Coronavirus COVID-2019: detección de riesgos para la salud de los visitantes de las ubicaciones de Magna

(Incluidos clientes, proveedores, contratistas, trabajadores de agencias temporales, visitantes)

En un esfuerzo por proteger el bienestar de nuestros empleados, clientes y visitantes de las instalaciones de Magna, se
ha preparado el siguiente cuestionario para ayudar a prevenir la exposición y propagación de COVID-19. Al completar
este cuestionario, un representante de Magna confirmará si se permite la entrada a la ubicación de Magna.
Agradecemos su comprensión y gracias por su tiempo .

Preguntas para los visitantes, que incluyen, entre otras: clientes, proveedores, contratistas, Si No
trabajadores temporales de agencias y visitantes
1 ¿Ha estado o viajado a través de la provincia de Hubei (Wuhan), China, Daegu Corea del Sur, el X
norte de Italia (Lombardía, Véneto, Emilia-Romaña, Friuli-Venecia Julia, Liguria, Piamonte y
Trentino-Alto Adige, EEUU), Irán o cualquier otra zona de alto riesgo identificada por la OMS en
los últimos 14 días?

En caso afirmativo, fecha (s) viaje (s) ________________________________

Nota P1: SI ES SÍ - El visitante será dirigido a buscar atención médica

2 ¿Ha realizado viajes a alguna de las ciudades /zona de alto riesgo consideradas por la OMS en los X
últimos 14 días?
En caso afirmativo, fecha (s) viaje (s) ________________________________

3 ¿Ha tenido contacto directo (convivió ó cuidó a alguien) con un caso confirmado o sospechoso de X
COVID-19 en los últimos 14 días?
4 ¿Ha tenido contacto físico cercano con un caso confirmado o sospechoso de COVID-19? X

P2, 3, 4 - SI LA RESPUESTA ES SÍ – El (la) visitante debe responder las preguntas 5 y 6

5 En los últimos 14 días, ¿ha experimentado síntomas como tos, fiebre, dificultad para respirar? X
En caso afirmativo, Fecha de inicio ___________________________________
Duración de los síntomas _________________ (días)
6 ¿Aún tiene alguno de los síntomas?

MINERVA RUIZ CHAVEZ

__________________________ ____________________________
Nombre de visitante Firma de visitante

_____VALLEN PROVEEDORA____________________ ____________________________

Nombre de Compañia Fecha en que termina su visita / trabajo

Revisión de la División Magna

Access Permitido
Access Negado

__________________________ __________________
Nombre de la persona que completa la revision Fecha
 COVID-2019 Coronavirus - Health Risk Screening for Visitors to Magna Locations
(Including Customers, Suppliers, Contractors, Temporary Agency Workers, Visitors)

In an effort to protect the well-being of our employees, customers, and visitors to Magna facilities, the following questionnaire has
been prepared to help prevent the exposure and spread of COVID-19. Upon completion of this questionnaire, a Magna
representative will confirm if entry to the Magna location is permitted. We appreciate your understanding and thank you for your
time.

Questions for visitors – including, but not limited to: Customers, Suppliers, Contractors, Temporary Yes No
Agency Workers and Visitors

1 Has there been a stay or travel through Hubei Province (Wuhan), China, Daegu South Korea, X
Northern Italy (Lombardy, Veneto, Emilia-Romagna, Friuli-Venezia Giulia, Liguria, Piedmont and
Trentino-Alto Adige, EEUU), Iran, or any high-risk area identified by WHO in the past 14 days?

If yes, date(s) travelled________________________________

Q1 Note: IF YES – Visitor will be directed to seek medical attention

2 Has there been travel to China, South Korea or Japan in the past 14 days? X

If yes, date(s) travelled________________________________

3 Have you had direct contact (lived with or cared for someone) with a confirmed or suspected case X
of COVID-19 in the last 14 days?

4 Have you had close physical contact with a confirmed or suspected case of COVID-19? X
 
Q2, 3, 4 – IF YES – Visitor must answer Question 5 & 6
5 In the last 14 days, have you experienced symptoms such as cough, fever, difficulty breathing? X
If yes, Date of Onset___________________________________
Duration of symptoms_________________(days)

6 Have symptoms resolved?

MINERVA RUIZ CHAVEZ

__________________________ ____________________________
Name of Visitor Signature of Visitor

_____________VALLEN PROVEEDORA____________ ____________________________

Company Name of Visitor Date Completed

Magna Division Review

Access Permitted
Access Denied

__________________________ __________________
Name of person completing review Date