Terapéutica

en APS
Soporte paliativo en la enfermedad renal
crónica avanzada
Gabriela Piccoa,*, María Laura Salvettib, Marta Errastic, Rocío Ríosd e Isabel Erquiagac
aMédico paliativista-internista. Unidad de Cuidados Paliativos. Hospital San Juan de Dios. Pamplona. Navarra. España.
bMédico nefróloga-internista. Servicio de Nefrología. Complejo Universitario de Navarra. Pamplona. Navarra. España.
cMédico paliativista-oncóloga. Unidad de Cuidados Paliativos. Hospital San Juan de Dios. Pamplona. Navarra. España.
dMédico paliativista-médico de familia. Unidad de Cuidados Paliativos. Hospital San Juan de Dios. Pamplona. Navarra. España.

*Correo electrónico: gabpicco©Hotmail.com

Puntos clave

● La aplicación de los principios de la medicina paliativa en
pacientes con enfermedad renal crónica avanzada implica
el desarrollo de estrategias específicas de comunicación en
escenarios difíciles, como la retirada de diálisis o el no
inicio, el control de síntomas y el manejo de las situaciones
de últimos días.
6,3-23,4 meses, medida a partir de un filtrado glomerular
menor de 15 ml/min/m2.
● Los analgésicos que se pueden usar en la enfermedad renal
crónica avanzada son paracetamol, metamizol y fentanilo.
Evitar el uso de morfina.

● Existe una creencia errónea de que la muerte de origen
urémico es libre de síntomas; sin embargo, la evidencia
demuestra que estos enfermos tienen una carga sintomática
similar al cáncer avanzado: con dolor, disnea y delírium.
● Cuidado conservador integral es el cuidado holístico en el
paciente con enfermedad renal crónica en estadio 5
(filtrado glomerular < 15 ml/min). Estos cuidados no
incluyen la diálisis.
● Los pacientes que eligen tratamiento conservador tienen
una supervivencia media de 6 meses con un rango de
● En dolor neuropático se puede asociar gabapentina en dosis
bajas: iniciar 100 mg por la noche (hasta 300 mg en 24 h
si se tolera).
● La implantación del Documento de Voluntades Anticipadas
es muy limitada. Sería útil para los pacientes y ayudaría a
los familiares a la toma de decisiones.
● Delírium terminal hiperactivo: tratar con midazolam
en infusión continua por vía subcutánea en dosis
30-45 mg/día. Asociar haloperidol (dosis de 10 a
20 mg/24 h) permite un mejor control del delírium.

Palabras clave: $VJEBEPT
QBMJBUJWPT
FO
FOGFSNFEBE
SFOBM
t
0QJPJEFT
F
JOTVGJDJFODJB
SFOBM
t
4PQPSUF
QBMJBUJWP
Z
PSHBOJ[BDJØO

Cuidado conservador integral en la calidad de vida, si existen. A estos pacientes se les debería
pacientes con enfermedad renal ofrecer el CCI.
crónica avanzada El CCI incluye1-6:

El grupo KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outco- r
*OUFSWFODJPOFT
QBSB
SFUSBTBS
MB
QSPHSFTJÓO
EF
MB
FOGFSNF-

me) decide utilizar el término de cuidado conservador inte- dad renal y para minimizar los efectos adversos o las com-
gral (CCI) para definir los cuidados holísticos para la aten- plicaciones.
ción centrada en el paciente con enfermedad renal crónica r
5PNB
EF
EFDJTJPOFT
DPNQBSUJEB
(ERCA) en estadio 5 (filtrado glomerular [FG] < 15 ml/min). r
.BOFKP
BDUJWP
EF
MPT
TÎOUPNBT
Estos cuidados no incluyen la diálisis. r
$PNVOJDBDJÓO
EFUBMMBEB
JODMVJEB
MB
QMBOJGJDBDJÓO
EF
MPT

La diálisis mejora la supervivencia en la gran mayoría de cuidados avanzados.
los pacientes, pero hay casos en los que la diálisis puede r
"QPZP
QTJDPMÓHJDP
ofrecer solo una limitada supervivencia y escasas mejoras en r
"QPZP
TPDJBM
Z
GBNJMJBS

FMC. 2018;25(10):597-603 597

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Picco G et al. Soporte paliativo en la enfermedad renal crónica avanzada

r
¦NCJUPT
DVMUVSBMFT
Z
FTQJSJUVBMFT
EF
MB
BUFODJÓO Con frecuencia, cuando la insuficiencia renal progresa,

Se describen tres grupos de pacientes candidatos a CCI:
1. Porque ha sido elegido por ellos mismos o recomenda-
do médicamente.
2. Pacientes que reciben cuidados conservadores por
“elección restringida”. Las limitaciones de recursos han im-
pedido o han limitado el acceso a la terapia renal sustitutiva
534
 dor como una opción terapéutica-En un estudio realizado en
3. Pacientes con ERCA en estadio 5 no conocida. La ERCA
está presente pero aún no ha sido reconocida o diagnostica-
da.
Dentro de los pacientes que reciben CCI porque lo han
elegido o se ha recomendado médicamente se pueden distin-
guir los subgrupos de pacientes que se exponen en la tabla 1.
La Sociedad Americana de Nefrología recomienda ofre-
cer tratamiento conservador a pacientes con ERCA en esta-
dios 4 y 5 (FG < 29 y <15, respectivamente) y a los mayores
de 75 años que tienen por lo menos dos de los siguientes

.BSUÎOF[
&DIFWFST
FU
BM8 publicaron un estudio
factores de mal pronóstico: deficiente estado funcional, mal-
nutrición grave (albúmina sérica < 2 g/dl), múltiples comor-
bilidades o respuesta positiva a la pregunta sorpresa: “No me
sorprendería que este paciente falleciera en el próximo
año”7.
El tratamiento conservador comprende: a) el manejo de la
enfermedad renal para preservar la función renal residual; es-
UF
JODMVZF
VO
BEFDVBEP
DPOUSPM
EF
MB
UFOTJÓO
BSUFSJBM
5"

EF
En una revisión sistemática de 13 estudios, los pacientes
los electrolitos, del balance hídrico y de la anemia; b) rea-
lizar un cribado sistemático de la sintomatología tanto física
como emocional, social y espiritual, para evitar el infradiag-
nóstico y el infratratamiento, sin olvidar la calidad de los
cuidados al final de la vida; c) prevención y detección pre-
coz de complicaciones metabólicas y de sobrecarga hídrica,
y d) una adecuada planificación de decisiones anticipadas
que incluyan los deseos sobre la realización de intervencio-
nes más intensivas y el lugar de preferencia para el cuidado
y para el fallecimiento.
los pacientes creen que no hay otra opción que iniciar el tra-
tamiento con diálisis. Diversos estudios cualitativos sobre la
percepción de los pacientes y de sus cuidadores en el mo-
mento de la toma de decisiones señalan que tienen unas ex-
pectativas irreales con respecto a lo que el tratamiento con
diálisis podría hacer por ellos; además, informan de que des-
conocían el futuro que les esperaba y que a una gran mayo-
ría de los pacientes no se le ofertó el tratamiento conserva-
Australia en clínicas renales se encontró que era menos pro-
CBCMF
RVF
MPT
QBDJFOUFT
FMJHJFSBO
534
FO
WF[
EF
USBUBNJFOUP

conservador si ello suponía un incremento en el número de
visitas al hospital y si suponía una restricción para poder se-
guir viajando.
Supervivencia8,9
Se han realizado muchos estudios de supervivencia que
DPNQBSBO
534
DPO
USBUBNJFOUP
DPOTFSWBEPS
5PEPT
FMMPT
TPO

observacionales y retrospectivos.
&O

que valoraba la supervivencia en pacientes mayores de 70 años
con ERCA en estadio 4-5 y concluyeron que la superviven-
cia era mayor en los pacientes que inician diálisis compara-
do con los que reciben tratamiento conservador, pero esta
ventaja se pierde en los pacientes mayores de 80 años. La
supervivencia es variable dependiendo de la comorbilidad
asociada8,9.
que eligen tratamiento conservador tienen una supervivencia
media de 6 meses con un rango de 6,3-23,4 meses, medida a
partir de un FG < 15 ml/min/m2.
Los factores asociados a una mayor supervivencia son: sexo
femenino, score de comorbilidades bajo, albúmina > 3,5 mg/dl
y pacientes remitidos a Nefrología antes del estadio 5.
Retrasar el inicio de la diálisis podría ser una alternativa
en los pacientes en quienes se tenga dudas acerca de qué ac-
titud tomar. Concedería al paciente y al médico tiempo adi-
cional para decidir la mejor opción de tratamiento.

TABLA 1. Pacientes candidatos a cuidado conservador integral

Pacientes que rechazan la terapia renal
sustitutiva
Tiene indicación, pero la rechazan
Pacientes con criterios claros de no inclusión
en la terapia renal sustitutiva
1. Demencia grave o irreversible
2. Situaciones de inconsciencia permanente
3. Tumores con metástasis avanzadas
4. Supervivencia inferior a 6 meses
5. Enfermedad terminal de otro órgano no
trasplantable
6. Incapacidades graves físicas o mentales
Pacientes con indicación dudosa en los que
hay que consensuar
1. Edad mayor de 75 años
2. Comorbilidad por índice de Charlson
modificado mayor de 8.
3. Deterioro funcional. Índice de Karnofsky
menor de 40
4. Malnutrición crónica grave
5. Albúmina plasmática menor de 2,5 g/dl

598 FMC. 2018;25(10):597-603

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Calidad de vida9,10
Los pacientes ancianos con muchas y avanzadas comorbili-
dades que inician diálisis precisan más intervenciones médi-
cas y son con mayor frecuencia hospitalizados en compara-
ción con los pacientes de manejo conservador.
Según Carson et al9, una cohorte de pacientes ancianos,
que habían elegido diálisis, pasaron aproximadamente la mi-
tad de sus días de sobrevida (173 días/paciente/año) reci-
biendo diálisis u hospitalizados comparado con menos del
5% en aquellos en los que se decidió tratamiento conserva-
dor (16 días/paciente/año).
Es muy importante valorar las prioridades del paciente y
su familia, si desean prolongar la vida o maximizar el tiempo
en casa. Los pacientes de manejo conservador tienen 4 veces
más probabilidad de fallecer en su domicilio.
El estado funcional de los pacientes en manejo conserva-
dor se mantiene relativamente constante hasta el último mes
de vida.
Toma conjunta de decisiones10-12
Es un proceso de comunicación en el cual el médico y el pa-
ciente acuerdan una estrategia de acción específica basada
en el entendimiento de los objetivos deseados por el pacien-
te, teniendo en cuenta los beneficios y perjuicios de las op-
ciones de tratamiento, y la probabilidad de conseguir los re-
sultados que son más importantes para el paciente.
Planificación anticipada de cuidados12,13
Es el proceso que incluye el entendimiento, comunicación y
discusión entre el paciente, la familia y el personal sanitario
con el propósito de clarificar las preferencias de los cuida-
dos al final de la vida.
La implantación del Documento de Voluntades Anticipa-
das en España es muy limitada. Sería útil para los pacientes
y ayudaría al personal sanitario y a los familiares a la toma
de decisiones.
Componentes del tratamiento
conservador2-5
El objetivo del tratamiento en esta fase de la enfermedad no
debe reducirse a la disminución del ritmo de deterioro de la
función renal y a la prolongación de la vida, sino que ha de
enfocarse hacia la consecución de la mejor calidad de vida
posible para el enfermo y al alivio de la repercusión de la
enfermedad en la familia.
Tratamiento de las complicaciones secundarias
a la enfermedad renal crónica avanzada
Sobrecarga de volumen
Cuando la insuficiencia renal avanza y se reduce el volu-
men de diuresis, la sobrecarga hídrica empieza a ser un pro-
blema.
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Picco G et al. Soporte paliativo en la enfermedad renal crónica avanzada
Se debe reducir simultáneamente la ingesta de agua y sal.
La ingesta hídrica recomendada en 24 horas es el resultado
de la diuresis más 500 ml que constituyen las pérdidas in-
sensibles.
Asegurarse de que el paciente mantiene una tensión arte-
rial sistólica de 130-150 mmHg (prescindir temporalmente
de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina
y antagonistas de los receptores de la angiotensina II).
Pautar furosemida oral en comprimidos de 40 mg: 2/24 ho-
ras, 2/12 horas, 2/8 horas. Si no se produce respuesta, pasar
a vía subcutánea que puede utilizarse en domicilio.
Si el paciente utiliza parches de nitratos, cambiar a las no-
ches (colocar a las 22 horas y retirar a las 8 horas).
Hipertensión
&M
PCKFUJWP
EF
5"
FT
NFOPS
EF

NN)H
Se recomienda una dieta baja en sodio, aunque evitando
una dieta excesivamente hiposódica.
Para la iniciación y el mantenimiento del tratamiento son
útiles todas las clases de fármacos. El riesgo de hipotensión
ortostática y caídas por cuadros sincopales está presente en
cualquier fármaco hipotensor utilizado. Es fundamental el
seguimiento estricto con ajuste de dosis frecuentes.
Hiperfosfatemia
Las cifras elevadas de fósforo provocan prurito; por ello, es
recomendable mantener el tratamiento quelante, siempre y
cuando el paciente lo tolere adecuadamente.
Se recomienda un consumo de proteínas menor de 0,9 g/kg
al día. Los pacientes suelen tener una dieta baja en proteínas
de forma espontánea por la anorexia asociada a la ERC
avanzada. Evitar alimentos procesados, que contienen mu-
cho fosfato inorgánico muy absorbible, y reducir la cantidad
de lácteos.
5PEPT
FTUPT
GÃSNBDPT
VTBEPT
DPNP
RVFMBOUFT
QVFEFO
QSP-
vocar intolerancia abdominal, y hay que suministrar con las
comidas.
5JQPT
EF
DBQUPSFT
EFM
GÓTGPSP
r
Captores cálcicos: acetato cálcico o carbonato cálcico.
Deberían restringirse o evitarse en situaciones de hipercalce-
mia. El acetato es más potente y aporta menos calcio (conte-
nido en calcio del carbonato 40% y acetato 23%), pero algu-
nos pacientes lo toleran peor (molestias digestivas). No
superar la dosis de 1,5 g de calcio elemento al día.
r
Captores no cálcicos: su gran ventaja sería evitar el ries-
go de calcificación vascular. No inducen hipercalcemia, aun-
que su precio es mucho mayor.
– Clorhidrato de sevelámero: es un polímero catiónico sin
calcio ni aluminio. Dosis media en torno a 1.600 mg por co-
mida. No se debe dar si hay acidosis metabólica.
– Carbonato de sevelámero: puede darse en presencia de
acidosis; dosis media de 1.600 mg/día.
FMC. 2018;25(10):597-603 599
Picco G et al. Soporte paliativo en la enfermedad renal crónica avanzada
r
Hidróxido de aluminio: son los más potentes y con me-
nor precio. Como inconveniente, dado que se absorbe a nivel
intestinal y se elimina a nivel renal, pueden acumularse y
provocar intoxicación por aluminio a largo plazo. Actual-
mente se utilizan poco en nefrología por dicho motivo, aun-
que en pacientes con tratamiento conservador podría ser una
alternativa válida, dado el escaso tiempo previsible de con-
tacto. Favorece el estreñimiento.
r
Vitamina D:
– Calcidiol ampollas bebibles de 16.000 unidades
(266 μg), administración quincenal o mensual.
– Colecalciferol 25.000 UI/2,5 ml quincenal o mensual.
Es importante tener en cuenta que no deben administrarse
laxantes o enemas con fósforo, al igual que determinadas
preparaciones de limpieza para exploraciones, por riesgo de
hiperfosfatemia grave.
Hiperpotasemia
Lo más importante en este punto es su prevención. Para ello
se recomienda:
r
-JNJUBS
P
BEFDVBS
EPCMF
DPDDJÓO

SFNPKP

FM
DPOTVNP

de verduras, hortalizas, legumbres, frutas, snacks, dulces de
Navidad. No utilizar “sal de dieta” que contiene sal potásica.
r
.BOFKP
DVJEBEPTP
EF
GÃSNBDPT
r
&WJUBS
FM
FTUSFÒJNJFOUP
r
/P
IBDFS
iFYBHFSBEBNFOUFu
MB
EJFUB
IJQPTÓEJDB
En el caso de que el paciente presente hiperpotasemia se
debe revisar el tratamiento farmacológico, corregir la acido-
sis con bicarbonato sódico y se podrá usar furosemida oral
y/o resinas de intercambio iónico a dosis bajas.
Anemia
Antes del inicio de agentes estimulantes de la eritropoyesis
(AEE), debe asegurarse la existencia de reservas suficientes
de hierro. Se recomienda mantener una ferritina > 100 ng/ml,
pero < 500 ng/ml y el índice de saturación de la transferrina
*4"5



QFSP
OP


Tratamiento de la ferropenia:
r
1SFQBSBEPT
PSBMFT

NHEÎB
1VFEF
VUJMJ[BSTF
DVBM-
quier preparado a las dosis habituales.
r
1BSFOUFSBM
'F
DBSCPYJNBMUPTB

NH
NM
Z
'F
TBDB-
rosa 100 mg/5 ml.
Agentes estimulantes de la eritropoyesis:
r
*OJDJP
EF
"&&
DPO
IFNPHMPCJOB


HEM
Z
DPO
VO

objetivo no superior a 11,5-12 g/dl.

/P

En pacientes en tratamiento conservador prima el trata-
miento de los síntomas asociados a la anemia por encima del
riesgo de complicaciones.
600 FMC. 2018;25(10):597-603
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Acidosis metabólica
Se aconseja tratar con cifras de bicarbonato menores de
20 mEq/l. El objetivo es mantener cifras entre 22 y
24 mmol/l. Si existe hipocalcemia asociada, tratar primero la
hipocalcemia.
Tratamiento: bicarbonato sódico por vía oral después de
las comidas (0,5-1 mEq/kg al día). Limitar la ingesta protei-
ca diaria a menos de 1 g/kg al día. En pacientes ancianos,
esta medida puede no ser necesaria, puesto que la ingesta
proteica ya estará disminuida.
Oliguria
Con un volumen de diuresis menor de 1.000 ml/día el pa-
ciente con ERCA en tratamiento conservador es inestable y
puede presentar complicaciones.
Es fundamental descartar: disminución de ingesta de lí-
quidos, pérdidas aumentadas (diarrea, vómitos), disminución
de la perfusión renal (hipotensión, ajustar medicación, fallo
cardiaco), oliguria relativa con edemas e hiponatremia por
disminución excesiva de ingesta de sal o proteínas.
Debe valorarse asimismo si se trata de una situación de
últimos días irreversible.
Control de síntomas
Dolor2,3,14-16
Los pacientes con y sin diálisis tienen síntomas graves, tan
graves como los síntomas de pacientes con cáncer avanzado,
pero dichos síntomas son subestimados en general: en estu-
dios publicados se subestiman 27 de cada 30 síntomas y se
subestima su gravedad en 19 de 30 síntomas. El 50-63% de
los pacientes en diálisis refieren padecer dolor crónico; un
42-55% de estos pacientes califican su dolor como intenso.
El uso de analgésicos opioides no está muy extendido, por
miedo a la toxicidad y la falta de experiencia. Esto conduce
a un inadecuado tratamiento del dolor en la ERC. El dolor
en la mayor parte de los casos es de origen musculoesquelé-
tico y con menor frecuencia es de origen neuropático, vascu-
lar o síndrome del túnel carpiano.
Fármacos que utilizar:
1. Fentanilo.

.FUBEPOB
4. Paracetamol.
5. Gabapentina: en dosis bajas (hasta 300 mg).
6. Pregabalina: en dosis bajas (hasta 100 mg).
Usar con precaución:
r
5SBNBEPM
FO
EPTJT
EF
IBTUB

NH

WFDFT
BM
EÎB
está establecido que sean seguras dosis mayores.
r
0YJDPEPOB
OP
FTUÃ
FTUBCMFDJEP
RVF
TFB
TFHVSB
r
)JESPNPSGPOB

 Picco G et al. Soporte paliativo en la enfermedad renal crónica avanzada

r
"NJUSJQUJMJOB
VUJMJ[BEB
QBSB
FM
EPMPS
OFVSPQÃUJDP
QFSP
r
%PMPS
DÓMJDP
CVUJMFTDPQPMBNJOB

NH
I
QPS
WÎB

con más efectos secundarios que gabapentina y pregabalina. subcutánea.
r
%PMPS
OFVSPQÃUJDP
No se deben usar: – Gabapentina: iniciar 100 mg por la noche e incrementar
hasta 100 mg cada 8 horas, durante 3-6 días, según respuesta

.PSGJOB (dosis máxima 300 mg/24 h).
2. Codeína. – Pregabalina: iniciar 25 mg noche e incrementar 25 mg

.FQFSFEJOB
día, hasta 50-75 mg/día; luego aumentar 25 mg cada 3 días
4. Propoxifeno. según respuesta y toxicidad (dosis máxima 100 mg/24 h).
– Amitriptilina: no requiere ajuste de dosis; se ha de tener
-B
FTDBMB
EF
BOBMHFTJB
EF
MB
0SHBOJ[BDJÓO
.VOEJBM
EF
MB

en cuenta que el efecto sedante puede ser más pronunciado
Salud adaptada para pacientes con ERCA se muestra en
en insuficiencia renal. Iniciar 10 mg por las noches e incre-
la tabla 2.
mentar dosis gradualmente.
Paciente sin tratamiento opioide previo: iniciar con
– Clonazepam: 0,5 mg por vía oral cada 12 horas.
fentanilo transdérmico 12 μg o metadona por vía oral,
3 mg/8 h, aunque la metadona es conveniente que este indi-
cada por un equipo experto en su uso.
Tratamiento de otros síntomas
Para tratar el dolor irruptivo, utilizar rescates de fentanilo Para información sobre el tratamiento de otros síntomas véa-
a dosis mínimas inicialmente: transmucoso oral (200  μg), se tabla 32-4.
sublingual (100  μg), intranasal (50-100  μg) o subcutáneo
(25 μg). Tratamiento del paciente con ERCA
Pacientes que toman otros opioides: deben convertirse a en situación de últimos días16-18
dosis equipotentes de fentanilo o metadona. En el caso de Durante años, se consideró a la muerte por encefalopatía
cambiar a metadona se recomienda que lo hagan equipos ex- urémica “indolora“, ya que un grupo de pacientes fallecen
pertos. en coma. Pero estudios prospectivos hechos al suspender la
El fentanilo es el opioide de elección porque se metaboli- diálisis indican que el dolor es el más común de los síntomas
za en el hígado y no tiene metabolitos activos. La metadona de pacientes al final de la vida y que en general es muy in-
también es de metabolismo hepático, por lo que puede utili- tenso.
zarse. Preparar el final de vida puede reducir la ansiedad y el te-
La oxicodona y la hidromorfona se pueden utilizar, pero mor, tanto del paciente como de la familia.
con precaución; ambas tienen metabolismo hepático, pero la La supervivencia después de cesar la hemodiálisis en pa-
oxicodona se excreta en pequeña cantidad por la orina y la hi- cientes con ERCA es de 7 a 10 días; en los pacientes con
dromorfona tiene metabolitos activos. Por ello, para los dos función renal residual, que no han seguido un programa de
fármacos se debe ajustar la dosis y vigilar toxicidad. hemodiálisis, la supervivencia es mucho más larga. Es muy
No se recomienda utilizar morfina porque sus metabolitos importante poder realizar un plan de cuidados anticipado del
activos se acumulan en pacientes con ERCA y puede causar final de vida, tanto en los pacientes que cesan la hemodiáli-
mioclonías, convulsiones y depresión respiratoria. sis como en los que optan por un tratamiento conservador
5SBUBNJFOUP
BEZVWBOUF
(no diálisis).
La planificación de la atención de los últimos días debería
r
%PMPS
NVTDVMPFTRVFMÊUJDP
TJ
TF
QSFDJTB
FGFDUP
BOUJJOGMB-
incluir la toma de decisiones acerca de los siguientes con-
matorio, usar corticoides. Se pueden utilizar antiinflamato-
ceptos:
rios no esteroideos (AINE) tópicos en dolor localizado (di-
clofenaco al 5%) y por poco tiempo. No deben usarse los
AINE por vía oral. r
0CKFUJWPT
EF
MB
BUFODJÓO
MPT
USBUBNJFOUPT
EFCFO
FTUBS

dirigidos al confort y control de síntomas).
r
%ÓOEF
EFTFB
QBTBS
FM
QBDJFOUF
TVT
ÙMUJNPT
EÎBT

TABLA 2. Escalera Analgésica de la OMS adaptada r
2VÊ
UJQP
F
JOUFOTJEBE
EF
DVJEBEPT
QSFDJTB
FM
QBDJFOUF
Z

a la insuficiencia renal valorar la necesidad de atención específica por equipos de
Primer escalón Segundo escalón Tercer escalón cuidados paliativos.
Metamizol 575 mg/ Tramadol 50 mg/ Fentanilo r
7BMPSBS
MPT
TJHOPT
RVF
OPT
BZVEBO
B
JEFOUJGJDBS
Z
EJBH-
6-8 h 12 h (dosis máxima transdérmico,
Paracetamol 650 mg/ 100 mg/24 h) transmucoso,
nosticar la situación de últimos días:
6-8 h nasal o – Aumento de la dependencia (deterioro funcional).
sublingual
– La disminución de la ingesta.

FMC. 2018;25(10):597-603 601

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TABLA 3. Tratamiento de los síntomas

Síntomas Posibles causas Tratamiento

Náuseas y vómitos Toxicidad por uremia Se aconseja haloperidol al 50% de la dosis de inicio: 0,3 mg/8-12 h
(1 gota = 0,1 mg). Si no es efectivo, usar ondansetrón 4-8 mg s.c., o
levomepromazina v.o. 6 mg/24 h (1 gota = 1 mg) hasta 12 mg/24 h
(dosis más altas pueden dar somnolencia). Si hay vómitos
6,25 mg s.c.
Anemia Descenso en la producción de EPO Suplementos de hierro: cualquier preparado oral en dosis de
por el riñón 200 mg/día
Parenteral: preparados orales: 200 mg/día. Puede utilizarse cualquier
preparado a las dosis habituales
Parenteral: Fe carboximaltosa 500 mg/10 ml o Fe sacarosa
100 mg/5 ml para mantener una ferritina mayor de 100 ng/ml
Agentes estimulantes de la eritropoyesis; no pasar de cifras de
hemoglobina mayores de 11,5-12 g/dl
Disnea Anemia Corregir la anemia
Edema pulmonar Furosemida 80-120 mg/24 h
Acidosis Corregir la acidosis con bicarbonato sódico 1 mEq/kg al día
Si hay crisis de ansiedad: alprazolam 0,25 s.l. Repetir la dosis si
persiste
Valorar fentanilo/nasal/s.l.
Prurito Piel seca Emolientes: cremas hidratantes
Uremia Loratadina: 10 mg/día
Hiperparatiroidismo Ondansetrón 4 mg cada 8 horas (v.o.)
Hiperfosfatemia Gabapentina 100 mg/día
Hipermagnesemia
Anorexia Uremia Prednisona 10 mg/día
Depresión Megestrol: 400 mg/día
Comidas fraccionadas, respetar preferencias
Tranquilizar a la familia sobre la disminución del apetito
Piernas inquietas Causa desconocida, frecuente Clonazepam 0,5 mg noche
en insuficiencia renal Ropinirol 0,25 mg/día, aumentando hasta 4 mg/día. Gabapentina
100 mg/24-48 h
Insomnio Multifactorial Valorar hipnóticos y aspectos no farmacológicos
Descartar depresión
Somnolencia Frecuente en insuficiencia renal Corregir anemia si precisa
Desánimo Pérdida de autonomía, ansiedad Valorar soporte espiritual
Depresión Incertidumbre/dependencia Intervención psicológica y/o antidepresivos:
de los cuidadores t
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Afrontamiento de la muerte de insomnio
Estreñimiento Baja ingesta de alimentos y líquidos Revisar dieta e ingesta de líquidos
Inmovilidad Lactulosa: 1-2 sobres/día
Medicamentos
Xerostomía: enjuagues orales, tratar candidiasis, vaporizador con agua. La mayor parte de las medidas solo mitigan parcialmente este síntoma.
sc: subcutánea; s.l.: sublingual; v.o.: vía oral.

Plan terapéutico vómitos, inquietud, delírium y estertores) que son lo que

Debemos asegurarnos de que el paciente y su familia han si-
do informados por su equipo de nefrología (ERCA) de la si-
tuación clínica y pronóstica y que los objetivos de atención
son el confort y no la prolongación de la vida. Suspender to-
das las intervenciones innecesarias (por ejemplo: análisis de
sangre, toma de constantes, saturación de oxígeno, simplifi-
car las curas e higiene.
Retirar todos los medicamentos innecesarios, prescribir
aquellos cuyo objetivo sea el control de síntomas y el con-
fort del paciente.
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ra poder tratar los síntomas más comunes (dolor, náuseas y

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causan más sufrimiento en los pacientes con ERCA en si-
tuación de últimos días, siendo la ruta subcutánea la reco-
mendada.
Síntomas más comunes2,3,16-18:
Disnea: puede ser causada por edema pulmonar, acidosis,
ansiedad o enfermedad pulmonar. Continuar cualquier diuré-
tico oral si puede tragar (la furosemida puede administrarse
por vía subcutánea). Evitar la sobrecarga de líquidos.
Valorar el uso de oxígeno para mejorar la disnea (hipoxia).
Si precisa oxígeno para el control de síntomas, las cánulas na-
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NFKPS
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7.,

602 FMC. 2018;25(10):597-603

Descargado para Anonymous User (n/a) en Junta de Extremadura Consejeria de Sanidad y Politicas Sociales de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 04, 2019.
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 Picco G et al. Soporte paliativo en la enfermedad renal crónica avanzada

lizar, además, medidas generales como incorporar la cabecera tener la evaluación periódica del estado del paciente y la co-
de la cama y los ventiladores y abanicos. municación honesta y el soporte emocional a los familiares
Crisis de disnea: midazolam por vía subcutánea de 2 a y allegados, creando un entorno de facilitación de la expre-
5 mg cada hora si es preciso o lorazepam 0,5 mg por vía su- sión emocional adecuada y el cierre del proceso con natura-
blingual cada 4-6 horas. lidad.
Disnea persistente: preparar una infusión continua sub-
cutánea de midazolam 15-20 mg + fentanilo 150-300 μg ca- Bibliografía
da 24 horas, dejando prescritas dosis de rescate como las 
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octubre de 2017]: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/
descritas en la crisis de disnea.

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Estertores: reducir el riesgo evitando la sobrecarga de lí- cientes con ERCA. Govern de les Illes Balears. 2015.
quidos; revisar cualquier hidratación/nutrición asistida. 
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")
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al. Core Curriculum in Nephrology: Palliative Care. Am J Kidney Dis.
El cambio de la posición del paciente puede ayudar. 2004;43:172-85.
Podemos utilizar medicación subcutánea de rescate o en in- 4. O’Connor NR, Kumar P. Conservative management of end-stage renal
fusión continua: bromuro de butilescopolamina por vía sub- EJTFBTF
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228-35.
cutánea 20 mg (amp. 20 mg) cada 6 horas o en infusión con- 
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tinua hasta 120 mg/día. phrol. 2008;21(suppl 13):S153-7.
Náuseas y vómitos: las náuseas son un síntoma frecuente 
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Executive summary of the KDIGO Controversies Conference on Sup-
debido a la uremia. Se aconseja utilizar un antiemético de portive Care in Chronic Kidney Disease: developing a roadmap to im-
larga duración: haloperidol por vía subcutánea 2,5 a 5 mg proving quality care. Kidney Int. 2015;88:447.
cada 12 o 24 horas o levomepromazina, 5-12,5 mg por vía 
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ty of the “surprise” question to identify dialysis patients with high mor-
subcutánea cada 12 o 24 horas. tality. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:1379-84.
Agitación/delírium: es frecuente y suele empeorar a me- 
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dida que aumenta la uremia; es necesario tratarlo de forma pacientes de edad avanzada (>70 años) con enfermedad crónica esta-
activa e intensa por su impacto. dios 4-5: diálisis vs. tratamiento conservador. Nefrología. 2016;36:283-
91.
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tánea/endovenosa 2,5-5 mg cada 24 horas. tive management an equivalent treatment option to dialysis for elderly
patients with significant comorbid disease? Clin J Am Soc Nephrol.
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IJQFSBDUJWP 2009;4:1611-9.
– Primera línea: midazolam en infusión continua por vía 
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in elderly patients managed without dialysis: Survival, symptoms, and
subcutánea en dosis de 30-45 mg/día. Asociar haloperidol quality of life. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10:260-8.
(dosis de 10 a 20 mg/24 h) permite un mejor control del de- 
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lírium. informed decision-making. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:2380-3.
– Segunda línea: preparar una infusión continua de mida- 
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zolam por vía subcutánea a dosis de 45 a 90 mg a pasar en 13. Holley JL, Davison SN. Advance care planning for patients with advan-
24 horas dentro de un infusor + levomepromazina 50 a ced CKD: A need tomove forward. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10:
344-6.
75 mg/día.

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a la agonía2,3,17,18 de for Nephrology providers. Am J Kidney Dis. 2017;69:451-60.
16. Combs SA, Davison SN. Palliative and end-of-life care issues in chro-
Proveer las medidas de confort e intimidad adecuadas, inde- nic kidney disease. Curr Opin Support Palliative Care. 2015;9:14-9.
pendientemente del lugar (hospital, domicilio o residencia) 
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et al. ¿Cómo son los últimos meses de vida de los pacientes con insufi-
donde se atienda el proceso, facilitando que la familia pueda ciencia renal crónica avanzada en los que se desestima el tratamiento
acompañar el proceso y cuidando especialmente por parte DPO
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DPO
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octubre de 2017]. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.medi-
del equipo a aquellos miembros más afectados por la despe- pa.2016.08.001
dida. 
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Cuidar de manera exquisita la comunicación con el pa- Symptoms in the month before death for stage 5 chronic kidney disease
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FMC. 2018;25(10):597-603 603

Descargado para Anonymous User (n/a) en Junta de Extremadura Consejeria de Sanidad y Politicas Sociales de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 04, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.