Fecha de Solicitud:

SOLICITUD DE POS

Código de Afiliado:

TIPO DE SOLICITUD

TIPO DE POS

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO COMERCIAL

Razón Social: Nombre Comercial (Fantasía):

RIF Nº: Código de Cuenta Cliente (20 dígitos):

DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO COMERCIAL

Avenida/ Calle: Edificio/ Centro Comercial: Piso/ Nivel: Local / Oficina:

Zona Postal: Municipio: Urbanización:

Punto de Referencia: Correo electrónico:

Estado: Ciudad: Nro. de Teléfono (Cantv): Nro. de Teléfono (Móvil):

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL/ FORMA DE REPRESENTACIÓN

Cargo: Apellidos: Nombres: C.I. o Pasaporte: Forma de Representación:

El(LOS) ESTABLECIMIENTO(S) COMERCIAL(ES) declara(n) que: (i) ha(n) recibido con anterioridad a la presente solicitud, toda la información y las características del servicio; (ii) ha(n) leído previamente al otorgamiento del contrato de adquiriencia, las condiciones contractuales del mis

Firma de Cliente (s) accionista (s) Huella Dactilar Firma de Cliente (s) accionista (s) Huella Dactilar Sello de la Empresa

Pulgar Derecho Pulgar Derecho

PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO
Canal remitente: Código de Oficina: Gerente/ Ejecutivo: Firma y Sello:

Condiciones de afiliación:
Categoría (Sólo para ser llenado por Canales de Venta): ISLR: Exento ISLR:

Tasa de Afiliación a Tarjetas Condición de otorgamiento del POS: Cantidad de POS: Tipo de línea en el comercio:
Crédito Maestro Electron Marca privada

Observaciones:
se recomienda instalación

Condiciones de desafiliación:
Fecha inicio del contrato: Fecha fin del contrato: Motivo:
fin de contrato
Condiciones en que se retira el POS del Establecimiento Comercial:
Considera que el comercio es de alto riesgo:
Observaciones:

REGISTRO Y APROBACIÓN EN EL SISTEMA DE ATENCIÓN AL TARJETAHABIENTE (SAT)

Gerencia de Canales Electrónicos Comité de Punto de Venta (POS)
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Firma: Firma: Firma:

Fecha: Fecha: Fecha:

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Solicitud de POS
MCE.FE.1108.V5 USO INTERNO Página 1 de 1