sistemáticamente la literatura actual
relacionada con la talamotomía medial estereotáctica usando SRS
para ayudar a los neurocirujanos a realizar este procedimiento de
manera más segura y efectiva.
Métodos
Búsqueda de literatura y extracción de datos.
La metodología utilizada en esta revisión estuvo de acuerdo con las
pautas de Elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas
y metaanálisis (PRISMA). Esto no requirió contacto directo con el
paciente ni revisión de registros médicos; de este modo,
Figura 1Diagrama de flujo que representa el
proceso de selección de series de casos para
esta revisión sistemática
13
Revisión neuroquirúrgica
No se buscó la aprobación de la Junta de Revisión Institucional. Pub-
Med se utilizó como base de datos principal para la búsqueda de
artículos electrónicos. Se emplearon los términos de búsqueda
clave "talamotomía", "dolor" y "dolor crónico", utilizando
operadores booleanos "y" y "o". Consulte la Fig.1para un diagrama
de flujo del proceso sistemático de búsqueda y filtrado.
Los artículos revisados por pares para esta revisión sistemática
se seleccionaron según los siguientes criterios: (1) la neuroablación
se realizó con Gamma Knife (GK) (Elekta AB Instruments, Estocolmo,
Suecia) u otros dispositivos para SRS, (2) el tálamo medial fue el
objetivo de la ablación, (3) el estudio incluyó datos de resultados
posteriores al tratamiento, (4) el estudio se escribió en inglés, (5) la
SRS no se usó para otras afecciones además del dolor y (6) se
definió el objetivo estereotáctico precisamente. Se tomaron en
cuenta los artículos duplicados y los artículos con poblaciones de
pacientes superpuestas para evitar la redundancia.
Revisión neuroquirúrgica
Cualquier evidencia de superposición impulsó el uso del estudio con la
mayor cohorte de pacientes. Se excluyeron informes de casos y
resúmenes de congresos.
Esta búsqueda arrojó 159 artículos desde 1949 hasta 2020, que se
examinaron más en función de los criterios de inclusión anteriores utilizando
el título y los resúmenes de los resultados de la búsqueda. Luego se
seleccionaron 67 artículos, entre los cuales 61 fueron excluidos del análisis
debido al uso de técnicas ablativas diferentes a la SRS, uso de SRS para una
patología diferente al dolor, evaluación de resultados inadecuada, no dirigirse
al tálamo medial, no realizar el estudio en humanos, y poblaciones de
pacientes superpuestas. Los estudios con un período de evaluación de
seguimiento corto también se incluyeron en el presente análisis, lo que refleja
la corta supervivencia de los pacientes con dolor maligno incluidos en algunos
estudios. Un total de seis estudios (125 pacientes) cumplieron los criterios.
Información relacionada con la demografía del paciente, el tratamiento
estereotáctico, el método de selección del objetivo, y se registraron los
resultados posteriores al procedimiento de los seis estudios que cumplieron
con los criterios de inclusión. Se normalizó para la heterogeneidad en las
medidas de resultado informadas mediante un enfoque estandarizado. Para
los estudios que cuantificaron el alivio del dolor, el alivio significativo del dolor
se definió como una reducción del dolor de al menos un 50 %, según lo
señalado por la escala de dolor respectiva. Para los estudios que no
cuantificaron el alivio del dolor, un resultado significativo se dejó a discreción
del autor del estudio respectivo.
Resultados
Datos demográficos del paciente
En total, 125 pacientes en seis estudios fueron tratados con
talamotomía medial utilizando SRS para el dolor intratable. Se
analizó la información de 118 pacientes (algunos pacientes fueron
excluidos debido al corto seguimiento [dieciséis,35]). En la Tabla se
proporciona un resumen de las cohortes de pacientes y sus
indicaciones y subdivisiones.1. Cincuenta y dos pacientes fueron
tratados por dolor por cáncer en tres estudios, mientras que un
total de 73 pacientes fueron tratados con talamotomía medial
radioquirúrgica por dolor no maligno en cinco estudios. En una
serie, ambos pacientes con dolor de origen nociceptivo y
neuropático se sometieron a SRS [35], mientras que dos estudios
investigaron la talamotomía medial únicamente en pacientes con
condiciones de dolor neuropático [5,26]. Tres estudios no
especificaron si los pacientes fueron tratados por dolor nociceptivo
o neuropático.8, dieciséis,23]. La información sobre la edad se
informó en cuatro estudios y se muestra en la Tabla1.
Estrategias operativas
La planificación estereotáctica y la orientación para la talamotomía
medial se realizaron mediante ventriculografía simple en un estudio
y MRI en los cinco estudios restantes utilizando variablemente
Secuencias ponderadas en T1 y T2 para la definición del objetivo.
Las descripciones de los objetivos incluyeron la parte posterior del
núcleo lateral central (CL), el complejo central mediano/
parafascicular (CM/Pf), el tálamo ventromedial, la parte lateral del
núcleo mediodorsal y los núcleos intralaminares (CL y CM/Pf
constituyen la mayor parte de los núcleos intralaminares [27]). La
dosis máxima de radiación acumulada para la talamotomía medial
varió de 140 a 250 Gy (140 a 250 Gy para pacientes con dolor por
cáncer, 140 a 180 Gy para pacientes con dolor no maligno). Hubo
un total de 94 (75%) procedimientos unilaterales y 31 (25%)
bilaterales. Los pacientes fueron tratados usando diferentes
modelos de GK en cuatro estudios [5,23,26,35], un rayo gamma
giratorio dedicado a la radiocirugía en un estudio (Masep, Masep
Medical Company, Shenzhen, China) [dieciséis], y un acelerador
lineal en un solo estudio (Novalis, Brainlab, Munich, Alemania) [8].
Para los estudios de SRS usando GK, se empleó un isocentro único
usando un casco de colimador con haces de sección transversal de
3 × 5 o 3 × 7 mm en 50 pacientes en el subgrupo maligno. Por el
contrario, se emplearon 2 y 3 isocentros utilizando un casco
colimador de 4 mm en 17 y dos pacientes con dolor no maligno,
respectivamente. Todos los otros 56 pacientes fueron tratados
usando un solo isocentro con un casco del tamaño de un colimador
de 4 mm. Catorce pacientes fueron tratados con el sistema de rayos
gamma rotatorio Masep, utilizando un solo disparo con un
colimador de 4 mm [dieciséis] y, finalmente, tres pacientes fueron
tratados con el acelerador lineal Novalis [8] utilizando de 5 a 8 arcos
no coplanares proporcionados por un colimador de 5 mm. Todos
los procedimientos se realizaron con una técnica basada en marcos.
El marco estereotáctico de Leksell se utilizó para la fijación de la
cabeza en los cinco estudios que utilizaron GK; el marco
estereotáctico de Brown-Robert-Wells (BRW) se utilizó en el estudio
utilizando el Novalis; y el marco estereotáctico Infini (Masep Medical
Company, Shenzhen, China) se utilizó en el estudio con la unidad de
rotación de rayos gamma. Las coordenadas del objetivo planificado
se establecieron en el tálamo medial como se muestra en la Tabla2.
Un resumen de las estrategias operativas para SRS talámico medial
se describe en la Tabla3.
Resultados de la reducción del dolor
De los 118 pacientes que se incluyeron en el análisis de resultados,
se informó una reducción del dolor inicial después de la SRS en 65
(55 %) pacientes, de los cuales 28 fueron tratados por dolor
oncológico (51 % de todos los pacientes con dolor oncológico) y 37
por dolor no maligno (54% de todos los pacientes con dolor no
maligno). Durante los períodos de evaluación de seguimiento, que
oscilaron entre 2 semanas y 180 meses (ver Tabla4), el dolor
reapareció en 16 pacientes, nueve de los cuales fueron tratados por
dolor oncológico y siete por dolor no maligno. Por lo tanto, la
reducción del dolor en la última evaluación de seguimiento se
informó en 45 pacientes (38%). Para los 101 pacientes cuya
información estaba disponible, 15 de 28 (54%) pacientes y 38 de 73
(52%) pacientes sometidos a cirugía bilateral y
13
 Revisión neuroquirúrgica

tabla 1Cohortes de pacientes e indicaciones para SRS

estudio, año Pacientes incluidos (incluidos en el Cáncer no maligno Edad, años Indicaciones de talamotomía medial
análisis de resultados), no dolor, sin nant dolor, no

Steiner, 198010 52 (50) 50 0 NS Dolor crónico por enfermedad maligna

Joven, 199522 20 (17) 0 17 NS Dolor crónico intratable durante al menos 1 año
Tratamiento extensivo con medicamentos farmacológicos y no farmacológicos.

terapias ecológicas
Frighetto, 200423 3 1 2 52, 62, 73 Dolor unilateral intratable posterior a un ictus

Etapa terminal del carcinoma de células pequeñas, que se presenta con

Dolor severo en extremidades superiores y hombro secundario
a infiltración metastásica del plexo braquial.
Los pacientes habían fracasado en la terapia médica.

Urgosik, 201811 30 0 30 Mediana 80 (53–89) Dolor primario difícilmente tratable (como dolor talámico, post-
neuralgia herpética del trigémino, dolor causal y dolor fantasma),
en los que se indicó la talamotomía como tratamiento de última
línea
Dolor en la región del trigémino en el que el tratamiento estándar
había fallado y/o irritación neurálgica tenía signos de
desaferentación del trigémino dolor

Amor, 201921 14(10) 1 9 media 45 (22–72) Los pacientes con neuralgia del trigémino refractaria con “completa
fracaso” tras radiocirugía del nervio; pacientes que presentaron
anestesia dolorosa secundaria a procedimientos quirúrgicos,
sección de nervios o un caso en el que no hubo porciones de
nervios identificables debido a un tumor en los estudios de
imágenes por resonancia magnética (IRM) estereotáctica.
Todos los pacientes fueron declarados refractarios al tratamiento médico
incluida la adición de terapia con opioides en quienes no era
factible una intervención alternativa razonable, como la cirugía

El dolor del paciente tenía que ser categorizado como severo (puntuando
7 a 10) en la escala analógica visual a pesar de las mejores prácticas
de algología médica y un manejo farmacológico óptimo

Franzini, 20208 8 0 8 Media 63,5 (43–83) Dolor neuropático crónico refractario a medidas conservatorias.
Ures

NS, no especificado; CPSP, dolor neuropático central post-ictus

talamotomía unilateral, respectivamente, tuvo una reducción del
dolor inicial (Tabla5) El estudio de Steiner et al. [23] encontraron
que la talamotomía medial fue más efectiva para el tratamiento del
dolor localizado en la parte superior del cuerpo y, en particular,
Franzini et al. [5] y Lovo et al. [dieciséis] encontrado que
los pacientes tratados por dolor facial por desaferentización tuvieron
mejores resultados de dolor que aquellos tratados por otros síndromes
de dolor. Steiner et al. [23], Frighetto et al. [8], y Lovo et al. [dieciséis]
describieron un efecto inmediato o temprano de reducción del dolor
después de la SRS, que duró solo unos días o persistió,

Tabla 2Coordenadas estereotácticas de los supuestos objetivos de lesión en los estudios incluidos en la presente revisión

estudio, año Coordenadas estereotácticas del objetivo Coordenadas estereotácticas del Coordenadas estereotácticas del
putativo de la lesión (lateral), mm objetivo putativo de la lesión objetivo putativo de la lesión (vertical),
(anteroposterior), mm mm *

Steiner, 198010 8–12 8–12 posterior a MCP + 0–5

Joven, 199522 Isocentro 1 9 6 anterior a PC +2
Isocentro 2 10 9.5 anterior a PC +6
Isocentro 3 9–10 12,5 anterior a PC 4 +9
Frighetto, 200423 10 anterior a PC 7–8 0
Urgosik, 201811 4–6 lateral al talamoventricular posterior a MCP + 2–3
borde
Amor, 201921 4–6 lateral al talamoventricular 4 anterior a PC + 3–4
borde
Franzini, 20208 7–12 1–2 anterior a PC + 4–6

*
Los valores se refieren a+ superior, − inferior a la línea intercomisural

13
Revisión neuroquirúrgica

Tabla 3Técnicas operatorias para radiocirugía estereotáctica

estudio, año Objetivo Método de localización plataforma SRS Método de entrega Unilateral/ Dosis máxima (Gy)
ción bilateral, no

Steiner, 198010 tálamo ventromedial radiografía simple cuchillo gamma 1 isocentro usando 24/26 140–250
3 × 5 mm o
Cruz de 3 × 7 mm
vigas seccionales
Joven, 199522 Núcleos intralaminares/ RM, potenciada en T1 cuchillo gamma 1, 2 o 3 isocentros 18/2 140–160
porción lateral de imágenes correlacionadas usando un colimador
el núcleo MD/ a la estereotáctica de 4 mm en 1,
Complejo CM y Pf atlas 17 y 2 pacientes,
respectivamente

Frighetto, 200423 complejo CM/Pf RM, T1 y Novalis, lineal 5–8 no coplanares 3/0 150–200
ponderada en T2 acelerador arcos de 5 mm
imágenes correlacionadas colimador
a la estereotáctica
atlas
Urgosik, 201811 complejo CM/Pf RM, T1 y cuchillo gamma 1 isocentro usando un 30/0 140–150
ponderada en T2 colimador de 4 mm
imágenes correlacionadas

a la estereotáctica
atlas
Amor, 201921 complejo CM/Pf RM, T1 y Masep, giratorio 1 isocentro usando un 14/0 130–140
ponderada en T2 sistema de rayos gamma colimador de 4 mm
imágenes correlacionadas

a la estereotáctica
atlas
Franzini, 20208 Parte posterior de CL RM, T1 y cuchillo gamma 1 isocentro usando un 5/3 130–140
ponderada en T2 colimador de 4 mm
imágenes correlacionadas

a la estereotáctica
atlas

dependiendo del estudio (Tabla4). Este efecto interesó al 90% de los
pacientes, dos de cada tres pacientes y cerca de las dos terceras
partes de los pacientes tratados en los estudios de Lovo et al. [
dieciséis], Frighetto et al. [8], y Steiner et al. [23], respectivamente.
Steiner et al. encontraron que las lesiones creadas en la parte
posterior del tálamo y más cerca de la pared del tercer ventrículo
eran más efectivas para reducir el dolor.
Eventos adversos
Se observaron eventos adversos transitorios o permanentes en
dos estudios (Tabla4). Al menos seis (5%) de 118 pacientes (tres
con dolor no maligno y tres con cáncer) sufrieron eventos
adversos. La mayoría de estos eventos se debieron a efectos
relacionados con la radiación. Steiner et al. [23] describieron
que dos pacientes desarrollaron debilidad de la mirada hacia
arriba, vértigo, hemianestesia, parestesia y una hemiparesia
progresiva. Algunos otros pacientes tenían hipoestesia e
hipoalgesia leves, aunque no se describió la gravedad o el
alcance. El SRS se complicó con una hemorragia subdural
durante la fijación del marco en un paciente. Transitorio
los efectos adversos de la radiación se describieron en dos
pacientes en el estudio de Young y colaboradores [35]. Un paciente
presentó cefalea, náuseas, vómitos, diplopía, hemiparesia
contralateral y movimientos involuntarios de los miembros
contralaterales, lo que correspondió al desarrollo de una gran
lesión talámica (5,5 cm3). Todos los síntomas se resolvieron y la
reducción del dolor se mantuvo durante el seguimiento. El segundo
paciente tuvo un empeoramiento temporal de una hemiparesia
preexistente. Un tercer paciente desarrolló quistes radionecróticos
sintomáticos bilaterales y murió 17 meses después del tratamiento.
Discusión
En esta revisión sistemática, encontramos que la talamotomía
medial con SRS es notablemente segura y produce una reducción
del dolor inicial en el 43,3–100 % de los pacientes, con una
reducción significativa del dolor inicial agregado en el 55 % de los
pacientes; sin embargo, en muchos casos, no logra controlar el
dolor a largo plazo.

13
 Revisión neuroquirúrgica

Tabla 4Resultados de reducción del dolor y eventos adversos por estudio

estudio, año Pacientes con Tiempo para la reducción del pacientes con final Pacientes con Duración del seguimiento Eventos adversos (sin
inicial significativa dolor dolor significativo recurrencia del dolor, evaluación de pacientes)
reducción del dolor, no reducción, sin no

Steiner, 198010 26 2–3 semanas (inmediatamente 17 9 NS Debilidad de arriba

reducir el dolor mirada, vértigo,
ción en alrededor de hemianeste-
los dos tercios de los sia, parestesia,
pacientes) hemiparesia (2);
ligera hipoestesia
e hipoalgesia
(algunos otros pacientes;
número exacto no
reportado); subdural
hematoma (1)
Joven, 199522 11 NS 7 4 11.4 media Dolor de cabeza, náuseas,
(1–22 meses) vómitos, diplopía,
hemisferio contralateral
paresia, compromiso
movimiento lento de
extremidades contralaterales

(1); temporario
empeoramiento de

contralateral anterior
hemiparesia (1);
hemisferio contralateral
paresia, equilibrio
dificultad, muerte
debido a la radiación
necrosis (1)
Frighetto, 200423 3 inmediato (2 2 1 2 semanas, 4 meses, Ninguna

pacientes) 3 años
Urgosik, 201811 13 Mediana de 12 semanas 9 4 Mediana de 24 meses Ninguna

(2–12 meses) (12–180)

Amor, 201921 6 8,5 días 5 1 Mediana de 384 días Ninguna

(2–15 días); (30–994)

Franzini, 20208 6 Mediana 5 1 Mediana de 24 meses Ninguna

4,5 meses; (12–36 meses)

media 5,5 meses
(3–12 meses)

Resultados de la talamotomía medial con dolor oncológico lograron una reducción inmediata del dolor
que duró hasta su muerte, ocurriendo a las 10 y 20 semanas
Las primeras talamotomías mediales para el dolor fueron descritas por después de la radiocirugía [14]. Steiner amplió esa serie para incluir
Leksell et al. en 1968 usando el GK. Los dos pacientes iniciales a 52 pacientes con dolor por cáncer. Reducción del dolor inicial

Tabla 5Efectos de la talamotomía medial bilateral o unilateral en los estudios

estudio, año Pacientes tratados con Pacientes tratados con Pacientes con reducción inicial del dolor Pacientes con reducción del dolor inicial
talamotomía bilateral, talamotomía unilateral, después de talamotomía bilateral, no después de talamotomía unilateral, no
no no

Steiner, 198010 25 25 14 13
Joven, 199522 2 18 NS NS
Frighetto, 200423 0 3 0 3 (100)
Urgosik, 201811 0 30 0 13
Amor, 201921 0 10 0 6
Franzini, 20208 3 5 1 3

Para los 101 pacientes cuya información estaba disponible, 15 de 28 (54 %) pacientes y 38 de 73 (52 %) pacientes sometidos a talamotomía bilateral y unilateral,
respectivamente, tuvieron una reducción del dolor inicial

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Revisión neuroquirúrgica
se logró en 26 pacientes; sin embargo, el dolor reapareció en muchos de
los que tenían una supervivencia más prolongada [4,23]. Debido a la
corta supervivencia de muchos pacientes con cáncer, tanto la tasa de
recurrencia como la tasa efectiva de reducción del dolor podrían haberse
subestimado en ese trabajo, ya que, por lo general, los efectos de la
radiocirugía se retrasan debido al desarrollo gradual de la lesión. A
partir de entonces, en los EE. UU., Young y colaboradores comenzaron a
realizar talamotomías mediales con GK en pacientes con dolor no
maligno, que tienen una esperanza de vida y períodos de seguimiento
más prolongados.30,32–35]. En su último informe (resumen del
congreso) [32], el 52 % de los 61 pacientes tratados lograron un control
razonable del dolor después de una mediana de 74 meses después de la
SRS, aunque no se mencionó la tasa de recurrencia [32].
Estudios posteriores han investigado la talamotomía
medial principalmente en pacientes con dolor no maligno.5,
8,13,dieciséis,26]. No obstante, los resultados de reducción
del dolor entre pacientes con dolor relacionado con el
cáncer y dolor no maligno observados en nuestra revisión
son comparables. La explicación probable puede ser que la
mayoría de los pacientes con dolor maligno se describieron
en el estudio de Steiner y colegas, quienes observaron un
efecto inmediato de reducción del dolor en alrededor de
dos tercios de los pacientes. Esta reducción inmediata del
dolor probablemente se debió al edema cerebral resultante
de la dosis más alta administrada durante ese estudio, que
llegó a 250 Gy. Esto conlleva un riesgo significativo de
efectos adversos de la radiación y, por lo tanto, hoy en día
se ha reducido. El período de latencia antes de observar
efectos positivos, típico de las operaciones radioquirúrgicas
contemporáneas, cuestiona el papel de la SRS en el
tratamiento del dolor maligno, dada la limitada
supervivencia de los pacientes oncológicos. A diferencia de,
De todos los pacientes incluidos en el presente estudio, el 55 %
tuvo al menos una reducción inicial del dolor, lo que se compara
con dos revisiones amplias de la literatura sobre estudios de
talamotomía medial utilizando varios medios ablativos a lo largo de
varias décadas. Lenz y Dougherty informaron que el 73 % de 913
pacientes experimentaron un alivio inicial del dolor después de la
talamotomía medial.3], mientras que Tasker informó que la
reducción del dolor se produjo en el 46 y el 26 % de 175 y 47
pacientes con dolor nociceptivo y neuropático, respectivamente [24
]. La tasa de recurrencia fue tan alta como el 25 % de los pacientes
en el estudio de Lenz y es similar a la observada en nuestro análisis
en pacientes sometidos a SRS (25 %). Algunos de los estudios
incluidos en la presente revisión encontraron que la talamotomía
medial con SRS es más efectiva para el tratamiento del dolor
localizado en la parte superior del cuerpo.23] y especialmente para
reducir el dolor facial por desaferentización [5,dieciséis]. Asimismo,
Hitchcock y Teixeira y Mark encontraron que la talamotomía CM
mediada por RFTA era más efectiva en pacientes con dolor en la
parte superior del cuerpo.10,17]. La razón de esta predilección aún
no está clara, pero debe tenerse en cuenta al proponer la
talamotomía medial a pacientes con dolor intratable.
Los eventos adversos de radiación se limitaron a los estudios
anteriores de Steiner y Young y generalmente fueron causados
por la extensión de la lesión en áreas cercanas, incluida la cápsula
interna y el tálamo lateral. La posible explicación es el uso de
objetivos de múltiples isocentros, cascos colimadores más grandes
y dosis de radiación más altas. Sobre la base de este hecho, los
autores posteriores desaconsejaron el uso de múltiples isocentros y
dosis superiores a 140 Gy para la talamotomía medial debido a la
imprevisibilidad y la variabilidad en el tamaño de la lesión.35].
Justificación de la talamotomía medial con SRS
Existen algunas razones que llevaron a los neurocirujanos a
enfocarse en el tálamo medial para el tratamiento del dolor: en
primer lugar, la evidencia anatómica de fibras nociceptivas que se
proyectan hacia el tálamo medial. Los núcleos talámicos mediales
se caracterizan típicamente como los principales puntos de
terminación del tracto espinorreticular y, en menor medida, del
tracto espinotalámico.28]. En segundo lugar, lesionar el tálamo
medial no produce déficits en ninguna esfera neurológica, incluidas
las somatosensoriales, motoras y neuropsicológicas.3,20,24]. Tal
seguridad neurológica se compara favorablemente con la
mesencefalotomía y la ablación del tálamo sensorial lateral. La
mesencefalotomía, aunque es más eficaz para reducir el dolor,
conlleva una tasa de morbilidad neurológica considerablemente
mayor, debido a la posible extensión de la lesión en el pretectum
cercano y en los tractos de fibras sensoriales y motoras
densamente empaquetados del tronco encefálico.24]. De manera
similar, la ablación de los núcleos sensoriales laterales causa
alteraciones sensoriales significativas y puede empeorar el dolor
central.18]. Nuestro análisis confirma la baja morbilidad de la
talamotomía medial con SRS, especialmente cuando se emplean
tecnologías modernas de administración de imágenes y radiación.
El límite obvio de la radiocirugía es la falta de confirmación
electrofisiológica durante el procedimiento. Sin embargo, la
talamotomía medial se presta particularmente bien a los
procedimientos guiados por imágenes, como SRS, ya que la
posición de un electrodo colocado en el tálamo medial no puede
confirmarse mediante una respuesta característica a la estimulación
ni mediante un patrón típico de registro de una sola unidad.27].
Además, no se ha identificado una disposición somatotópica, que
pueda ayudar a la orientación, dentro del tálamo medial.21].
Finalmente, en comparación con RFTA, se elimina el riesgo de
infección y hemorragia intracraneal después de SRS, así como el
riesgo de orientación inexacta debido al cambio de cerebro. Tasker
et al. [25] y Young et al. [29,31] comunicaron una tasa de
complicaciones del 33 y el 20 %, respectivamente, en su serie de
pacientes tratados con talamotomía medial RFTA. Esta alta tasa de
complicaciones se abordó por el tamaño y la forma impredecibles
de las lesiones RFTA y se compara negativamente con los estudios
contemporáneos que describen la talamotomía medial usando SRS.
13

Estrategia de focalización y selección de dosis
El área objetivo más efectiva para SRS en el tálamo medial aún no
está clara. La mayoría de los estudios incluidos en esta revisión se
dirigieron al complejo CM/PF [8,13,dieciséis,23, 26,35], mientras que
la parte posterior de CL se ha centrado únicamente en el estudio de
Franzini et al. [5] (Higo.2) Curiosamente, Steiner et al. creó lesiones
con una coordenada anteroposterior (y) que oscila entre 0 y 12 mm
anterior a PC a lo largo
Figura 2Ubicaciones aproximadas de regiones diana seleccionadas en
estudios de talamotomía medial mediante radiocirugía estereotáctica.
Marrón: Frighetto, 2004; púrpura: Steiner, 1980; verde: Lovo, 2019; rojo:
Urgosik, 2018; azul: Franzini, 2020; amarillo: Young, 1995. Las áreas objetivo
se muestran como círculos superpuestos a secciones horizontales del tálamo
humano y los ganglios basales (hemisferio derecho) orientados paralelos al
plano estereotáctico intercomisural y representados de dorsal a
13
Revisión neuroquirúrgica
la línea bicomisural y observaron que los pacientes cuyas lesiones
radioquirúrgicas se colocaron posteriormente presentaron una mayor
reducción del dolor. De manera similar, Sano concentró sus esfuerzos en
la parte posterior del tálamo medial utilizando un abordaje posterior con
RFTA, con resultados de dolor notablemente buenos.22]. Jeanmonod et
al. se dirigió a la parte posterior de CL a nivel de la PC mediante el uso de
RFTA o MRgFUS en grandes cohortes de pacientes y registró
generalmente mejores resultados que la mayoría de las series históricas,
de manera comparable con Franzini et al. que apuntó a la misma área [
11,12,24]. Por el contrario, Young y sus colegas
secuencia ventral. En cada dibujo, se indican los niveles (líneas
horizontales punteadas) de la comisura posterior (AP 0), la comisura
media (mcl) y la comisura anterior (ac). Los niveles dorsoventrales se dan
en milímetros dorsal (D) o ventral (V) al plano intercomisural DV 0 en la
parte inferior derecha de cada dibujo. Los dibujos se derivan del Atlas
estereotáctico del tálamo humano y los ganglios basales de Morel et al.
Revisión neuroquirúrgica
tuvo resultados excepcionalmente positivos al enfocarse más
anteriormente en los núcleos intralaminares. Sin embargo, sus lesiones
estereotácticas relativamente grandes podrían haber incluido la parte
posterior del complejo CM/Pf y CL.24]. En general, los resultados de
estos trabajos sugieren que la lesión centrada en la parte posterior de
ese tálamo medial podría ser más eficaz para reducir el dolor.
A través de estudios que investigan la talamotomía medial, se ha
establecido una dosis de radiación terapéutica y segura de manera
gradual. Inicialmente, Steiner administró altas dosis de radiación de
hasta 250 Gy en pacientes con dolor por cáncer, cuya esperanza de vida
era limitada y se esperaba que murieran antes de que se desarrollara la
necrosis talámica inducida por la radiación. Posteriormente, Young y sus
colegas redujeron la dosis a 120 a 180 Gy en pacientes con dolor no
maligno. No se utilizó una dosis inferior a 120 Gy, ya que no produce de
forma fiable ninguna lesión visible en los estudios de imagen, mientras
que las dosis superiores a 180 Gy probablemente produjeran efectos
adversos de la radiación.30,32–35]. Se utilizó la selección de isocentros
múltiples para incluir los núcleos dorsomediales junto con el complejo
CM/Pf y para reproducir el tamaño y la forma de las lesiones más
grandes creadas con RFTA y el casco colimador GK de Leksell inicial. Sin
embargo, esta estrategia de planificación produjo lesiones de tamaño y
forma impredecibles y se asoció con un aumento de la morbilidad
neurológica y con la muerte de un paciente, por lo que se abandonó en
favor de la planificación de un solo isocentro de 4 mm.35]. El plan de
tratamiento seguro y eficaz actual para la talamotomía medial con SRS
implica un solo disparo de colimador de 4 mm, colocado unilateral o
bilateralmente con una dosis máxima de 130 o 140 Gy, de modo que se
produzca una lesión esférica de alrededor de 4 a 6 mm de diámetro.
Como tal, todos los protocolos de tratamiento de la serie moderna se
han adherido a este método de planificación y no han registrado
ninguna morbilidad neurológica o eventos adversos por radiación.
La necesidad de generar lesiones talámicas unilaterales o bilaterales
para disminuir el dolor es aún un tema de debate. Steiner et al.
propusieron que las lesiones unilaterales de los núcleos talámicos
mediales (tanto contralateral como ipsilateral al lado doloroso del
paciente) podrían conducir a la reducción del dolor. Observaron que el
efecto sobre el dolor era generalmente más estable y de mayor duración
si la lesión unilateral se colocaba frente al lado doloroso.23]. En
consecuencia, la mayoría de los otros autores crearon lesiones talámicas
en el lado contralateral al dolor del paciente con diferentes tasas de
éxito. Por el contrario, Jeanmonod et al., que en su mayoría realizaron la
talamotomía CL de forma bilateral con RFTA o MRgFUS, afirmaron que
se recomienda la talamotomía medial bilateral para lograr la reducción
del dolor, ya que el STT se proyecta bilateralmente en el tálamo medial y
la actividad electroencefalográfica relacionada con el dolor es menor.
visto bilateralmente [19]. Nuestro análisis de la literatura muestra que
hay poca diferencia en términos de eficacia entre la talamotomía
unilateral o bilateral, aunque el número de pacientes analizados es
limitado y los objetivos talámicos son heterogéneos entre los estudios.
En particular, la reducción del dolor fue
logrado después de la lesión unilateral en muchos pacientes incluidos en
la presente revisión [5].
Limitaciones
Hay algunas limitaciones en esta revisión. Existe una variabilidad
considerable en los métodos para informar la reducción del dolor
entre los estudios. En la mayoría de los estudios se emplean
métodos de evaluación crudos, que han sido criticados por su
subjetividad, y no evalúan la dimensión afectiva del dolor. También
existe una heterogeneidad considerable en las técnicas quirúrgicas
en muchas etapas, incluidos los métodos de delineación de
objetivos, el examen de imágenes de referencia para el objetivo, el
dispositivo empleado para SRS, la dosis administrada, el número de
isocentros y el método para la localización de lesiones después de
SRS. Todos los estudios fueron series observacionales abiertas de
pacientes y, por lo tanto, estaban sujetos al sesgo del efecto
placebo. Deben realizarse estudios controlados en pacientes con
síndromes dolorosos no malignos. La principal limitación de este
estudio es el pequeño número de pacientes incluidos,
Conclusiones
La evidencia clínica disponible respalda la seguridad de la talamotomía
medial con SRS en el tratamiento del dolor refractario al tratamiento
médico, especialmente cuando se emplea la RM para la focalización y la
dosis baja de radiación. Se demostró que el procedimiento es efectivo en
pacientes seleccionados, aunque las recurrencias del dolor son
frecuentes. El objetivo ideal dentro del tálamo medial es difícil de
determinar, aunque las lesiones ubicadas más posteriormente se
asociaron con una mayor reducción del dolor. Se necesitan estudios
controlados futuros en grupos más grandes de pacientes para sacar
conclusiones definitivas con respecto a la efectividad de la talamotomía
medial con SRS y arrojar luz sobre la diferencia en la respuesta del
paciente que se puede usar para proporcionar recomendaciones de
tratamiento individualizadas.
Contribuciones de los autoresConcepto y diseño: Franzini, Clerici, Picozzi.
Adquisición de datos: Franzini. Análisis e interpretación de datos: Franzini,
Clerici. Redacción del artículo: Franzini, Moosa. Revisando críticamente el
artículo todos los autores.
Declaraciones
Aprobación éticaEste estudio no requirió contacto directo con el paciente ni revisión de
registros médicos; por lo tanto, no se buscó la aprobación de la Junta de Revisión
Institucional.
Consentimiento para publicaciónTodos los autores aprobaron la presentación del
presente artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflictos de intereses.
13
 Revisión neuroquirúrgica

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