Codigo: SG_F_IDEPI_17

INSPECCIÓN DE DOTACIÓN Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL Versión: 02

Fecha: 28/10/2017

Proyecto (s):

DECLARO HABER RECIBIDO LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL, ASÍ COMO LAS INSTRUCCIONES PARA SU CORRECTO USO Y ACEPTO EL COMPROMISO DE:
1.Utilizar el elemento durante la jornada de trabajo en las áreas cuya obligatoriedad de uso se encuentra señalizado.
2.Consultar cualquier duda sobre su correcta utilización, cuidando de su perfecto estado y conservación.
3.Solicitar un nuevo equipo en caso de deterioro del mismo.

Cuadro de Convenciones
Se encuentra en Buen Estado: S: SI, N: NO, NA: No Aplica NU: No lo usa al momento de la Inspección
Tipo de Control: 1 Instrucción, 2 Sensibilización, 3 Llamado de atención 4 Cambio de EPI, 5 Otro (cual______)
Protección

Calzado de
Auditiva Cabeza Manos Ocular Respiratoria Rostro Dotación Otros Higiene
Seguridad

FECHA NOMBRE DEL COLABORADOR TIPO DE

posicionamiento
Arnes y eslinga
Botas de cuero
FIRMA DE TRABAJADOR OBSERVACIONES

caucho punta
CONTROL

Mono Gafas

punta acero
Barbuquejo

Guantes de

Guantes de

Guantes de

desechable
Tababocas

Mascarilla

Botas de

Camiseta

Brazalete
en Y o de
Chaqueta

Pantalón
Inserción

Carnaza

Vaqueta

Caucho

Careta
Casco

Limpio

Sucio
acero
copa