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Rehabilitación de los esguinces

de rodilla: tratamiento funcional
S. Fabri, F. Lacaze, T. Marc, A. Roussenque, A. Constantinides

En la actualidad, el tratamiento de un esguince de rodilla sin avulsión ósea es funcional o

quirúrgico. El tratamiento ortopédico propiamente dicho se ha abandonado en beneficio
de medidas terapéuticas conservadoras más adaptadas a la cicatrización ligamentaria y
que presentan menos complicaciones. Sin embargo, la kinesiterapia sigue siendo el
elemento obligatorio para permitir que el paciente recupere una articulación móvil, no
dolorosa y, sobre todo, estable. Las técnicas y el enfoque de la rehabilitación también
han evolucionado. El profesional debe establecer un estudio preciso y riguroso para
determinar los déficit y las incapacidades del paciente. Esta exploración física es una de
las claves del resultado final. Los últimos estudios científicos han hecho progresar los
métodos de trabajo en kinesiterapia. El enfoque puramente sintomático de los
fenómenos inflamatorios se sustituye por una valoración etiológica de comprensión de
las manifestaciones clínicas. Las movilizaciones forzadas han desaparecido gracias a un
mejor conocimiento de la biomecánica y al desarrollo del recentrado articular. El refuerzo
muscular analítico ha demostrado sus límites y se ha modificado, porque las
publicaciones han puesto de manifiesto que no se adaptaba a las enfermedades del
miembro inferior. La aplicación de un proceso más funcional y más fisiológico ha
mejorado los resultados al reducir los perjuicios. Las técnicas de reprogramación
neuromuscular, que no habían evolucionado desde hacía 30 años, están más adaptadas
en la actualidad a la mejora de los mecanismos de protección articular para favorecer la
estabilidad de la rodilla y disminuir las recidivas. Los progresos de la kinesiterapia
permiten mejorar el tratamiento funcional de los pacientes que presentan un esguince de
rodilla. Los resultados progresan, mientras que las complicaciones y las secuelas
disminuyen.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Rodilla; Rehabilitación; Esguince; Tratamiento funcional; Ligamento;

Kinesiterapia

Plan ¶ Complicaciones y fracasos de la rehabilitación 19

¶ Introducción
¶ Generalidades
Reseñas anatómicas y biomecánicas
Reseñas neurofisiológicas
Fisiopatología de los esguinces de rodilla
Cicatrización de los ligamentos y de los meniscos
¶ Indicaciones terapéuticas del tratamiento funcional
de los esguinces de rodilla
Lesión aislada del ligamento colateral medial
Lesión meniscal aislada
Lesión aislada del ligamento cruzado anterior
Tríada interna o externa
Lesión aislada del ligamento cruzado posterior
¶ Rehabilitación del esguince de rodilla
Exploración física de un esguince de rodilla
Técnicas de rehabilitación 10
¶ Conclusión 20
1
2
2
3
■ Introducción
4 El aumento de la práctica deportiva y la aparición de
5 nuevas disciplinas de riesgo han provocado un aumento
considerable de los traumatismos articulares del miem-
bro inferior. Por fortuna, el tratamiento de los esguinces
5
de rodilla ha evolucionado mucho en los últimos
5
años [1-5]. El tratamiento ortopédico se ha abandonado
6
de forma progresiva. El objetivo de la inmovilización era
6
obtener una cicatrización satisfactoria de las estructuras
6
ligamentarias lesionadas. Un yeso o una férula rígida se
7 colocaban durante 3-6 semanas, asociados en la mayoría
7 de los casos a una descarga del miembro inferior. Esta
7 elección terapéutica presentaba numerosos inconve-
nientes para el paciente. Las complicaciones vasculares

Kinesiterapia - Medicina física 1

E – 26-240-B-10 ¶ Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional
de tipo síndrome compartimental o de flebitis eran
temibles. Las secuelas, a menudo irreversibles, que
consisten en amiotrofia y rigidez articular, eran frecuen-
tes. En la actualidad, la literatura muestra la paradoja de
este enfoque [6-8] . El tratamiento funcional no debe
proponerse con la intención de dejar tiempo a la
cicatrización de los tejidos. Este planteamiento intelec-
tual, que se adopta en ocasiones, es criticable. El trata-
miento funcional no es sinónimo de agresividad. Al
contrario, la aplicación de tensión suave y de forma
repetida de los tejidos mediante rodaje articular, el
trabajo muscular y carga son elementos que serán
beneficiosos para la curación [8-10]. El único método de
favorecer la cicatrización ligamentaria es, por el contra-
rio, movilizar la rodilla en amplitudes no agresivas para
las estructuras traumatizadas, para mejorar la vasculari-
zación de los tejidos lesionados y orientar las fibras de
colágeno [4, 5]. El tratamiento ortopédico se ha sustituido
hoy día por el tratamiento funcional, más adaptado
después de un esguince de rodilla. La ausencia de
inmovilización y la rehabilitación de entrada son los
principios del tratamiento funcional. Esta actitud
también presenta ventajas en los aspectos psicológico,
sociolaboral y escolar. Las complicaciones y las secuelas
son menores, pero existen cuando el rehabilitador no
respeta las indicaciones médicas. La ausencia de inmo-
vilización y la carga pueden suponer una trampa para
los profesionales inexpertos. El rehabilitador debe ser
bastante eficaz durante la sesión para que la rodilla del
paciente reaccione de forma favorable a las solicitacio-
nes de la vida cotidiana. Una rehabilitación demasiado
agresiva es nefasta para la cicatrización, pero un trata-
miento ineficaz también es perjudicial, al hacer que la
articulación y los ligamentos lesionados queden frágiles
y vulnerables por defecto de control muscular. Un
tratamiento puramente antiinflamatorio y analgésico es
insuficiente. Sólo una buena función neuromuscular es
la principal garantía de la estabilidad articular, que
constituye el verdadero protector de las estructuras
pasivas (hueso, ligamento, cartílago, etc.). La kinesitera-
pia debe realizarse de forma adecuada para permitir que
el paciente recupere una articulación móvil, indolora y,
sobre todo, estable, sin alterar la cicatrización. El
objetivo de este artículo es proponer, a través de nuestra
experiencia y de los estudios de la literatura, un pro-
grama y las técnicas de rehabilitación en el contexto del
tratamiento funcional de los esguinces de rodilla, que
son consecuencia de una inestabilidad traumática de la
articulación femorotibial.
“ Punto fundamental
A la vista de los estudios científicos sobre los
fenómenos que favorecen la cicatrización
ligamentaria, el tratamiento ortopédico puro con
inmovilización y/o descarga ya no está indicado
en el tratamiento de los esguinces de rodilla.
■ Generalidades
Reseñas anatómicas y biomecánicas
Superficies óseas
La escasa congruencia de las superficies articulares
hace que la rodilla sea una articulación frecuentemente
2 Kinesiterapia - Medicina física
expuesta a traumatismos. Se pueden distinguir en ella
tres compartimentos:
• compartimento femororrotuliano;
• compartimento femorotibial medial, con un cóndilo
convexo y una meseta tibial ligeramente cóncava. Las
estructuras pasivas son gruesas, relativamente adhe-
rentes entre sí y están bien vascularizadas. Este
compartimento es el que proporciona la estabilidad;
• compartimento femorotibial lateral, con un cóndilo
femoral convexo y una meseta tibial ligeramente
convexa. Las estructuras pasivas son más delgadas y
menos adherentes. Este compartimento se ocupa de la
movilidad.
Las mesetas tibiales presentan una inclinación poste-
rior según una pendiente de alrededor de 10° con el eje
anatómico como referencia y de 14° en relación a la
cresta tibial anterior [11, 12]. Esta inclinación posterior se
denomina pendiente tibial. Varios argumentos hacen
pensar que la orientación posterior de las superficies
articulares favorece la inestabilidad de la rodilla en el
plano anteroposterior, en especial la subluxación tibial
anterior en apoyo monopodal en las rupturas del
ligamento cruzado anterior [11, 12]. Existen varios argu-
mentos a favor de esta teoría. Shoeaker [13] basándose en
datos experimentales y Slocum [14] con experiencias
clínicas veterinarias, han propuesto el papel de esta
pendiente en la subluxación anterior de la tibia tras la
ruptura del ligamento cruzado anterior en perros. Este
último autor recomienda no sólo una ligamentoplastia,
sino una osteotomía asociada, que corrija la orientación
de la meseta tibial. En Francia, Dejour y Bonnin (1990)
han demostrado que existe una relación lineal estadísti-
camente muy significativa entre la angulación de esta
pendiente y la traslación tibial anterior en apoyo
monopodal [11, 12]. Chambat precisa que estas caracte-
rísticas anatómicas deben tenerse en cuenta para permi-
tir el apoyo durante la carga de los pacientes que
presenten una lesión del ligamento cruzado anterior [4].
Meniscos [15]
Son dos estructuras móviles que se sitúan cada una en
una meseta tibial. El menisco medial (MM) presenta una
forma semicircular con muchas inserciones. Está muy
adherido a la cápsula y al ligamento colateral medial. El
menisco lateral (ML) tiene más bien una forma circular.
Presenta menos inserciones y su estructura es mucho
más móvil. No tiene relación anatómica con el liga-
mento colateral lateral.
En un corte frontal, el menisco tiene una forma
triangular con un muro vertical en la periferia. La parte
central, denominada blanca, no está vascularizada,
mientras que la zona periférica, roja, sí lo está. Esta
estructura está poco o nada inervada. Los meniscos, más
especialmente el asta posterior del menisco medial,
participan en la estabilidad de la rodilla durante todo el
movimiento al aumentar la congruencia de las superfi-
cies articulares y al asegurar el mantenimiento de los
cóndilos en las mesetas tibiales. Además de este papel de
estabilizador, garantizan la protección del cartílago al
participar en la amortiguación de los choques y mejorar
su lubricación.
Sistema ligamentario [16]
Ligamento colateral medial (LCM)
Se inserta en el cóndilo femoral medial y se dirige
hacia la meseta tibial medial. Está adherido a la cápsula
y consta de dos fascículos. El componente profundo está
adherido al menisco medial. Este ligamento, muy
grueso, une el fémur y la tibia e impide la apertura en
valgo de la rodilla.
 Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional ¶ E – 26-240-B-10

Cuadro I.
Características de los receptores articulares (según Wyke y Freeman).
Receptores Localización Fibras aferentes Función
(diámetro y velocidad
de conducción)
Tipo I Cápsulas (capa superficial) Fibras de tipo 3 Mecanorreceptores estáticos y dinámicos.
Corpúsculos encapsulados Ligamentos 1-7 µm Informaciones: posición articular, amplitud
de Ruffini y velocidad de los movimientos, presión
Meniscos 25-30 m/seg
intraarticular
Adaptación lenta
Umbral de activación bajo
Tipo II Tejidos grasos a nivel intra y Fibras de tipo 2 Mecanorreceptores dinámicos
Corpúsculos cónicos de Pacini extraarticular (capa profunda) 5-12 µm Informaciones sobre el inicio y el final
Ligamentos 30-70 m/seg del movimiento: sensibles a las aceleraciones
Meniscos y desaceleraciones (inactivos si la articulación
es inmóvil o si la velocidad es constante)
Adaptación rápida
Umbral de activación bajo
Tipo III Ligamentos Fibras de tipo 1 Mecanorreceptores dinámicos
Corpúsculos encapsulados 10-20 µm Informaciones sobre las posiciones articulares
de Golgi-Mazzonni 60-120 m/seg extremas (inactivos si la articulación está
inmóvil)
Adaptación lenta
Umbral de activación elevado
Tipo IV Cápsula Fibras de tipo 3 Nocirreceptores
Terminaciones libres Ligamentos Amielínicas de tipos 4 Informaciones sobre los estímulos mecánicos
Tejidos grasos 0,3-1,3 µm o químicos intensos
Adventicia 0,5-2,5 m/seg Adaptación lenta
Umbral de activación elevado

Ligamento colateral lateral (LCL) Reseñas neurofisiológicas

Las inserciones de ligamento colateral lateral son la
cara lateral del cóndilo femoral lateral y la parte ante-
rolateral de la cabeza del peroné. Estabiliza el comparti-
mento femorotibial lateral e impide el desplazamiento
lateral en varo de la rodilla.
Ligamento cruzado anterior (LCA)
Se inserta en la cara medial del cóndilo lateral y se
dirige hacia abajo y hacia delante para terminar en la
superficie preespinal. Algunos autores describen en él un
fascículo posterolateral y un fascículo anteromedial,
mientras que otros describen tres. Esta estructura
potente se opone a la traslación anterior de la tibia bajo
el fémur.
Ligamento cruzado posterior (LCP)
Este ligamento se inserta en la cara lateral del cóndilo
medial. Se dirige en sentido posteroinferior y lateral
para terminar en la superficie retroespinal. Mediante
esta orientación, su función es la estabilización posterior
de la rodilla. Se opone a la traslación posterior de la
tibia cuando este hueso presenta la solicitación de una
fuerza mecánica o de los isquiotibiales. Su calibre y su
resistencia son muy superiores a los de su homólogo
anterior.
Formaciones posteriores
Los puntos de ángulo completan este conjunto. El
punto de ángulo posterolateral (PAPL) se compone del
asta posterior del menisco lateral, el ligamento poplíteo
arqueado y el músculo poplíteo. El punto de ángulo
posteromedial (PAPM) se compone del asta posterior del
menisco medial, la cápsula condílea medial y el liga-
mento posterior oblicuo. Estas estructuras son responsa-
bles de la estabilidad lateral cuando la rodilla está en
extensión.
Funciones de los ligamentos
El sistema ligamentario se ha considerado durante
mucho tiempo como el único factor de estabilidad
articular [17] . Este concepto puramente mecánico y
analítico se ha puesto en entredicho por los enfoques
neurofisiológicos de los últimos años. El ejemplo más
destacado es la inestabilidad de la rodilla, que persiste
inmediatamente después de una ligamentoplastia y que
cede con la rehabilitación. Los ligamentos contienen
numerosos mecanorreceptores (Ruffini: amplitud; Pacini:
velocidad y aceleración), órganos tendinosos de Golgi y
terminaciones libres. Estas características muestran que
su papel en la estabilidad articular es sobre todo de
información (Cuadro I).
Son el punto de partida de los mecanismos de estabi-
lidad activa (retroalimentación y anticipación) que
hacen intervenir los músculos para proteger la rodilla. El
arco reflejo entre el ligamento cruzado anterior y los
isquiotibiales, descrito por Tsuda, atestigua este funcio-
namiento sinérgico [18] . Además de esta acción, el
sistema ligamentario es una verdadera guía cinemática
para coordinar los movimientos de deslizamiento y de
rodamiento responsables de la armonía del gesto articu-
lar. Durante la flexión y la extensión, condicionan las
rotaciones automáticas, así como los bostezos en valgo
y en varo. Todos ellos responden en mayor o menor
medida al principio de la isometría.
Sistema muscular (motricidad y estabilidad
activa)
La contracción de los obenques musculares permite
accionar la articulación de la rodilla y aportar un sostén
activo al aparato capsuloligamentario. El esguince de
rodilla es un traumatismo de la articulación femoroti-
bial. Los principales músculos que protegen esta articu-
lación son los isquiotibiales, mediante sus inserciones
terminales a ambos lados de la tibia. El cuádriceps actúa

Kinesiterapia - Medicina física 3

E – 26-240-B-10 ¶ Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional
más como estabilizador de la rótula. Sin embargo, puede
reforzar y sostener los ligamentos laterales mediante sus
expansiones tendinoaponeuróticas directas y cruzadas.
El tensor de la fascia lata y el bíceps crural forman el
obenque lateral. Ayudan de forma activa al ligamento
colateral por sus acciones antivarizantes. Los músculos
de la pata de ganso (grácil, semitendinoso y sartorio)
forman el obenque medial y resisten de forma activa
contra el valgo de la rodilla, por lo que aportan un
sostén al LCM. Los gastrocnemios y el semimembranoso
refuerzan, por su parte, la cara posterior de la cápsula
articular. Además de una función de refuerzo posterior,
el músculo poplíteo asegura la estabilidad de la rodilla
durante la rotación de la tibia al mantener la coaptación
de las superficies articulares laterales durante la rotación
lateral, mientras que los ligamentos cruzados se
descruzan.
Los gastrocnemios, mediante sus inserciones a nivel
de las cápsulas condíleas, también controlan las rotacio-
nes y los bostezos en varo y en valgo.
Protección articular por la actividad
muscular
La estabilidad depende a la vez de la tensión que se
desarrolla en el seno de los músculos periarticulares
(concepto de rigidez activa) y de la propia morfología de
estas estructuras [17].
El aumento del tono muscular mejora la coaptación
de las superficies articulares y, por consiguiente, la
protección de la rodilla [17].
La regulación de la actividad muscular periarticular
puede analizarse de dos formas.
Según Freeman (1965), Castaing y Delaplace (1975),
la protección de la articulación del tobillo está asegu-
rada por un bucle de retroalimentación de origen
propioceptivo [19-22]. Las cápsulas, los ligamentos y las
almohadillas grasas periarticulares contienen mecano-
rreceptores que transmiten informaciones al integrador
medular. Esto genera una actividad refleja de los mús-
culos protectores del tobillo [20, 21, 23].
En el contexto de un estudio realizado con esquiado-
res, Pope et al (1979) señalan que esta teoría no era
totalmente satisfactoria. Estos autores muestran que el
tiempo transcurrido entre el inicio del esfuerzo al que se
somete el LCA y la ruptura es de 34 mseg [24]. Puesto
que los reflejos musculares de protección articular sólo
aparecen después de 89 mseg, no es posible que el
sistema de retroalimentación descrito por Freeman
garantice por sí solo una protección eficaz de la
rodilla [24].
Thonnard (1988) ha confirmado los trabajos de Pope
en el contexto de un estudio realizado sobre los esguin-
ces del tobillo [25-27]. Este autor ha establecido que el
intervalo necesario para producir una lesión ligamenta-
ria es inferior a 30 mseg. Este valor es muy inferior a
60 mseg, cifra que corresponde al tiempo de latencia de
las primeras descargas mioeléctricas de los principales
músculos del tobillo. Además, Thonnard ha puesto de
manifiesto que existe una actividad muscular de protec-
ción antes incluso del impacto contra el suelo, durante
la realización de un salto programado.
A la vista de estos distintos estudios, parece que la
estabilización activa de una articulación recurre a un
fenómeno de retroalimentación complementado por un
sistema de anticipación (Fig. 1).
Fenómeno de retroalimentación (feedback) [19-21]
Utiliza los receptores exteroceptivos y propioceptivos
que informan a los centros nerviosos superiores de la
actividad gestual y postural. Permiten una adaptación
permanente de la tensión muscular (rigidez activa), al
modular los impulsos motores de origen central. En el
contexto de esta regulación neurológica, el análisis
4 Kinesiterapia - Medicina física
Mando central
Anticipación
Movimiento Postura
Retroalimentación
Receptores exteroceptivos, propioceptivos
e interoceptivos
Medio exterior
Figura 1. Esquema resumido de los mecanismos activos de
protección articular (Billuart et al, 2005) [17].
morfológico de la estructura musculotendinosa y de la
tensión ligamentaria ocupan un lugar destacado.
Fenómeno de anticipación (feedforward) [25-27]
Emplea un programa neuromotor postural o gestual
de origen central adquirido durante las actividades
cotidianas, laborales y deportivas. Estos fenómenos de
anticipación aparecen para aumentar la rigidez activa de
los músculos responsables de la protección articular. Esta
modulación aparece antes de cualquier movimiento
(actividad postural) y/o durante una actividad gestual
compleja (salto, marcha, lanzamiento, etc.).
Es posible esquematizar este tema, precisando que la
rigidez activa aumenta ante cualquier situación de riesgo
gracias a los programas motores adquiridos.
“ Punto fundamental
Los ligamentos tienen sobre todo una función
informativa en la estabilidad de la rodilla. Son el
punto de partida de los mecanismos de
retroalimentación y de anticipación, responsables
de la protección articular.
Fisiopatología de los esguinces
de rodilla
La rodilla es una de las articulaciones más expuestas
durante la práctica deportiva y en los accidentes de
tráfico. Todos los mecanismos son posibles. Los trauma-
tismos en valgo con flexión-rotación lateral (VFRL), varo
con flexión-rotación medial (VFRM) o hiperextensión se
producen en los deportes con movimiento pivotante
(esquí, fútbol, balonmano, etc.). Las estructuras periféri-
cas, los meniscos y el ligamento cruzado anterior
pueden lesionarse de forma aislada o asociadas. Los
accidentes de deportes de combate (rugby, judo, etc.) o
de tráfico con un choque anterior de alta energía, de
dirección anteroposterior, causan el 90% de las lesiones
del ligamento cruzado posterior. En la literatura se
proponen tres grados de afectaciones ligamentarias, con
independencia de la gravedad del esguince [16]:
• grado I: la deformación plástica ligamentaria provoca
microrrupturas. En el ligamento aparecen focos
hemorrágicos microscópicos. No existe laxitud clínica;
 Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional ¶ E – 26-240-B-10
• grado II: las zonas de ruptura son visibles a simple
vista, con focos hemorrágicos macroscópicos. Siempre
existe una continuidad ligamentaria sin laxitud
clínica, pero la resistencia del ligamento está dismi-
nuida;
• grado III: existe una solución de continuidad liga-
mentaria que se traduce en una laxitud clínica.
El esguince se considera benigno si el traumatismo
afecta a las estructuras periféricas (LCM, LCL) o una
lesión meniscal. Cuando se afecta el pivote central
(LCA, LCP), el esguince se considera grave. Las tríadas se
producen si la lesión del LCA se asocia a la de un
ligamento colateral y un menisco. La pentada es la
combinación de la afectación de ambos ligamentos
cruzados, ambos meniscos y una estructura colateral.
Durante un mecanismo violento, puede observarse una
afectación de los puntos de ángulo posterolateral o
posteromedial. En los casos más graves de luxación de
la rodilla, pueden asociarse lesiones vasculares y neuro-
lógicas (nervio tibial, nervio peroneo común). Las
inestabilidades crónicas suelen ser secundarias a una
ruptura del ligamento cruzado anterior no estabilizada
por la rehabilitación.
Cicatrización de los ligamentos
y de los meniscos
La vascularización de los ligamentos permite su
curación espontánea en las lesiones de distensión o de
desgarro. El período necesario para la reparación natural
depende del grado de afectación ligamentaria. El pro-
ceso cicatrizal se inicia a partir de la lesión y se divide
en cuatro fases [28, 29]. Después de la hemorragia inicial
(primera fase) se produce una inflamación perilesional
(segunda fase) durante varios días o varias semanas, con
llegada de células inflamatorias (macrófagos, polimorfo-
nucleares) y liberación de citocinas. La proliferación
celular con la llegada local de fibroblastos (tercera fase)
provoca la síntesis de neocolágeno para iniciar la
regeneración ligamentaria. Después comienza la remo-
delación, con reorganización de las fibras de colágeno
(cuarta fase), que continúa durante más de 1 año. El
ligamento es entonces parecido desde el punto de vista
microscópico al estado inicial, pero el estudio ultraes-
tructural muestra que persisten modificaciones estructu-
rales del colágeno.
Este proceso es favorable para las estructuras colatera-
les (LCM, LCL, cápsula) gracias a su posición anatómica.
El potencial de curación histológica de los ligamentos
cruzados es un tema controvertido en la literatura.
Todos los autores coinciden en afirmar que la lesión
parcial del LCA permite la cicatrización. La evolución
tisular de la ruptura total aún es motivo de controversia.
La posibilidad de nutrición del LCA a partir del LCP es
admitida por todos y procura una estabilización ade-
cuada de la rodilla, pero este fenómeno es excepcional.
Con excepción de estos casos infrecuentes, cada vez más
estudios se centran en el potencial de curación del LCA.
Fujimoto observa un elevado porcentaje de cicatrización
de las rupturas del ligamento cruzado (LCA) con un
tratamiento conservador [30]. En 298 casos de rupturas
del LCA, Baudot observó 50 cicatrizaciones, de las que
11 estaban pediculadas sobre el LCP [31]. La evolución
natural de la ruptura del LCP es motivo de discusión
según Middleton [5].
La capacidad de cicatrización del menisco depende de
la vascularización de la zona y del tipo de la lesión [15].
Los trazos de fractura verticales situados en la zona
periférica (roja) pueden cicatrizar si la rodilla no pre-
senta laxitud anteroposterior. Las lesiones situadas en la
parte medial, las asas de cubo y las lengüetas nunca
cicatrizan.
Kinesiterapia - Medicina física
■ Indicaciones terapéuticas
del tratamiento funcional
de los esguinces de rodilla
El tratamiento funcional se ha reservado durante
mucho tiempo a los pacientes que presentaban lesiones
benignas del LCM o en el cuadro de una afectación
aislada del LCA en personas no deportistas de edad
superior a 40 años. En la actualidad, los estudios de la
literatura muestran que es posible proponer una rehabi-
litación de entrada a todos los pacientes que presentan
un traumatismo de la rodilla que no requiera una
intervención quirúrgica urgente [30]. La movilización de
la rodilla es el mejor método para favorecer la cicatriza-
ción ligamentaria. El tratamiento ortopédico puro ya no
tiene razón de ser en el planteamiento terapéutico
actual, con excepción de las avulsiones óseas no despla-
zadas. La inmovilización y la descarga son muy perjudi-
ciales para el miembro inferior, porque causan
modificaciones anatómicas e histológicas, que se cono-
cen bien desde hace 40 años. La desmineralización ósea
se asocia de forma sistemática a una deshidratación del
cartílago y a la aparición de zonas de ulceraciones
condrales. Las alteraciones musculotendinosas también
son notables. Billuart y Chanussot refieren que las
experiencias del reposo en cama (encamamiento pro-
longado durante 4-6 semanas) provocan una disminu-
ción de fuerza isométrica del orden del 20% en los
músculos antigravitatorios como el cuádriceps o el
sóleo [17] . Tras un período de inmovilización y de
descarga de 30 días, las pruebas isocinéticas muestran la
misma alteración en los extensores de la rodilla. Estos
déficit tienen una repercusión nefasta sobre los meca-
nismos activos de protección articular, lo que deja a la
rodilla en una situación vulnerable. Las solicitaciones de
la vida cotidiana se aplican directamente a las estructu-
ras pasivas, que también están debilitadas por la inmo-
vilización y la descarga. Woo ha descrito una
modificación bioquímica responsable de disminución de
la resistencia y alteración de las propiedades mecánicas
de los tejidos conjuntivos [32].
Lesión aislada del ligamento colateral
medial
En este artículo no se describirán las afectaciones
aisladas del LCL, porque son excepcionales, incluso
inexistentes según algunos autores [16, 33]. No obstante,
el esguince aislado del LCM es frecuente y justifica la
aplicación de un tratamiento funcional. No hay limita-
ción articular con excepción de los sectores dolorosos,
porque las amplitudes fisiológicas no provocan defor-
mación plástica del ligamento [34] . En los casos de
ruptura total, puede proponerse la colocación de una
férula rígida o articulada para proteger los movimientos
anómalos en valgo, pero este aparato restrictivo causa
complicaciones no despreciables. El efecto psicológico y
el contacto con la piel de las ortesis son los únicos
criterios realmente demostrados por los estudios cientí-
ficos. La marcha con carga con protección de bastones,
durante el período de inestabilidad de la rodilla, nos
parece más adecuada para la protección de las formacio-
nes laterales durante la fase de apoyo. Tal y como ha
demostrado Yack, la carga aumenta la coaptación axial
de las superficies articulares, lo que favorece la estabili-
dad de la rodilla. Las muletas constituyen un factor de
seguridad frente al mundo exterior. El uso de una banda
de contención elástica escalonada cruropédica, muy
utilizada en el postoperatorio inmediato de las liga-
mentoplastias de la rodilla, puede proponerse como
alternativa a la colocación de una férula (Fig. 2). Este
dispositivo, menos restrictivo que una ortesis, produce
5
E – 26-240-B-10 ¶ Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional
Figura 2. Uso de la banda de contención elástica escalonada.
Figura 3. Trabajo de apoyo estático en 30° de flexión.
sobre el paciente la misma impresión subjetiva de
estabilidad. Debe recordarse que la resistencia del
ligamento sigue siendo baja, incluso 10 meses después
del traumatismo.
Lesión meniscal aislada
El esguince de rodilla puede provocar distintos tipos
de afectaciones meniscales. Las fisuras verticales situadas
en la zona periférica (roja) pueden cicatrizar si el pivote
central está intacto. Estas lesiones deben someterse a un
tratamiento funcional si son estables. La restricción de
la movilidad a 90° de flexión se recomienda durante
45 días si el trazo de fractura afecta al asta posterior. La
descarga, aunque es perjudicial, se justifica cuando se ha
afectado la parte anterior. Se propone durante 3-6 sema-
nas, en función de los autores. El apoyo, con la rodilla
en extensión, solicita esta región del menisco y puede
alterar la cicatrización. Sin embargo, se puede permitir
la carga con la rodilla en flexión superior a 30°, en
situación estática durante las sesiones de rehabilitación,
para disminuir los efectos nefastos de la descarga
(Fig. 3). Los otros tipos de lesiones no dependen del
tratamiento funcional.
6 Kinesiterapia - Medicina física
Lesión aislada del ligamento cruzado
anterior
Una vez establecido el diagnóstico, la rehabilitación
debe iniciarse lo antes posible [30]. La cirugía se pro-
pone pasado un tiempo del accidente para disminuir las
complicaciones postoperatorias y permitir que la rodilla
del paciente recupere el máximo de sus capacidades [35].
El rehabilitador debe iniciar un tratamiento funcional
que no comprometa la posibilidad de cicatrización del
LCA. Por los motivos ya descritos, nosotros preferimos
permitir la marcha con muletas y una banda de conten-
ción elástica escalonada, durante el período de inestabi-
lidad de la rodilla. Este dispositivo antitrombótico tiene
la ventaja de producir un contacto somestésico con
todo el miembro inferior y favorecer el drenaje de la
rodilla y la pierna. Chambat propone diferenciar la
carga si la pendiente tibial es superior a 10° [4]. En la
práctica, sabemos que este aspecto morfológico del
paciente no cambiará y tememos que la descarga ya no
sea perjudicial. Hasta el momento, no hemos tenido en
cuenta este elemento, porque ningún estudio ha
demostrado que este período de descarga sea beneficioso
en el contexto de un tratamiento funcional para un
paciente que presente una pendiente tibial superior a
10°. El recurvatum no se busca. Cuando se establece la
indicación quirúrgica, este tratamiento funcional se
convierte en una rehabilitación preoperatoria con el
objetivo de optimizar el postoperatorio. Si no se piensa
realizar una ligamentoplastia, el tratamiento se continúa
con la posible cicatrización del LCA, como ha observado
Baudot en su estudio [31] . No obstante, este autor
encuentra numerosas recidivas, y precisa que las nuevas
cualidades mecánicas del ligamento no son suficientes
para permitir la práctica de un deporte con movimiento
de pivote. A la vista de estos estudios, hay que pregun-
tarse sobre la utilidad de intentar obtener una cicatriza-
ción si el resultado no es fiable en el tiempo. Por tanto,
la cirugía se recomienda para los pacientes que efectúen
una actividad deportiva con movimientos de
pivote-contacto.
Tríada interna o externa
Las estructuras periféricas se consideran como los
frenos secundarios pasivos de la traslación anterior de la
tibia. A nivel de la estabilidad activa de la rodilla,
Solomonow ha demostrado que, en ausencia de LCA, el
reflejo con los isquiotibiales se mantiene con un punto
de partida capsuloligamentario [36]. No obstante, este
mecanismo neurofisiológico es 2-3 veces más lento.
Cuando existen lesiones asociadas a la del LCA, el
pronóstico futuro sobre la laxitud y la inestabilidad es
menos favorable que una afectación única del pivote
central. No obstante, el tratamiento funcional, idéntico
al de un esguince aislado del LCA, sigue estando indi-
cado para los pacientes que presenten tríadas interna o
externa. Sin embargo, la hiperlaxitud constitucional del
paciente y/o de la afectación de un punto de ángulo
puede necesitar el uso de una férula rígida en subexten-
sión (20° de flexión) fuera de las sesiones de rehabilita-
ción. Si se programa una cirugía para reconstruir el
pivote central, la actitud actual de los ortopedas consiste
en dejar cicatrizar las estructuras periféricas gracias al
tratamiento funcional [34]. Sólo la afectación asociada
del punto de ángulo posterolateral requiere que se
realice de entrada una intervención quirúrgica periférica
asociada a una ligamentoplastia anterior. Las interven-
ciones paliativas de las laxitudes posterolaterales ofrecen
malos resultados.
 Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional ¶ E – 26-240-B-10
Lesión aislada del ligamento cruzado
posterior
La afectación parcial o total del LCP provoca una
incapacidad muy bien controlada por la rehabilita-
ción [16] . La fase de adaptación funcional para una
laxitud posterior aislada dura 3-18 meses y después
evoluciona hacia un período de tolerancia funcional que
dura alrededor de 15 años, para dar lugar a artrosis de
rodilla. El tratamiento funcional se aplica para las
afectaciones ligamentarias de grado I y II. La marcha se
permite con muletas y una banda de contención. El
apoyo se permite en función de la presencia de fenóme-
nos inflamatorios. La kinesiterapia también se comienza
de entrada tras las lesiones más graves (grado III), pero
puede proponerse una inmovilización con una férula de
extensión fuera de las sesiones de rehabilitación durante
un período de 1 mes para reducir la laxitud posterior.
Esta actitud está motivada por los estudios de resonan-
cia magnética (RM) que han demostrado una continui-
dad ligamentaria, aunque el LCP se haya roto por el
traumatismo [5]. No obstante, Middleton precisa que esta
cicatrización no correlaciona con la laxitud residual [5].
“ Puntos esenciales
• Las estructuras laterales (LCM, LCL, cápsula)
cicatrizan favorablemente.
• Las lesiones parciales del LCA también tienen un
pronóstico favorable en términos de curación.
• La cicatrización dirigida de la ruptura total del
LCA es posible, aunque un número elevado de
recidivas debe poner en duda la utilidad de esta
opción.
• Los meniscos pueden cicatrizar cuando la lesión
se sitúa en su parte periférica vascularizada.
• No hay consenso sobre el poder de curación del
LCP.
Los traumatismos con arrancamiento óseo, las tríadas
posteriores, las pentadas descritas por Albert Trillant y
las luxaciones requieren otro tratamiento, que a
menudo es quirúrgico de entrada.
■ Rehabilitación del esguince
de rodilla
En primer lugar, la rehabilitación comienza por una
exploración rigurosa que consta de una anamnesis,
pruebas ligamentarias específicas, y una valoración de
los descentramientos y las lesiones asociadas (ligamen-
tos laterales, meniscos, puntos de ángulos y cartílagos).
Exploración física de un esguince
de rodilla
El estudio lesional de un traumatismo de la rodilla
suelen plantear dificultades técnicas para los profesiona-
les, incluso a los más expertos. En la actualidad, se
cometen muchos errores de apreciaciones clínicas y dan
lugar a tratamientos inadecuados y a indefinición
terapéutica. Para establecer con precisión el carácter
grave o benigno del esguince es necesario que el profe-
sional cuente con rigor y método. La facilidad de acceso
a las pruebas complementarias no debe animar a los
profesionales a pasar por alto la práctica clínica. El
estudio lesional se establece según la anamnesis, la
Kinesiterapia - Medicina física
inspección, la palpación, la búsqueda de limitación de
amplitud articular y las pruebas de laxitud ligamentaria.
Las exploraciones radiológicas (radiografía, tomografía
computarizada [TC] articular, RM) deben confirmar el
diagnóstico y demostrar las lesiones asociadas.
Anamnesis y circunstancias de aparición
El estado civil del paciente, su profesión y su nivel de
práctica deportiva son elementos esenciales que deben
tenerse en cuenta durante el estudio. Estos elementos
son determinantes para orientar el tratamiento [4].
El mecanismo lesional y su fase inmediatamente
posterior son los otros puntos esenciales de la anamne-
sis. El antecedente de traumatismo, a menudo depor-
tivo, es sistemático [16]. Define la presencia del esguince.
La aparición de una inestabilidad espontánea y progre-
siva es excepcional. No obstante, puede observarse
después de un fracaso de la ligamentoplastia de la
rodilla e indica una malposición de los túneles o una
degeneración del injerto.
Hay que investigar un antecedente de choque directo,
presente en los accidentes de tráfico y en los deportes
con contacto voluntario (rugby, fútbol americano, judo,
etc.), porque provoca lesiones específicas [33]. Un trau-
matismo de alta energía con percusión en la cara
anterior de la tibia de la rodilla en flexión y de direc-
ción posterior debe hacer sospechar una afectación del
ligamento cruzado posterior. Los contactos excesivos en
la cara lateral de la rodilla, de dirección medial, causan
lesiones aisladas del ligamento colateral medial [16].
Los traumatismos sin choque directo se encuentran
en la práctica de los deportes con movimiento pivotante
(esquí, fútbol, etc.). Pueden producirse varios mecanis-
mos lesionales. El VFRL, más frecuente, provoca una
abertura excesiva de la parte medial de la rodilla y causa
con frecuencia lesiones del LCA aisladas o tríadas
internas [33] . El VFRM también es responsable de la
afectación del LCA, a veces con tríadas externas debidas
al bostezo excesivo del compartimento lateral de la
articulación [33].
Las lesiones en hiperextensión se producen después
de un accidente con o sin choque directo. Estos acci-
dentes suelen ser graves, porque afectan al pivote
central y a las formaciones posteriores. Las lesiones en
hiperflexión son menos extensas. La consecuencia
observada puede ser una afectación meniscal y/o una
lesión del LCA.
También es fundamental buscar otros signos en la
exploración. El primero que debe observarse es la
sensación de torsión o de luxación de la rodilla descrita
por el paciente durante el accidente inicial y que
provocó su caída. El dolor del traumatismo no es
proporcional a la gravedad de las lesiones, pero su
intensidad suele relacionarse con la dificultad de recu-
peración funcional [34]. El crujido o chasquido, que a
veces son audibles, son factores de gravedad y corres-
ponden a la ruptura de una estructura ligamentaria o
meniscal en el límite de la deformación plástica [33]. La
impotencia funcional en los momentos justo posteriores
al esguince es significativa de la topografía de la lesión.
La ruptura del ligamento cruzado anterior provoca una
gran inestabilidad de la rodilla, como si el paciente no
controlara su articulación. No es posible caminar sin
sentir fenómenos de inestabilidad. El apoyo es doloroso
en presencia de una lesión meniscal o de lesiones
osteocartilaginosas.
La aparición de un derrame intraarticular precoz
corresponde a una hemartrosis secundaria a la ruptura
de un ligamento y de su vascularización [16]. La apari-
ción tardía de edema correlaciona más bien con la
instauración de una reacción inflamatoria [16]. La tume-
facción de la rodilla ocasiona una restricción de las
amplitudes articulares. El bloqueo en extensión indica
una lesión meniscal de tipo lengüeta o de asa de cubo.
7
E – 26-240-B-10 ¶ Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional
Figura 4. Desaparición de la tuberosidad tibial anterior (TTA).
No obstante, una fractura osteocondral o la presencia de
un cuerpo extraño pueden provocar el bloqueo. Este
diagnóstico debe descartarse para permitir un trata-
miento funcional adecuado.
Colombet recuerda que ya en 1845 algunos autores
de Lyon, como Amédée Bonnet, observaron el crujido,
la hemartrosis y la impotencia funcional en las rupturas
del ligamento cruzado anterior.
Las conclusiones del profesional deben ser reservadas,
porque una gran parte de estos signos están presentes
en las inestabilidades rotulianas, que constituyen una
enfermedad diferente y no se describen aquí.
La anamnesis continúa con la apreciación del dolor
del paciente el día de la exploración, que manifiesta la
atención puesta en la detección de posibles complica-
ciones futuras [37]. Puede ser permanente e intenso en
los primeros días posteriores al traumatismo. La calidad
y la localización deben precisarse, así como la duración
y la cronología. Si es nocturno, es significativo de
inflamación. La escala visual analógica (EVA) ofrece la
intensidad subjetiva del dolor del paciente. Estos signos
dolorosos pueden disminuir con rapidez. Esta valoración
permite al rehabilitador orientar la frecuencia de las
sesiones, la elección de sus técnicas y la intensidad de
trabajo.
Exploración de los déficit
En la inspección, el profesional debe observar la
presencia, la superficie y la localización de las equimo-
sis. La articulación puede aparecer edematosa. Las
lesiones cutáneas en la cara anterior de la tibia indican
un choque directo anterior [33]. En posición de subex-
tensión y a 90° de flexión, la tuberosidad tibial anterior
(TTA) puede estar de forma espontánea en subluxación
posterior respecto al lado contralateral bajo el efecto de
la gravedad [33]. Este fenómeno de desaparición de la
TTA es significativo de una lesión del LCP (Fig. 4). El
morfotipo y la laxitud constitucional del paciente deben
observarse, porque pueden modificar las estrategias de
rehabilitación. El eritema y el calor son la consecuencia
de la inflamación. Mediante palpación se trata de buscar
puntos dolorosos en la rodilla. La inserción femoral del
ligamento colateral medial y las interlíneas articulares
femorotibiales son los elementos esenciales que deben
palparse para poner de manifiesto, respectivamente, una
lesión del LCM o de un menisco (Fig. 5). Las contractu-
ras a nivel de los músculos supra y subyacentes se
buscan mediante una palpación precisa. Según Cleland,
el choque rotuliano indica de forma fiable un derrame
intraarticular, cuya relevancia se evalúa en función del
perímetro rotuliano, valorado con cinta métrica. Las
limitaciones de amplitudes articulares se miden con un
goniómetro. No deben buscarse una vez aparecido el
8 Kinesiterapia - Medicina física
Figura 5. Palpación de la inserción alta del ligamento colateral
interno (LCI).
dolor. Pueden disminuir en presencia de hidrartrosis o
de hemartrosis. La hiperextensión asimétrica (prueba de
recurvatum de Hughston) corresponde a una afectación
de los elementos capsuloligamentarios, e incluso del
pivote central [33]. Las amplitudes articulares se compa-
ran con el lado sano. La movilidad de la rótula se
aprecia en los planos longitudinal y lateral. Los períme-
tros se miden a nivel del muslo, pero no suele existir
amiotrofia. No obstante, puede existir una sideración
del cuádriceps, evaluada de 1 a 5 en la escala de Rachet.
Esta inhibición muscular suele deberse a un derrame
intraarticular [38]. Se puede realizar una prueba isociné-
tica, pero sólo en el lado no traumatizado. Esta valora-
ción sirve de referencia para los estudios postoperatorios
en el contexto de una intervención quirúrgica. La
búsqueda de los descentramientos articulares se realiza
en decúbito supino, con la rodilla en 20° de flexión. Se
trata de pruebas precisas que analizan la restricción de
los movimientos menores de deslizamiento anterior,
posterior, medial, lateral, así como los de cada compar-
timento femorotibial. Esta movilidad es fisiológica. Este
análisis manual, correlacionado con el dolor que se
desencadena a la amplitud de flexión máxima, permite
identificar los déficit cinesiológicos de la rodilla [37]. La
facilidad de desplazamiento anteroposterior de la cabeza
del peroné también debe apreciarse. La «micromovili-
dad» excesiva es patológica y corresponde a una laxitud,
la cual se pone de manifiesto con pruebas ligamentarias
y meniscales que se realizan si el estado de la rodilla lo
permite. La búsqueda de la laxitud frontal en valgo o en
varo orienta a quien realiza la exploración hacia una
afectación de las estructuras ligamentarias periféricas
mediales o laterales. El dolor, provocado por la manipu-
lación, corresponde a una lesión incompleta de la
estructura sometida a tensión. Esta prueba debe practi-
carse con la rodilla desbloqueada en subextensión. La
misma valoración, con la rodilla en extensión completa,
pone de manifiesto una afectación de los puntos de
ángulos posteriores. La integridad del ligamento cruzado
anterior se aprecia mediante la prueba de Lachmann-
Trillat. El profesional coloca la articulación en subexten-
sión y, mediante una traslación anterior de la tibia bajo
el fémur, aprecia la calidad de la interrupción provocada
por el LCA. Una resistencia blanda indica una ruptura
total de este último. La lesión parcial se manifiesta por
una oposición rígida, retrasada respecto a la rodilla
opuesta. Esta misma percepción se constata cuando el
ligamento cruzado ha cicatrizado. Un ligamento sano
provoca la sensación de una interrupción rígida compa-
rable al lado contralateral. La maniobra de sacudida
tibial (jerk test) también es patognomónica de una
afectación del LCA. Sin embargo, es más difícil de
realizar, sobre todo en la fase aguda, porque se debe
reproducir el mecanismo de la lesión para buscar un
resalte rotatorio, que puede existir en ausencia del LCA.
El cajón anterior directo en 90° de flexión es menos
preciso. No obstante, el estudio de los cajones en
rotación medial o lateral sigue siendo útil para evaluar
 Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional ¶ E – 26-240-B-10
Figura 6. Prueba con el Rolimeter.
los puntos de ángulo. Esta laxitud anterior debe medirse
con un artrómetro, que determina la traslación antero-
posterior de la tibia bajo el fémur. Se han comerciali-
zado varios dispositivos, de precio variable. El KT
1000 posee un dinamómetro integrado y es el aparato
de referencia. El Rolimeter, más barato y menos volumi-
noso, también se ha validado [39] (Fig. 6). Este último
nos parece más adecuado para los rehabilitadores,
mientras que el primero se dirige sobre todo a los
ortopedas.
La exploración física de elección para poner de
manifiesto una lesión del ligamento cruzado posterior es
el cajón posterior en 90° de flexión de la rodilla con el
paciente en decúbito supino [33]. El carácter comparativo
de estos estudios clínicos ligamentarios respecto al lado
sano es fundamental, porque el profesional puede
abusar de la hiperlaxitud de estos pacientes.
La maniobra de Mac Murray es fiable para poner de
manifiesto una lesión de menisco [34]. La especificidad
de esta prueba es reproducir el dolor reconocido del
paciente, mediante una compresión de la interlínea
femorotibial. La prueba de presión-tracción (grinding test)
y la maniobra de Cabot también son específicas del
sufrimiento meniscal.
La extensibilidad muscular pasiva se mide con un
goniómetro para las angulaciones (ángulo poplíteo, etc.)
y con una cinta métrica para las distancias (codos-
suelo, etc.).
En cuanto la rodilla lo permite, se realiza un estudio
propioceptivo. Kerkour propone evaluar el sentido
cinestésico y estatestésico de la articulación [40]. Nuestro
equipo tiene un enfoque más fisiológico para apreciar la
estabilidad articular [41]. Nos hemos inspirado en los
estudios de Thoumie, quien propone valorar la propio-
cepción de la rodilla en su función fundamental, es
decir, en carga, con el pie apoyado en el suelo [42]. Para
ello, y cuando el apoyo es posible, efectuamos estudios
posturales y propioceptivos sobre una plataforma de
fuerza asistida por un programa informático (Fig. 7). La
exploración postural, en apoyo bipodal, se realiza
sucesivamente con los ojos abiertos y cerrados. Se
comparan los resultados con normas estabilométricas
establecidas en 1985. La exploración propioceptiva se
efectúa en apoyo monopodal en cada miembro inferior.
Los resultados obtenidos se comparan con los del lado
sano, porque en la actualidad no existen normas. Se
estima un porcentaje de déficit propioceptivo respecto al
lado sano. Hay que tener prudencia a la hora de inter-
pretar estos datos, porque hemos demostrado que la
ruptura del ligamento cruzado anterior altera la estabi-
lidad articular de la rodilla traumatizada, pero también
del miembro contralateral, supuestamente sano.
Kinesiterapia - Medicina física
Figura 7. Prueba sobre una plataforma de estabilometría.
“ Punto fundamental
• El profesional debe establecer un estudio
preciso y riguroso para determinar los déficit y las
incapacidades del paciente. Esta exploración física
es una de las claves del resultado final.
• La exploración estabilométrica permite poner
de manifiesto un déficit de estabilidad articular.
• El objetivo de la rehabilitación es obtener una
rodilla móvil, indolora y, sobre todo, estable.
• Para luchar contra el dolor, las técnicas de
fisioterapia antálgica no deben constituir el
aspecto esencial del tratamiento, porque no son
eficaces a largo plazo.
• Los fenómenos inflamatorios y la rigidez
articular suelen mantenerse debido a las molestias
articulares secundarias al traumatismo, asociadas
a la rigidez activa y/o pasiva de las cadenas
musculares.
Estudio de las incapacidades
Las escalas de Lysholm-Tegner y la IKDC son las más
utilizadas. Se han validado y son simples de utilizar.
Nosotros preferimos la primera, que se puntúa de 0 a
100 [43]. Esta puntuación aumenta en función de la
recuperación de las capacidades.
Exploraciones complementarias
La radiografía convencional es obligatoria en urgen-
cias para descartar una fractura o poner de manifiesto
un posible arrancamiento óseo (espina tibial, fractura de
Segond, etc.). Es indispensable para determinar la
pendiente tibial. Con excepción de estos casos especia-
les, el estudio lesional de un esguince de rodilla es
esencialmente clínico. La RM o la TC articular no son
indispensables para aplicar el tratamiento funcional si la
exploración física se ha realizado de forma rigurosa.
Estos métodos de investigación son muy rentables, pero
caros. Se justifican desde un punto de vista medicolegal
ante la posibilidad de una intervención quirúrgica.
Permiten confirmar el diagnóstico planteado y determi-
nar las lesiones que no pueden ponerse de manifiesto
durante la exploración física (condropatía, contusión
ósea) para modular la estrategia terapéutica.
9
E – 26-240-B-10 ¶ Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional
Técnicas de rehabilitación
El objetivo de la kinesiterapia es obtener una articu-
lación móvil, indolora y, sobre todo, estable. El rehabi-
litador debe reducir los déficit (dolor, rigidez, amiotrofia,
inestabilidad) para permitir al paciente retomar estas
actividades sociolaborales a corto plazo. La segunda fase
de la rehabilitación consiste en aplicar un programa de
reanudación deportiva bajo control del profesional para
que la vuelta a la actividad se haga en buenas condicio-
nes. El paciente debe continuar por sí solo los ejercicios
de rehabilitación que le ha enseñado el profesional
sanitario para prevenir las recidivas e impedir que se
desarrollen otras enfermedades secundarias al trauma-
tismo. Este trabajo debe realizarse en el lado traumati-
zado, pero también en el supuesto lado sano.
El rehabilitador, durante todo este proceso, debe
respetar el principio de no agresividad sobre los tejidos.
Las amplitudes articulares y el tipo de refuerzo muscular
deben controlarse para no alterar la cicatrización.
Lucha contra el dolor y los fenómenos
inflamatorios
Durante la primera fase, el terapeuta lucha contra el
dolor, el edema y la rigidez. El apartado del tratamiento
con agentes físicos se debe abordar con prudencia,
porque estas técnicas, de las que hay un gran número,
no son eficaces a largo plazo [44]. Si nos remitimos a la
revisión de la literatura de Crépon [44], sólo las técnicas
de electrofisioterapia antálgica que provocan la libera-
ción de endorfinas son eficaces. La fisioterapia por
inhibición sensitiva segmentaria (TENS) puede aplicarse
como opción terapéutica para el alivio del dolor. Según
este autor, no parece oportuno incluir la dielectrólisis
farmacológica (ionización, ionoforesis) en la rehabilita-
ción de las inestabilidades articulares, porque su eficacia
sigue siendo controvertida, mientras que se han obser-
vado quemaduras galvánicas en muchos pacientes,
atribuidas a una mala manipulación del aparato. Sin
embargo, la utilización de corrientes excitomotoras de
baja frecuencia (<20 Hz) asociada a una contención
elástica y a una sobreelevación del miembro inferior
favorece la reabsorción del edema. Para las afectaciones
de los ligamentos laterales, las ondas mecánicas consti-
tuyen un tratamiento fibrinolítico útil, pero no está
validado. Estos efectos esclerolíticos están indicados en
teoría en las lesiones antiguas de fibrosis cicatrizal.
Dados sus efectos térmicos, los ultrasonidos no deben
aplicarse en la fase aguda, porque conllevan un riesgo
de favorecer el edema y de alterar la cicatrización. El uso
del láser está absolutamente contraindicado, porque
provoca quemaduras.
Todas estas técnicas forman parte del arsenal terapéu-
tico del kinesiterapeuta. Nosotros las utilizamos de
forma excepcional porque la filosofía de nuestro equipo
consiste en intentar realizar un tratamiento etiológico
más que sintomático. De acuerdo con otros autores,
creemos que los fenómenos inflamatorios y los déficit
articulares suelen mantenerse por las molestias articula-
res secundarias al traumatismo, asociadas a una rigidez
activa y/o pasiva de las cadenas musculares anteriores y
posteriores [45]. Las técnicas de rearmonización articular
permiten que los ligamentos cicatricen en posición de
normotensión y que disminuyan los fenómenos infla-
matorios [45] (Fig. 8). Este enfoque, descrito por Bonin
para los esguinces de tobillo, puede extrapolarse a todas
las articulaciones. El drenaje linfático manual y el
masaje se realizan asociados a estas técnicas para favo-
recer la reabsorción del edema, lo que permite un mejor
control muscular y propioceptivo.
Técnicas de movilización articular
La restitución de los movimientos menores (desliza-
mientos articulares) facilita la recuperación de los
10
Figura 8. Técnica de recentrado articular.
movimientos mayores [41]. No se trata de agravar la
laxitud ligamentaria, por lo que estas manipulaciones
deben ser no forzadas y estrictamente indoloras.
Además de reequilibrar todas las posibilidades de
deslizamiento de la articulación, el profesional debe
realizar las manipulaciones dirigidas al acortamiento de
las estructuras ligamentarias lesionadas. Después de una
ruptura del LCP, las maniobras de traslación anterior de
la tibia bajo el fémur pueden evitar que la laxitud se fije
en cajón posterior permanente y que se convierta en
irreductible. Las técnicas de relajación muscular resta-
blecen el equilibrio de tensión de los músculos que
cruzan la articulación de la rodilla. El equilibrio de
tensión de los tejidos blandos es responsable de la
posibilidad de deslizamiento de los huesos entre sí. El
trabajo de la movilidad mayor se realiza mediante
ejercicios de movilización pasiva continua, que son
beneficiosos para la cicatrización ligamentaria y para los
intercambios líquidos. En el período postraumático
agudo, se organiza una reacción inflamatoria, asociada
a un mecanismo de protección de la rodilla que se
traduce en contracturas reflejas a nivel de los músculos
que cruzan la articulación. Estas reacciones musculares
adversas limitan e incluso impiden los movimientos
fisiológicos de flexión y de extensión. Esta hipertonía
antálgica es una postura anómala secundaria a una
actividad nerviosa dirigida a atenuar el dolor de la
rodilla, en relación con un reflejo polisináptico [46]. La
contractura es transitoria y se atenúa o desaparece de
forma temporal cuando la rodilla lesionada y su entorno
se relajan [46]. Por el contrario, las reacciones musculares
de defensa se provocan o se agravan por cualquier
acción mecánica ejercida sobre la articulación [46]. Estas
consideraciones nos llevan a no practicar manipulacio-
nes pasivas en flexión o en extensión de la rodilla. La
fuerza externa, que se aplica en los músculos hipertóni-
cos e hipoextensibles, estimula los husos neuromuscu-
lares y refuerza las reacciones de defensa y el dolor del
paciente (Fig. 9).
Al final, el rehabilitador se ve enfrentado a un
aumento de las contracturas musculares y, por consi-
guiente, a un agravamiento de la rigidez articular. Por
estos motivos neurofisiológicos, nosotros recomendamos
movilizar de forma manual al paciente de forma activa-
asistida, más que de modo pasivo puro. La contracción
de un agonista, gracias al mecanismo de inervación
recíproca descrito por Sherrington, provoca la relajación,
y por tanto la disminución del tono muscular del
antagonista [47]. Este trabajo también es útil de forma
activa pura contra resistencia manual o mecánica. Por
estos mismos motivos, preferimos utilizar aparatos de
Kinesiterapia - Medicina física
 Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional ¶ E – 26-240-B-10
Rodilla inflamatoria
Dolor y contracturas musculares
Movilización pasiva
Ausencia de movimiento
de la rodilla
Fuerza externa que se aplica
Fuerza externa que se aplica
sobre una hipertonía muscular
sobre los cartílagos, tendones
de protección
y ligamentos
Ausencia de relajación muscular
Estimulación de los husos neuromusculares
Aumento de la rigidez activa
Figura 9. Círculo vicioso de agravación de los fenómenos
inflamatorios.
Figura 10. Movilización autopasiva con un monopatín.
movilización autopasiva de tipo monopatín, simulador
de remo o bicicleta, en los que el paciente trabaja de
forma activa y controla su movilización, más que
máquinas mecanizadas por una fuerza externa impuesta
de tipo artromotor o prensa con carga que pueden
reforzar los fenómenos inflamatorios y la rigidez articu-
lar (Fig. 10). Con independencia de cuál sea, el trabajo
de las amplitudes de flexión y de extensión nunca debe
ser doloroso para no ser iatrogénico, y debe permanecer
en un sector articular de comodidad para el pacien-
te [47]. Las técnicas de «contracción-relajación», hoy día
rebautizadas como de «liberación de tensión», se descri-
ben para permitir ganar amplitud con un mínimo de
dolor. Pueden utilizarse, pero es preferible que la movi-
lización se realice de forma indolora. Más allá de la
ganancia de movilidad buscada por el masajista-
kinesiterapeuta, el principal objetivo es mejorar el
drenaje y la vascularización de la articulación para
favorecer la cicatrización. La solicitación dirigida de las
fibras conjuntivas permite orientar el colágeno, lo que
constituye, al final, una mejor resistencia mecánica de
la estructura ligamentaria. Estos ejercicios deben respetar
de forma obligatoria las amplitudes de no solicitación
de los tejidos blandos para no ser agresivos y perjudicia-
les (Cuadro II). Una vez superados estos sectores articu-
lares, las estructuras ya no están en posición de
relajación, pero la tensión que se ejerce no produce
deformación plástica sin desencadenar dolor. Los
pacientes con hiperlaxitud son casos especiales que
plantean problemas y que deben tratarse de forma
diferente.
La hidrokinesiterapia ofrece un amplio campo de
aplicaciones terapéuticas y debe integrar el arsenal de
los métodos aplicados para recuperar la función de la
rodilla o mejorar sus capacidades [48]. No obstante, esta
técnica no es indispensable, sobre todo porque requiere
Kinesiterapia - Medicina física
Cuadro II.
Amplitud de no solicitación de las estructuras
capsuloligamentarias y meniscales de la rodilla.
Flexión/Extensión
Ligamento cruzado anterior (120-0°)
Ligamento cruzado posterior (90-0°)
Ligamento colateral medial (90 a -20°)
Ligamento colateral lateral (120 a -20°)
Meniscos Depende de la localización
de la lesión
Puntos de ángulo (- a -20°)
“ Punto fundamental
• El recentrado articular permite a los ligamentos
cicatrizar en buena posición y favorece la ganancia
de amplitud de flexión y de extensión.
• Las movilizaciones de la rodilla se realizan de
forma preferente según una técnica activa-asistida
más que pasiva.
• El profesional siempre debe respetar las
amplitudes de no solicitación de los tejidos
blandos para no alterar la cicatrización.
• El objetivo de la movilización articular no sólo es
la ganancia de amplitud, sino sobre todo
favorecer la cicatrización.
un material muy caro. La mecanoterapia o la poleotera-
pia no se describirán, porque tienden a desaparecer de
los centros de kinesiterapia.
Refuerzo muscular
Debe tener en cuenta, según Gain, la fisiología fun-
cional del músculo [49]. Ha de adaptarse al paciente y a
su enfermedad para dejar de lado protocolos estereoti-
pados inadecuados [49]. Las distintas fibras musculares y
sus acciones también deben tenerse en cuenta. Exacous-
tos recuerda que las estructuras de tipo 1 forman parte
del sistema tónico postural, cuya función es estabilizar
los huesos entre sí [50]. Este sistema antigravitatorio,
reflejo e involuntario, tiende a la amiotrofia después de
un período de descarga. Estas entidades son resistentes
y se encuentran con más frecuencia en los músculos
cortos monoarticulares. Las fibras de tipo 2 se reclutan
para efectuar acciones motoras voluntarias, necesarias
para el movimiento y los gestos motores. Estas unidades
son fatigosas y su acción consiste en movilizar los
segmentos óseos entre sí. Están presentes sobre todo en
el seno de los músculos largos, poliarticulares. Después
de una inmovilización, sus estructuras se modifican, se
acortan y se fibrosan, lo que provoca la rigidez y la
hipoextensibilidad del sistema musculotendinoso. El
cuádriceps es el ejemplo perfecto de ello. El recto
femoral, vientre poliarticular de tipo fásico, responsable
de la flexión de la cadera y de la extensión de la rodilla
durante el avance anterior, suele ser hipoextensible. Los
vastos, elementos monoarticulares estabilizadores de la
rótula, son principalmente tónicos y tienden a la
amiotrofia y a la sideración.
Fase postraumática inmediata
Es el período de mayor peligro. El rehabilitador debe
tener en cuenta numerosos parámetros para adaptar sus
técnicas. La rodilla siempre se coloca en un sector
angular indoloro en el que la cicatrización no esté
11
E – 26-240-B-10 ¶ Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional
Cuadro III.
Tensiones máximas ligamentarias y osteoarticulares (según
Salvator-Vitwoet).
LCA Femororrotuliano Femorotibial
CCP o CCC >80° >60° 0-30°
CCS o CCA 0-60° 0-90° >90°
del cuádriceps
CCS o CCA Ninguna Ninguna 0-30°
de los isquioti-
biales
LCA: ligamento cruzado anterior: CCA: cadena cinética abierta; CCC:
cadena cinética cerrada; CCS: cadena cinética en serie; CCP: cadena
cinética en paralelo.
Rodilla inflamatoria
Dolor y derrame
Aumento del dolor
Sideración e Círculo vicioso
inhibición muscular Intoxicación muscular
Reflejo de Hoffman
de protección Fracaso del paciente
Factor de agravación
Contracciones voluntarias prolongadas
+ electroestimulación (>60 Hz)
Refuerzo muscular
Figura 11. Círculo vicioso de Hoffman de agravación de la
sideración muscular.
alterada (Cuadro III). El estado inflamatorio de la
articulación obliga a ser prudente. La musculación
tradicional no está indicada en este caso y su práctica
sería difícil para el paciente, incluso imposible. Este
método conllevaría un riesgo de agravar los fenómenos
dolorosos, aumentar el derrame e incrementar las
disfunciones musculares reflejas. Se puede seguir tam-
bién de una sobrecarga de desechos intramusculares,
que no podrá ser eliminada por el propio músculo, al
estar demasiado inhibido o contraído para drenar por sí
solo. La intoxicación de esta estructura favorece su mal
funcionamiento. Todos estos fenómenos, asociados al
fracaso del paciente, constituirán un círculo vicioso de
agravación descrito por Hoffman (Fig. 11).
Durante esta primera etapa, no se debe hablar de
refuerzo, sino de despertar muscular o de resolución de
la sideración muscular [51]. El fundamento de esta fase
consiste en permitir al paciente que encuentre una
contracción voluntaria adecuada y un esquema motor
satisfactorio. Las estructuras implicadas son el cuádri-
ceps, los isquiotibiales, pero también el tríceps y todos
los músculos del miembro inferior que intervienen en la
estabilidad o la motricidad de la rodilla. El paciente
debe colocarse sentado en una camilla en posición
cómoda, con la rodilla en subextensión. Pueden utili-
zarse varias técnicas. El masaje permite en primer lugar
tomar contacto con el paciente y relajar el músculo
mediante drenaje gracias a maniobras circulatorias. El
método propuesto por Rachet parece ser eficaz. Este
autor pide al paciente series prolongadas de contraccio-
nes «flash» (10 segundos/contracciones) y series cortas
de contracción larga, de una duración de 30 segundos
cada una [51]. Se recomienda emplear procedimientos de
irradiación por contracción de los músculos gatillo o de
cebado por utilización de automatismos cinéticos. La
electroestimulación es el método de despertar muscular
más utilizado. La participación del paciente no se
recomienda por los motivos antes citados (reflejo de
Hoffman).
12
Figura 12. Electrodo Mi-Sensor.
Los estudios de Delitto muestran que las corrientes
excitomotoras favorecen la recuperación muscular [52].
Sydney-Mackler confirma estos resultados en 58 pacien-
tes y recomienda que la aplicación de la corriente
comience al principio del tratamiento [53]. No obstante,
Paternostro-Sluga, en su estudio con doble ciego, no
encuentra utilidad terapéutica en esta técnica [54]. Sin
embargo, la elección de los parámetros de estimulación
utilizados para este estudio no parece óptima. Laborde
compara dos protocolos de electroestimulación (20 Hz
frente a 80 Hz) y obtiene una escasa mejoría de la fuerza
muscular con una corriente de baja frecuencia [55]. No
obstante, los protocolos utilizados en estos estudios son
mejorables, porque el tipo de corriente utilizado es el
mismo durante toda la rehabilitación, mientras que la
recuperación muscular evoluciona. Esta técnica debe
adaptarse al paciente y modularse en función de la fase
de rehabilitación. La calidad de la corriente debe ser
irreprochable. En la actualidad están apareciendo proce-
dimientos innovadores. Los nuevos aparatos de la gama
Compex poseen el accesorio Mi-Sensor (Fig. 12). Este
dispositivo incluye la función Mi-scan, que permite
conocer las características de excitabilidad del músculo
y personalizar con precisión los ajustes del electroesti-
mulador. En una primera fase, la corriente más ade-
cuada es la recomendada por Laborde. Debe ser
rectangular y de baja frecuencia (alrededor de 30 Hz). Se
aplica con precisión en los puntos motores para la
comodidad del paciente. Los músculos implicados son el
tríceps, los isquiotibiales y, sobre todo, el cuádriceps. El
objetivo es, en una primera fase, estimular de forma
específica las fibras de tipo 1, que son las que sufren
una afectación y sideración principal durante este
período de inactividad. Este trabajo tendrá un efecto
circulatorio para favorecer el drenaje del músculo y de
la rodilla. Las fibras de tipo 2 se solicitarán mediante los
ejercicios de movilización activa descritos anterior-
mente. La biorretroalimentación es una herramienta útil
para retomar de forma visual la conciencia de la canti-
dad y la calidad de contracción muscular [56] . Este
aparato limita los fenómenos de compensación
muscular.
Fase de refuerzo muscular activo
En esta fase de la rehabilitación, y si el estado infla-
matorio de la articulación lo permite, las máquinas de
musculación pueden integrarse en el programa. Cuando
la sideración muscular ha desaparecido y ha dejado su
lugar a un esquema motor satisfactorio y a un control
muscular de buena calidad, las sesiones de electroesti-
mulación pueden asociarse a la participación del
paciente para recuperar la extensión activa, a la vez que
se respeta la no solicitación de la cicatriz ligamentaria
(Fig. 13). La frecuencia de la corriente utilizada debe ser
más elevada (>60 Hz). La participación del paciente
durante el tiempo de trabajo optimiza la recupera-
ción [57, 58]. Strojnik ha estudiado la contracción isomé-
trica del cuádriceps asociada a electroestimulación.
Respecto a la misma solicitación estática aislada, este
autor observa una mayor ganancia de fuerza. No obs-
tante, cuando la estimulación eléctrica se asocia a una
cuclillas-salto, la corriente tiene una acción nefasta.
Kinesiterapia - Medicina física
 Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional ¶ E – 26-240-B-10
Figura 13. Recuperación de la extensión activa con un
electroestimulador.
Figura 14. Electroestimulación del cuádriceps en cuclillas.
Parece alterar la coordinación y disminuye la relajación
vertical. Es como si la electroestimulación estuviese
adaptada a las tareas simples y no complejas. Además,
la fuerza no depende exclusivamente de la contracción
muscular, sino que también depende (para los músculos
fásicos) de la orden cortical y de la conducción nerviosa.
Para los músculos tónicos, que están condicionados por
un mecanismo neurológico reflejo, los receptores senso-
riales también intervendrán en el rendimiento, además
del sistema nervioso de integración y conducción. El
músculo, afectado por el refuerzo, debe someterse a
solicitación en su posición de función (Fig. 14). Por
ejemplo, nosotros hemos visto que el cuádriceps tenía
dos acciones predominantes. Una acción fásica de
extensión de la rodilla y de flexión de la cadera gracias
al recto femoral y una función tónica antigravitatoria
que controla la flexión de la rodilla durante el apoyo
del pie en el suelo. El músculo debe solicitarse en ambas
actividades. Sin embargo, los métodos de refuerzo
muscular del cuádriceps, en las enfermedades ligamen-
tarias de la rodilla, provocan divergencias de opinión
que pocas veces se encuentran en el ámbito de la
rehabilitación. Las publicaciones de Hening y Beynnon
han demostrado que el trabajo del cuádriceps en cadena
cinética abierta (CCA) favorecía la traslación anterior de
Kinesiterapia - Medicina física
la tibia [59, 60]. Esta tensión es máxima, según Salvator-
Vitwoet, entre 0 y 45° de flexión [61]. El efecto nocivo
aumenta cuando la carga se coloca lejos de la articula-
ción. Si la resistencia se sitúa cerca de la rodilla, sobre
la tuberosidad anterior de la tibia, el efecto nocivo es
bajo [62] . Otras publicaciones han precisado que la
agresividad era máxima cuando el modo de contracción
solicitado era excéntrico. Los profesionales experimen-
tados han adoptado el método de refuerzo del cuádri-
ceps en cadena cinética cerrada (CCC). Salvator-Vitwoet
recuerda que el beneficio de este tipo de trabajo es
triple [61]. En primer lugar, el reclutamiento simultáneo
de los agonistas y de los antagonistas permite anular las
fuerzas de traslación anterior de la tibia bajo el fémur y
disminuye así las tensiones ligamentarias y osteoarticu-
lares [61]. A continuación, este principio se asemeja a la
fisiología de protección articular, lo que favorece la
reprogramación neuromuscular [61]. Por último, el autor
precisa que esto favorece la estabilidad de la rodilla [61].
No obstante, Chatrenet ha demostrado que el trabajo en
prensa (CCC) es perjudicial para los pacientes que
presentan una ruptura del LCA asociada a lesiones de las
estructuras posteromediales y una pendiente tibial
excesiva [62].
Frente a estos partidarios de la cadena cinética cerrada
o paralela, los estudios isocinéticos han demostrado un
déficit del cuádriceps que persiste más tiempo en los
pacientes que no han practicado rehabilitación de este
músculo en cadena cinética abierta o en serie. Según
algunos autores, este refuerzo analítico no puede com-
pensarse por otra actividad física y deportiva. El efecto
nocivo de los bancos de cuádriceps se ha limitado con
la aparición de las barras anticajón que disminuyen la
traslación anterior de la tibia durante la extensión de la
rodilla contra resistencia [62]. Renstrom y Arms reco-
miendan un trabajo estático en CCA del cuádriceps en
los sectores angulares superiores a 60° de flexión, porque
la traslación anterior es escasa en estas amplitudes
elevadas [63, 64]. Algunos han adoptado este modo de
musculación que han denominado «cadena cinética
abierta inteligente». Mikkelsen encuentra fuerza a nivel
del cuádriceps superior en los pacientes que han efec-
tuado rehabilitación mixta (CCC + CCA) en compara-
ción con un grupo que sólo se ha reforzado con
CCC [65]. Este estudio es criticable y las conclusiones son
precipitadas porque los pacientes que han presentado la
mejor recuperación son los que han practicado un
refuerzo muscular más intenso. El autor demuestra sobre
todo que una rehabilitación más mantenida consigue
resultados más satisfactorios. Perry ha comparado dos
poblaciones y demuestra que el modo de refuerzo en
CCA no ofrece un beneficio superior al modo de
refuerzo en CCC [66]. Bynum y Barrack encontraron los
mismos hallazgos 10 años antes [67]. Por desgracia, todos
estos estudios se evalúan con un aparato en CCA y
todas estas propuestas de rehabilitación en CCA tienen
como objetivo principal lograr buenos resultados isoci-
néticos. El método de este estudio es criticable, porque
la extensión de la rodilla contra resistencia es una
función no fisiológica que se encuentra pocas veces en
las actividades físicas y deportivas. Además, nosotros
hemos señalado que este método de exploración es
necesario para evaluar la fuerza, pero que no refleja la
estabilidad articular y que la prioridad del tratamiento
del esguince de rodilla no es el éxito de un buena
prueba isocinética [41]. La Agence Nationale
d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) (actual
Haute Autorité de Santé [HAS]) francesa, en 2001, ya
había precisado que los métodos isocinéticos no evalúan
ni la estabilidad ni la funcionalidad [68]. Los expertos
concretaron que esta herramienta completaba la valora-
ción clínica de un déficit muscular [68]. Una vez estable-
cido que el objetivo principal del tratamiento es obtener
una articulación móvil, indolora y sobre todo estable,
13
E – 26-240-B-10 ¶ Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional
hay que cuestionarse la utilidad del refuerzo del cuádri-
ceps en CCA. Aparte del aspecto iatrogénico sobre la
traslación anterior de la tibia bajo el fémur, existe un
verdadero riesgo de aparición de una sintomatología
femororrotuliana y nosotros creemos que este tipo de
musculación no aporta ninguna ventaja en el trata-
miento funcional de los esguinces de rodilla. Billuart ha
publicado varios estudios que recuerdan que el rendi-
miento de un músculo depende de la velocidad, el
sector angular y el recorrido en los que se ha entrena-
do [17]. Nosotros coincidimos con este autor al conside-
rar que es necesario rebelarse contra un enfoque
demasiado analítico del refuerzo muscular que no
integra la coordinación de los distintos grupos muscu-
lares [17] . No conocemos ninguna práctica física ni
deportiva que requiera el trabajo del cuádriceps contra
resistencia. Incluso el lanzamiento en fútbol o en rugby,
que podría justificar esta actitud, es una acción que hace
intervenir sobre todo la velocidad del miembro inferior
y no la fuerza. Cometti ha observado que la actividad
electromiográfica (EMG) del cuádriceps era antifisioló-
gica durante un ejercicio de musculación en extensión
de la rodilla contra resistencia [69]. El sincronismo del
reclutamiento de las unidades motoras es diferente
respecto al producido durante las actividades en posi-
ción funcional del cuádriceps, es decir, las cuclillas con
los pies en el suelo. Esta actividad de CCA provoca una
desprogramación neurofisiológica de la contracción
muscular. Por tanto, de todos estos trabajos puede
deducirse que el refuerzo en cadena cinética abierta del
cuádriceps, aunque no sea perjudicial para la laxitud de
la rodilla, es antifisiológico. Los rehabilitadores no
deben introducirlo en sus programas de rehabilitación,
con independencia de la enfermedad. Aunque no des-
agrada a ciertos autores, este tipo de musculación no es
una técnica inteligente, sino todo lo contrario.
En cambio, todos los autores coinciden al opinar que
es obligatorio recuperar una extensión activa compara-
ble al lado opuesto. La persistencia de un flexo activo
no justificado (salvo cicatrización de los puntos de
ángulo) ocasiona una amiotrofia del cuádriceps y puede
evolucionar a síntomas femororrotulianos. Nosotros
proponemos un trabajo de extensión activa sin resisten-
cia (Fig. 13). Este tipo de contracción, durante la
marcha, es un movimiento fisiológico que no requiere
reforzar el cuádriceps en cadena cinética abierta con
pesas en el extremo del pie. Isberg ha demostrado en
sus estudios que la búsqueda de la extensión activa sin
resistencia mecánica carece de riesgo sobre la laxitud
anterior [70] . Este trabajo es distinto al de la CCA,
porque busca la función y no la fuerza muscular. Noso-
tros hemos adoptado este principio al acoplar la con-
tracción del cuádriceps a un electroestimulador.
Este ejercicio puede realizarse sentado al borde de la
camilla, pero nosotros preferiros hacerlo en bipedesta-
ción. Esta posición presenta dos ventajas. Por una parte,
el ejercicio es más fisiológico y, por otra, el peso de la
pierna, paralelo al eje del miembro inferior, no ejerce
prácticamente ninguna tensión sobre la laxitud anterior.
La segunda función del cuádriceps, que es la que más
solicita al músculo, es la acción antigravitatoria. Esta
estructura, en cocontracción con los isquiotibiales,
controla la flexión de la rodilla bajo el efecto de la
gravedad. En este caso es donde radica toda la utilidad
funcional del refuerzo en CCC, cuyo fundamento es
respetar las tensiones que pueden ejercerse a nivel del
pivote central y de las estructuras osteocartilaginosas [61].
Hay que recordar que, durante los ejercicios en CCC, los
isquiotibiales se vuelven ineficaces para la protección de
la traslación anterior más allá de 60-80° de flexión
según los autores (Cuadro III). Además, la acción en
CCA de los isquiotibiales es muy nociva para las lesio-
nes del ligamento cruzado posterior según Middleton [5].
14
Figura 15. Refuerzo del cuádriceps en cadena cinética
paralela.
Este autor precisa que este tipo de trabajo debe deste-
rrarse de la rehabilitación de las lesiones del LCP [5]. Este
efecto nocivo es máximo a 90° de flexión. Con excep-
ción de esta enfermedad, este tipo de refuerzo no
provoca otras tensiones a nivel ligamentario. Las polé-
micas respecto a la musculación de los isquiotibiales son
menores, pero este refuerzo es muy poco fisiológico.
“ Puntos fundamentales
• La primera fase de la recuperación muscular es
el despertar o la electroestimulación a baja
frecuencia y las técnicas de resolución de la
sideración ocupan un lugar destacado.
• La segunda fase es el refuerzo muscular, en la
que deben trabajarse todos los modos de
contracciones.
• Los ejercicios de musculación analítica en
cadena cinética en serie (o abierta) con carga no
deben formar parte de los programas de
rehabilitación por motivos neurofisiológicos. El
trabajo en cadena cinética en paralelo (o cerrada)
es preferible, porque es más funcional.
Se pueden proponer varios ejercicios de refuerzo en
CCC en función del equipo del rehabilitador (Figs. 14 y
15). Los ejercicios de bloqueo (aplastar un cojín) se
realizan de forma preferente en bipedestación (Fig. 16).
Cuando el paciente tiene afectado el LCA, el contra-
apoyo debe situarse detrás del fémur para evitar una
traslación perjudicial (Fig. 16). Si está lesionado el LCP,
se coloca detrás de la tibia (Fig. 17). En el contexto de
esta última afección, este tipo de ejercicio es la prioridad
del refuerzo muscular [5]. Las cuclillas sigue siendo el
modo de trabajo que requiere el mínimo de material.
Tal y como indica Strojnik en su estudio, nosotros
acoplamos este ejercicio con un electroestimulador para
lograr una mayor eficacia [57] (Fig. 14).
Los ejercicios en prensa permiten una evolución de la
carga de trabajo más progresiva. Para favorecer la acción
de los isquiotibiales durante el trabajo en CCC, Chatre-
net aconseja inclinar el tronco hacia delante en las
lesiones del LCA [62]. Kvist ha estudiado la traslación
anterior de la tibia durante tres posiciones de cuclillas
diferentes (centro de gravedad detrás, debajo y delante
del polígono de sustentación) [71]. Este autor demuestra
que la posición posterior del centro de gravedad es la
más favorable para el control del cajón anterior [71].
Kinesiterapia - Medicina física
 Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional ¶ E – 26-240-B-10
Figura 16. Trabajo de bloqueo poplíteo en bipedestación
según la técnica de apretar un cojín con electroestimulación para
los pacientes que presenten una afectación del ligamento cru-
zado anterior (LCA).
Figura 17. Trabajo de bloqueo poplíteo en bipedestación
según la técnica de apretar un cojín con electroestimulación para
los pacientes que presenten una afectación del ligamento cru-
zado posterior (LCP).
Estos estudios no son contradictorios. Para lograr una
posición ideal, el paciente debe inclinar su tronco con
un centro de gravedad posterior (Fig. 14). Para no
provocar un daño iatrogénico sobre los cartílagos, el
trabajo en CCC nunca debe superar los 60-80° de
flexión. Más allá de este sector angular, las fuerzas de
tensión sobre la articulación femororrotuliana superan
los 9.000 newtons (N).
Durante la primera fase, la presencia de un derrame
persistente o la existencia de sufrimiento o alteración
del cartílago requiere la aplicación de un refuerzo
muscular isométrico. Este tipo de contracción estática
evita las solicitaciones intempestivas responsables de
una recrudescencia de los fenómenos inflamatorios. Los
otros métodos de trabajo se reintroducen de forma
progresiva. Se practican todos los modos de contracción
muscular [49]. El objetivo es terapéutico y lo esencial es
ser progresivo. La finalidad sigue siendo la rehabilita-
ción del paciente y de una función, no la mejora de los
rendimientos de una articulación patológica. Solicitar la
rodilla a ultranza para obtener una hazaña terapéutica,
Kinesiterapia - Medicina física
cuando los tejidos aún no han adquirido una madurez
cicatrizal necesaria para la solidez del ligamento y los
músculos no han recuperado una fuerza suficiente para
la actividad de la vida cotidiana, es peligroso y carece de
sentido común. Por el contrario, se pueden modular las
cargas y las velocidades de los ejercicios en función de
las manifestaciones clínicas. Un trabajo concéntrico
reacondiciona un esquema motor y unos gestos preci-
sos. El trabajo dinámico (vaivén) permite una readapta-
ción del músculo al esfuerzo. El rehabilitador propone
series prolongadas con pequeñas cargas para desarrollar
la resistencia. Este trabajo se dirige al metabolismo
energético aeróbico y a las fibras de tipo 1. La repetición
de los movimientos permite la oxigenación de las
células y favorece el drenaje del miembro inferior.
Después se introducen otros métodos de resistencia con
cargas más pesadas. Al final del tratamiento, la rehabi-
litación se orienta a solicitaciones musculares específi-
cas. El desarrollo de la potencia máxima, de tipo
velocidad de ejecución del gesto, requiere una resisten-
cia equivalente al 30 y después al 50% de la resistencia
máxima dinámica [49]. Con independencia de la carga,
la indicación que se le ofrece al paciente es acelerar el
movimiento lo máximo posible [49]. La mejora de la
fuerza explosiva y la velocidad máxima siguen los
mismos principios. La fuerza máxima requiere sobre
todo repeticiones cortas con cargas elevadas. El modo
excéntrico es el que más se aproxima a la función
antigravitatoria y a los mecanismos de protecciones
articulares. Es el más útil. Este tipo de contracción
presenta numerosas ventajas curativas y preventivas [49].
Por definición, el trabajo excéntrico es una contracción
muscular asociada a una elongación del sistema muscu-
lotendinoso. En los ejercicios de preparación física, este
fenómeno se provoca al aplicar al deportista una carga
superior a su resistencia máxima [49]. El objetivo que se
busca es el rendimiento. En kinesiterapia, el objetivo es
terapéutico y la carga puede ser inferior a la resistencia
máxima del paciente. Nosotros practicamos más bien un
modo de contracción muscular frenador que se puede
denominar excéntrico submáximo, como había descrito
el equipo médico de Capbreton. Se trata de la función
de control que se encuentra para proteger los músculos
y las articulaciones. Por tanto, parece preferible en la
actualidad recomendar la realización de un trabajo
excéntrico submáximo para mejorar las capacidades
frenadoras. La mejora puede deberse a una adaptación
del sistema muscular y/o a una adaptación neuromo-
tora. Para optimizar la acción de control frenador, estos
ejercicios deben realizarse a velocidades variables. Las
posiciones del pie en el suelo deben variar para entrenar
la rodilla en todas las situaciones posibles. La introduc-
ción de los aparatos dinámicos de readaptación al
esfuerzo, como la bicicleta, el simulador de remo, el
simulador de escaleras o la bicicleta elíptica se realiza en
función del estado clínico de la rodilla (Figs. 18 y 19).
Estos ejercicios permiten mejorar las capacidades de
resistencia cardiorrespiratoria y vascular del paciente. El
profesional vigila las amplitudes necesarias para la
práctica de cada aparato. Al final de la rehabilitación, las
secuencias denominadas «fraccionadas» son útiles para
rehabilitar al paciente a las aceleraciones violentas. Los
músculos estabilizadores pueden reforzarse de un modo
específico con las técnicas de Kabat. Nosotros preferimos
trabajar estos músculos en carga. El apoyo manual del
kinesiterapeuta se sustituye por una goma elástica a
nivel del pie no traumatizado, dirigida en un plano
frontal (Fig. 20). Los movimientos de aducción de la
cadera del miembro inferior sano contra la resistencia
del dispositivo producen, a nivel de la rodilla traumati-
zada puesta en posición de ligera flexión, una desesta-
bilización en valgo-rotación lateral de la tibia bajo el
fémur. Para mantener la integridad de su articulación, el
paciente solicita los músculos: flexor propio del dedo
15
E – 26-240-B-10 ¶ Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional
Figura 19. Ejercicio dinámico en simulador de remo.
Figura 20. Refuerzo de los estabilizadores laterales en carga
con una goma elástica.
gordo, tibial posterior, gastrocnemio, cuádriceps, mús-
culos de la pata de ganso, semimembranoso, aductores
y rotadores laterales de la articulación coxofemoral.
Durante el ejercicio opuesto, la acción de desestabiliza-
ción es hacia el varo-rotación medial de la tibia bajo el
fémur. Los músculos implicados son el extensor común
de los dedos, los peroneos, el gastrocnemio, el cuádri-
ceps, el bíceps crural, el tensor de la fascia lata y los
rotadores mediales de la articulación coxofemoral.
El refuerzo isocinético tiene más de publicidad que de
indispensable. La eficacia de estas máquinas aún no está
16
Figura 18. Ejercicios
dinámicos de tipo bici-
cleta (A) y en simulador
de escaleras (B).
demostrada en comparación con su coste. Los centros
de ejercicio privado que disponen de estos aparatos son
muy escasos y pueden utilizarlos como medio de reha-
bilitación. Nosotros no tenemos experiencia respecto al
refuerzo muscular con la técnica de vibrotonía corporal.
Según sus diseñadores, estas plataformas producen una
vibración que genera de forma automática una contrac-
ción y una relajación muscular. Este dispositivo tiene
una gran divulgación entre el gran público, pero hasta
donde nosotros sabemos no existen publicaciones sobre
este tema.
Reprogramación neuromuscular
Es la fase fundamental del tratamiento. Permite
mejorar la estabilidad y disminuir las recidivas. Los
ejercicios de propiocepción son la piedra angular del
programa de rehabilitación. Esta reprogramación neuro-
muscular es fundamental para reanudar las actividades
sociolaborales y deportivas en buenas condiciones. El
traumatismo de la rodilla puede tolerarse bien a nivel de
la estabilidad articular, cuando se trata de lesiones
benignas, pero la afectación del ligamento cruzado
anterior provoca una impotencia funcional invalidante
y alteraciones considerables. Barrack et al (1989) han
estudiado el umbral de detección del movimiento en
una serie de pacientes que presentaban una lesión del
LCA desde hacía 3 meses [72]. Los valores eran, respecti-
vamente, de 2,57° en las personas sanas y de 3,53°
después de una lesión del LCA, es decir, un aumento de
0,96° tras la lesión del ligamento [72]. Corrignan et al
(1992) han medido este mismo parámetro en una
población de pacientes que tenían una lesión, con un
seguimiento medio de 5,25 años. Los valores eran,
respectivamente, de 1,88° y 2,62°, es decir, un aumento
de 0,74°. MacDonald, en 1996, midió valores más bajos
(0,67° y 0,81°, lo que supone una diferencia de 0,14°),
pero siempre estadísticamente significativos, al igual que
Beynnon en 1999 (1,17° y 1,45°, es decir, una diferencia
de 0,28°). Para la medición del sentido de posición
articular (estatestesia), según los autores, el error medio
de posicionamiento entre las dos mediciones se evalúa
en 2,2-2,4 más o menos 1° en los pacientes sanos.
Hurley y Scott, en 1998, rehabilitaron a pacientes con
gonartrosis y observaron errores de posicionamiento que
pasaron de 3,6 a 3,1° después de la rehabilitación. A
nivel de la evaluación de la alteración de la estabilidad
articular, Thoumie, en un estudio reciente (1999), se ha
centrado en el análisis de las inestabilidades en una
plataforma de fuerza de los ligamentos de la rodilla [42].
Este último autor propone como perspectiva de futuro
la introducción de la evaluación de la estabilidad con
Kinesiterapia - Medicina física
 Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional ¶ E – 26-240-B-10
este dispositivo como elemento para seguir a los pacien-
tes [42]. El estudio del apoyo monopodal en plataforma
de fuerzas fue realizado inicialmente por Tropp en 1984,
en la medición de la inestabilidad tras un esguince de
tobillo y después, de forma secundaria por Gauffin
(1990) en la articulación de la rodilla [73]. Gauffin realizó
un primer estudio estabilométrico en pacientes futbolis-
tas tratados de forma funcional después de una ruptura
del LCA [73]. El déficit de los músculos estabilizadores
del lado afectado era variable, del 0-7%. La exploración
estabilométrica realizada 16 ± 9 meses después del
traumatismo demostró que las oscilaciones posturales
aumentaban de forma bilateral en posición de exten-
sión, mientras que los valores en flexión a 30° eran
normales respecto a una población control de personas
deportistas [73] . Shiraishi (1996) exploró de forma
comparativa dos grupos de pacientes, unos tratados de
forma funcional y otros operados, y contrastó sus
resultados con una población de personas sanas [74].
Tanto en los varones como en las mujeres podía objeti-
vase una inestabilidad en apoyo monopodal (20 segun-
dos con la rodilla flexionada a 20°) que era máxima en
las personas no operadas e intermedia en las opera-
das [74]. Tal y como señala Thoumie, estos resultados
requieren varias puntualizaciones en cuanto a la inter-
pretación y a las aplicaciones de está técnica que
pueden proponerse en el ámbito de la rehabilitación [42].
Los autores interpretan la persistencia de una inestabi-
lidad tras la lesión del LCA en ausencia de déficit motor
significativo como la expresión de un trastorno propio-
ceptivo. El carácter bilateral de la inestabilidad obser-
vado por Gauffin ya había sido apuntado por Tropp
durante la evaluación de la inestabilidad del tobillo y se
había interpretado como el reflejo de una modificación
del control central de la propiocepción relacionado con
el desacondicionamiento bilateral del paciente después
del traumatismo debido a la disminución de activi-
dad [73]. La población de estos estudios presentaba una
ruptura antigua del LCA con inestabilidades crónicas.
Gauffin es el autor que presenta la población con la
menor antigüedad de la lesión, que aún así asciende a
16 ± 9 meses [74]. Hot (2007) retomó los estudios de
Gauffin con una población de 25 pacientes que presen-
taban una ruptura reciente del ligamento cruzado
anterior [75, 76]. El período transcurrido entre el trauma-
tismo y la valoración era de 14 días, para evaluar mejor
los trastornos de la estabilidad sin que un fenómeno de
cicatrización o de compensación disminuyera la fiabili-
dad de la interpretación [75]. Este autor observó,
mediante pruebas de estabilometría, una alteración de la
estabilidad articular en el lado lesionado, pero también
en el lado contralateral supuestamente sano respecto a
un grupo control [75]. Estos resultados se unen a los de
los demás autores. Tropp et al, en 1984, estudiaron el
déficit propioceptivo mediante registros estabilométricos
en personas que tenían un esguince agudo del tobillo.
Según estos autores, este déficit de estabilidad bilateral
puede constituir un argumento a favor de una altera-
ción no periférica, sino central. De este modo, Hot
explica que este debilitamiento bilateral es secundario a
la modificación, debido a la lesión del LCA, de los
programas motores centrales memorizados a nivel de la
anticipación. La ejecución del movimiento presenta
alteraciones proximales, lo que requiere un reajuste de
los programas centrales y de la orden motora. Esta
alteración de origen central puede ser un elemento que
explique la frecuencia de las rupturas bilaterales. Cham-
bat, en 2002, destacaba la frecuencia de las rupturas
bilaterales del LCA. Dicho autor explica este fenómeno
según dos hipótesis. La primera se refiere a la falta de
confianza en la rodilla lesionada u operada, que lleva al
deportista a solicitar de forma más intensa la rodilla
contralateral. La segunda se refiere a la ausencia de
trabajo, durante el período de rehabilitación, de la
Kinesiterapia - Medicina física
rodilla contralateral, que es la «olvidada de la historia».
Ahora bien, esta rodilla «sana», porque está exenta de
fenómeno inflamatorio, según los resultados de estos
estudios, presenta también una alteración de la estabili-
dad y debe rehabilitarse. A pesar de ello, las rehabilita-
ciones postraumáticas se dirigen de forma exclusiva a la
articulación patológica. El miembro inferior contralate-
ral, supuestamente sano, se «abandona» durante toda la
rehabilitación. Por este motivo, la reprogramación
neuromuscular debe realizarse en cada miembro inferior.
En primer lugar, se dirige a los aspectos conscientes
de la propiocepción (sentido cinestésico y estatestésico)
mediante ejercicios en descarga de percepción cons-
ciente del movimiento. El paciente se sitúa en el
extremo de la camilla con los ojos cerrados y debe
percibir los movimientos que hace el rehabilitador con
la rodilla movilizada. A continuación, el profesional
coloca la articulación en una posición y el paciente,
colocado en la misma situación que antes, debe descri-
bir la amplitud en la que se encuentra la rodilla. Las
estabilizaciones rítmicas y las técnicas de Kabat son un
buen método para mejorar el control muscular [77]. No
obstante, la prioridad sigue siendo la estabilidad articu-
lar involuntaria e inconsciente. Esta fase de rehabilita-
ción solicita los sistemas de protección articular, de
retroalimentación y de anticipación, citados en un
apartado precedente. Este banco de programas motores
de origen central memoriza innumerables informaciones
sensitivas y sensoriales adquiridas durante toda la vida.
Para mejorar el rendimiento de estos mecanismos, el
rehabilitador debe solicitar los músculos tónicos que
intervienen en el mantenimiento de los huesos entre
sí [50]. Para ello, debe proponer al paciente ejercicios que
se parezcan a los mecanismos fisiológicos de protección
articular involuntaria para esperar reforzar las fibras
musculares tónicas que no pueden rehabilitarse más que
con técnicas específicas de ellos [50] . Ahora bien, la
reprogramación neuromuscular en la rehabilitación de
las inestabilidades es una técnica que no ha evolucio-
nado desde la invención de la poleoterapia y de la
plataforma de Freeman. Este último autor aplicaba un
programa progresivo que constaba de 10 etapas. En la
actualidad, este dispositivo, concebido en principio para
las inestabilidades del tobillo, se utiliza ampliamente en
los traumatismos articulares de la rodilla. Las etapas ya
no se respetan, y numerosos programas de reacondicio-
namiento propioceptivo se limitan a la estación mono-
podal sobre esta plataforma oscilante. Estos sistemas,
que desestabilizan el miembro inferior por abajo,
producen programas motores inadecuados para el
mecanismo que genera los esguinces. Estos entrena-
mientos provocan una anticipación que no será eficaz.
Nuestros propósitos también son aducidos por Forestier
y Toschi (2005) [78] . Según ellos, las plataformas de
Freeman, o más ampliamente las plataformas oscilantes,
usadas de forma monopodal, inducen aceleraciones
considerables del centro de gravedad del paciente, que
solicitan de forma prioritaria los órganos laberínticos
(cuyas informaciones se modulan en los núcleos vesti-
bulares por aferencias retinianas). Esta estrategia vesti-
bular es mucho más imprecisa y determina un control
postural de reajuste mucho más tosco y tardío. Las
lesiones ligamentarias son una afectación del sistema
somestésico que es el punto de partida de un proceso
neurofisiológico de adaptación rápida y fina. En 1986,
Horak y Nashner demostraron que en un suelo inestable
sometido a las oscilaciones del paciente, el complejo
visiovestibular se encuentra muy solicitado para reesta-
blecer el equilibrio [79]. En la actualidad, suele admitirse
que los receptores laberínticos y visuales (o visiovestibu-
lares) son sistemas de urgencia, que permiten a la
persona responder a grandes desequilibrios. Sobre estas
plataformas inestables, el paciente utiliza una compen-
sación con un esquema corporal previo al traumatismo,
17
E – 26-240-B-10 ¶ Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional

Figura 21. Reprogramación neuromuscular sobre plano Figura 22. Reprogramación neuromuscular sobre plano esta-
estable. ble con ayuda manual en la espaldera.

mientras que, al contrario, debería reprogramar su

articulación a partir de su nueva cartografía sensitiva
posterior a la lesión. Riva (2003) habla de síndrome de
regresión funcional [80]. El paciente utiliza el sistema de
mayor rendimiento y el menos alterado en detrimento
de los demás, que deja de lado y que abandona poco a
poco. Este último autor describe el caso de atletas de
alto nivel que, al entrenarse varias horas al día, inducen
una hiperestimulación de algunos sistemas (visual,
vestibular o propioceptivo) que causa la regresión de los
sistemas menos utilizados [80].
Por el contrario, la rehabilitación sobre un plano
estable parece solicitar en primer lugar las aferencias
somestésicas para educar, según Castaing y Deplace
(1975), los receptores sensoriales (cápsula articular,
tejidos grasos, etc.) que no se encuentran perjudicados
por la distensión articular, para suplir la insuficiencia
sensorial [22]. Estas afirmaciones coinciden con las de
Johanson en 1990 y las de Kraupse, en 1992, quienes
demuestran que incluso en ausencia de LCA, la tensión
de los mecanorreceptores capsulares provoca, por una
parte, la activación de los isquiotibiales y, por otra, la
inhibición del cuádriceps, lo que limita la traslación Figura 23. Reprogramación neuromuscular sobre plano esta-
anterior y, de ese modo, la inestabilidad [81, 82]. Estas ble con balón.
aferencias permiten obtener un control postural más
rápido y preciso que las aferencias visiovestibulares, lo perturbador. El rehabilitador solicita al paciente lanzar
que puede explicar que el mejor método para mejorar la una pelota contra un muro o hacerla girar sobre su
estabilidad de la rodilla sea rehabilitar a los pacientes en abdomen (Fig. 23).
un plano estable (Fig. 21). Esta reprogramación debe El objetivo es dirigirse a la acción voluntaria del
iniciarse desde que se permite el apoyo. El paciente, al paciente con una realización de gestos precisos, inde-
principio, puede tener una ayuda manual, por ejemplo, pendientes de la articulación traumatizada. El segundo
con una espaldera (Fig. 22). No es razonable permitir la parámetro es el programa deseado, en este caso la
marcha sin muletas y prohibir este tipo de ejercicio. solicitación del sistema de protección articular de la
Cuando el paciente es capaz de sostenerse en estación rodilla. La dificultad creciente se efectúa sobre todo a
monopodal durante un período superior a 5 segundos, nivel de los elementos perturbadores con la realización
puede comenzarse la deambulación sin ayuda en la de ejercicios de precisión y de fuerza a nivel de los
clínica. El profesional, en un primer momento, permite miembros superiores o del miembro inferior opuesto. Al
al paciente no utilizar muletas en un medio seguro, es final del tratamiento, el trabajo se lleva a cabo sobre un
decir, en su domicilio. A continuación, y si la rodilla plano estable inclinado para solicitar la articulación de
sigue una evolución favorable, pueden abandonarse por forma parecida al mecanismo lesional (Fig. 24). Cuando
completo los bastones. Al igual que en el refuerzo todos los ejercicios se dominan de forma adecuada y
muscular, son las variaciones de los signos clínicos las han sido adquiridos por el paciente, puede comenzar el
que determinan la progresión. Esta evolución puede aprendizaje de los saltos de forma bipodal, verificando
hacerse con los ojos abiertos y después con ellos cerra- que no hay fenómenos compensatorios. Al principio,
dos. Las rotaciones de la cabeza y del tronco alteran el pueden realizarse con ayuda manual y, después, segui-
sistema vestibular y solicitarán de forma prioritaria la rán la misma progresión. Existen otros procedimientos
somestesia. Para optimizar la ganancia de estabilidad con el mismo principio de progresión. Las herramientas
articular y el aprendizaje de los esquemas motores informatizadas con retroalimentación visual han
adquiridos, los ejercicios deben hacerse según el sistema demostrado ser eficaces [84, 85]. Pueden utilizarse, pero
de doble tarea [83]. El primer elemento es el programa siguen siendo caras y a menudo difíciles de aplicar. En

18 Kinesiterapia - Medicina física

 Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional ¶ E – 26-240-B-10
Figura 24. Reprogramación neuromuscular en plano estable
inclinado.
Figura 25. Nuevo método de reprogramación neuromuscular
dinámica sobre aparato Huber con plataforma motorizada.
la actualidad, parece que los aparatos de coordinación
motora con plataforma motorizada móvil corresponden
mejor a las necesidades de la reprogramación neuro-
muscular del miembro inferior [86]. Todas las técnicas
tradicionales tienen el inconveniente de realizarse de
forma isométrica en la rodilla. La tetanización muscular
para estabilizar una articulación se parece de forma
incompleta a las situaciones que aparecen durante las
actividades sedentarias o deportivas. Este concepto no
nos satisface por completo y creemos que las nuevas
máquinas Huber, que provocan una adaptación perma-
nente de la regulación de la protección articular a la vez
que solicitan de forma preferente el sistema propiocep-
tivo, representan por fin una evolución en la reprogra-
mación neuromuscular.
Este nuevo procedimiento permite también a los
pacientes efectuar un trabajo de doble tarea y solicitar
sobre todo los músculos tónicos (Fig. 25).
Para los pacientes que deseen reanudar una actividad
deportiva con el consentimiento médico, esta fase de
rehabilitación no debe limitarse a los ejercicios efectua-
dos en el seno de la clínica, y puede proseguirse en el
exterior de la misma, bajo control del rehabilitador. La
carrera en línea comienza en terreno plano, estable y
blando para respetar los cartílagos. Al principio son
Kinesiterapia - Medicina física
frecuentes los intervalos de recuperación. También en
este caso, las manifestaciones clínicas son las que guían
la progresión. El franqueo de obstáculos, las recepciones
de saltos, los cambios de dirección y otros ejercicios son
elementos que deben introducirse para solicitar al
paciente de forma dirigida y controlada. El objetivo de
la rehabilitación sobre el terreno sigue siendo la estabi-
lidad articular y las creaciones de esquema motor para
desarrollar la anticipación. Después del tratamiento, este
programa curativo debe continuarse por el paciente
como método de prevención de los traumatismos
articulares. El estudio de Caraffa en futbolistas ha
demostrado su eficacia [87]. El rendimiento y la prepara-
ción atlética se dejan a cargo de los preparadores físicos
y entrenadores.
Estiramientos musculares pasivos
Por desgracia, en la actualidad cada vez se practican
menos, porque una polémica reciente preocupa a los
profesionales sobre su eficacia. No obstante, el beneficio
de esta técnica es múltiple, aunque existen numerosas
controversias en la literatura. Los puntos contradictorios
se refieren a la modalidad, la cronología, y el tiempo de
realización. El objetivo terapéutico principal de los
estiramientos musculares es la disminución del tono
muscular y el aumento de las amplitudes articulares. De
forma secundaria, se les han atribuido beneficios sobre
la mejora del rendimiento deportivo. En rehabilitación
se recomienda esta técnica. Debe aplicarse a todos los
músculos que crucen la articulación de la rodilla.
Nosotros hemos visto previamente que los déficit
estructurales se mantenían por las reacciones secunda-
rias al traumatismo. La presencia de contractura antál-
gica corresponde a un aumento de la rigidez activa que,
de forma progresiva, provoca también una rigidez
pasiva. Los estudios de Gruissard et al muestran que los
estiramientos disminuyen el tono muscular gracias a la
reducción de la excitación del sistema nervioso [88]. Este
autor precisa que los estiramientos pasivos se recomien-
dan porque devolverán sus extensibilidades a los mús-
culos y a los tendones, así como sus movilidades a las
articulaciones. Además, Magnusson precisa que 4-5 esti-
ramientos son suficientes para disminuir la rigidez de
un músculo durante una sesión [89]. No obstante, la
duración de aplicación debe ser corta, a pesar de lo que
a veces se dice. Freidwald et al [90] han demostrado la
compresión del sistema capilar y la interrupción del
sistema vascular que se producen durante el estira-
miento. Los estiramientos musculares del paciente se
realizan de forma preferente con la ayuda del rehabili-
tador al final de la sesión.
■ Complicaciones y fracasos
de la rehabilitación
En la mayoría de los casos son secundarias a una
rehabilitación inadecuada o a una mala indicación.
Proponer al paciente ejercicios de pliometría al cabo de
la 5.a sesión es tan perjudicial como aplicar la fisiotera-
pia antálgica durante todo el tratamiento. La dificultad
del tratamiento funcional de los esguinces de rodilla es
múltiple. Las técnicas, adaptadas al paciente, también
tienen en cuenta el entorno sociolaboral. A menudo, las
actividades del paciente en el exterior del centro asis-
tencial son más agresivas que la propia rehabilitación.
La eficacia de los cuidados debe permitir que la rodilla
del paciente reaccione de forma favorable a las solicita-
ciones de la vida cotidiana. Los consejos y las recomen-
daciones forman parte integral del tratamiento. A
menudo, el incumplimiento de las recomendaciones
médicas o la falta de firmeza del profesional provocan
complicaciones funcionales. El ejemplo más destacado
es la recidiva que se encuentra con más frecuencia en
19
E – 26-240-B-10 ¶ Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional
“ Puntos esenciales
• La reprogramación neuromuscular es la fase
fundamental del tratamiento de las inesta-
bilidades de la rodilla.
• La afectación ligamentaria del LCA altera la
estabilidad articular a nivel de la rodilla
traumatizada, pero también del miembro inferior
contralateral supuestamente sano.
• Los ejercicios de propiocepción deben
realizarse en cada miembro inferior.
• Las plataformas oscilantes de tipo Freeman no
deben utilizarse, porque solicitan el sistema
vestibular y no el sistema somestésico de
protección articular. Este dispositivo produce
esquemas motores inadecuados.
• La reprogramación neuromuscular se realiza en
un plano estable.
• Los estiramientos musculares tienen efectos
terapéuticos beneficiosos.
las afectaciones del ligamento cruzado anterior. Puede
evolucionar hacia una inestabilidad crónica y derivar en
una intervención quirúrgica inevitable. A la vista de los
estudios de Hot, Gauffin y Chambat citados anterior-
mente, el esguince contralateral debe clasificarse como
un fracaso del tratamiento global del paciente. La
rigidez articular puede producirse en cualquier afecta-
ción de los ligamentos. Puede ser secundaria a una
descompensación funcional. Peyre y Besch han anali-
zado los problemas de amplitud articular tras las lesio-
nes del ligamento colateral medial [91]. Estos autores
precisan que este tipo de complicación no debe atri-
buirse de forma sistemática a una simple pérdida de
extensibilidad pasiva y/o de las cadenas musculotendi-
nosas biarticulares o a una distonía cuadricipital. Estos
elementos son, sin duda, los primeros que deben bus-
carse, porque dependen sobre todo de la rehabilitación.
Tienen repercusiones sobre el esquema de la marcha y
pueden llevar a un círculo vicioso si no se tratan con
estiramientos y refuerzo muscular. En caso de persisten-
cia a pesar de una rehabilitación adecuada, Peyre y
Besch refieren que estas manifestaciones musculares
pueden ser reveladoras de otra lesión subyacente [91].
Middleton describe dos complicaciones específicas de la
afectación del ligamento colateral medial [34]. El sín-
drome de Palmer se manifiesta por dolor sobre el LCM
en los últimos veinte grados de extensión, cuando el
ligamento está en tensión. La enfermedad de Pellegrini-
Stieda presenta casi el mismo cuadro clínico con una
mayor rigidez. Esta enfermedad origina una calcificación
a nivel de la inserción alta del LCM. Esta peculiaridad
anatómica es visible en la radiografía alrededor de la 3.a
semana postraumática. En ambos casos, una infiltración
local permite desbloquear la situación [34]. Los bloqueos
en extensión pueden tener otras causas en función de la
estructura afectada. Trojani encuentra la existencia de
un síndrome del cíclope en los pacientes que presenta-
ban un flexo preoperatorio de una ligamentoplastia
anterior de la rodilla [92]. En estos casos, el déficit de
extensión se instaura de forma progresiva, a diferencia
de la ruptura del LCA en «badajo de campana», descrita
por Servien, en la que la rigidez está presente de entrada
después del traumatismo [92, 93] . El tratamiento es
quirúrgico. El autor precisa que esta peculiaridad se
encuentra de forma preferente en las lesiones parciales
del pivote central [93].El bloqueo en extensión de apari-
ción súbita puede deberse a una lesión meniscal que ha
evolucionado por su propia cuenta en lengüeta o en asa
20
de cubo. Una manipulación puede liberar la articula-
ción, pero en la mayoría de los casos, es necesaria una
intervención artroscópica para regularizar la estructura.
La persistencia o el aumento de dolor y de fenómenos
inflamatorios, no atribuidos a una modificación de la
actividad del paciente o a una evolución en la rehabili-
tación, deben alterar al profesional. Los sufrimientos a
nivel de la pantorrilla asociados a un aumento del
volumen muscular deben hacer sospechar la aparición
de flebitis. En tal caso, el kinesiterapeuta debe remitir al
paciente al médico para establecer el diagnóstico
mediante ecografía y aplicar un tratamiento médico con
anticoagulantes. Otras molestias musculotendinosas
pueden aparecer de forma progresiva en la cara anterior
de la rodilla. El profesional puede enfrentarse a una
sintomatología femororrotuliana o a una tendinopatía
rotuliana de aparición a veces rápida después de una
ruptura del LCP. Estas complicaciones suelen ser de
origen funcional, secundarias a un flexo o a una hipo-
extensibilidad muscular. Estos síntomas deben diferen-
ciarse del dolor global de la rodilla con sensaciones
diversas (opresión, quemadura, etc.). Estos signos más
inquietantes pueden ser diurnos o nocturnos y deben
hacer pensar en una algodistrofia. Esta complicación,
temida por todos, debe modificar la rehabilitación. El
entorno médico debe estar preparado, aunque nadie
conoce la solución terapéutica. Las laxitudes residuales
no se tienen en cuenta en este artículo, porque el deseo
del paciente y el objetivo del profesional son obtener de
forma prioritaria unos buenos resultados funcionales.
■ Conclusión
Los estudios científicos sobre la cicatrización liga-
mentaria y sobre el perjuicio de la inmovilización y la
descarga han permitido cambiar los comportamientos
proteccionistas que durante muchos años han provo-
cado complicaciones y secuelas a veces irreversibles. La
reintroducción de las indicaciones de tratamiento
funcional de los esguinces de rodilla indica, por una
parte, los buenos resultados producidos por esta
orientación y, por otra, el continuo aumento de la
confianza que los médicos otorgan a los masajistas-
kinesiterapeutas. Esta responsabilidad adicional pasa por
la elaboración de un estudio serio y riguroso que
especificará los déficit y las incapacidades del paciente.
Los objetivos de la rehabilitación se determinarán a
partir de esta exploración física y del conocimiento de
la fisiopatología. El deseo del paciente también se tiene
en cuenta para adoptar un tratamiento «a medida».
La evolución del tratamiento de los esguinces de
rodilla pasa por la evaluación científica de las técnicas
de rehabilitación. Este enfoque kinesiterápico de los
esguinces de rodilla ha demostrado la validez de algunas
prácticas y las decepciones y desilusiones de los proce-
dimientos que se utilizan desde hace mucho tiempo. Las
publicaciones sobre los agentes físicos analgésicos
muestran una eficacia decepcionante para la práctica
totalidad de ellos. Las nuevas manipulaciones más finas
de recentrado articular tienen un enfoque más etioló-
gico para combatir el dolor y los fenómenos inflamato-
rios. Sin embargo, deben llevarse a cabo estudios
científicos para cuantificar la eficacia de esta estrategia
que, según algunos autores, parece pertenecer al ámbito
del esoterismo. Este trabajo, en consonancia con la
literatura, también ha permitido poner fin a la disputa
existente desde hace más de 20 años sobre el tipo de
musculación que ha de emplearse en el ámbito de una
afectación del LCA. En la actualidad, el método de
refuerzo analítico del cuádriceps en cadena cinética en
serie (abierta) con carga debe prohibirse en todos los
programas de rehabilitación, por motivos neurofisioló-
gicos además de por su aspecto iatrogénico. La cadena
cinética en paralelo (cerrada) es preferible, porque es
Kinesiterapia - Medicina física
 Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional ¶ E – 26-240-B-10
más funcional y tiene la ventaja de desarrollar los
mecanismos de protección articular necesaria para el
miembro inferior. Esta reprogramación neuromuscular
es la fase fundamental de la rehabilitación. Las técnicas
no habían evolucionado, incluso habían experimentado
una regresión, desde la invención de la plataforma de
Freeman, y nosotros hemos visto que estas plataformas
oscilantes son inadecuadas para mejorar la estabilidad.
En la actualidad, el trabajo en un plano estable parece
ser el más adecuado, pero es incompleto, porque pro-
duce un bloqueo estático de la rodilla, mientras que las
solicitaciones fisiológicas son dinámicas. La evolución
de todas estas técnicas permitirá obtener mejores resul-
tados y disminuir las complicaciones.
Los consejos y las recomendaciones profesionales
firmes también forman parte integrante del tratamiento
y permiten enfrentarse a los sinsabores que en la
mayoría de los casos son evitables. La confianza entre el
rehabilitador y el paciente es una ventaja indispensable
durante toda la rehabilitación. En el contexto de un
tratamiento funcional de una ruptura del pivote central,
el profesional debe informar a su paciente de que su
rodilla nunca será como antes.
.
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T. Marc, Masseur-kinésithérapeute.
A. Roussenque, Masseur-kinésithérapeute.
A. Constantinides, Masseur-kinésithérapeute.
Centre de rééducation spécialisée, 15, avenue du Professeur-Grasset, 34070 Montpellier, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Fabri S., Lacaze F., Marc T., Roussenque A., Constantinides
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