ACTIVIDAD ORIENTADORA 05

CLINICA III
TÍTULO: TUBERCULOSIS PULMONAR

La Tuberculosis pulmonar, una de las enfermedades más antiguas que afectan al ser
humano, tan antigua como el hombre mismo. Descrita desde la antigüedad por
Hipócrates, Aristóteles y Galeno, que constituyó un azote para la humanidad, hasta la
segunda mitad del siglo XX en que se descubre la estreptomicina y la isoniacida, que
hicieron pensar en la erradicación de la misma, hasta los finales del siglo pasado en que
reaparece con mayor fuerza asociada a la pobreza, la resistencia del microorganismo a
las drogas y la afectación por el SIDA, lo que ha hecho que sea considerada como una
enfermedad reemergente.

TUBERCULOSIS PULMONAR.
DEFINICIÓN.
Esta enfermedad es infectocontagiosa crónica, causada por una Micobacteria, curable
de forma individual y controlable a nivel comunitario, pero que dista mucho de ser
erradicada. Más en estos tiempos que ha reaparecido d e forma más feroz y con
resistencia a los medicamentos habituales.

ETIOLOGÍA.- El agente etiológico de la es el Micobacterium tuberculosis, descubierto por

Robert Koch, de ahí que en ocasiones se conozca como bacilo de Koch, que pertenece
al complejo de las Micobacterias, siendo este el que con mayor frecuencia causa
Tuberculosis pulmonar y en menor frecuencia el micobacterium bovis y el Micobacterium
Africanus.

El Micobacteriun tuberculoso es un parásito estricto y por ello, la transmisión es directa de

persona a persona. También puede permanecer dentro de las células infectadas por largo
período porque no produce toxinas.

EPIDEMIOLOGÍA.
La Tuberculosis pulmonar constituye un ejemplo de enfermedad donde las condiciones
socioeconómicas e higiénico-sanitarias influyen decisivamente en su origen. Es la
enfermedad transmisible que ocasiona la muerte a mayor número de jóvenes y adultos y
constituye la principal causa de defunción en personas infectadas por VIH.

De acuerdo con los estimados de la OMS, alrededor de un tercio de la población mundial,

es decir, más de 1 500 millones de personas está infectado por el bacilo de la TB, y que
cada año continúan apareciendo cerca de 10 millones de nuevos casos, con una
mortalidad anual de cerca de 3 millones de personas. El 80% o más de los casos ocurren
en países del tercer mundo de África, Asia y América Latina.

Por otro lado, la tuberculosis es la enfermedad más asociada al SIDA, de manera tal, que
hoy día se considera que mientras el SIDA no sea controlado, es poco probable que la TB
pueda ser erradicada.
La tuberculosis pulmonar suele aparecer en personas con riesgo incrementado para
padecerla. Entre los más importantes están:
Hacinamiento.
Alcoholismo crónico.
Malnutrición.
Inmunodeficiencias.
Comorbilidad como la Diabetes, mellitus y enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC)
Infección por VIH.
Debes conocer que hay un axioma en la medicina que la tuberculosis sigue al diabético
como la sombra al cuerpo.

ETIOPATOGENIA.
En la etiopatogenia de la enfermedad hay que recordar que el principal reservorio del
Micobacterium tuberculoso es el hombre enfermo. El bacilo se transmite,
mayoritariamente por vía aérea. Al toser o expectorar, los enfermos con Tuberculosis
activa emiten microaerosoles contaminantes que se dispersan sin dificultad al quedar en
suspensión en el aire. Al ser inhalados por otra persona, generalmente llegan hasta las
regiones subpleurales de los lóbulos inferiores por ser los que proporcionalmente tienen
más ventilación.

Unos bacilos pasan a los ganglios linfáticos ocasionando su aumento de tamaño y

engrosamiento del vaso linfático que une al sitio de entrada con el ganglio. Esto se
conoce como complejo primario de Ranke y es el elemento anatomopatológico de la
Infección primaria. A partir de aquí comienza una relación patógeno- huésped cuyas
consecuencias dependerán del momento de la vida en que se produzca esta
primoinfección.

Si en esta relación el bacilo resulta dominante continuará multiplicándose y la infección

llegará a su horizonte clínico en cuyo caso el paciente presentará una Tuberculosis
primaria. Por el contrario, si se desarrolla una inmunidad que predomina sobre el bacilo el
individuo estará infectado pero sin sufrir la enfermedad, y los bacilos quedarán vivos pero
metabólicamente inactivos en las zonas más propicias para su posterior activación, como
ocurre en los vértices pulmonares.

Ante una situación de depresión inmunológica, estos bacilos pueden reactivarse y la

persona padecer una re- infección endógena clínicamente manifiesta, como ocurre en el
80% de los casos.

Otras veces, tras una exposición activa y mantenida, se puede producir una re- infección
exógena con expresión clínica.
ANATOMÍA PATOLÓGICA.
La primera fase se caracteriza por ser la típica reacción inflamatoria aguda a nivel del sitio
de entrada, el ganglio linfático local y el vaso linfático que los une.

La siguiente fase de la formación del tubérculo clásico es el agrupamiento de las células

alrededor de los gérmenes, aspecto este que ya conoces de tus estudios de
morfofisiopatología.

Revisa estos aspectos en tu libro de texto y de las asignaturas precedentes.

TUBERCULOSIS PULMONAR. CUADRO CLÍNICO.

Desde el punto de vista clínico la primoinfección es habitualmente asintomática y sólo se
produce reacción positiva a a la tuberculina. En alrededor del 5% de los pacientes se
presentan manifestaciones clínico- radiológicas entre las que sobresalen el complejo
primario que consiste en un infiltrado parenquimatoso asociado a adenopatías hiliares
homolaterales. También se suele encontrar un infiltrado parenquimatoso cuya localización
más frecuente es en segmentos anteriores y no acostumbra a cavitarse. Además puede
aparecer derrame pleural y patrón miliar. En la mayor parte de los casos la lesión cura
espontáneamente y más tarde descubrirse un pequeño nódulo calcificado llamado lesión
de Ghon.
La tuberculosis secundaria más frecuente es la re- infección endógena. Entre los
síntomas más frecuentes están:
 Fiebre, generalmente vespertina o nocturna acompañada de sudoración y en
ocasiones de curso crónico.
 Tos casi siempre intensa y frecuente.
 Expectoración.
 Hemoptisis que puede ir desde estrías de sangre hasta hemorragia franca.
 Disnea moderada o severa, permanente o episódica.
 Otros síntomas:
 Astenia, adinamia, fatigabilidad, anorexia.

En un paciente con tuberculosis pulmonar el interrogatorio debe estar dirigido hacia la

búsqueda de antecedentes patológicos familiares, datos sociales, ocupacionales y hacia
una exhaustiva obtención de los síntomas de la historia de la enfermedad actual.
Al examinar al paciente se encuentra:
- Pérdida de peso que puede ser extrema
- En la auscultación respiratoria se escuchan estertores crepitantes finos y
subcrepitantes. También soplos cavernosos o anfóricos.

La tuberculosis pulmonar adopta diferentes formas clínico patológicas. Las más

frecuentes son:
• Neumonía tuberculosa o neumonía caseosa.
• Tuberculoma.
• Tuberculosis fibrosa inactiva.
La enfermedad se presenta de varias formas clínicas entre las que destacan:
• Insidiosa, catarral, aguda respiratoria, hemoptoica, pleural, combinada.
Es decir el médico tiene la posibilidad de estar ante un paciente con diversos cuadros
respiratorios desde el más simple catarro hasta la hemoptisis, lo importante es el
pensamiento integrador clínico epidemiológico ante esta enfermedad.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Ante la riqueza o ausencia de síntomas y signos clínicos e imagenológicos de sospecha
de tuberculosis hay que establecer el diagnostico diferencial.
Las enfermedades con las que con mayor frecuencia genera duda diagnóstica la
tuberculosis pulmonar y con las que debemos hacer el diagnóstico diferencial son:
• Las Neumonías y bronconeumonías.
• La Sarcoidosis.
• El Cáncer del pulmón.
• Las Micosis pulmonares.
• La silicosis obreros con exposición a polvos.

COMPLICACIONES.
En esta entidad como en otras de evolución crónica y etiología infecto contagiosa, puede
debutar como manifestación de una de sus complicaciones relacionadas con la
diseminación de la infección hacia estructuras extrapulmonares. Entre las más frecuentes
están el derrame pleural y el empiema, así como que el enfermo puede presentarse con
un síndrome meníngeo y en el estudio físico químico y microbiológico del liquido
cefalorraquídeo las características de una infección por tuberculosis con un síndrome
pericárdico, cuyas características clínicas conoces desde la asignatura clínica I y otras
complicaciones como:
• Tuberculosis renal y de vías urinarias.
• Tuberculosis ósea.
También en ocasiones ante un tratamiento tardío o incompleto o en pacientes con
respuesta terapéutica insatisfactoria, la enfermedad produce emaciación intensa, con
estado toxo- infeccioso y muerte. Determinados pacientes fallecen súbitamente en un
cuadro de shock hipovolémico tras una hemoptisis masiva.

DIAGNÓSTICO.
Ante una sospecha de paciente portador de tuberculosis te detendrás en un
interrogatorio precisando las características semiográficas de los síntomas y signos
referidos, los antecedentes personales y del seno familiar, sus condiciones
socioeconómicas, podrás encontrar un cuadro florido o no, en este último caso insistirás
en el interrogatorio. Un proceso respiratorio que evoluciona tórpidamente por más de
catorce días, la presencia de tos, Una perdida de peso, debilidad general, pueden ser las
únicas y aisladas manifestaciones. Lo más importante es que pienses que puede estar
presente.

Recuerda que esta entidad puede ser causa de síndrome febril crónico, como ya
estudiaste en esta asignatura.
EVIDENCIAS DIAGNOSTICAS.
Puedes contar con Los estudios diagnósticos útiles en los pacientes con sospecha de
tuberculosis pulmonar: Ante la sospecha de esta entidad te apoyaras en exámenes
generales como el Hemograma donde es frecuente encontrar anemia y leucocitosis a
predomino de linfocitos.
• Velocidad de sedimentación globular acelerada hasta valores de tres cifras.
• Técnicas de amplificación de DNA y RNA muy sensibles pero muy costosas y de
uso no generalizado.
• Reacción en cadena de polimerasa (PCR) de resultado rápido y muy específico
aun no disponibles en todos los países.
•
Dentro de los Estudios Imagenológicos se encuentra la radiografía de tórax donde
puedes hallar los signos más frecuentes son el infiltrado fibro- exudativo apical o
infraclavicular uni o bilateral, la lesión cavitaria única o múltiple en el seno de la lesión
fibro- exudativa es el signo más evocador de tuberculosis aunque no exclusivo, Derrame
pleural, signos de neumonía tuberculosa similar a la bacteriana pero con mayor
protagonismo del broncograma aéreo, tuberculoma y patrón miliar son otros signos
imagenológicos de la tuberculosis pulmonar.
• Una TAC de pulmón donde se observan imágenes no evidentes en el Rx de tórax
simple.
• Observa algunas de las manifestaciones radiológicas que aparecen en la pantalla
relacionadas con los signos antes mencionados.

Los examenes Microbiológicos confirman el diagnostico:

• La Baciloscopía o esputo BAAR es el método básico y más usado por su rapidez ,
sensibilidad y accesibilidad.
• Microscopía de fluorescencia que tiene la ventaja sobre la baciloscopía de que se
revisan más láminas por unidad de tiempo.
• El Cultivo del esputo, que tiene una sensibilidad alta pero el resultado es demorado
y es muy costoso.
• La prueba de la tuberculina o de Mantoux siempre positiva en individuos infectados
enfermos o no.

CLASIFICACIÓN DE LOS CASOS DE TUBERCULOSIS PULMONAR

Teniendo como base las manifestaciones clínicas y los resultados de las evidencias
diagnósticas, los casos de tuberculosis pulmonar se clasifican de la siguiente manera:
 Tuberculosis pulmonar Bacilo de Koch (BK) positivo dentro de este grupo se
consideran:
 Los pacientes con 2 BK positivos.
 Los pacientes con 1 BK positivo y un cultivo positivo (unión de las dos muestras de
baciloscopía).
 1 BK positivo con manifestaciones clínicas evidentes y signos radiológicos
compatibles con la entidad.
Los pacientes del grupo tuberculosis pulmonar Bacilo Koch (BK) negativo se consideran
aquellos con:
 2 BK negativos y un cultivo positivo
  4 BK negativos más cultivo negativo y manifestaciones clínicas sugestivas y signos
radiológicos.
 Y el grupo de los pacientes con 1 cultivo positivo de material de la lesión.
Esta última clasificación resulta de gran interés pues encontrarás casos clínicos con
componentes radiológicos sin demostración del germen causal, por lo que el
interrogatorio y el examen físico son esenciales, para lograr el diagnóstico precoz y evitar
las complicaciones y su diseminación.

PESQUISA ACTIVA.
Durante la Pesquisa activa se debe realizar a todo paciente con tos y expectoración de
más de 14 días, 2 BK con cultivo del primero y un Rx de tórax, porque se ha comprobado
que los pacientes con tuberculosis pulmonar aquejan síntomas respiratorios por más de
14 días al momento del diagnóstico.

TRATAMIENTO.
El tratamiento de la tuberculosis pulmonar incluye aspectos preventivos y curativos. En la
mayor parte d e los países existe un control y programas dirigidos a esta enfermedad,
una vez diagnosticada debe ser notificada de forma inmediata como parte del control
propio e internacional.
La pesquisa sistemática en zonas endémicas y de escasos recursos económicos
constituye la principal arma del sistema de salud.

El tratamiento preventivo incluye:

• La Vacunación con BCG que evita las formas graves en los niños con una
efectividad de 80% durante 10 años.
• El Control de foco en la comunidad donde se diagnostique un caso de tuberculosis
pulmonar, lo que podrás llevar a la práctica, durante tu estancia en la comunidad,
en caso de que en su consultorio exista un caso positivo de la enfermedad,
integrando los conocimientos y orientaciones de la asignatura SCF IV.
• Prueba de tuberculina a los contactos y posterior conducta en dependencia del
resultado.
• Educación sanitaria a la población.

Para realizar el tratamiento curativo, las bases de la quimioterapia antituberculosa

moderna son:
• Elevado poder bactericida.
• Acción esterilizante.
• Prevención de la resistencia.
Los principios rectores de la quimioterapia son:
• Uso simultáneo de diversos fármacos.
• Duración suficiente del tratamiento.
• Dosificación exacta y en monodosis.
Existen varios regímenes de tratamiento antituberculoso que cumplen los principios
rectores mencionados. Por la experiencia en su aplicación y por los resultados obtenidos
se recomienda el siguiente esquema:
1ra fase diaria y 60 dosis (2 meses).
 • Isoniacida 300 mg diarios (5 mg x kg).
• Rifampicina 600 mg diarios (10 mg x kg).
• Pirazinamida 1,5 g (pacientes de menos de 60 kg de peso) o 2 g diarios (pacientes
de más de 60 kg de peso).
• Etambutol 2,5 g diarios (25 mg x kg).
Por lo general este tipo de tratamiento es ambulatorio, gratuito, dirigido y controlado en la
mayor parte de los países.

La segunda fase se administra los medicamentos dos veces a la semana para un total de
40 dosis durante 5 meses e incluye las siguientes drogas:
• Isoniacida 750 mg diarios (15 mg x kg).
• Rifampicina 600 mg diarios (10 mg x kg).
Para este esquema total de tratamiento de 7 meses de duración no es necesario
hospitalizar al paciente y a la primera o segunda semana de tratamiento ya el paciente no
es bacilífero.

Sólo se emplearán esteroides en las siguientes indicaciones precisas:

• Serositis tuberculosa.
• Tuberculosis laríngea.
• Estado toxoinfeccioso severo por tuberculosis miliar.
• Tuberculosis suprarrenal.

SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN CLÍNICA MENSUAL

Durante el tratamiento el paciente debe tener un seguimiento ambulatorio por parte del
medico que incluya:
• Seguimiento y evaluación clínica mensual.
• Transaminasas al inicio y al primer mes de tratamiento teniendo en cuenta el poder
hepatotóxico de algunas de las drogas antituberculosas.
• Baciloscopía a los dos meses de tratamiento y al finalizar el mismo.
• Rx de tórax al final del tratamiento.
Todos estos criterios son de carácter obligatorio y de control por autoridades sanitarias.
Debes conocer cuando informar de alta un paciente diagnosticado previamente como
tuberculosis y que ha cumplido sus fases de tratamiento que por lo general se realiza
desde la comunidad.
Los Criterios de alta:
• Paciente con baciloscopia inicial positiva que completa todas sus dosis y tiene 3
baciloscopia (BK) negativas, una de ellas al final del tratamiento.
• Paciente con baciloscopia negativa que completa todas sus dosis de tratamiento.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

Como ya dijimos anteriormente, el tratamiento del paciente con Tuberculosis pulmonar es
ambulatorio. No obstante, en determinados pacientes se debe decidir el ingreso
hospitalario, para lo cual se deben tener en cuenta los siguientes criterios:
• Situaciones de urgencia como hemoptisis y neumotórax.
• Pacientes con derrame pleural.
• Intolerancia y efectos tóxicos por la quimioterapia.
• Recaídas y fallas del ratamiento.
• Criterios geográficos.

CONCLUSIONES

 La tuberculosis pulmonar se asocia a las condiciones socioeconómicas

deplorables, de ahí la importancia de su pesquisa activa en la comunidad, donde
existan estas condiciones favorables para su aparición.

 La prevención y el diagnóstico precoz de esta enfermedad en los grupos de riesgo

y la presencia de sintomáticos respiratorios de más de catorce días, constituyen
los pilares fundamentales para el trabajo del médico integral comunitario.

 El tratamiento antituberculoso surgió en la segunda mitad del siglo pasado y

constituyó una esperanza para erradicarla del planeta, pero la resistencia del
microorganismo a las drogas y la aparición de la epidemia del siglo, el SIDA, la ha
hecho reaparecer con mayor virulencia y la ha convertido en un serio problema de
salud pública en los países del tercer mundo.

 El diagnóstico de la tuberculosis pulmonar es clínico epidemiológico y tendrás en

cuenta síntomas aislados, comunes o específicos asociados o no al sistema
respiratorio, lo que se corrobora mediante evidencias diagnósticas analíticas,
microbiológicas e imagenológicas.