DECLARACION JURADA – INFRAESTRUCTURA AUTOCONSTRUIDA

I.E. 88XXX JOSE XXXXXXXXXXXXX

CÓDIGO DE LOCAL N° 0XXXXX

NOMBRES Y APELLIDOS DEL DIRECTOR, con DNI N°XXXXXXXX y domicilio en

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, provincia de Santa y departamento de
Ancash.

Declaro bajo juramento

Que soy Director Encargado de la I.E. 88XXX JOSE XXXXXXXXXXXXX, con código de
local N° 0XXXXX, ubicado en el centro poblado de XXXXXXXX, distrito de Macate
provincia de Santa y departamento de Ancash.

Con la finalidad de sustentar ante la Autoridad para la Reconstrucción con Cambios, el

estado situacional de la infraestructura existente en la institución educativa, declaro bajo
juramento que los pabellones y/o módulos de material noble fueron autoconstruidos por la
APAFFA y corresponden a los ambientes que se enumeran a continuación. Esta
información deberá ser considerada en el desarrollo del expediente técnico del proyecto
“REHABILITACIÓN DEL LOCAL ESCOLAR 88XXX JOSE XXXXXXXXXXXXXX, CON
CODIGO LOCAL XXXXX”.

Ambientes:
 PRIMER NIVEL : SS. HH. Varones, Mujeres y Docentes
EDIFICIO Nº 02
Ambientes hechos de material noble, con techo de calamina

Ambientes:
 PRIMER NIVEL : Aula para nivel inicial, Almacén,
 SEGUNDO NIVEL: Cocina - Comedor
EDIFICIO Nº 04
Ambientes construidos de adobe con barro, techo de madera y
calamina

Ambientes:
 PRIMER NIVEL : 2 aulas para primaria, Cocina
EDIFICIO Nº 05 Ambientes construidos de adobe con barro, techo de madera y
calamina

Ambientes:
 PRIMER NIVEL : Servicios Higiénicos, Almacén Qali warma.
EDIFICIO Nº 06
Ambientes construidos ladrillo, techo de madera y calamina
Dichas edificaciones fueron construidas con el financiamiento de la APAFA y donaciones,
sin ninguna asesoría profesional, control de calidad de los materiales y dosificación de
mezcla, ni con planos aprobados por la autoridad competente.

SANTA, XXX de Septiembre de 2019.

FIRMA Y SELLO
______________________________
MG. XXXXXXXXXXXXXXXXXX
DIRECTOR