Intervención y seguimiento al caso 2da sesión:

Se saluda y se inicia sesión con el paciente retomando aspectos tratados con el

anterior psicólogo, como temporalidad y espacio de intervención, se establece un
buen rapport y se crea un clima apropiado para propiciar la comunicación, se
percibe al paciente lucido y atento a las indicaciones verbales, se registra un buen
grado de coherencia de sus narrativas, se continua con la contención de la
angustia indicada por el paciente, donde manifiesta que toda la mañana ha sentido
un frio y ardor en el pecho seguido del pensamiento que algo malo va a ocurrir, se
estimula la expresión verbal del paciente a través de preguntas cerradas y abiertas
para captar el motivo de consulta latente de su demanda real, luego de indagar un
poco más el paciente alude que todos los problemas que ha tenido los viene
presentando los últimos 3 meses, después de una pelea con su novia, se lleva a
que el paciente por medio de preguntas de señalamiento y clarificación a hacer
“insight” del problema actual para así dar sentido a su motivo de consulta.

“Vengo porque casi no puedo dormir, siento mucha angustia como si algo fuera a
pasar, pero sé que nada está pasando nada, y en el día pienso y pienso, me la
paso pensando cómo va a ocurrir todo, y esto me agota mucho”

hepatitis A, madre diagnosticada y medicada con trastorno de ansiedad, toma

medicamentos diarios como clonazepam, diosmina, la tía por parte materna
padeció hace 3 años de cáncer de mama, abuelo materno diagnosticado con
demencia leve. Psicológicos: no se han presentado tratamientos psicológicos, fue
remitido por otro psicólogo, sin embargo no hubo intervención psicológica previa
Psiquiátricos: el paciente no ha tenido antecedentes psiquiátricos, la madre ha
sido diagnosticada con trastorno de ansiedad y medicada toma medicamentos
diarios como clonazepam, diosmina, pregabalina, el paciente no ha presentado
ideas suicidas ni conductas asociadas a al consumo de sustancias adictivas
Eventos traumáticos o significativos: fallecimiento del padre del paciente en
noviembre del 2014. Historia académica: estudios realizados, bachillerato y
técnico en gestión del talento humano, estudiante de ingeniería de noveno
semestre. Historia laboral: el paciente indica que ha laborado por más de 15 años,
que ha tenido un rendimiento óptimo y ha estado muy satisfecho en sus labores
como en las empresas, también informa que en lo laboral es donde ha tenido más
éxito. Historia familiar y de pareja: el paciente vive con su madre, en casa propia,
sin embargo afirma que la madre viaja 3 veces al año a visitar a la hermana que
realmente permaneces solo, su grupo familiar es conformado por la madre y el
paciente, es importante anotar que tiene muy buena relación con la madre y su
hermana que vive en el exterior, la situación económica del paciente es estable y
realiza constantemente actividades sociales, como deporte, cine, y en ocasiones
fiestas
Aspectos psicológicos: Psicológicos relevantes: apariencia de insomnio
manifestada en sus ojos, ingresa con actitud positiva, su expresión facial es
sonriente, promueve el contacto visual, manejo de gestos particulares cuando
habla, gesticula y simultáneamente demuestra con las manos lo que desea decir.
Área Cognitivo/conductual: se observa en el paciente capacidad de ser consciente
del tiempo y espacio, integra la información de su identidad personal, manejo de
información relativa como fechas, presenta capacidades del uso de los recursos
como la atención en estado de observación y alerta ante estímulos externos,
mantiene un foco de atención, presenta dificultad para dirigir su atención a varios
lados, elabora y hace relaciones abstractas, capacidad de insight. Área
Psicoafectiva/interpersonal: se observa capacidad de vinculación con el otro, sin
embargo el paciente indica que le cuesta relacionarse con otros, también indica
que no le gustan los cambios. Área Somática: el paciente no presenta
alucinaciones ni distorsión del esquema personal, presenta disfuncionalidad en
sus hábitos de sueño, indica que solo duerme entre 3 y 4 horas, apetito normal, y
regularmente tiene espasmos musculares en la zona lumbar