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Modelo de Declaraciones Juradas 2016
Modelo de Declaraciones Juradas 2016
DECLARACION JURADA
Yo, ………………………………, identificado (a) con D.N.I. N° ……………………, declaro bajo juramento;
tener hábiles mis derechos civiles, laborales, de no poseer antecedentes Penales, ni Policiales, y Gozar
de Buena Salud, así como no mantener proceso judicial pendiente con la Entidad por razones funcionales
preexistentes a la postulación.
Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el Art. 42° de la Ley N° 27444 – Ley
de Procedimiento Administrativo General.
FIRMA ................................................
NOMBRE ………………………………..
D.N.I.Nº ……………………………….
Nota: El postulante que oculte información y/o consigne información falsa será excluido del proceso de selección de personal; en
caso de haberse producido la contratación deberá cesar por comisión de falta grave con arreglo a las normas vigentes sin
perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere incurrido (Art. 4 DS.017-96-PCM)
ANEXO Nº 03
DECLARACION JURADA DE
CONOCIMIENTO DE HERRAMIENTAS DE OFIMATICA
Conste por el presente documento, la Declaración Jurada de herramientas de ofimática, que formulo en
mérito de la Ley N° 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General:
_________________________
Firma
DNI Nº …………………
ANEXO N° 04
(1) ______________________
(2) ……………………………
(3) …………………………….
(1) Firma
(2) Nombre de la persona natural
(3) Documento Nacional de Identidad (D.N.I.)
ANEXO N° 05
DECLARACION JURADA
La (el) que ……………………………., Identificada (o) con DNI N° ……………………, domiciliada (o) en la
……………………, …………………………, ……………………………..
En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las disposiciones sobre el delito de
falsa declaración en Procesos Administrativos – Artículo 411° del Código Penal y Delito contra la Fe
Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 32° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.
_________________________
Firma
DNI N° …………………..
ANEXO N° 06
DECLARACION JURADA
Yo, ……………………………………..
Declaro bajo juramento que presto/é servicios en la Administración Pública bajo cualquier modalidad de
contratación (Organismo comprendido en la estructura institucional del presupuesto del Sector Público);
por lo que de acuerdo al artículo 42° de la Ley N° 27444 y el Decreto Supremo N° 017-96-PCM, ratifico la
siguiente información:
En caso de que nunca haya prestado servicios a la Administración Pública manifiéstelo en este recuadro.
………………………………………..
FIRMA
D.N.I. N° ……………..
Nota: Una hoja de declaración por cada Institución del Sector Público en donde haya percibido remuneración/honorarios.
ANEXO N° 07
DECLARACION JURADA
No intervenir como abogado, apoderado, representante, patrocinador, asesor o perito de particulares en:
- Procesos judiciales en los que el Estado, o empresas de propiedad directa o indirecta del
Estado, tengan la condición de demandante o demandado.
- En asuntos, casos o en procesos administrativos que se lleven contra el Programa Nacional de
Saneamiento Urbano - PNSU.
- Los procesos administrativos o judiciales de casos o asuntos específicos en los que el
funcionario o servidor público haya tenido decisión, opinión o participación directa, hasta un año
después de su renuncia, cese, resolución contractual, destitución o despido.
Guardar Secreto o reserva respecto de los asuntos o información que por ley expresa tenga dicho
carácter.
No divulgar ni utilizar información que sin tener reserva legal expresa, pudiera resultar privilegiada por su
contenido relevante, empleándola en su beneficio o de terceros y en perjuicio o desmedro del Estado o de
terceros.
Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el Art. 42° de la Ley N° 27444 – Ley
de Procedimiento Administrativo General.
FIRMA ………………………………………..
D.N.I. …………………………………
NO, tener relación de parentesco por consanguinidad, afinidad, vínculo conyugal o unión de
hecho con personal del Programa Nacional de Saneamiento Urbano – PNSU.
SI, tener relación de parentesco por consanguinidad, afinidad, vínculo conyugal o unión de hecho
con personal del Programa Nacional de Saneamiento Urbano – PNSU.
En caso de marcar la segunda alternativa (SI), detalle los datos de la persona con la que es pariente o
tiene vínculo de afinidad, conyugal o unión de hecho, del PNSU:
Nombre y Apellidos
Cargo
Grado de parentesco
Nombre y Apellidos
Cargo
Grado de parentesco
Esta declaración la realizo a fin de dar cumplimiento a lo establecido por la Ley Nº 26771 y la Resolución
de Contraloría N° 123-2000-CG; así como con el Reglamento de Funcionamiento de los Órganos de
control Institucional aprobado mediante Resolución de Contraloría N° 114-2003-CG
FIRMA .........................................
NOMBRE …………………………………………..
D.N.I.Nº ………………………………..
Cuadro para determinar el grado de consanguinidad y/o afinidad
Grado Grado Parentesco por Consanguinidad Parentesco por afinidad
En línea recta En línea colateral En línea recta En línea colateral
1ro Padres/hijos Suegros, yerno, nuera
2do Abuelos, nietos Hermanos Abuelos del cónyuge Cuñados
3ro Bisabuelos, bisnietos Tíos, sobrinos
4to Primos, sobrinos, nietos tíos, abuelos
Nota: El postulante que oculte información y/o consigne información falsa será excluido del proceso de selección de personal; en caso de
haberse producido la contratación deberá cesar por comisión de falta grave con arreglo a las normas vigentes sin perjuicio de la responsabilidad
penal y/o administrativa en que hubiere incurrido (Art. 4 DS.017-96-PCM)
ANEXO N° 09
DECLARACION JURADA
Yo, ……………………………., identificado (a) con D.N.I. N° ………….., declaro bajo juramento, no tener
impedimento o incompatibilidad para prestar servicio al Estado y no estar registrado como deudor
alimentario moroso.
Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el Art. 42° de la Ley N° 27444 – Ley
de Procedimiento Administrativo General.
Esta declaración la realizó a fin de dar cumplimiento a lo establecido en el Art- 8° de la Ley N° 28970 –
Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos.
FIRMA .................................
NOMBRE ………………………….
D.N.I.Nº …………………………..
Nota: El postulante que oculte información y/o consigne información falsa será excluido del proceso de selección de personal; en
caso de haberse producido la contratación deberá cesar por comisión de falta grave con arreglo a las normas vigentes sin
perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere incurrido (Art. 4 DS.017-96-PCM)
ANEXO N° 10
DECLARACION DE COMPROMISO
LEY N° 27588
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FIRMA DEL DECLARANTE
DNI N° ………………………..
ANEXO N° 11
DECLARACION JURADA
DE AFILIACIÓN AL RÉGIMEN PREVISIONAL
CUSP N°……………………………………
Para quienes se encuentran prestando servicios a favor del Estado y sus contratos son sustitutos por un
contrato administrativo de servicios.
En un plazo de cinco (5) días hábiles de suscrito el Contrato Administrativo de Servicios me comprometo
a presentar ante la Oficina General de Administración y Recursos Humanos mis documentos que
acrediten mi afiliación a algún régimen previsional y la solicitud de continuar aportando a dicho régimen,
debiendo indicar si suspendí los pagos o si me encontraba aportando un monto voluntario, y en su caso
de optar por aportar como afiliado regular, a fin que el Programa Nacional de Saneamiento Urbano
efectué la retención correspondiente.
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FIRMA DEL DECLARANTE
DNI N° ………………………..