XXII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Estética.

Madrid febrero 2007

Importante necrosis cutánea por el uso indebido de

fosfatidilcolina poliinsaturada y desoxicolato de sodio.
A propósito de un caso. Análisis de las causas.

El uso de fosfatidilcolina poliinsaturada en diferentes aplicaciones

médicas ya es conocido desde hace años.
El producto original, comercializado con los nombres de LYPOSTABIL y
ESSENTIALE 303 por los laboratorios Sanofi-Aventis, fue propuesto en uso
parenteral por vía intravenosa para el tratamiento de las dislipemias, como
hepatoprotector y cardioprotector

En 1988, el profesor SERGIO MAGGIORI, partiendo de la observación

inicial de que el uso oral de fosfatidilcolina durante un tiempo más o menos
prolongado mejoraba no sólo los niveles de lípidos sanguíneos sino también los
casos de xantelasmas concomitantes, planteó la aplicación del fármaco por vía
intradérmica para tratar las alteraciones cutáneas, obteniendo resultados
realmente buenos de estos inestetismos. Sus resultados fueron presentados
como comunicación libre en el V Congreso Internacional de Mesoterapia
celebrado en Paris en octubre de 1988 1 , describiendo las cantidades a
emplear, la técnica de inyección y sus efectos colaterales.
Durante años hemos seguido sus indicaciones y su protocolo para el
tratamiento de los xantelasmas y no hemos tenido otras incidencias que las
advertidas por el propio Maggiori.
En la década de los años 90, algunos médicos brasileños iniciaron su
uso empírico en el tratamiento de las bolsas adiposas del párpado inferior, y
posteriormente en la grasa subcutánea del abdomen, caderas y otras
localizaciones, desarrollándose a partir de entonces una serie de tratamientos
muy similares con nombres más o menos fantásticos (Lipoplastia, liposucción
sin cirugía, Lipodisolve, etc.) basados todos ellos en el uso empírico de ese
principio activo; como dato común, destacar los altos precios de las sesiones

1
Traitement mésothérapique des xanthelasmas à la phosphatidilcoline polyinsaturée. Maggiori S.
Resúmenes del Vº Congreso Internacional de Mesoterapia. Paris, 1988, páginas 364 y 365.

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en las que se aplica, del orden de los 1000 $, llegando a publicitarlo como la
“liposucción sin cirugía” por sus importantes efectos reductores.
Si bien sus indicaciones fueron inicialmente limitadas y restringidas a
pequeños depósitos de grasa localizada, en pacientes con peso ideal o con
sobrepeso leve, muy pronto se desvirtuó su uso y se generalizó como
tratamiento adelgazante.
Fue la generalización del procedimiento y los pingües beneficios
económicos ligados a su uso, junto con la ligereza con la que se mostraba en
congresos y seminarios su aparente simplicidad y ausencia de efectos
secundarios, lo que contribuyó al uso descontrolado y a la aparición de
importantes yatrogenias, reacciones adversas y complicaciones que obligaron
a las administraciones sanitarias de diversos países a exhaustivas
investigaciones y controles, y al propio laboratorio fabricante a la retirada
voluntaria del producto del mercado americano.
Involuntariamente lo que se estimuló fue el mercado negro, en el que
algunos fabricantes poco escrupulosos se aprovecharon de la ausencia del
producto de referencia poniendo en circulación productos inscritos en los
registros sanitarios “para uso cosmético” y por tanto, absolutamente
inadecuada para la administración parenteral.
A pesar de sucesivas “llamadas al orden” de diferentes administraciones
sanitarias, la compra de fosfatidilcolina puede hacerse fácilmente a través de
internet o por métodos clandestinos, propiciando de esta forma el
enriquecimiento ilícito de los laboratorios fabricantes a los que les importa muy
poco la multiplicación de los efectos colaterales de un uso absolutamente
injustificado.
La Agencia Española del Medicamento, la FDA estadounidense, la
MHRA británica, la ANVISA brasileña, el INVIMA colombiano, así como otras
agendas sanitarias de otros países, están investigando el origen de estos
productos clandestinos y todas ellas apuntan hacia España.
En concentraciones masa/volumen, la fórmula inyectable del producto de
referencia (LYPOSTABIL y ESSENTIALE 303) es la siguiente:

Fosfatidilcolina p.i. 5%

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Desoxicolato de sodio 4’75%

Alcohol bencílico 0’9%
Agua 100 ml

Esta fórmula es la que intentan copiar los productos clandestinos con

mayor o menor éxito.

¿Qué es la fosfatidilcolina poliinsaturada?

La fosfatidilcolina es un glicerofosfolípido, una lipoproteína sintetizada a
partir del glicerol.
En el hombre se sintetiza por dos vías diferentes: a partir de la colina
procedente de la dieta (legumbres, carnes, huevos, semillas, etc.) o a partir de
la etanolamina hepática. Es una sustancia que está presente en todas las
membranas celulares y participa activamente en la estructura y en el transporte
celular. Está presente en grandes cantidades en la mayoría de los tejidos.
Está compuesta de colina, fosfato y dos ácidos grasos. Una parte de la
molécula es polar y la otra no polar y es el constituyente primario de la capa
bilipidica de la membrana celular. Es un agente tensioactivo natural y una
forma de reserva de colina, componente fundamental del neurotransmisor
acetilcolina. De forma natural se segrega en la bilis para facilitar la emulsión, el
transporte y la absorción de las grasas al ser una molécula anfipática
(hidrofílica e hidrofóbica a la vez). La fosfatidilcolina está contraindicada en
enfermedades autoinmunes y en hipotiroidismo.
El nombre químico usual es lecitina; sin embargo, este nombre se usa
más para denominar una mezcla de lípidos que puede contener
concentraciones variadas de fosfatidilcolina. En la industria se suele utilizar la
lecitina de soja.

¿Qué es el desoxicolato de sodio?

El desoxicolato de sodio o ácido desoxicólico, es un ácido biliar presente
en la bilis humana que actúa como primer detergente para la emulsión de las
grasas ingeridas con la dieta. Tiene efectos sobre las proteínas de las
membranas celulares comportándose como un detergente aniónico a
concentraciones relativamente bajas (1%) por lo que se usa para remover
membranas. En farmacología se emplea como agente coadyuvante para

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conseguir la solubilización de medicamentos como la anfotericina B y también

como esclerosante en el tratamiento de varices.
Posiblemente sea el desoxicolato de sodio el agente responsable de los
efectos colaterales que vamos a describir, o bien que ambos principios activos,
la fosfatidilcolina y el desoxicolato de sodio, vean amplificados sus efectos
destructivos cuando se emplean asociados.

Mecanismo de acción del producto de referencia

Aún a falta de estudios definitivos en el sentido de dilucidar el probable

mecanismo de acción lipolítica de la fosfatidilcolina, se pensó en que gracias a
las propiedades anfipáticas (y ayudada por el efecto detergente del
desoxicolato de sodio) era capaz de penetrar en los adipocitos y que una vez
en su citoplasma sería hidrolizada por una fosfatasa generándose ácido
fosfatídico que activaría la proteinakinasa activadora a su vez de la lipasa
hormonosensible iniciando así la hidrólisis de los triglicéridos.
Otra hipótesis aboga por la activación de receptores específicos de
membrana con activación de la vía de la inflamación (fosfolipasa D o factor de
necrosis tumoral alfa) o por una acción irritante directa de la fosfatidilcolina
sobre los adipocitos.
Se plantean entonces muchas preguntas en el sentido en que si el
efecto terapéutico fuese debido al desequilibrio de las membranas sería muy
irresponsable e ingenuamente optimista pensar que esta alteración sólo tendría
como efecto la salida de las grasas de los adipocitos, ya que la membrana
celular está dotada de muchas más funciones, como el control del flujo de otras
sustancias desde y hacia la célula, e interviene también en la receptividad de la
insulina y en el equilibrio hidrosalino.
Ya en 1993 Clark et al describieron desequilibrio en las tasas de potasio
y deshidratación por el uso inadecuado de fosfolípidos 2 .

2
Clark MR, Shohet SB, Gottfried EL. Hereditary hemolitic disease with increased red blood cell
phosphatidilcholine and dehydratation: one, two or many disorders? Am J Hematol 1993 Jan; 42 (1): 25-
30.

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Además, tenemos que pensar si la alteración de la membrana va a ser

irreversible, lo que desequilibraría notablemente la dinámica del organismo, o
va a supercompensarse retomando las medidas antiguas o superándolas.
Estudios más recientes dirigidos por Rotunda et al (2004), descubren un
efecto detergente del desoxicolato de sodio que acompaña a la fosfatidilcolina,
y advierten de que ocasiona una lisis inespecífica de las membranas celulares
y del peligro de su uso indiscriminado.

Presentación del caso

Entre los efectos secundarios ligados a la utilización de estos agentes

detergentes, cabe destacar que en el 100% de los pacientes se presenta dolor,
hinchazón de la zona, quemazón, sensibilidad al tacto, prurito, eritema y
hematomas, reacciones que pueden durar entre 1 día y 6 semanas
dependiendo del porcentaje al que se utilice el desoxicolato de sodio
(ROTUNDA, ABLON, KOLODNEY, 2005).
Se ha especulado acerca de cuál es el mecanismo de acción de la
fosfatidilcolina y todo parece apuntar al efecto detergente de uno de los
componentes del producto, el desoxicolato de sodio, que provoca una lisis no
específica de las membranas celulares (ROTUNDA, SUZUKI, MOY,
KOLODNEY, 2004), o bien una necrosis inflamatoria de la grasa subcutánea
con presencia de un infiltrado formado por linfocitos y, en particular, por
macrófagos (ROSE, MORGAN, 2005). Se han descrito no sólo necrosis de la
grasa subcutánea, sino también necrosis musculares cuando se realiza la
inyección demasiado profunda, a nivel muscular, y ulceraciones locales
importantes cuando la inyección de fosfatidilconina/desoxicolato de sodio se
realiza a menos de 6 mm de profundidad. Es por esto que se hace un especial
hincapié en resaltar que la administración de estos agentes detergentes no se
hace según criterios mesoterápicos convencionales, si no que se realiza
mediante administración subcutánea y exige un entrenamiento adecuado del
médico que realiza la inyección (ROTUNDA, KOLODNEY, 2006).

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También se han descrito efectos secundarios de naturaleza colinérgica

achacables a la fosfatidilcolina, del tipo nauseas, aumento de la sudoración,
cuadros diarreicos, modificaciones en la salivación y el gusto e, incluso,
arritmias cardiacas.
Por tanto, tenemos que tener muy claro que el uso de desoxicolato de
sodio, bien sea sólo a asociado a fosfatidilconina, precisa un método distinto
del mesoterápico y que son necesarios más datos clínicos y estudios
experimentales para establecer definitivamente la seguridad y la eficacia de
este tratamiento.

El presente caso fue notificado a través de internet.

Se trata de una mujer joven, hispana, a la cual se le inyectó un
preparado constituido por fosfatidilcolina poliinsaturada y desoxicolato de sodio
con la finalidad de quitar sus depósitos grasos en la zona del pantalón de
montar.
En el momento de la inyección la paciente refiere una sensación
dolorosa y quemante, pero le aseguran que es normal.
En días sucesivos esa sensación de dolor quemante va en aumento y
comienza a experimentar un intenso dolor a la vez que cambios más que
evidentes en las zonas que fueron infiltradas. Los signos inflamatorios se hacen
cada vez más intensos y comienzan a aparecer grandes úlceras que afectan a
piel, tejido celular subcutáneo y tejido muscular. La evolución es muy tórpida y
es más que probable que quedarán importantes secuelas cicatriciales.
Una imagen vale más que mil palabras.

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