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Iniciales
FICHA EPIDEMIOLÓGICA Y SOLICITUD DE ESTUDIOS DE del caso
LABORATORIO COVID-19

1. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO NOTIFICADOR

Establecimiento de Salud……………………………………………………………. Cód.. Estab………………….. Red de Salud………………………..

Departamento ……………………………… Municipio………………..……. Fecha de Notificación…….…/…..…../……….. Sem Epidem……………

Caso detectado en un punto de entrada del país No Si Cuál??.........................................................

2. IDENTIFICACION DEL CASO/PACIENTE

Nombre y Apellido…………………..……………………………………...………….………………………………………. Sexo: F M
Nº Carnet de Identidad /Pasaporte……….……………………..…………. Fecha de Nacimiento……………/………../………….. Edad………...…..
Lugar de residencia ; Departamento……………..……………………….. Municipio…………………...…………. País…………………….……..
Calle…………………………………………………………...………………………….…….. Zona………………………………………………. Nº…………………………..
Teléfono………………………………………..
3. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS

Ocupación Personal de salud Personal de Laboratorio Otro:……………………………………….

Antecedente de vacunación para influenza NO SI Fecha…………../…………./…….……

Viajes u otras exposiciones de riesgo:

¿Estuvo fuera del país en los últimos 14 días? NO SI

¿Dónde (país y ciudad )?........................................................Desde…...……../..………./..………Hasta……….../…….……/…...…..

Fecha de Ingreso al país: …….…/…...……/…...…..Empresa:……………………...…………..……N° vuelo:……..………….N° asiento:……...……

*¿Estuvo en otras regiones del país los últimos 14 días? NO SI

Departamento ………………………...……..……………………… Municipio…………………………………….. Desde ……../……./………Hasta……/………/……..

Dirección…………………………………………………………………………………………………………………………………
*Zona de riesgo: ciudad o país con transmisión local o comunitaria

Contacto con caso positivo de COVID-19

¿Tuvo contacto con un caso confirmado de COVID-19 en los 14 días previos al inicio de síntomas, en domicilio o establecimiento de salud
NO SI Fecha de contacto:………../……………/……………….
Nombre y Apellido ( del caso positivo):………………………………..……………….………….CI/Pasaporte:……………………………..………

Lugar de exposición con el caso positivo:

País:……………………… Departamento/Estado…………………….. Municipio……………………... ciudad /localidad…………………………
Teléfono del (caso positivo): ………...………………….…
Es un caso de transmisión : Local Importada Comunitaria

4. DATOS CLINICOS
Fecha de inicio de 1ros síntomas ………../…………../…………... Semana epidemiológica……………………
Fecha de 1ª consulta………../………./…………… Establecimientos de Salud 1ra consulta ………………………….……………………
Ambulatorio Internado
Fecha de internación…………/…………/……….. Establecimiento de salud de Internación……………………………………………………
Fecha de aislamiento………./…..…/……….. Terapia Intensiva No Si Fecha de Ingreso a UTI……../……../…....…
Ventilación mecánica No Si
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FICHA EPIDEMIOLÓGICA Y SOLICITUD DE ESTUDIOS DE Iniciales
LABORATORIO COVID-19 del caso

5. SIGNOS Y SINTOMAS
Historia de Fiebre Tos Seca Dolor de garganta ( odinofagia )

Fiebre > a 38 ºC Dificultad para respirar

Otro especificar………………………………………..……………………………………………………
Estado actual del paciente
Estado al momento del reporte

Estable Critico Fallecido Fecha de defunción…………../…………./………

Diagnostico clínico

síndrome gripal Bronquitis Neumonía Otro especificar………………………………

6. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES DE BASE

Presenta No presenta
Inmunosupresión
congénita o adquirida Enfermedad Oncológica NAC previa
Diabetes Enfermedad hepática EPOC
Obesidad Enfermedad Renal Crónica Asma
Embarazo Hipertensión Arterial Tuberculosis activa
Puerperio Enfermedades cardiacas Otra enfermedad respiratoria
Desnutrición Bronquitis Previa ninguna de las Anteriores
Otros especificar:………………………………………….
Tratamientos
Antibiótico Fecha de inicio …..../..…../..…… Antiviral: Fecha de inicio …..../..…../..……
Evolución : En curso Tratamiento Terminado Evolución : En curso Tratamiento Terminado

7. DATOS DE PERSONAS CON LAS QUE EL CASO SOSPECHOSO ESTUVO EN CONTACTO (desde el inicio de los síntomas)

CI / Fecha de
Nombre y apellidos Edad Pasaporte Teléfono Dirección contacto Relación lugar de contacto

8. LABORATORIO

Se tomó muestra para Laboratorio: NO SI ¿Dónde?................................................

Tipo de muestra tomada:
Aspirado Hisopado Nasofaríngeo Lavado Bronco alveolar Otra (especificar): ..............................
Nombre de Lab. que procesa la muestra…………..…..…..…………Fecha de toma de muestra: ..... /...... /......... Fecha de envío..... /...... /........
Responsable de Toma de Muestra ………………….……………..……………………Firma y sello …….………………………
Observaciones …………………………………..………………….……………..…………..……………………………..………….
Resultado de Laboratorio Positivo Negativo Fecha :……………./……………/………………..

DATOS DEL PERSONAL QUE NOTIFICA:

Nombre y Apellido: ....................................................................................... Tel. cel. .............................................

Firma y sello: .................................................................................. Sello del EESS...........................................