Microbiota normal 10

del cuerpo humano

El término “microflora normal” se refiere a la población de microorganismos que habita en la piel y
mucosas de las personas sanas. Se calcula que el número de microorganismos que viven dentro del ser
humano (ahora llamados microbiota normal) es 10 veces mayor que el número de células somáticas y
germinativas. Los genomas de estos simbiontes microbióticos se denominan en conjunto, microbioma.
La investigación ha demostrado que la “microbiota normal” proporciona la primera línea de defensa
contra los microorganismos patógenos, ayuda a la digestión, participa en la degradación de toxinas y
contribuye a la maduración del sistema inmunitario. Los cambios en esta microbiota normal, o la
inflamación originada por estos comensales, generan enfermedades como la enfermedad intestinal
inflamatoria.
PROYECTO DEL MICROBIOMA HUMANO
En un intento por comprender la participación de los ecosistemas microbianos residentes en la salud y la
enfermedad del ser humano, en el año 2007 los National Institutes of Health lanzaron el Proyecto
Microbioma humano (Human Microbiome Project). Una de las metas principales de este proyecto es
entender la amplia diversidad genética y fisiológica humana, el microbioma y los factores que
repercuten en la distribución y evolución de los microorganismos que los forman. Uno de los aspectos
de este proyecto consiste en contar con varios grupos de investigación que emprendan
simultáneamente el estudio de las comunidades microbianas que viven en la piel y mucosas del ser
humano, como la boca, esófago, estómago, colon y vagina, utilizando secuencias genéticas de
subunidades pequeñas (16S) de RNA ribosómico. Entre las interrogantes que abordan este proyecto
son: ¿Cuál es la estabilidad y resistencia de la microbiota de cada persona a lo largo de un día y en el
transcurso de toda su vida? ¿Qué tan similares son los microbiomas entre los integrantes de una familia,
de una comunidad, o entre las comunidades en distintos ambientes? ¿Todos los seres humanos tienen
un microbioma central identificable y, si lo tienen, cómo se adquiere y transmite? ¿Qué repercute en la
diversidad genética del microbioma y cómo repercute esta diversidad en la adaptación de los
microorganismos y el hospedador a un estilo de vida distinto y a diversos estados fisiológicos o
fisiopatológicos? Ya se han realizado numerosas observaciones. Por ejemplo, se ha establecido que
existen grandes diferencias entre los individuos en cuanto al número y tipo de especies de
microorganismos que habitan en el colon y que la obesidad quizá guarde relación con los tipos de
microbios que participan en determinadas vías metabólicas del aparato digestivo. El lector debe advertir
que este campo está evolucionando con rapidez y que los conocimientos que se tienen sobre la
microbiota humana cambiarán a medida que se obtenga más información sobre las comunidades
microbianas naturales gracias al Human Microbiome Project.
IMPORTANCIA DE LA MICROBIOTA NATURAL
La piel y las mucosas siempre albergan diversos microorganismos que se pueden clasificar en dos
grupos: 1) la microbiota natural que consta de variedades relativamente fijas de microorganismos que
suelen encontrarse en determinada región y a determinada edad; si se altera, de inmediato se
restablece; y 2) la microbiota transitoria, que consta de microorganismos apatógenos o potencialmente
patógenos que habitan en la piel o las mucosas durante varias horas, días o semanas. Esta microbiota
transitoria es consecuencia del ambiente, no genera enfermedades ni se establece de manera
permanente en la superficie. Los miembros de la microflora transitoria por lo general tienen poca
importancia siempre y cuando la microflora natural normal permanezca intacta. No obstante, si la
microbiota natural se altera, los microorganismos transitorios colonizan, proliferan y generan
enfermedades. Los microorganismos encontrados con mayor frecuencia en las muestras obtenidas de
diversas partes del cuerpo humano, consideradas microbiota normal, se enumeran en el cuadro 10-1. En
el capítulo 21 se describe la clasificación de la microflora bacteriana anaerobia normal. Es probable que
los microorganismos que se cultivan en el laboratorio representen sólo una fracción de los que forman
la microbiota natural o transitoria. Cuando se utiliza la reacción en cadena de la polimerasa de amplio
espectro (PCR, polymerase chain reaction) para amplificar el rDNA 16S bacteriano, es posible identificar
numerosas bacterias antes no detectadas, como sucede en las secreciones de las pacientes con
vaginosis bacteriana. Se ha demostrado que el número de especies que forman la microbiota normal es
mucho mayor de lo que se sabía. Por lo tanto, los conocimientos sobre la microbiota normal se
encuentran en transición. Como ya se mencionó, es probable que cambie la relación entre los
microorganismos antes no identificados, que potencialmente forman parte de la microbiota normal, y la
enfermedad. Los microorganismos con presencia constante en las superficies corporales a menudo se
describen como comensales.

SECCIÓN III Bacteriología

CUADRO 10 1 Microbiota bacteriana normal
Piel
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus (pequeña cantidad)
Especies de Micrococcus
Estreptococo α-hemolítico y no hemolítico (p. ej., Streptococcus mitis)
Especies de Corynebacterium
Especies de Propionibacterium
Especies de Peptostreptococcus
Especies de Acinetobacter
Pequeñas cantidades de otros microorganismos (especies de Candida, Pseudomonas aeruginosa, etc.)
Nasofaringe
Cualquier cantidad de los siguientes: difteroides, especies no patógenas de Neisseria, estreptococo hemolítico ; S. epidermidis,
estreptococo
no hemolítico, anaerobios (muchas especies para enumerarlas; distintas cantidades de especies de Prevotella, cocos anaerobios,
especies
de Fusobacterium, etc.)
Menor cantidad de los siguientes cuando se acompaña de los microorganismos antes enumerados: levaduras, especies de
Haemophilus,
neumococos, S. aureus, bacilos gramnegativos, Neisseria meningitidis
Tubo digestivo y recto
Diversas Enterobacterias con excepción de Salmonella, Shigella, Yersinia, Vibrio y especies de Campylobacter
Bacilos gramnegativos no fermentadores de glucosa
Enterococos
Estreptococo hemolítico  y no hemolítico
Difteroides
Pequeñas cantidades de Staphylococcus aureus
Pequeñas cantidades de levaduras
Grandes cantidades de anaerobios (demasiadas especies para enumerarlas)
Genitales
Cualquier cantidad de los siguientes: especies de Corynebacterium, especies de Lactobacillus, estreptococo hemolítico α y no
hemolítico,
especies no patógenas de Neisseria
Los siguientes cuando son mixtos y no predominantes: enterococos, Enterobacteriaceae y otros bacilos gramnegativos,
Staphylococcus epidermidis,
Candida albicans y otras levaduras
Anaerobios (demasiados para enumerarlos); los siguientes son importantes cuando crecen en cultivo puro o claramente
predominante: especies
de Prevotella, Clostridium y especies de Peptostreptococcus
(esto es, que uno se beneficia mientras el otro parece no resultar afectado). Sin embargo, en algunos
sitios (p. ej., el intestino) el mutualismo (es decir, ambos participantes se benefician) puede ser una
mejor descripción de tal relación. Su proliferación en determinada área depende de ciertos factores
fisiológicos como temperatura, humedad, y determinados nutrientes y sustancias inhibidoras. Su
existencia no es indispensable para la vida, puesto que es posible criar animales “sin gérmenes” en
ausencia completa de microbiota normal. Sin embargo, la microflora natural de ciertas áreas tiene una
función determinante en la conservación de la salud y la función normal. Los miembros de la microbiota
natural del aparato digestivo sintetizan vitamina K y ayudan a la absorción de nutrientes. En las mucosas
y piel, la microbiota natural impide la colonización por microorganismos patógenos y quizá las
enfermedades a través de la “interferencia bacteriana”. Es probable que el mecanismo de la
interferencia bacteriana consista en la competencia por los receptores o sitios de unión en las células
hospedadoras, competencia por los nutrientes, inhibición mutua por medio de productos metabólicos o
tóxicos, inhibición mutua por medio de materiales antibióticos o bacteriocinas o en otros mecanismos.
La supresión de la microbiota normal evidentemente crea un vacío local parcial que tiende a ser llenado
por microorganismos del ambiente o de otras regiones del cuerpo. Estos microorganismos se comportan
como oportunistas y se pueden convertir en patógenos. Por otro lado, los miembros de la flora normal
generan enfermedades en ciertas circunstancias. Estos microorganismos se han adaptado a la forma no
invasora de vida definida por las limitaciones del ambiente. Si se les separa forzadamente de las
limitaciones de ese entorno y se les introduce en la circulación sanguínea o los tejidos, estos
microorganismos pueden volverse patógenos. Por ejemplo, los estreptococos del grupo viridans son los
microorganismos naturales más comunes de las vías respiratorias altas. Si se introduce un gran número
de ellos en el torrente sanguíneo (p. ej., después de una extracción dental o una intervención quirúrgica
bucal), pueden alojarse en las válvulas cardiacas deformadas o prótesis valvulares y generar endocarditis
infecciosa. Con traumatismos menores (limpieza dental o cepillado vigoroso), un pequeño número de
estos microorganismos aparece transitoriamente en la circulación. Las especies de Bacteroides son las
bacterias naturales más frecuentes del intestino grueso y son inocuas en ese lugar. Sin embargo, si se
introducen en la cavidad peritoneal o los tejidos pélvicos junto con otras bacterias como resultado de un
traumatismo, provocan supuración y bacteriemia. Hay muchos otros ejemplos, pero lo importante es
que la microflora natural normal es inocua e incluso favorable en su ubicación normal dentro del
hospedador y en ausencia de otras anomalías; causan enfermedades cuando un gran número se
introduce en otra ubicación siempre y cuando existan factores predisponentes.
MICROBIOTA NORMAL DE LA PIEL
La piel es el órgano más grande del cuerpo humano, colonizada por una amplia variedad de
microorganismos, la mayor parte de los cuales son inofensivos o incluso beneficiosos para el
hospedador. La piel, al estar expuesta de manera constante al ambiente y en contacto con el mismo, es
un medio idóneo para contener microorganismos transitorios. Sin embargo, hospeda a una flora natural
constante y definida que es modificada en distintas regiones anatómicas por las secreciones, el uso
habitual de prendas de vestir o la proximidad a las mucosas (boca, nariz y región perineal) (fi gura 10-1).
Los microorganismos predominantes de la piel son bacilos difteroides aerobios y anaerobios (p. ej.,
Corynebacterium, Propionibacterium); estafilococo no hemolítico tanto aerobio como anaerobio
(S.epidermidis y otros estafilococos coagulasa-negativos, en ocasiones Staphylococcus aureus y especies
de Peptostreptococcus); bacilos grampositivos, aerobios y formadores de esporas ubicuos en aire, agua
y tierra; estreptococo hemolítico  (estreptococo viridans) y enterococos (especies de Enteroco ccus);
y bacilos coliformes gramnegativos y Acinetobacter. En los pliegues cutáneos con frecuencia existen
hongos y levaduras; en las áreas donde abundan las secreciones sebáceas (genitales, oído externo)
existen micobacterias no patógenas. Los principales factores para eliminar a los microorganismos
extraños de la piel son el pH bajo, los ácidos grasos de las secreciones sebáceas y la presencia de
lisozimas. Ni la sudoración profusa ni el hecho de lavarse las manos o bañarse elimina o modifica de
manera considerable la microflora natural normal. Se puede reducir el número de microorganismos
superficiales si se frota diaria y vigorosamente con jabón que contenga hexaclorofeno o algún otro
desinfectante, pero la microflora se restituye rápidamente a partir de las glándulas sebáceas y
sudoríparas, incluso cuando se excluye por completo el contacto con otras áreas de la piel o con el
ambiente. La aplicación de un apósito oclusivo en la piel tiende a provocar un gran aumento de la
población total de microorganismos y también genera alteraciones cualitativas de la microflora.
Las bacterias tanto anaerobias como aerobias a menudo se unen y producen infecciones sinérgicas
(gangrena, fascitis necrosante, celulitis) de la piel y tejidos blandos. Con frecuencia las bacterias forman
parte de la flora microbiana normal. Casi siempre es difícil señalar el microorganismo específico que
causa la lesión progresiva, puesto que por lo general participan mezclas de microorganismos. Además
de ser una barrera física, la piel es una barrera inmunológica. Los queratinocitos comprueban
continuamente la microbiota que coloniza la superficie cutánea por medio de receptores de
reconocimiento de patrones (p. ej., receptores tipo Toll, receptores de manosa, receptores tipo NOD).
La activación de los receptores de reconocimiento de patrones de los queratinocitos a través de los
patrones moleculares del microorganismo patógeno, desencadena una respuesta inmunitaria innata,
que tiene como resultado la secreción de péptidos antimicrobianos, citocinas y quimiocinas. A pesar de
estar constantemente expuesta a un gran número de microorganismos, la piel puede distinguir entre
comensales inocuos y microorganismos patógenos nocivos. El mecanismo para lograr esta selectividad
se desconoce.
MICROBIOTA NORMAL DE LA BOCA Y VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS
La flora de la nariz consta de corinebacterias, estafilococos (S. epidermidis, S. aureus) y estreptococos
importantes. A diferencia de las comunidades altamente diferenciadas de las madres, los recién nacidos
albergaban comunidades bacterianas indiferenciadas en los diversos hábitats del organismo, sin
importar la vía del nacimiento. Por lo tanto, durante la primera etapa del desarrollo de comunidades (<5
min después del parto), la microbiota humana se distribuye de manera homogénea en el cuerpo. Los
lactantes que nacen por vía vaginal albergan comunidades bacterianas (en todos los hábitats del cuerpo)
con una composición muy similar a las comunidades vaginales de las madres; los recién nacidos que
nacen por cesárea carecen de bacterias de la comunidad vaginal (p. ej., Lactobacillus, Prevotella,
Atopoboium y especies de Sneathia ). Los neonatos que nacen por cesárea albergan comunidades
bacterianas (en todos los hábitats del cuerpo) que son más similares a las comunidades cutáneas de la
madre (p. ej., Staphylococcus, Corynebacterium o especies de Propionibacterium). En las primeras 4 a
12h después del nacimiento, los estreptococos viridans se establecen como el integrante principal de la
flora normal y lo sigue siendo toda la vida. Estos microorganismos probablemente se originan en el
aparato respiratorio de la madre y las personas que la atendieron. Muy pronto se agregan estafilococos
aerobios y anaerobios, diplococos gramnegativos (Neisseria, Moraxella catarrhalis), difteroides y
algunos lactobacilos. Cuando emergen los dientes se establecen espiroquetas anaerobias, especies de
Prevotella (en especial Prevotella melaninogenica), especies de Fusobacterium, especies de Rothia y de
Capnocytophaga (véase más adelante), además de algunos vibrios anaerobios y lactobacilos.
Normalmente hay especies de Actinomyces en el tejido amigdalino y las encías de los adultos, que
algunas veces se acompañan de diversos protozoarios. En la boca existen levaduras (especies de
Candida). En la tráquea y faringe se establece una microflora similar, pero en los bronquios normales se
encuentran muy pocas bacterias. Los bronquios pequeños y los alvéolos normalmente son estériles. Los
microorganismos que predominan en las vías respiratorias altas, en especial la faringe, son
estreptococos no hemolíticos y hemolíticos- y Neisserias. También se observan estafilococos,
difteroides, Haemophylus, neumococos, micosplasmas y Prevotella. Se han descrito más de 600
especies en la cavidad bucal del ser humano, pero existe muy poca información sobre la microbiota
normal de las personas sanas. El microbioma bucal humano, representado por el microbioma salival, se
estudió en fecha reciente en muestras obtenidas de 120 individuos sanos de 12 regiones del mundo por
medio de secuencias de rRNA 16S. El microbioma salival posee una diversidad considerable, tanto
dentro de un mismo individuo como entre un individuo y otro; sin embargo, no varía mucho en el
mundo. Las secuencias rRNA 16S pudieron asignarse a 101 géneros de bacterias conocidas, de los cuales
39 no habían sido notificados previamente en la cavidad bucal del ser humano; el análisis filogenético
sugiere que también existen otros 64 géneros desconocidos. Las infecciones de la boca y el aparato
respiratorio por lo general son causadas por la flora buconasal mixta, incluidos anaerobios. Las
infecciones periodontales, abscesos peribucales, sinusitis y mastoiditis por lo general son causados por
P.melaninogenica, Fusobacteria y Peptostreptococci. La aspiración de la saliva (que contiene hasta 102
de estos microorganismos aerobios) genera neumonía necrosante, absceso pulmonar y empiema.
Importancia de la microbiota bucal normal en la placa bacteriana y
caries dental
La placa bacteriana, que se ha considerado y tratado como una biopelícula compleja, se define de
manera sencilla como el depósito dental adherente que se forma en la superficie de los dientes y se
compone casi por completo de bacterias derivadas de la microflora normal de la boca (fi gura 10-2). La
placa bacteriana es la biopelícula más frecuente y densa en el ser humano. Las ventajas para los
microorganismos de la biopelícula incluyen protección de los peligros ambientales (incluidos los
antimicrobianos) y optimización de la disposición espacial, lo que aumenta al máximo la energía
mediante el movimiento de nutrientes. Los microorganismos de la biopelícula interactúan de manera
dinámica en muchos niveles tanto metabólicos como moleculares. La biopelícula inicialmente se forma
en relación con la película dental, que es una capa orgánica delgada y fisiológica que cubre la superficie
mineralizada del diente y está formada por proteínas y glucoproteínas derivadas de la saliva y otras
secreciones bucales (fi gura 10-2). La placa crece en relación con la película y no sobre el diente
mineralizado mismo. La placa se forma en etapas y capas en dos niveles. El primero es la ubicación
anatómica de la placa en relación con la línea gingival. La placa más incipiente es supragingival y luego
se extiende hacia la región subgingival. El segundo nivel es la formación de capas dentro de la misma
placa, las especies de bacterias albergadas y los mecanismos de unión entre bacterias-película y
bacterias-bacterias. Los microorganismos iniciales son principalmente bacterias grampositivas que
utilizan interacciones iónicas e hidrofóbicas específicas además de estructuras superficiales como lectina
para adherirse a la película y a otras bacterias. El colonizador prototipo inicial es Streptococcus sanguis,
pero casi siempre existen otros estreptococos (S. mutans, S. mitis, S. salivarius, S. oralis, S. gordonii),
lactobacilos y especies de Actinomyces. Los pobladores tardíos aparecen en la biopelícula de dos a
cuatro días despuésy constan principalmente de anaerobios gramnegativos (p. ej., Porphyromonas,
Prevotella, Fusobacterium, especies de Veillonella) incluidas espiroquetas anaerobias (p. ej., Treponema
denticola) y más especies de Actinomyces. Estas bacterias utilizan mecanismos similares para fijarse a
los pobladores iniciales y a otras bacterias. Sintetizan polímeros de glucano extracelular de alto peso
molecular, que actúan como cemento que une a las capas de la placa. Los polímeros de carbohidrato
(glucanos) son producidos principalmente por estreptococos (Streptococcus mutans), quizá en
combinación con especies de Actinomyces. En total se cree que hay entre 300 y 400 especies de
bacterias en una placa dental madura. La caries es una desintegración de los dientes que empieza en la
superficie y avanza hacia el interior. Primero se desmineraliza el esmalte superficial, que carece de
células. Este fenómeno se atribuye al efecto que tienen los productos ácidos de la actividad metabólica
glucolítica cuando las bacterias de la placa se alimentan con el sustrato correcto. La descomposición
ulterior de la dentina y el cemento de la superficie expuesta de la raíz comprende la digestión bacteriana
de la matriz proteínica. Se considera que el microorganismo dominante al principio de la caries es
S.mutans; sin embargo, muchos miembros de la biopelícula participan en la evolución de estas lesiones.
Estos comprenden a otros estreptococos (S. salivarius, S. sanguis, S. sobrinus), lactobacilos
(L.acidophilus, L. casei) y actinomicetos (A. viscosis, A. naeslundii). La causa fundamental de las caries es
la gran cantidad de productos ácidos orgánicos producidos a partir de los carbohidratos por la
interacción de S. mutans con estas otras especies de la placa. La acumulación de estos productos ácidos
provoca el descenso del pH de la placa lo suficiente como para reaccionar con la hidroxiapatita del
esmalte desmineralizándolo hasta formar calcio soluble y iones fosfato. La producción de ácido y el pH
bajo se mantienen hasta que se agota el sustrato, después de lo cual el pH de la placa vuelve a una cifra
más neutra de reposo y se produce cierta recuperación. Los monosacáridos de la alimentación (p.
ej.,glucosa, fructuosa) y disacáridos (p. ej., sacarosa, lactosa y maltosa) ofrecen un sustrato adecuado
para la glucólisis bacteriana (capítulo 6) y la producción de ácido que genera desmineralización del
diente. Los alimentos con un alto contenido de azúcar, principalmente sacarosa, que se adhiere al
diente y se elimina en un tiempo más prolongado, son más cariógenos que los alimentos con menos
retención, como los líquidos que contienen azúcar. Una ventaja posible de S. mutans es su capacidad de
metabolizar sacarosa de manera más eficiente que otras bacterias bucales. Otro factor es que también
se necesita sacarosa para sintetizar poliglicanos extracelulares como dextranos y levanos a través de las
enzimas transferasas en la superficie celular bacteriana. La producción de poliglicanos contribuye a la
agregación y acumulación de S. mutans en la superficie dental y además sirve como depósito
extracelular de sustrato para otras bacterias de la placa. Las bolsas periodontales de las encías son
fuentes especialmente abundantes de microorganismos, incluidos anaerobios, que rara vez se
encuentran en otros sitios. La enfermedad periodontal inducida por la placa comprende dos trastornos
distintos, gingivitis y periodontitis crónica. Ambos trastornos son causados por las bacterias de la placa
bacteriana subgingival encontradas dentro del surco gingival o el surco que rodea al cuello dental. La
periodontitis es una enfermedad inflamatoria crónica inducida por una biopelícula que afecta los tejidos
que dan sustento a la dentadura. Aunque la biopelícula asociada a la dentadura participa de manera
determinante en el inicio y progresión de la periodontitis, es primariamente la respuesta inflamatoria
del hospedador la que propicia el daño periodontal, lo cual desemboca en pérdida de dientes en algunos
casos. Se ha propuesto la hipótesis de que Porphyromonas gingivalis deteriora la inmunidad innata en
formas que alteran el crecimiento y desarrollo de la biopelícula completa, lo que desencadena un
rompimiento de la interacción homeostática normal entre hospedador y microbiota en el periodonto. Si
bien contribuyen a la enfermedad periodontal y destrucción del tejido, llaman más la atención cuando
se implantan en otros sitios (p. ej., cuando causan endocarditis infecciosa o bacteriemia en un
hospedador granulocitopénico). Dos ejemplos son las especies de Capnocytophaga y Rothia
dentocariosa. Las especies de Capnocytophaga son anaerobios deslizantes fusiformes gramnegativos;
las especies de Rothia son bacilos pleomorfos, aerobios, grampositivos. En los pacientes
inmunodeprimidos con granulocitopenia, este fenómeno puede generar lesiones oportunistas graves en
otros órganos. Para detener la caries es necesario extirpar la placa, reducir el consumo de sacarosa,
alimentarse bien con un consumo suficiente de proteínas y reducir la producción de ácido en la boca
con la disminución de los carbohidratos disponibles y la limpieza frecuente. La aplicación de flúor en los
dientes o su ingestión en el agua mejora la resistencia ácida del esmalte. Para detener la enfermedad
periodontal es necesario extirpar los cálculos (depósitos calcificados) y tener una buena higiene bucal.
Microbiota normal del intestino
El aparato digestivo del ser humano se divide en secciones, que permiten separar la digestión y
absorción de nutrientes en la región proximal de la gran cantidad de poblaciones microbianas presentes
en el intestino grueso. Al nacer, el intestino es estéril, pero poco después se introducen
microorganismos con el alimento. El ambiente (p. ej., la microbiota vaginal materna, la fecal o la
cutánea) constituye un factor fundamental para establecer el perfil microbiano inicial. En muchos de los
primeros estudios se publicaba que en la microbiota intestinal de los lactantes alimentados con leche
materna predominaba Bifi dobacteria. Sin embargo, estudios más recientes con técnicas de micromatriz
y PCR cuantitativa indicaron que en la mayoría de los recién nacidos la Bifi dobacteria no aparecía sino
hasta varios meses después del nacimiento y de ahí en adelante persistía en el menor número de los
casos. En los niños alimentados con biberón, hay una flora más mixta en el intestino y los lactobacilos
son menos predominantes. Conforme los hábitos alimenticios adquieren el patrón del adulto, la
microflora intestinal cambia. La alimentación repercute de manera significativa en la composición
relativa de la microflora tanto intestinal como fecal. Por ejemplo, se ha demostrado que los individuos
que consumen una dieta basada en productos animales tienen una mayor abundancia de
microorganismos tolerantes a la bilis (Alistipes, Bilophilia y Bacteroides) y menores concentraciones de
Firmicutes que metabolizan los polisacáridos de verduras de la dieta (Roseburia, Eubacterium rectale y
Ruminococcus bromii). El intestino del recién nacido en cuidados intensivos tiende a estar colonizado
por Enterobacteriaceae como Klebsiella, Citrobacter y Enterobacter. En el adulto sano, el esófago
contiene microorganismos que llegan con la saliva y los alimentos. La acidez del estómago mantiene a
los microorganismos en un mínimo (102 a 103/ml de contenido) a menos que la obstrucción del píloro
facilite la proliferación de cocos y bacilos grampositivos. De los cientos de filotipos detectados en el
estómago humano, sólo Helicobacter pylori persiste en este ambiente. El pH normalmente ácido del
estómago lo protege contra la infección por diversos microorganismos intestinales patógenos (p. ej.,
Vibrio cholerae). La administración de antiácidos, antagonistas de los receptores de H2 e inhibidores de
la bomba de protones para la úlcera péptica y el reflujo gastroesofágico aumenta de manera
considerable la flora microbiana del estómago, incluidos diversos microorganismos que por lo general
están en las heces fecales. A medida que el pH del contenido intestinal se alcaliniza, la flora residente
aumenta de manera gradual. En el duodeno del adulto hay 103 a 104 bacterias/ml de líquido emitido; con
poblaciones más altas en el yeyuno, 104 a 105 bacterias/ml, e íleo, 108 bacterias/ ml; y en el ciego y colon
transverso, 1011 a 1012 bacterias/ml, que es la cifra más alta registrada en cualquier hábitat microbiano.
En la parte alta del intestino, la población bacteriana de la mucosa comprende al filum Bacteriodetes y
miembros de Clostridiales y en la luz se observan miembros de Enterobacteriales y enterococos. En el
colon sigmoides y recto, las bacterias constituyen cerca del 60% de la masa fecal. El número de
anaerobios es 1 000 veces mayor que los microorganismos facultativos. Durante la diarrea, el contenido
bacteriano disminuye de manera considerable, pero en la estasis intestinal la cuenta aumenta. En el
colon del adulto sano, entre 96 y 99% de la flora bacteriana consta de anaerobios. Predominan seis filas
principales; éstas son Bacteroidetes, Firmicutes, Actinobacteria, Verrucomicrobiota, Fusobacteria y
Proteobacteria. La flora fecal normal contiene más de 100 tipos distintos de microorganismos, que se
pueden cultivar en los laboratorios. Las Archae están representadas sobre todo por el productor de
metano Methanobrevibacter smithii, un microorganismo poco abundante que participa de manera
importante en la estabilización de comunidades microbianas en el intestino. Quizá existen más de 500
especies de bacterias en el colon y muchas más que probablemente se desconocen. Además de Bacteria
y Archae hay otros microorganismos como protozoarios y hongos cuyas funciones son menos conocidas.
En el colon son muy frecuentes los virus, principalmente bacteriófagos cuyos hospedadores son
miembros importantes de la microbiota. Un traumatismo menor (p. ej., sigmoidoscopia, enema opaco)
induce una bacteriemia transitoria en 10% de los procedimientos. Las funciones importantes de la
microbiota intestinal se dividen en tres categorías principales (véase la revisión de O’Hara y Shanagan,
2006). Las primeras son funciones protectoras, en las que las bacterias desplazan e inhiben a los
microorganismos patógenos potenciales en forma indirecta al competir por los nutrientes y receptores o
bien directamente al producir factores antimicrobianos como bacteriocinas y ácido láctico. En segundo
lugar, los microorganismos comensales son importantes para la formación y función del sistema
inmunitario de las mucosas. Inducen la secreción de IgA, estimulan el desarrollo del sistema inmunitario
humoral intestinal y modulan las respuestas locales de linfocitos T y los perfiles de citocinas. La tercera
categoría consta de una gran variedad de funciones metabólicas. La microbiota del intestino delgado
contribuye a las necesidades de aminoácidos del hospedador cuando no los obtiene de la alimentación.
Las bacterias intestinales producen ácidos grasos de cadena corta que regulan la diferenciación de las
células epiteliales intestinales. Sintetizan vitamina K, biotina y folato, y fomentan la absorción de iones.
Algunas bacterias metabolizan carcinógenos alimenticios y ayudan con la fermentación del residuo
alimenticio que no se digiere. Ahora se sabe que las bacterias intestinales pueden influir en el depósito
de grasa del hospedador y provocar obesidad. Las archae metanógenos son componentes de menor
importancia de la microbiota del intestino. Sin embargo, su capacidad de reducir los compuestos
orgánicos pequeños (p. ej., CO2, ácido acético, ácido fórmico y metanol) en metano en presencia de H2,
tiene consecuencias significativas debido a que la eliminación de exceso de hidrógeno por
metanogénesis impide la inhibición de deshidrogenasa de NADH bacteriana. Esto, a su vez, conducirá a
un incremento de la producción de ATP por el metabolismo bacteriano (capítulo 6) y una mayor
obtención de energía de la dieta. En el ser humano, los antimicrobianos que se administran por vía oral
suprimen en forma temporal los componentes sensibles a los fármacos de la microflora fecal. Los
efectos inmediatos del tratamiento antimicrobiano sobre la microbiota intestinal natural van desde una
diarrea que se resuelve en forma espontánea hasta una colitis pseudomembranosa grave. La supresión
intencional de la microflora fecal casi siempre se lleva a cabo con la administración preoperatoria de
fármacos insolubles por vía oral. Por ejemplo, la neomicina con eritromicina suprime en uno o dos días
una parte de la microflora intestinal, en especial a los aerobios. El metronidazol tiene la misma función
pero con anaerobios. Si se lleva a cabo una operación de la porción final del intestino cuando el
recuento de microorganismos es menor, es posible proteger contra las infecciones por un derrame
accidental. Sin embargo, poco después el recuento de la microflora fecal aumenta hasta alcanzar la cifra
normal o incluso una cifra mayor, principalmente de microorganismos seleccionados por su resistencia
relativa a los fármacos utilizados. Los microorganismos sensibles al fármaco son sustituidos por
microorganismos resistentes, en especial estafilococos, enterobacterias, enterococos, proteus,
pseudomonas, Clostridium diffi cile y levaduras. El consumo de grandes cantidades de Lactobacillus
acidophilus permite el establecimiento temporal de este microorganismo en el intestino y la supresión
parcial concomitante de otra microflora intestinal. El trasplante de microbiota fecal (FMT, fecal
microbiota transplantation), también conocido como trasplante de heces, es el proceso de trasplantar
bacterias fecales de un individuo sano a un receptor. Se ha utilizado con éxito como tratamiento de
pacientes con infección por C. difficile (capítulo 11). La hipótesis que sustenta el éxito del FMT se apoya
en el concepto de interferencia bacteriana, es decir, el uso de bacterias inofensivas para desplazar
bacterias patógenas. El FMT restablece la microbiota colónica a su estado natural mediante la
sustitución de especies de Bacteroides y Firmicutes perdidos. Sin embargo, estudios recientes sugieren
que pueden ser importantes otros factores. La flora anaerobia del colon, incluidos B. fragilis, clostridios
y peptoestreptococos, participa en la formación de los abscesos que se originan durante la perforación
intestinal. Prevotella bivia y Prevotella disiens son importantes en los abscesos de la pelvis que se
forman en los órganos genitales femeninos. Al igual que B. fragilis, estas especies son resistentes a la
penicilina; por lo tanto, se debe utilizar otro fármaco. Si bien la microbiota intestinal normalmente es
una ventaja para el hospedador, en los individuos con predisposición genética a algunos de los
componentes de la flora generan enfermedades. Por ejemplo, se cree que las enfermedades intestinales
inflamatorias están relacionadas con la falta de tolerancia inmunitaria a los antígenos bacterianos. Esto
provoca una inflamación intensa por una respuesta inmunitaria exagerada. Mecanismos similares quizá
sean importantes en el cáncerintestinal como el de colon.
MICROBIOTA NORMAL DE LA URETRA
La porción anterior de la uretra en ambos sexos contiene un pequeño número del mismo tipo de
microorganismos encontrados en la piel y perineo. La micción normal de orina contiene
aproximadamente 102 a 104/ml de estos microorganismos.
MICROBIOTA NORMAL DE LA VAGINA
Poco después del nacimiento, aparecen lactobacilos aerobios en la vagina y persisten siempre y cuando
el pH permanezcaácido (varias semanas). Cuando el pH se neutraliza (permanece así hasta la pubertad)
hay una flora mixta de cocos y bacilos. Durante la pubertad, reaparecen los lactobacilos aerobios y
anaerobios en gran cantidad y contribuyen a mantener el pH ácido al producir ácido a partir de
carbohidratos, en especial glucógeno. Parece que este es un mecanismo importante que impide el
establecimiento de otros microorganismos potencialmente nocivos en la vagina. Cuando los lactobacilos
se suprimen con la administración de antimicrobianos, aumenta el número de levaduras u otras
bacterias, lo que causa irritación e inflamación. La vaginosis bacteriana es un síndrome caracterizado por
cambios drásticos en el tipo y proporción relativa de la microbiota vaginal cuando el ecosistema vaginal
se transforma de un medio sano, caracterizado por la presencia de lactobacilos, a un medio enfermo,
caracterizado por la presencia de microorganismos que pertenecen a filotaxa como Actinobacteria y
especies de Bacteroidetes. En un estudio reciente sobre el microbioma vaginal de 396 mujeres en edad
reproductiva asintomáticas se observaron variaciones en el pH vaginal y microbioma vaginal de grupos
étnicos diferentes (p. ej., blancas, negras, hispanas y asiáticas), lo cual sugiere la necesidad de
considerar el origen étnico como un factor importante cuando se valora la flora normal o anormal.
Después de la menopausia, el número de lactobacilos disminuye de nuevo y se restablece una flora
mixta. La flora vaginal normal comprende estreptococos del grupo B hasta en 25% de las mujeres en
edad reproductiva. Durante el parto, el producto puede adquirir el estreptococo del grupo B, que luego
podría generar septicemia neonatal y meningitis. La flora vaginal normal también comprende con
frecuencia estreptococo -hemolítico, estreptococos anaerobios (peptoestreptococos), especies de
Prevotella, clostridios, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, y en ocasiones especies de
Listeria o Mobiluncus. El moco cervical posee actividad antibacteriana y contiene lisozimas. En algunas
mujeres, el introito vaginal contiene una microflora abundante similar a la del periné y el área perineal.
Quizá este es un factor predisponente en las infecciones urinarias recurrentes. Los microorganismos
vaginales en el momento del parto infectan en ocasiones al recién nacido (p. ej., estreptococo del grupo
B).
MICROBIOTA NORMAL DE LA CONJUNTIVA
Los microorganismos que predominan en la conjuntiva son difteroides, S. epidermidis y estreptococos
no hemolíticos. Con frecuencia también existen Neisseria y bacilos gramnegativos similares a
Haemophilus (especies de Moraxella). La microflora conjuntival normalmente es regulada por la
circulación de lágrimas, que contienen lisozima antibacteriana.
RESUMEN DEL CAPÍTULO
• La microbiota normal consta de la población de microorganismos que habitan la piel y mucosas de las
personas sanas. La microbiota normal proporciona una primera línea de defensa contra los
microorganismos patógenos, ayudan a la digestión y contribuyen a la maduración del sistema
inmunitario.
• La piel y mucosas albergan constantemente gran variedad de microorganismos que se dividen en 1)
microbiota natural, que comprende variedades fijas de microorganismos encontrados en determinada
región a determinada edad y que, si se alteran, se restablecen de inmediato por sí solas y 2) microbiota
transitoria, que comprende microorganismos apatógenos o potencialmente patógenos que habitan la
piel y mucosas durante varias horas, días o semanas.
• Las diversas regiones de la piel o mucosas son ambientes particulares con una microbiota
característica.
• Los resultados del Human Microbiome Project revelan que la microbiota es mucho más compleja de lo
que se pensaba.
• La placa bacteriana es una biopelícula compleja formada por microbiota normal. El metabolismo de los
carbohidratos que realizan los microorganismos de la placa bacteriana como Streptococcus mutans es la
causa de las caries.
• En el colon se han identificado más de 500 especies de bacterias. El número de anaerobios es mil
veces mayor que el de microorganismos facultativos en el colon.