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107-127
Resumen
Las técnicas de rehabilitación neuropsicológica están destinadas a paliar el deterioro cognitivo de pacientes
que sufren una demencia de severidad leve, sin el uso de psicofármacos. Actualmente, la mayoría de estos
programas de intervención cognitiva en demencias está siendo mejorada, a través de la incorporación de
los avances en el campo de la Tecnología de la Información y Comunicación (TIC). El objetivo del presente
trabajo es la revisión de los avances más recientes en este campo. Describiremos las técnicas de rehabilitación
neuropsicológica desde las más clásicas (Terapia de Orientación a la Realidad y la Terapia de Reminiscencias),
pasando por las más actuales, como las técnicas para la facilitación de la re-codificación, las técnicas de
acondicionamiento del entorno y para el aprendizaje de nueva información (Recuperación Espaciada,
Difuminación de los Indicios de Recuperación, Aprendizaje sin Errores y Procedimentalización de Tareas).
Esta revisión finaliza con las técnicas ciber-neuropsicológicas, las cuales aplican las últimas novedades de las
TIC como la realidad virtual a la rehabilitación neuropsicológica.
Abstract
Neuropsychological rehabilitation techniques are aimed at palliating the cognitive deterioration of patients
suffering from non-severe dementia, without the use of psychotropics. Currently, most such cognitive
intervention programs in dementia are being improved through the use of advances in the field of information
and communication technology (ICTs). The aim of this paper is to offer a review of the most recent advances
in this area. We shall describe Neuropsychological Rehabilitation techniques ranging from the most classical
(Reality Orientation Therapy and Reminiscence Therapy), to more updated techniques such as those for
facilitating re-encoding, techniques for conditioning the environment and techniques for learning new
information (Spaced Retrieval, Vanishing Cues, Errorless learning and procedural techniques). This review
ends with cyber-neuropsychological techniques, which apply the latest introductions to ICTs, such as virtual
reality.
1
Neuropsicóloga PhD. Prof. de la Facultad de Psicología. Dpto. de Psicobiología. Universidad de Salamanca – España -. Instituto de Neurociencias de
Castilla-León. Correspondencia: Avda. de la Merced s/n 37007 Salamanca. España. Tel. 629.460944. Correo electrónico: anlloa@usal.es
2
Psicólogo. Clínica de Memoria de Daño Cerebral. Salamanca, España. C/ Reyes Católicos, 1-9. 37002 Salamanca.
3
Logopeda. Prof. de Logopedia, Facultad de Psicología. Escuela de Logopedia. Universidad Pontificia de Salamanca, España. C/ Compañia s/n. 37001
Salamanca. Correo electrónico: jchamorrosa@upsa.es
108 EVA Mª ARROYO-ANLLÓ, JUAN POVEDA DÍAZ-MARTA Y JORGE CHAMORRO SÁNCHEZ
Key words. Restoration, Neuropsychology, stimulation, Alzheimer disease, information and communication
technology (ICT)
Resumo
Tabla 1
Características de tres tipos de intervenciones cognitivas en demencias (modificado de Arroyo-Anlló, 2003; p.
292)
Las animaciones gerontológicas o para personas sin deterioro cognitivo, pero están
entrenamientos cognitivos van destinadas siendo adaptados a las peculiaridades y necesidades
esencialmente a aquellas personas de la tercera y de los pacientes que sufren una demencia.
cuarta edad, que no presentan deterioro mental o En cuanto a las intervenciones cognitivas
al menos, sus quejas mnésicas no se objetivizan dirigidas especialmente a personas que sufren
en las pruebas de evaluación de memoria. Dichas una demencia, encontramos programas de
quejas han pasado de ser consideradas de “olvidos estimulación psico-cognitiva para pacientes con
benignos” a “deterioros de memoria asociados a la demencia moderadamente severa y programas de
edad” (AAMI: Aged Associed Memory Impairment, rehabilitación neuropsicológica para aquellos de
AACD: deterioro cognitivo asociado a la edad o severidades leve-moderadas. Para las demencias
ARCD: deterioro cognitivo relacionado con la edad), con una severidad moderada (GDS = 4) encontramos
que son indicadores de eventuales déficits (Crook un número creciente de programas de estimulación,
y Ferris, 1992). Distintos programas de animación entre los cuales podemos destacar los siguientes:
gerontológica emergieron en los años 80 (Israël, Programa del manejo cognitivo de las actividades
1988), debido a dos observaciones: disminución de de la vida cotidiana de Adam, Van Der Linden,
la queja mnésica bajo tratamiento con placebo en Juillerat y Salmon (2000); Programa Activemos la
ensayos clínicos y repercusión negativa de la falta mente, de Peña-Casanova (1999); Programa Integral
de uso de mecanismos o procesos mnésicos por de Psico-estimulación (PPI; Boada y Tárraga, 1998)
cese de la actividad socio-laboral. Existe un abanico o Smart Brain (Tárraga et al., 2006); programa
de programas de animaciones gerontológicas o multimedia AIRE o Gradior, de la Fundación Intras
entrenamientos cognitivos, que tienen el propósito (Franco, Orihuela, Bueno y Cid, 2000), Programas
de entrenarse en actividades. Entre dichos programas interactivos de estimulación psico-cognitiva
podemos destacar el Programa de memoria del como: THINKable (Giaquinto y Fiori, 1992) y
Ayuntamiento de Madrid, de Montejo, Montenegro, Rehacom (Friedl-Francesconi y Biender, 1996).
Reinoso, De Andrés y Claver (1997), el Método de Entre los programas de estimulación, creados para
Entrenamiento de la Memoria de Israël (1988) o el demencias moderadamente severas (GDS =5-6),
Programa de Activación Cerebral (PAC –Senior o podemos destacar los basados en las actividades
PAC-Eureka; De Rotrou et al., 1996). No obstante, del Método Montessori (Camp, 1999) y los talleres
en la actualidad se han realizado pocos estudios de estimulación psico-cognitiva de Arroyo-Anlló
sistematizados y controlados sobre la eficacia (2002).
de estos programas de animación gerontológica Actualmente, la mayoría de estos programas
o de entrenamiento cognitivo (Ball et al., 2002; de intervención cognitiva están siendo mejorados,
Salthouse, Berish y Miles, 2002). Estos programas de permitiendo la incorporación de los avances
animación gerontológica y otras actividades socio- sucesivos que se están produciendo en el ámbito
lúdicas (bingo, lectura del periódico, pasatiempos, de las tecnologías y en los programas de evaluación
juego de video, etc.) se están aplicando cada vez y estimulación psico-cognitiva. Uno de los
más en centros gerontológicos (Clare, Wilson, grandes saltos es la Tecnología de la Información y
Carter, Roth y Hodges, 2002) y en pacientes con Comunicación (TIC) que se está aplicando a servicios
demencia (Buettner y Kolanowski, 2002; Sobel, de rehabilitación para la intervención y soporte a
2001) e incluso, con demencia dudosa (Ishizaki distancia de personas con discapacidad, como es el
et al., 2002). Además, los avances tecnológicos caso de los pacientes que sufren demencia. Dichas
han permitido lanzar programas de entrenamiento técnicas de rehabilitación neuropsicológica que
cognitivo usando nuevas tecnologías, como es usan tecnología TIC se engloban en el concepto de
el caso de los programas de Nintendo® Company tele-rehabilitación o ciber-Neuropsicología.
Limited (DS o Wii) o Brain Training, Sudoku, etc. Teniendo en cuenta el evidente aumento de la
No obstante, se pueden usar los ya clásicos juegos demencia en la población mundial y la necesidad
lúdicos, como los crucigramas o pasatiempos de paliar las alteraciones cognitivo-conductuales
en general, juegos de lógica que son pequeños que provoca la demencia, así como los avances
problemas de razonamiento abstracto, cálculo, de las TIC en su aplicación al ámbito de la salud,
atención, o juegos de estrategia como el Rise of presentamos a continuación una revisión de las
Nations, Risk o el cubo de Rubik. Por el momento, técnicas de rehabilitación, destinadas a paliar de
estos programas se han diseñado en un principio forma no-farmacológica el deterioro cognitivo de
CIBER-REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN LAS DEMENCIAS 111
pacientes que sufren una demencia de severidad dos formas principales de ROT: la ROT de 24
leve (leve-moderada). Describiremos las técnicas horas y las clases de ROT. En relación con la
de rehabilitación neuropsicológica desde las más primera, la presentación de las informaciones de
clásicas hasta las técnicas ciber-neuropsicológicas, orientación al paciente se hace de manera continua
las cuales aplican las últimas novedades de las a lo largo de la jornada, en cada interacción
TIC como, por ejemplo la realidad virtual. En este interpersonal. Con respecto a las clases de ROT,
sentido, la revisión que aquí se detalla resulta de las informaciones de orientación se trabajan en
la actualización de trabajos anteriores en este tema grupo. Los estudios que han utilizado este método
(Arroyo-Anlló, 2002, 2003, 2008, 2009; Arroyo- han demostrado discretas mejoras en la orientación
Anlló, Gil, Esperet, Ingrand y Barraquer i Bordás, sobre la información trabajada. No se constata
1999; Arroyo-Anlló, Neau, Aireault, Ingrand y Gil, significativa generalización de los aspectos de
2004), en el que se amplían las fuentes revisadas y orientación trabajados ni sobre otros dominios de
los hallazgos reportados. la cognición (Powell-Proctor y Miller, 1982). Una
revisión realizada por Spector, Davies, Woods y
Primeras técnicas de rehabilitación neuropsicológica Orrell (2000) examina la evidencia empírica de
en demencias con severidad leve-moderada la efectividad de las sesiones de ROT en personas
con demencia. De los 21 estudios controlados que
En las últimas tres décadas, ha surgido un analizan, los autores concluyen que esta técnica
conjunto de técnicas y estrategias cognitivas de tiene un efecto positivo en las áreas cognitiva y
rehabilitación neuropsicológica. Dichas técnicas conductual. No obstante, es de resaltar el hecho de
no son mutuamente excluyentes y se aplican que únicamente los resultados del estudio de Breuil
según las características individuales cognitivas y et al. (1994) fueron estadísticamente significativos.
comportamentales del paciente, ya que su aplicación Otra de las limitaciones de estos estudios que se
debe ser personalizada y flexible. El objetivo de indica en esta revisión consiste en que la mayoría
las intervenciones cognitivas en las demencias es de ellos no proporcionan datos sobre los beneficios
esencialmente optimizar los resultados del paciente a largo plazo de las terapias de ROT. A nuestro
en cada uno de los momentos de la evolución conocimiento, existen dos trabajos que realizaron
de su enfermedad, explotando las capacidades un seguimiento, a largo plazo, sobre la eficacia
preservadas que posea y potenciando los factores de la ROT. Uno de ellos (Gerber, Prince, Snider-
susceptibles de mejorar su funcionamiento Atchinson, Dubois y Kilgour, 1991) observó que
cognitivo. Todo ello con la finalidad de intentar un grupo de sujetos que recibieron la ROT tenía
prolongar una vida lo más independiente posible resultados más mediocres una vez finalizada la
en esos pacientes, mejorando. Además, la conducta terapia, después de 10 semanas de seguimiento.
y la calidad de vida tanto de los enfermos como de Sin embargo, en el otro trabajo de Baldelli et al.
sus cuidadores. (1993) encontraron que los participantes tenían
El contexto clínico que reinaba en los años 80, mejores puntuaciones en el área cognitiva y en
consideraba que todos los pacientes que sufrían su comportamiento después de recibir la ROT, e
una demencia de tipo Alzheimer presentaban unas incluso mostraron más mejora después de un mes
características neuropsicológicas muy similares de la intervención.
entre todos ellos. Hasta hace tan sólo 20 años, las La Terapia de Reminiscencias se realiza
intervenciones cognitivas han estado dominadas por grupalmente y trata de que los pacientes que sufren
dos terapias clásicas en el campo de las demencias, una demencia recuperen recuerdos autobiográficos.
que aún hoy en día se llevan a la práctica: la Terapia Consiste en un proceso ordenado de reflexión
de Orientación a la Realidad -ROT- (Powell-Proctor sobre los acontecimientos autobiográficos de la
y Miller, 1982) y la Terapia de Reminiscencias persona con demencia. Algunos de los materiales
(Thornton y Brotchie, 1987). comúnmente utilizados en esta terapia son las
La Terapia de Orientación a la Realidad (ROT) fotografías personales, música o sonidos familiares,
tiene como finalidad la re-orientación témporo- elementos de su profesión, etc. (Remington,
espacial y fortalecer los cimientos de la identidad Abdallah, Melillo y Flanagan, 2006). Esta terapia
personal del paciente, a través de la presentación se desarrolló en un principio para las personas
repetitiva de informaciones de orientación y de mayores que no sufrían una demencia (Butler,
la utilización de diversas ayudas externas. Existen 1963) y, a partir de ella, se han concebido
112 EVA Mª ARROYO-ANLLÓ, JUAN POVEDA DÍAZ-MARTA Y JORGE CHAMORRO SÁNCHEZ
procedimientos más específicos para suscitar los desde los estadios más precoces de las demencias.
recuerdos antiguos, como por ejemplo, el “Recall” Estas técnicas de rehabilitación neuropsicológica
(Help the aged, 1981) compuesto de seis bloques se aplican a pacientes con EA de severidad leve
de diapositivas evocando distintas situaciones, (GDS =3) o pacientes con Deterioro Cognitivo
acompañadas de comentarios. Tiene la ventaja Moderado -[MCI]- (Sarazin y Dubois, 2002; Saykin
de su gran flexibilidad y capacidad de adaptación y Wishart, 2003). Sabemos que antes de que la
a las necesidades del individuo, que hace posible demencia se evidencie, la EA ya se encuentra en
que personas con deterioro cognitivo grave puedan el cerebro, pues existen datos neuropatológicos y
beneficiarse de este tipo de tratamientos (Douglas, bioquímicos indicando que las lesiones neuronales
James y Ballard, 2004). Algunos autores afirman en estadios pre-clínicos de la EA se encuentran ya
que esta terapia mejora la comunicación y la en las estructuras temporales internas, de las que
autoestima de los pacientes y que incluso ayuda conocemos la función importante que desempeñan
a los profesionales a entender mejor la vida de en la memorización a largo plazo.
las personas con deterioro cognitivo, además de Los objetivos principales de las técnicas
generar vinculaciones más cercanas con ellos de re-adaptación neuropsicológica consisten,
(Gibson, 2004). Se conocen pocos estudios que esencialmente, en mantener al paciente lo más
avalen la eficacia de esta técnica, pero una revisión autónomo y durante el máximo tiempo posible,
llevada a cabo por Spector et al.(2000) identificó prolongar una integración de calidad en su
dos estudios controlados que no presentaban medio socio-familiar y, por tanto, retrasar su
evidencias significativas de mejoras cognitivas, institucionalización. Estas técnicas de re-adaptación
aunque, por otro lado, O’Donovan (1993) señaló neuropsicológica no son recomendables llevarlas
que encontraron resultados satisfactorios en a cabo de forma grupal, sino individualizada y
el bienestar, interacción social, auto-cuidado, personalizada, ya que existe heterogeneidad a nivel
motivación y conducta de los pacientes en general. neuropsicológico y en la evolución de la enfermedad
Estos dos métodos se han intentado validar (Martin et al., 1986; Baddeley, Della Sala y
empíricamente y su eficacia se ha discutido en Spinnler, 1991; Arroyo-Anlló, 2002). La mayoría
diferentes síntesis (ver Miller y Morris, 1993). En de los pacientes presentan déficits de atención,
general, los límites esenciales de estas técnicas que dificultan el seguimiento de conversaciones
son, por una parte, la ausencia de una reflexión de tres o más personas, y dichas dificultades son
teórica previa sobre la naturaleza de los déficits proporcionales al tamaño del grupo (Alberoni,
cognoscitivos subyacentes a los trastornos que Baddeley, Della Sala y Logie, 1992). Además,
se desean rehabilitar y, por otra, la ausencia de dichas técnicas de re-adaptación neuropsicológica
personalización de esas intervenciones. Además, no se pueden aplicar de forma generalizada entre
no se han podido evidenciar generalizaciones de pacientes. Las inter e intra-heterogeneidades de
los resultados de estas técnicas a la vida cotidiana los trastornos cognoscitivos en las demencias
ni tampoco el mantenimiento de los resultados a conducen a considerar que una técnica cognitiva
largo plazo (Juillerat et al., 2000). no es susceptible de ser aplicada sin realizar
previamente una evaluación neuropsicológica del
Desarrollo de las técnicas de rehabilitación sujeto, que permita pensar que este sería sensible
neuropsicológica en demencias con severidad leve- a dicha estrategia terapéutica. La evaluación
moderada, a partir de los años 90 permitiría identificar una diana terapéutica entre
las dificultades que presenta el paciente, con
Esta intervención cognitiva, denominada el fin de optimizar el funcionamiento de dicho
Rehabilitación o Re-adaptación Neuropsicológica enfermo en la vida cotidiana, valiéndose de las
se empezó a desarrollar a partir de los años funciones cognitivas preservadas. Por lo tanto, es
95, fundamentándose en los principios de necesario previamente realizar una evaluación
neuropsicología y utilizando algunas técnicas neuropsicológica por un profesional con el fin de
específicas desarrolladas para la EA. Los avances determinar (Arroyo-Anlló, 2002):
en la detección precoz de la enfermedad e incluso
de estadios preclínicos de la EA han contribuido • Las capacidades deterioradas, su tipo y grado
enormemente a fomentar la necesidad y la de alteración de aspectos cognitivos (memoria,
posibilidad de llevar a cabo intervenciones cognitivas lenguaje, funciones “ejecutivas” u otras),
CIBER-REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN LAS DEMENCIAS 113
fin de llegar a conseguir un material más elaborado aprendizaje temporal de la asociación de nombres-
y distintivo. Esos mismos tipos de indicios de caras familiares (Coyette y Van der Linden, 1999;
recodificación del material deberían ser utilizados Bier et al., 2008; Arroyo-Anlló, 2008).
a la hora de su evocación para aumentar su eficacia Con respecto a la memoria de trabajo, los
(Bird y Luszcz, 1993) y son aún más eficaces si están dementes de tipo Alzheimer presentan trastornos
generados por los propios pacientes y cuidadores de memoria operativa, en particular, de la
principales (Lipinska, Bäckman, Mäntylä y Viitanen, componente del administrador central, que se
1994; Bird y Kinsella, 1996). Entre los distintos manifiestan por una dificultad para coordinar tareas
tipos de codificación que podemos mencionar concurrentes (Collette et al. 1999) o en hechos tan
encontramos los siguientes: léxico-semántico, cotidianos como el contar historias o secuencias
motor, emocional o multimodal (Sadman, 1993; de hechos vividos. Van der Linden (1994, 1995)
Bäckman y Small, 1998; Seron y Van der Linden, ha observado que la mayoría de los pacientes de
2000; Germano, Kinsella, Storey, Ong y Ames, Alzheimer codifican las informaciones de una
2008). Por ejemplo, para aprender mejor el historia de forma anárquica. Así, Van der Linden ha
nombre del esposo (Julio), podríamos potenciar una creado una guía para ir recordando poco a poco
codificación de tipo léxico-semántico a través de la información, subdividiendo ese recuerdo en sub-
la secuencia automatizada de los meses del año hechos, que se le van preguntando progresivamente
fonológico (Ju-), emocionales (¿cuál es su recuerdo de forma cronológica y reactivando la información
más amargo con él?), etc. Así, esos mismos tipos anterior antes de recordar el siguiente hecho de la
de codificación se usarían como indicios a historia.
la hora de la recuperación de la información
aprendida y siguiendo el mismo ejemplo, cuando 2. Técnicas para el aprendizaje de nuevas
le preguntásemos sobre el nombres de su esposo, informaciones
le podríamos ayudar ofreciéndole, por ejemplo, un
indicio de tipo semántico [por ejemplo (uno lleva el Estas técnicas se utilizan para aprender nueva
nombre de un mes del año)] (Arroyo-Anlló, 2008). información que es esencial para el paciente o
Esta técnica se ha utilizado también para tratar para su entorno. Una evaluación neuropsicológica
trastornos práxicos (Ylieff, 2000). Hutton, Sheppard, detallada y previa nos brindará las claves para
Rusted y Ratner (1996) han mostrado que los determinar cuál es la mejor técnica de aprendizaje
pacientes con EA en un estadío leve recordaban a utilizar con un sujeto concreto, teniendo en
mejor las acciones que habían hecho ellos mismos cuenta las capacidades mnésicas residuales en
y las que tenían una secuencia coherente dirigida dicho paciente.
a un objetivo concreto, que cuando sólo eran Podemos destacar las siguientes técnicas
descritas verbalmente o vistas (Subject Performed para el aprendizaje de nuevas informaciones: a)
Task). Suhr, Anderson y Tranel (1999) señalaron Recuperación espaciada (Spaced Retrieval). b)
otros efectos favorables, como la prolongación del Difuminación de los indicios de recuperación
tiempo de exposición del material que se tenga que (Vanishing Cues). c) Aprendizaje sin errores
memorizar o el aumento del número de ensayos (Errorless learning). d) Procedimentalización de las
para llegar a que el aprendizaje se realice sin llegar rutinas de la vida cotidiana (Arroyo-Anlló, 2008).
a la fatiga.
Otra de las técnicas de facilitación es la de A) Técnica de recuperación espaciada (Spaced
estrategias mnemotécnicas, pero estas no han Retrieval).
mostrado su eficacia en la mayoría de los casos, ya
sea por el carácter evolutivo de la EA o porque Consiste en aprender nueva información,
requieren un aprendizaje bastante largo, buena aumentando los intervalos de tiempo entre las
motivación y aceptables capacidades de atención evocaciones de dicha información. Cuando existe
y comprensión (Bäckman, Josephsson, Herlitz, un error en la recuperación, el espacio de tiempo
Stigsdotter y Viitanen, 1991; Coyette y Van der entre dos recuperaciones es llevado al intervalo
Linden, 1999; Seron y Van der Linden, 2000). de tiempo anterior, en el que el paciente había
No obstante, estudios que utilizaron la imagen recordado bien la información y una vez que vuelva
mental han mostrado una relativa eficacia para el a recodarla correctamente, se vuelve a aumentar el
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sugieren la implicación de la memoria implícita Siempre será más fácil que acepten su utilización
(Wilson, Baddeley y Evans, 1994; Lekeu et al., aquellos pacientes que hayan usado este tipo de
2002). material anteriormente.
Burke, Kanick, Bemis y Durgin (1994)
D) Procedimentalización de actividades han propuesto un análisis personalizado de las
necesidades de un paciente, previo a la fase
Trabajos como los de Arroyo-Anlló (2009) o de aprendizaje del uso del carné de memoria,
Arroyo-Anlló, Ingrand y Gil (2012) han mostrado permitiendo determinar con anterioridad cuáles
que los pacientes que sufren demencia de tipo son las secciones más útiles de dicho carné para el
Alzheimer conservan relativamente la capacidad paciente en el día a día. Además, Adam et al. (2000)
preservada de la memoria procedimental. mostraron mejores resultados en un paciente con
Esta técnica trata de hacer aprender una EA cuando simplificaron el carné de memoria en
actividad de la vida diaria que presenta algún cuanto a su estructura y contenido, de tal manera
problema para el paciente, a través de la práctica. Se que la información del carné debía responder a
repite de forma esteriotipada, intensiva y ritualizada tres cuestiones: cómo, dónde y por qué. Por otro
la secuencia de sub-actos de la actividad. Así, si lado, Bourgeois (1990) y Bourgeois, Burgio y Schulz
un enfermo presenta la dificultad en el orden de (1997) han observado mejora de las aptitudes
vestirse, es decir, por ejemplo, se pone los zapatos conversacionales en pacientes con demencia
y encima de ellos, los calcetines, podemos ayudarle Alzheimer utilizando la agenda.
a re-secuencializar correctamente la actividad, Los avances en tecnología han permitido
ordenando previamente la ropa y repitiendo esa desarrollar sistemas de mensajería a distancia, como
secuencia hasta interiorizarla. Varios estudios como el denominado NeuroPage de Hersh y Treadgold
los de Zanetti et al. (2001), Lim (2003) y Bates, (1992), el cual permite programar mensajes en el
Boote y Beverley (2004) han mostrado la utilidad tiempo y que son suministrados de forma visual u
y relativa eficacia de esta técnica, basándose en los oral, en el momento deseado para que el sujeto
procesos preservados de la memoria procedimental recuerde actividades que debería hacer (citas
de los enfermos con EA (Arroyo-Anlló et al., 1999; médicas, tomar medicación, por ejemplo).
Arroyo-Anlló et al., 2012). Otro tipo de técnicas consiste en la adaptación
del entorno, donde se desenvuelve habitualmente
3. Técnicas de ayudas externas de memoria y el paciente, con el fin de conseguir su mayor
acondicionamiento del entorno autonomía. Ello se consigue a través de etiquetas
con los nombres de las habitaciones de su hogar
Estas técnicas utilizan una ayuda física o o distinguiendo los espacios de su casa en función
externa, también denominada prótesis de memoria, de colores. Este tipo de estrategias ha permitido
con el fin de de reducir el impacto de las alteraciones desarrollar proyectos de investigación sobre
cognitivas sobre el funcionamiento en la vida diaria inteligencia ambiental, aplicada a la enfermedad de
del paciente. Alzheimer y a otras demencias, que en la actualidad
En cuanto a las ayudas externas de memoria, se están llevando a cabo a nivel comercial, las
podemos mencionar los carnés de memoria, las cuales desarrollaremos en el siguiente apartado
listas, las citas escritas sobre un calendario o en una sobre ciber-neuropsicología.
agenda o en una agenda electrónica. El clínico que En conclusión, estas intervenciones de re-
decida proponer alguna de estas estrategias deberá adaptación o rehabilitación neuropsicológica tratan
generalmente hacer frente a dos problemáticas: de aliviar los trastornos cognitivo-comportamentales
hacer entender al paciente la necesidad de usar del paciente de una forma individual, personalizada
dichas ayudas externas de memoria y hacer una y específica, fundamentándose en exigencias
evaluación personalizada de las capacidades del teóricas neuropsicológicas, pragmáticas y éticas.
enfermo para el uso eficaz de la ayuda externa Sin embargo, hay que ser conscientes de las
propuesta. En muchas ocasiones, nos encontramos limitaciones que hemos ido reseñando a lo largo
con pacientes que no reconocen sus trastornos o de su exposición, ya que a ellas se añaden,
que no quieren renunciar a la posibilidad de una para llevarlas a cabo, las de exigir un equipo
mejora y, ello, dificultará su aceptación y uso. multidisciplinar (neuropsicólogo, psicólogo clíni-
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co, logopeda, terapeuta ocupacional, etc.) o (Tárraga et al., 2006), THINKable (Giaquinto y Fiori,
la participación del cuidador principal para la 1992) o Rehacom (Friedl-Francesconi y Biender,
transferencia de los resultados a su vida diaria. 1996), así como el desarrollo de plataformas como
Además, estas técnicas sólo son susceptibles de EuroNet (plataforma europea de tele-asistencia),
ser eficaces en estadios leves o muy moderados Directosalud (plataforma de tele-estimulación
de la enfermedad, ya que cuando la demencia cognitiva para dementes), Discognitivos u otras.
evoluciona, el tipo de intervención cognitiva más La utilización de las TIC en la intervención
adecuado sería el denominado Estimulación psico- cognitiva de pacientes con demencia genera
cognoscitiva (Arroyo-Anlló, 2002, Arroyo-Anlló, beneficios para el paciente en cuanto a menor costo
2003). Por otro lado, insistir que la mayoría de los económico, a facilitarle el acceso de las técnicas
estudios realizados sobre técnicas de re-adpatación de rehabilitación neuropsicológica, al seguimiento
neuropsicológica en pacientes con demencia de la evolución cognitiva del paciente, pudiéndose
no presentan evaluaciones neuropsicológicas analizar los datos de las rehabilitaciones de manera
previas, que permitan conocer la naturaleza de las más rápida y precisa (Kilov, Togher, Power, y
alteraciones, con el fin de seleccionar la estrategia de Turkstra, 2010; Schatz y Browndyke, 2002; Franco,
re-adaptación más adecuada y con más posibilidad Orihuela, Bueno y Cid, 2000). No obstante,
de éxito. No obstante, existen datos que sugieren se han señalado también desventajas como la
que la intervención cognitiva podría ser eficaz en escasa información cualitativa que proveen del
pacientes con una demencia, independientemente paciente y la necesidad de cierta familiaridad con
de la severidad de ésta y a pesar de las imperfecciones los ordenadores (Leposavic, Leposavic, y Saula-
metodológicas, pero son necesarias todavía más Marojevic, 2010; Soto-Pérez, Franco y Jiménez,
investigaciones. Un estudio reciente de Bier et al. 2010).
(2008) ha comparado cuatro técnicas cognitivas, Las TIC están intentando desembarcar de
utilizadas en el aprendizaje de una lista de cara- forma más amplia en la práctica neuropsicológica
nombre, en un grupo de 15 pacientes con demencia diaria, aplicando esta alta tecnología a técnicas
de tipo Alzheimer, pero no encontraron ninguna cognitivas de recuperación de información antigua
diferencia significativa entre los distintos tipos de para la estimulación de pacientes con demencia.
intervención cognitiva usados (Arroyo-Anlló, 2008). Un ejemplo de ello es el programa Rehacom
(Friedl-Francesconi y Biender, 1996), de evaluación
La ciber-rehabilitación neuropsicológica y rehabilitación cognitiva por ordenador, el cual
utiliza, entre otras, estas técnicas de rehabilitación.
Actualmente, nuestra sociedad debe estar Además, el uso de las pantallas táctiles está
preparada para un nuevo mundo que envejece siendo muy útil por ser una interface necesaria
rápidamente, de ahí que resulte de interés para potenciar la usabilidad y accesibilidad de
estratégico, el desarrollo de tecnologías que la rehabilitación neuropsicológica por parte de
promuevan el diagnóstico temprano, la prevención, los pacientes y de los profesionales. Entre las
la investigación y el tratamiento de las demencias. ventajas que aporta la ciber-neurospicología
Esto está suponiendo desafíos que están impulsando podemos destacar la accesibilidad a los programas
el desarrollo de nuevas medidas en el campo de la de rehabilitación a usuarios que por distintos
Neuropsicología, y entre ellas encontramos la ciber- motivos (problemas de movilidad, aislamiento
neuropsicología, la cual utiliza la alta Tecnología geográfico…) no puedan acercarse a los centros de
de la Información y Comunicación (TIC). rehabilitación, y reducción del coste económico
Las TIC se están aplicando a servicios de de los tratamientos. Además, con la aplicación
diagnóstico de demencia e intervenciones psico- de las TICs a la rehabilitación neuropsicológica el
cognoscitivas. Este avance de las TIC, en el neuropsicólogo podrá mejorar la monitorización
campo de la intervención cognitiva, se inició del tratamiento, y el usuario beneficiarse de un
esencialmente en el siglo XXI, debido al desarrollo mayor control del tiempo, del tipo de indicios que
de la telemática, la cual fusiona la telecomunicación se propongan en el aprendizaje, de mayor control
y la informática. Ha permitido el desarrollo de una de los errores y del tiempo de reacción, entre otras
variedad de software o programas informáticos de ventajas.
tipo multimedia, dedicados a la rehabilitación por Como ya mencionamos anteriormente,
ordenador, tales como los programas Smart Brain la evaluación y las técnicas de rehabilitación
CIBER-REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN LAS DEMENCIAS 119
del cuidador principal, ya que fomenta la descarga un amplio abanico de servicios (tratamiento,
física y psicológica del cuidador. El sistema de comunicación, formación, gestión e investigación),
inteligencia ambiental pretende integrar un registro que redundarán en un aumento de su calidad de
instrumental de las actividades de la vida diaria, vida y, por tanto, también en la de sus familiares.
ya que será una información de gran valor para Además, esta plataforma de teleasistencia
el control de calidad de los cuidados y la gestión interactiva-multidispositivo, cuyo eje central es la
personalizada de los servicios, evitando pérdidas TDT, está complementada por otros dispositivos
de tiempo a los cuidadores y objetivando mejor las como los móviles, que permitan la ubicuidad y
situaciones en las que se encuentre el enfermo. Un localización de estas personas.
sistema de sensores y algoritmos de registro y de Por consiguiente, las nuevas tecnologías
reconocimiento computarizados permitirán evaluar intentan aumentar la eficiencia de los cuidados
el estado general en un momento determinado y médicos, incrementar los niveles de seguridad en las
la evolución a corto y medio plazo, ayudando a la instalaciones donde se desenvuelven los pacientes,
toma de decisiones para la gestión personal, para así como reducir tiempos en tareas rutinarias que no
aviso a un familiar o cuidador o para la posible estén directamente relacionadas con los cuidados
intervención de un soporte tecnológico que se de los residentes y se puedan realizar el máximo
requiera a la hora de tomar la decisión de menor de procedimientos y tareas de forma automática.
riesgo. El sistema no debería limitarse a un entorno En general, algunas de estas técnicas ya han sido
concreto, sino a una solución completa y flexible aplicadas con relativo éxito a pacientes con
que pudiera adaptarse a situaciones concretas, en patologías neuro-degenerativas de severidad leve,
función de la evolución y necesidades específicas siendo particularmente eficaces sobre la calidad
del enfermo de Alzheimer y, además, debería ser de vida del paciente y de su entorno (Le Bras,
abierto de tal modo que fuese fácilmente adaptable Amevigbe, Samid y Just, 2001; Faucounau et al.,
a los entornos en los que viven otras personas 2009; Rigaud et al., 2011), ya que van destinadas,
relacionadas con el paciente. Así, las casas esencialmente, a que los enfermos consigan ser
inteligentes se equipan con sensores de caídas, lo más autónomos posibles en las actividades que
puertas, humo, control de electrodomésticos o de ellos suelen realizar cotidianamente.
control de la luminosidad, con el fin de facilitar
la orientación espacio-temporal del enfermo y Conclusión
de monitorizar actividades de la vida cotidiana
y de rehabilitación tanto física como cognitiva, Los tres tipos de intervención cognitiva para el
autoayuda para familiares, etc., a través de tele- manejo de los trastornos cognitivos y en muchos
asistencias con centros de atención al Alzheimer, u casos comportamentales de las demencias que
otros centros especializados. Asimismo, tenemos a hemos descrito en este documento tienen, a nuestro
nuestra disposición sistemas de tele-localización de parecer, su propia especificidad en función de a
enfermos con demencia como el Sistema Inteligente quién van destinados, con qué finalidad, en qué
de Monitorización de Alertas Personales (SIMAP) lugar se realizan y supervisados por qué nivel de
a través de teléfonos móviles GSM, asociados a cualificación de los profesionales. Sería deseable
módulos de localización geográfica mediante una institución que pudiese gestionar estas
satélite (GPS) que están conectados a un centro de intervenciones neuropsicológicas en una estructura
control, el reloj Keruve con GPS o el calzado que flexible, donde la persona pueda ser atendida
incorpora un GPS (Faucounau et al., 2009; Rigaud desde que manifiesta quejas subjetivas de memoria,
et al., 2011). pasando por la etapa en que dichas quejas se
Por otro lado, en este marco de actuación transforman en verdaderos trastornos cognitivos y
también encontramos proyectos como el del Centro degeneran en una demencia, hasta las diferentes
Virtual de Teleasistencia Multidispositivo (Arroyo- evoluciones del proceso de demencialización,
Anlló et al., 2011), que está desarrollando una otorgándole en cada situación la asistencia más
herramienta on-line de diagnóstico neurocognitivo específica y necesaria para su caso en particular.
y rehabilitación neuropsicológica en domicilio, Dicha asistencia socio-sanitaria debería no sólo
a través de un interfaz estándar multidispositivo cubrir las necesidades cognitivas y conductuales,
para el acceso a la televisión digital interactiva. De sino también las farmacológicas, psico-sociales
este modo, las personas mayores podrían recibir y socio-jurídicas; intentando no la superposición
CIBER-REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN LAS DEMENCIAS 121
Figura 1. Ejemplo de una tarea de aprendizaje de un recorrido, usando tecnología virtual (desde la salida del
portal de la casa hasta una tienda en la Plaza Mayor de Salamanca), del Test Virtual del Olvido (Arroyo-Anlló
et al., 2011).
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