PIELONEFRITIS E INFECCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS

La pielonefritis es una de las enfermedades renales más comunes y se define como inflamación que
afecta a los túbulos, el intersticio y la pelvis renal.

Pielonefritis aguda: Suele ser bacteriana y se asocia a la infección de las vías urinarias, que puede
ser de vías bajas y asintomática permaneciendo en la vejiga pero también puede diseminarse hacia
el riñón.

Pielonefritis crónica: Más complejo, puede ser por reflujo vesicouretral u obstrucción que predisponen
a episodios repetidos de pielonefritis.

Etiología y patogenia

85%: Producida por bacilos gramnegativos, habitantes normales del tubo digestivo
En la mayoría de las infecciones urinarias, los organismos infectantes derivan de la flora fecal del
paciente: Escherichia coli, Proteus, Klebsiella y Enterobacter.
También se pueden encontrar microorganismos de origen entérico como Streptoccus faecalis pero
también no entéricos como estafilococos y otros agentes micóticos pueden causar infección.
En personas inmunocomprometidas, los virus poliomavirus, citomegalovirus y adenomavirus pueden
causar infección renal.

Hay dos vías por las cuales las bacterias pueden llegar a los riñones:
1. Vía hematógena: Consecuencia de la siembra hacia los riñones de bacterias desde focos a
distancia.
2. Infección ascendente: Causa más común de pielonefritis crónica, deben producirse varios
acontecimientos para que se de la infección renal:
● Colonización de la uretra distal y el introito vaginal (en las mujeres) por bacterias coliformes.
● Desde la uretra a la vejiga, los microorganismos consiguen entrar durante un sondaje uretral
u otra instrumentación, en ausencia de instrumentación las infecciones urinarias son mucho
más frecuentes en mujeres.
● Obstrucción de vías urinarias y estasis de la orina.
● Reflujo vesicoureteral: incompetencia en la válvula vesículo uretral que permite a las
bacterias ascender por el uréter hacia la pelvis renal.
● Reflujo intrarrenal
● En ausencia de reflujo vesicoureteral, la infección se mantiene localizada en la vejiga, por lo
tanto, la mayoría de los sujetos con colonización bacteriana repetida o persistente de las vías
urinarias padecen de cistitis o uretritis y no de pielonefritis

PIELONEFRITIS AGUDA

Esta es una inflamación supurativa del riñón que es causada por una infección bacteriana y puede
alcanzar al riñón por diseminación hematógena o a través de los uréteres en asociación con reflujo
vesicoureteral.

Características que la definen:

● Inflamación supurativa intersticial parcheada.

 ● Agregados Intratubulares de neutrófilos.
● Tubulitis neutrófila.
● Necrosis tubular.

En los primeros estadios, el infiltrado neutrófilo se limita a los túbulos pero luego la infección se
expande al intersticio y produce abscesos.Es característico que los glomérulos sean relativamente
resistentes a la infección, pero la afectación extensa los destruye y la pielonefritis micótica los afecta,
produciendo una inflamación intersticial granulomatosa.

Necrosis papilar:

● Se da principalmente en diabéticos, en la drepanocitosis y en sujetos con obstrucción de vías

urinarias.
● Esta es normalmente bilateral, pero puede ser unilateral.
● Puede afectar a una o a todas las pirámides del riñón afectado.
● Al corte, las puntas o los dos tercios distales de las pirámides muestran áreas de necrosis
blanca grisácea o amarilla.

Pielonefrosis: Se observa cuando la obstrucción es total o casi completa, en particular cuando es

alta en las vías urinarias. El exudado supurativo no puede drenarse y por tanto, la pelvis renal, los
cálices y los uréteres se llenan de pus.

Absceso perinefrítico: Es una extensión de una inflamación supurada a través de la cápsula renal
en el tejido perinefrico.

Después de la fase aguda de la pielonefritis, la lesión cicatriza y el infiltrado neutrófilo es

reemplazado por otro compuesto predominante por macrófagos, células plasmáticas y linfocitos. Los
focos inflamatorios se reemplazan finalmente con cicatrices irregulares que se pueden ver en la
superficie cortical como depresiones fibrosas.

Estas cicatrices se caracterizan por atrofia tubular, fibrosis intersticial e infiltrado linfocítico en un
patrón característico en sierra dentada parcheado, con parénquima conservado interpuesto. La
cicatriz de la pielonefritis casi siempre se asocia a inflamación, fibrosis y deformación del cáliz y de la
pelvis subyacentes.

Características clínicas:

● Obstrucción de vías urinarias congénita o adquirida

● Instrumentación de las vías urinarias, principalmente un sondaje
● Reflujo Vesicoureteral.
● Embarazo. (un 4-6% de embarazadas la desarrollan).
● Sexo y edad. (son más frecuentes en mujeres y al aumentar la edad, la incidencia en
hombres como consecuencia de la hipertrofia prostática y la instrumentación.
● Lesiones renales preexistentes. (causan cicatrización intrarrenal y obstrucción)
● Diabetes mellitus.
● Inmunosupresión e inmunodeficiencia.

Pielonefritis aguda:

● Suele presentarse con dolor de inicio súbito en el ángulo costovertebral y evidencias

sistémicas de infección como fiebre y malestar. Usualmente hay signos de irritación vesical y
uretral como disuria, polaquiuria y tenesmo.
● Hay piuria (presencia de leucocitos en la orina), procedente del infiltrado inflamatorio.
● El hallazgo de cilindros leucociticos, normalmente ricos en neutrófilos (cilindros de pus),
indica la afectación renal porque los cilindros se forman solo en los túbulos.
● El diagnóstico de la infección se la mediante el cultivo cualitativo de la orina.

Pielonefritis aguda no complicada:

 ● Sigue un curso benigno y los síntomas desaparecen pocos días después de comenzar el
tratamiento antibiótico apropiado.
● Las bacterias pueden persistir en la orina o pueden reaparecer la infección por nuevos tipos
serológicos de E. Coli u otros microorganismos.
● Puede ser más grave en presencia de obstrucción urinaria u otras patologías como la
diabetes mellitus.

Nefropatía por poliomavirus: El poliomavirus es un patógeno vírico emergente que causa

pielonefritis en los aloinjertos de riñón. La infección latente con este, está muy extendida en la
población general y la inmunodepresión del receptor del aloinjerto provoca la reactivación de la
infección latente y el desarrollo de una nefropatía con el fracaso del aloinjerto.

Se caracteriza por la infección del núcleo de la célula epitelial tubular lo que provoca su aumento y la
aparición de inclusiones intranucleares visibles en el microscopio, estas están formadas por viriones
organizados en un entramado de tipo cristalino que se puede ver en el microscopio electrónico.

NEFRITIS AGUDA INTERSTICIAL MEDICAMENTOSA

Descrita por primera vez después de la administración de sulfonamidas, la nefritis tubulointersticial

aguda es más frecuente con las penicilinas sintéticas ( meticilina o Ampicilina), otros antibióticos
( rifampicina), diuréticos ( tiacidas), AINE Y otros fármacos ( alopurinol, cimetidina). La nefritis
tubulointersticial crónica causada por analgésicos que contienen fenacetina, llamada nefropatía por
analgésicos, tiene una importancia fundamental histórica, ya que su incidencia ha disminuido de
modo sustancial tras La retirada o la limitación de la fenacetina en la mayoría de los países.

La enfermedad comienza a 15 días ( intervalo: 2-40) después de la exposición al fármaco y se

caracteriza por fiebre, eosinofilia, exantema en el 25% de los casos y anomalías renales. estas
últimas adoptan la forma de hematuria, proteinuria leve y leucocituria. En el 50% de los casos se
observan concentraciones crecientes de creatinina sérica o insuficiencia renal aguda con oliguria, en
particular en los pacientes mayores.

Patogenia: Muchas de las características de la enfermedad sugieren un mecanismo inmunitario

idiosincrático que no está relacionado con la dosis. las evidencias clínicas de hipersensibilidad se
refieren al periodo de latencia, a la eosinofilia y al exantema, al hecho de que el inicio de la
nefropatía no dependa de la dosis y a la reparación de manifestaciones clínicas y patológicas
después de la exposición al mismo fármaco otras una reacción cruzada con otro fármaco relacionado
químicamente.

→ En algunos casos las concentraciones séricas de IgE están aumentadas y en las lesiones se detectan células
plasmáticas cargadas de IgE y basófilos, lo que indica que la patogenia puede implicar una reacción de
hipersensibilidad tardía mediada por IgE (tipo I).

→ En otros casos, la reacción mononuclear o granulomatosa, junto con los resultados positivos de las pruebas
cutáneas frente a los haptenos medicamentosos, indica una reacción de hipersensibilidad diferida mediada por
linfocitos T (tipo IV).

La secuencia más probable de sucesos es que los fármacos actúan como haptenos que se unen
covalentemente alguno de los componentes de la membrana plasmática y extracelulares de las
células tubulares. Estos antígenos propios modificado se convierten entonces en inmunógenos. La
lesión resultante se debe a las IgE o a las reacciones inmunitarias celulares frente a las células
tubulares o sus membranas basales.

Morfología:
- Edema variable
- Infiltrado de células mononucleadas (linfocitos y macrófagos)
- Pueden aparecer eosinófilos y neutrófilos en cúmulos numerosos encuentran pequeñas
cantidades de células plasmáticas y mastocitos
- La inflamación se manifiesta en la médula donde se concentra la agente causal
- En el caso de algunos fármacos, pueden verse granulomas intersticiales no necrosantes
- Tubulitis ( infiltrado de los túbulos por linfocitos), es frecuente
- Grados variables de necrosis y regeneración tubular
- Nefropatía por analgésicos → las papilas muestran diversas fases de necrosis, calcificación,
fragmentación y esfacelación

Características clínicas:
Es importante reconocer la nefritis intersticial aguda porque La retirada del fármaco agresor consigue
la recuperación, Aunque puede tardar varios meses y en ocasiones el daño es Irreversible. También
es importante recordar que, si bien los fármacos son una causa identificable de nefritis intersticial
aguda, en Muchos pacientes afectados no se pueden identificar el fármaco o mecanismo agresor.

En ocasiones, las Papilas necróticas son excretadas y pueden producir una hematuria macroscópica
o un cólico renal por obstrucción ureteral. La necrosis papilar no es específica de la nefropatía por
analgésicos sino que también se puede producir en la diabetes mellitus, así como en la obstrucción
de vías urinarias, la drepanocitosis o el rasgo falciforme y focalmente en la tuberculosis renal.

En todos los casos es causada por la isquemia derivada de la compresión o la obstrucción de los
pequeños vasos sanguíneos de la médula. dicha obstrucción puede deberse a edema intersticial o
enfermedad microvascular.
 Nefropatía asociada a AINE:
Los AINE, Unos de los fármacos más utilizados, generan varias formas de lesión renal. Aunque
estas complicaciones son infrecuentes, hay que tenerlas en mente porque los AINE se administran
con frecuencia a pacientes que tienen otras causas posibles de nefropatía. Muchos AINE, son
inhibidores no selectivos de la ciclooxigenasa y sus efectos adversos renales están relacionados con
su capacidad para inhibir la síntesis de prostaglandinas dependiente de la ciclooxigenasa. Los
inhibidores selectivos de la Cox 2, a la vez que respetan el tubo digestivo, afectan a los riñones
porque la cox-2 se expresan los riñones en el ser humano.

Los síndromes relacionados con los AINE son:

- Insuficiencia renal aguda, debido a una reducción de la síntesis de prostaglandinas
vasodilatadoras e isquemia resultante. Es particularmente probable en el marco de otras
enfermedades renales o de afecciones que causan una depleción de volumen
- Nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad, que da lugar a insuficiencia renal
- Nefritis intersticial aguda y enfermedad con cambios mínimos, esta curiosa asociación
de dos problemas renales distintos: uno que conduce a insuficiencia renal y otro a síndrome
nefrótico; indica una reacción de hipersensibilidad que afecta al intersticio y posiblemente a
los glomérulos, Pero también es coherente con la lesión de los podocitos mediada por las
citocinas liberadas en el marco del proceso inflamatorio
- La nefropatía membranosa, con síndrome nefrótico es una asociación recientemente
descrita, tan también patogenia

CONCEPTOS CLAVES:
➢ La nefritis tubulointersticial inducida por fármacos es la segunda causa más común de lesión
renal aguda
➢ La inflamación intersticial manifiesta con lesión tubular asociada, que puede ir o no
acompañada de inflamación por eosinófilos granulomatosa, puede inducida práctica
prácticamente por cualquier fármaco
➢ Los AINE inducen una nefritis tubulointersticial y/o una lesión glomerular, por ejemplo una
enfermedad con cambios mínimos o una nefropatía membranosa

Otras enfermedades tubulointersticiales

NEFRITIS POR URATOS:

Se pueden presentar tres tipos de nefropatía en personas con problemas hiperuricémicos:

1. La nefropatía aguda por ácido úrico: se debe a la precipitación de los cristales de ácido
úrico en los túbulos renales, principalmente en los túbulos colectores, lo que provoca la
obstrucción de las nefronas y el desarrollo de la insuficiencia renal aguda. Este tipo es más
probable en sujetos con leucemia son linfomas que reciben quimioterapia

2. La nefropatía crónica por uratos o neuropatía gotosa: se presenta en pacientes con

formas prolongadas de hiperuricemia. los cristales de urato monosódico se depositan en el
medio ácido de los túbulos distales y los conductos colectores, así como en el intersticio y
forman cristales aciculares birrefringentes diferenciados, en las luces tubulares o en los
intersticios
 - Algunos sujetos con gota que desarrollan una nefropatía crónica tienen historia de
aumento de la exposición a plomo

3. Nefrolitiasis: se aprecian piedras de ácido úrico en el 22% de los sujetos con gota y en el
42% de los que tienen hiperuricemia secundaria

HIPERCALCEMIA Y NEFROCALCINOSIS

HIPERCALCEMIA:

los trastornos asociados a una hipercalcemia, como son hiperparatiroidismo, mieloma múltiple,
intoxicación por vitamina D, cáncer metastásico o ingesta excesiva de calcio (síndrome de leche y
alcalinos). inducen la formación de cálculos y depósito de calcio en el riñón (nefrocalcinosis). en
determinadas circunstancias, los grados extensos de calcinosis provocan una enfermedad túbulo
intestinal crónica e insuficiencia renal.

NEFROCALCINOSIS:

el defecto funcional más precoz es la incapacidad de concentrar orina. podemos encontrar otros
defectos tubulares, como acidosis tubular y la nefritis con pérdida de sales. al aumentar el daño se
desarrolla una insuficiencia renal lentamente progresiva que, en casos aislados se debe a
nefrocalcinosis, pero muchos de estos pacientes tambien tienen cálculos de calcio y pielonefritis
secundaria.

NEFROPATÍA AGUDA POR FOSFATOS:

Se presenta en pacientes que consumen dosis altas de ciertas soluciones orales de fosfatos como
para la preparación de una COLONOSCOPIA, se ven acumulaciones extensas de cristales de
fosfato de calcio en túbulos.

estos pacientes no presentan hipercalcemia, pero el exceso de carga de fosfatos, quizás complicado
por la deshidratación, provoca una importante precipitación de fosfato cálcico que se manifiesta
típicamente con una insuficiencia renal varias semanas después de la exposición. los pacientes con
lesión aguda y reversible recuperan parcialmente su función renal.
NEFROPATÍA POR CILINDROS DE CADENAS LIGERAS:

La insuficiencia renal se manifiesta en la mitad de los casos de mieloma múltiple y trastornos

linfoplasmocítico relacionados. hay varios factores que contribuyen al daño renal:

● PROTEINURIA DE BENCE JONES Y NEFROPATÍA POR CILINDROS: la causa principal de

la disfunción renal se debe a la proteinuria de bence jones y se correlaciona con el grado de
proteinuria

● AMILOIDOSIS: de tipo AL, formadas por cadenas ligeras libres, que representa del 6- 24%
de los pacientes con mieloma.

● ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CADENAS LIGERAS: en algunos casos se depositan

en las MBG y el mensagio en formas no fibrilares, causando una glomerulopatía.

● HIPERCALCEMIA E HIPERURICEMIA: son frecuentes en estos pacientes.

NEFROPATÍA POR CILINDROS BILIARES:

el síndrome hepatorrenal alude al deterioro de la función renal en pacientes con hepatopatía aguda o
crónica con insuficiencia hepática avanzada.

las concentraciones de bilirrubina sérica pueden estar significativamente elevadas, especialmente en

pacientes con ictericia, por la formación de cilindros biliares en los segmentos de la nefrona distal

Los cilindros se extienden a veces a los túbulos proximales generando efectos tóxicos directos sobre
las células epiteliales tubulares y obstrucción de la nefrona afectada.

los cilindros biliares tubulares pueden variar de coloración amarillo-verdosa a rosada y contienen
grado variable de células escamosas o residuos celulares la reversibilidad de la lesión renal depende
de la gravedad y duración de la lesión hepática.