Inmunología, Microbiología y Enfermedades Infecciosas

Ciclo 2012 1

Teoría – Uretritis, cervicitis e infecciones del aparato reproductivo por

Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma, Mycoplasma y
Virus del Papiloma humano
Semana 9

Profesor responsable: Jorge H. Velásquez Pomar

Introducción
La uretritis es un síndrome caracterizado por la aparición de un exudado uretral mucopurulento,
disuria o prurito en el meato urinario. Estas uretritis se clasifican como gonocócicas (causadas por
Neisseria gonorrhoeae) y no gonocócicas (UNG) que tienen como etiología más frecuente a
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum y Micoplasma genitalium.

Neisseria gonorrhoeae (gonococo)

Generalidades:

Las especies del género Neisseria son cocos gramnegativos dispuestos típicamente en pares
(diplococos) con los lados adyacentes aplanados, lo que les da una apariencia en “grano de café”.
Son bacterias inmóviles y no forman esporas.

Estructura

Las Neisseria poseen una pared celular típica de las bacterias gramnegativas.

El gonococo posee unos pili, compuestos de subunidades proteicas repetidas (pilinas), y proteínas
de membrana externa (OMP), las cuales varían tanto en su composición como en sus funciones:

- Proteínas porina “Por”: Transporte de nutrientes y eliminación de desechos.

- Proteínas de opacidad “Opa”: Adherencia bacteriana a las células epiteliales,
polimorfonucleares, y de las bacterias entre sí.
- Proteínas modificables por reducción “Rmp” (bloqueo de anticuerpos).

La membrana externa de estas bacterias posee una variante del LPS, con cadenas laterales más
cortas y que carecen del antígeno polisacárido O, presente en la mayoría de bacterias
gramnegativas. Esta estructura se denomina “lipooligosacárido (LOS)”.

Todos estos componentes son antigénicos y utilizados para tipificación de la bacteria.

Variabilidad antigénica de las estructuras bacterianas

N. gonorrhoeae presenta de manera característica durante su crecimiento, variaciones antigénicas en

las estructuras de superficie. En el caso de los pili del gonococo, la variabilidad antigénica se debe a
la expresión sucesiva de diferentes genes “pilE”, lo que conduce a la síntesis de pili con cambios en
la composición de sus aminoácidos, y por lo tanto de antigenicidad. La variabilidad antigénica se
presenta igualmente en las proteínas Opa y el LOS.

La recombinación genética entre bacterias es también posible con ADN exógeno proveniente de
diferentes cepas.

Reservorio:

El reservorio del gonococo es el ser humano.

Transmisión:

El gonococo se transmite por el contacto con exudados de las mucosas de las personas infectadas,
casi exclusivamente como consecuencia de relaciones sexuales. El riesgo de transmisión de una
mujer infectada a su pareja es del 20% por episodio de relaciones vaginales no protegidas, y del
orden del 50-70% de hombre infectado a mujer.

La transmisibilidad puede durar meses en enfermos no tratados. El tratamiento eficaz interrumpe la

transmisibilidad en cuestión de horas.

Patogenia:

El gonococo es solo capaz de infectar el epitelio cilíndrico no ciliado y de transición, así el epitelio
plano estratificado vaginal de la mujer adulta es generalmente resistente a la infección.

Los pili y las proteínas Opa permiten la adherencia de la bacteria a receptores de las células
epiteliales no ciliadas de la mucosa (principalmente CD46). La adherencia inicial es favorecida por
los pili, mientras que las Opa permiten una adherencia más estrecha.

La proteína PorB, inicia una cascada de activación enzimática al interior de las células del
hospedador. Esta activación lleva a la inducción de la endocitosis del gonococo, en un proceso que
involucra los microtúbulos y los microfilamentos de las células atacadas.

La bacteria atraviesa la célula y pasa a través de la membrana basal hacia la submucosa, en donde a
pesar de no poseer una cápsula es capaz de resistir a la acción del complemento sérico, gracias a la
incorporación de ácido siálico a su LOS, lo que bloquea el depósito del componente C3b.

Los pili y Opa actúan interfiriendo con la fagocitosis, pero incluso las bacterias fagocitadas se
protegen mediante la proteína PorB, que previene la fusión fago-lisosomal.

El daño a las células de la uretra y el endocérvix está determinado por el peptidoglucano y el LOS
bacteriano, así como el TNF liberado por los fagocitos.
 El gonococo tiende a quedar localizado en las estructuras genitales externas causando inflamación
y daño tisular. La infección puede extenderse a estructuras más profundas, como la próstata y el
epidídimo en el hombre, las glándulas paracervicales y las trompas de Falopio en la mujer.

La diseminación hacia las trompas de Falopio es facilitada por la adherencia del gonococo al
esperma, debido a los pili, y a las microvellosidades de las células no ciliadas de las trompas. El
daño en los epitelios de las trompas de Falopio esta mediado por la acción localizada del LOS. El
peptidoglucano liberado durante el crecimiento bacteriano también es tóxico a nivel celular.

En una pequeña proporción de casos, el gonococo puede alcanzar el torrente circulatorio y producir
una infección diseminada. Esto es más frecuente en personas con déficit en el sistema del
complemento.

Inmunidad:

Durante la(s) infección(es) por gonococo, tanto anticuerpos séricos como secretorios son
producidos a niveles generalmente bajos, pero estos anticuerpos específicos son de escaso valor
protector, debido a la variabilidad antigénica de la bacteria.

Manifestaciones de la infección:

El gonococo es responsable de la gonorrea, una enfermedad transmitida sexualmente y que afecta

tanto a hombres como mujeres, en particular a los adolescentes y adultos jóvenes. El periodo de
incubación de la enfermedad es variable y va de dos días en los hombres a dos semanas en las
mujeres.

Uretritis y endocervicitis: En los hombres el sitio primario de la infección es la uretra (uretritis

gonocócica) mientras que en la mujer es el endocervix (endocervicitis gonocócica). A partir de la
localización genital es posible una diseminación local hacia el epidídimo, la próstata, las glándulas
de Bartolino y el aparato genital alto.

La enfermedad pélvica inflamatoria: Esta patología se desarrolla en el 10-20% de mujeres con

gonorrea y es consecuencia de la diseminación ascendente del microorganismo ocasionando
endometritis, salpingitis y en casos más severos abscesos y peritonitis pélvica.

Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: Se trata de una peritonitis localizada, la mayoría de las veces de una
inflamación de la cápsula de Glisson (perihepatitis). Ocurre únicamente en mujeres.

Otras localizaciones de la gonorrea incluyen el recto, la faringe, y la conjuntiva.

La oftalmía neonatal por gonococo: Conjuntivitis gonocócica uni o bilateral con exudado
mucopurulento, que puede llevar en ausencia de tratamiento, a la ulceración y perforación de la
córnea que ocasionan ceguera.

Infección gonocócica diseminada: Cualquier forma localizada de gonorrea puede llevar a la

bacteriemia y generar infecciones secundarias tales como artritis de las grandes articulaciones y
endocarditis. También en la fase bacteriémica es posible observar manifestaciones de origen
inmunológico tales como: fiebre, poliartralgias migratorias, petequias, lesiones máculo-papulares o
pústulas.
Epidemiología:

La distribución de las infecciones por N. gonorrhoeae es mundial siendo la prevalencia mayor en

los niveles socioeconómicos bajos. En los países desarrollados, las nuevas infecciones tienden a
concentrarse en la población de alto riesgo como varones homosexuales y minorías étnicas.

Diagnóstico de las infecciones:

La presencia, en una secreción genital, de diplococos gramnegativos en granos de café y en

ubicación intracelular al interior de los neutrófilos, es característica de la gonorrea. El examen de un
extendido de secreción con coloración de Gram posee una sensibilidad y especificidad superior al
95% en varones, pero muy inferior en mujeres (50%) debido a la presencia en su flora genital de
bacterias de morfología similar. Este método posee igualmente una sensibilidad del 50% en el caso
de las infecciones rectales, y es menos sensible y específico aún en el caso de infecciones faríngeas
por gonococo.

El cultivo debe realizarse a partir de secreciones uretrales, endocervicales y anales.

El gonococo es exigente desde el punto de vista nutricional pues solo crece en agar chocolate y
otros medios enriquecidos selectivos (Thayer-Martin) y requiere además de una atmósfera aeróbica
adicionada de dióxido de carbono al 5%. La temperatura óptima de crecimiento se encuentra entre
35-37ºC. El cultivo posee una sensibilidad de más del 95% en los casos de uretritis sintomáticas en
varones y del 80-90% en las endocervicitis.

El diagnóstico definitivo de especie se realiza mediante el estudio de las características de

crecimiento y los patrones de utilización de carbohidratos (glucosa positiva).

Existen en la actualidad existen pruebas de biología molecular disponibles para el diagnóstico

rápido de infecciones debidas a Neisseria gonorrhoeae por detección de la presencia de ARN
ribosómico 16S bacteriano y pruebas de amplificación. No poseen mayor sensibilidad ni
especificidad que el cultivo, pero pueden ser efectuadas a partir de muestras de orina.

No se cuenta con pruebas serológicas confiables.

Prevención:

En lo referente a la prevención de la gonorrea, el uso de condones provee un alto nivel de

protección. Aunque el mejor método de prevención es la monogamia mutua con compañero no
infectado.

No existe vacuna disponible.

La prevención de la oftalmía neonatal gonocócica se realiza mediante aplicación de agentes

profilácticos en los ojos del recién nacido (solución acuosa de nitrato de plata al 1%, ungüentos
oftálmicos de eritromicina y tetraciclina).
Infecciones genitales por Chlamydia trachomatis
Generalidades:

Los miembros del género Chlamydia pertenecen taxonómicamente a la familia Chlamydiaceae, del
orden Chlamydiales. Estas bacterias intracelulares obligadas difieren del resto de bacterias por su
forma de multiplicación y la falta de peptidoglicano en su pared celular. Son parásitos intracelulares
obligatorios incapaces de desarrollarse fuera de las células eucariotas debido a que no sintetizan
ATP.

Estructura:

C. trachomatis es una bacteria redondeada cuya envoltura celular incluye una membrana externa
trilaminar que contiene un lipopolisacárido sin antígeno O, y proteínas similares a la de los
gramnegativos.

Los serovares D-K causan uretritis, cervicitis mucopurulenta y conjuntivitis de inclusión; y L1-L3
linfogranuloma venéreo.

Ciclo de replicación:

El ciclo de replicación de C. trachomatis presenta 3 etapas: 1) Adherencia y penetración del cuerpo

elemental; 2) Transformación del cuerpo elemental en cuerpo reticulado que se divide en forma
binaria y; 3) Maduración del cuerpo reticulado y la formación de nuevos cuerpos elementales.

El cuerpo elemental (EB) es la forma infecciosa transmisible de la bacteria con capacidad de

supervivencia extracelular y de adherencia a las células epiteliales diana. Esta forma es
metabólicamente inerte pues no sintetiza proteínas ni consume energía. El ciclo se inicia cuando el
EB se adhiere a los receptores de la membrana citoplasmática de las células diana (usualmente
células epiteliales cilíndricas no ciliadas, cuboidales y de transición). Ni los receptores celulares ni
las estructuras bacterianas de superficie responsables de la adherencia han sido plenamente
identificados. La bacteria penetra en la célula por un mecanismo de endocitosis mediada por
receptores. C. trachomatis inhibe la fusión fago-lisosomal, lo que le permite sobrevivir dentro de
una vesícula llamada “inclusión citoplasmática”.

El cuerpo reticular (RB) es la forma intracelular y replicativa del microorganismo. A medida que se
divide por fisión binaria va llenando la inclusión citoplasmática con su progenie y glucógeno.
Después de algunas divisiones, el proceso regresiona y los RB se reorganizan y condensan en
múltiples EB, los cuales son liberados para infectar otras células. La liberación de la bacteria de la
célula se da por ruptura de las membranas celulares mediada por proteasas celulares o bacterianas.

Reservorio:

Los humanos son los reservorios naturales de Chlamydia trachomatis.

Transmisión:

El modo de transmisión es por contacto sexual. El riesgo de transmisión de C. trachomatis por una
sola relación sexual aparece como sustancialmente menor que el de gonococo y ha podido ser
calculado en 0.68 en ambos sentidos (hombre-mujer y mujer-hombre). En adolescentes la infección
está fuertemente asociada con la frecuencia de las relaciones sexuales. En mujeres jóvenes además
un factor de riesgo importante es el uso de anticonceptivos orales.

Patogenia:

Chlamydia trachomatis tiene tropismo por las células epiteliales del endocérvix y del aparato genital
superior de la mujer, la uretra, el recto y la conjuntiva de ambos sexos. En el hombre, el epidídimo
y quizás la próstata pueden ser infectados.

El LPS bacteriano genera en las células epiteliales infectadas la producción de IL-8 y otras citocinas
proinflamatorias, estimulando una respuesta inicial con PMN. La infiltración inicial por PMN es
seguida por una infiltración por linfocitos, macrófagos, células plasmáticas y eosinófilos.

Si la infección progresa debido a la falta de tratamiento o control por parte del sistema inmune, se
forman en la submucosa agregados de linfocitos y macrófagos que pueden progresar hacia la
necrosis, seguida por fibrosis y cicatrización.

Las secuelas crónicas observadas en algunas infecciones del aparato genital femenino son debidas a
infecciones recurrentes, las mismas que producen una respuesta inflamatoria acelerada y más
intensa, con una cicatrización más extendida.

Inmunidad

Las infecciones por C. trachomatis no generan una protección total contra las reinfecciones, aunque
existe evidencia de que una IgA secretoria puede conferir al menos una inmunidad parcial y
transitoria contra las reinfecciones.

La producción de linfocitos CD4 de la respuesta de tipo Th1 en la mucosa genital son cruciales para
la restricción del crecimiento intracelular de la bacteria y la resolución de la infección, asimismo,
anticuerpos dirigidos contra ciertas proteínas de la membrana externa de la bacteria tienen
capacidad neutralizante y juegan un rol en la reducción de la adquisición de la infección y en la
determinación de la severidad de una infección del aparato genital superior femenino.

En todo caso la inmunidad adquirida actúa mitigando las infecciones agudas, pero aquellas que no
son tratadas pueden hacerse persistentes y muchas veces subclínicas.

Manifestaciones de la infección:

El espectro clínico de las infecciones genitales por C. trachomatis es bastante similar al de Neisseria
gonorrhoeae:

En hombres:

La uretritis debida a C. trachomatis tiene un periodo de incubación es de 7 a 14 días, y se manifiesta

con disuria y una secreción uretral blanca, gris o clara, que puede ser tan escasa que solo se
evidencia en la mañana.

Al parecer una infección sin tratar puede persistir por unos 6 meses. A pesar de que las infecciones
asintomáticas son frecuentes en hombres, C. trachomatis es la causa de 30-50% de casos de uretritis
no gonocócica (UNG).
Su asociación con uretritis por gonococo es importante (20%) y es una causa importante de uretritis
post-gonocócicas en pacientes tratados solo contra el gonococo.

Epididimitis y prostatitis: El gonococo y la Chlamydia trachomatis son las causas más frecuentes de
estas patologías en menores de 35 años. La presencia de una uretritis concomitante es posible. La
epididimitis se manifiesta por una hinchazon epididimal y/o testicular unilateral, disuria y fiebre.

Proctitis y proctocolitis: Resultado de sexo anal tanto en hombres como en mujeres, o debido a
diseminación secundaria del germen a partir de secreciones del cérvix. Se caracteriza generalmente
por prurito y secreción mucosa o mucopurulenta, pero también puede ser asintomática o generar
dolor, sangrado, tenesmo y fiebre. La progresión hacia la mucosa colónica es una complicación
posible y producir abscesos y fisuras anales.

Artritis reactiva aséptica: Debida a la respuesta inmune del hospedero en aproximadamente 1% de

los hombres con UNG.

Síndrome de Reiter: Caracterizado por artritis, conjuntivitis y uretritis.

En mujeres:

A pesar de que la mayoría de mujeres presenta infecciones asintomáticas, son ellas las sufren de las
secuelas más graves. C. trachomatis puede persistir por periodos prolongados de meses o años en
las vías genitales de mujeres asintomáticas.

Cervicitis: Generalmente asintomática (70%), esta enfermedad puede producir descensos vaginales
mucopurulentos, dolor abdominal y disuria. Al examen el cérvix presenta edema, eritema e
hipertrofia con descarga mucopurulenta. La cervicitis es de tipo folicular. Es posible que la
infección cervical por C. trachomatis juegue algún papel en el desarrollo de cáncer cervical, en todo
caso su asociación con el Papilomavirus produce una mayor liberación de este virus.

Enfermedad pélvica inflamatoria: Ocurren en el 5-30% de mujeres infectadas por C. trachomatis.

En la mayoría de pacientes se produce una diseminación temprana de la bacteria del endocérvix al
endometrio, la misma que puede evolucionar hacia la salpingitis si no se administra tratamiento
adecuado. Las manifestaciones clínicas de esta enfermedad van desde una enfermedad asintomática,
hasta una infección aguda severa semejante a la salpingitis gonocócica. Es frecuente la historia de
dolor abdominal de larga duración.

Complicaciones: La infección por C. trachomatis no tratada conduce a complicaciones

reproductivas graves como infertilidad tubárica y embarazo ectópico. Múltiples estudios han
demostrado la relación entre estas patologías y evidencia serológica de infecciones previas por
Chlamydia. Durante la gestación se asocia a efectos adversos como amenaza de parto prematuro,
ruptura prematura de membranas y endometritis post-parto. Más del 50% de los niños nacidos de
madres que excretan C. trachomatis durante el trabajo de parto mostraran signos de infección
durante el primer año de vida (neumonía intersticial y conjuntivitis de inclusión neonatal).

Infección óculo-genital: Conjuntivitis de inclusión en adultos con infección concomitante del

aparato genital. Esta enfermedad se manifiesta como una conjuntivitis folicular aguda con sensación
de cuerpo extraño, hiperemia y secreción mucosa que se hace progresivamente purulenta.
Frecuentemente se asocian queratitis y lesiones córneas.
Diagnóstico:

La mayoría de pruebas diagnósticas de las infecciones por C. trachomatis requieren la recolección

de células del sitio de la infección. Las muestras de cérvix y de uretra son las preferidas en hombres
y mujeres. Las muestras cervicales se obtienen en forma óptima por raspado de la mucosa del
endocérvix con hisopos de dacrón o rayón después de una eliminación cuidadosa del moco. Las
muestras uretrales pueden obtenerse mediante hisopos finos montados sobre alambres flexibles, los
cuales deben introducirse en la uretra unos 3 a 5 cm. El semen y las secreciones uretrales purulentas
no se consideran muestras adecuadas para el diagnóstico. La primera orina de la mañana es
utilizable para el diagnóstico cuando se utilizan técnicas de amplificación.

Cultivo celular en células McCoy: Los cuerpos reticulares secretan grandes cantidades de
glucógeno y pueden detectarse mediante una coloración con yodo.

Las pruebas de amplificación y detección de ácidos nucleicos han resultado superiores en

sensibilidad al cultivo de la bacteria considerado por largo tiempo como la prueba de referencia.

Pueden utilizarse igualmente pruebas de detección directa de antígenos de C. trachomatis en

muestras clínicas mediante técnicas de inmunofluorescencia directa.

El serodiagnóstico tiene poco uso para el diagnóstico de infecciones agudas genitales, debido a la
dificultad para distinguir una infección en curso de infecciones previas, por lo que se utilizan con
mayor frecuencia para estudios seroepidemiológicos de poblaciones de alto riesgo.

Epidemiología

La OMS calcula unos 90 millones de infecciones a nivel mundial.

Los estudios llevados a cabo en mujeres jóvenes activas sexualmente muestran una prevalencia del
orden de 8-40% según los países y grupos poblacionales. Entre los factores de riesgo para las
infecciones por C. trachomatis se incluyen: Edad inferior a 20 años, relaciones sexuales iniciadas a
temprana edad, raza negra, múltiples parejas sexuales, antecedentes de ETS, ectopia cervical y uso
de anticonceptivos orales.

Prevención y tratamiento:

La prevención primaria de estas enfermedades incluye:

 Cambio en los comportamientos de riesgo.

 Identificación y tratamiento de las personas con infecciones genitales antes de que puedan
transmitir la infección.
 Retardar la edad de la primera relación sexual.
 Disminuir el número de compañeros sexuales.
 Uso de condones
 Uso de microbicidas nonoxinol-9 (controversial).
 Despistaje de infección asintomática en las poblaciones de riesgo.
 Notificación y tratamiento a los compañeros sexuales de las personas diagnosticadas.

Debido a la combinación de efecto protector y deletéreo de la inmunidad contra esta bacteria, el

desarrollo de vacunas presenta serias dificultades.
C. trachomatis es sensible a las tetraciclinas, macrólidos y algunas fluoroquinolonas. La
Azitromicina es el tratamiento de primera elección debido a la posibilidad de administrarlo en una
sola dosis oral. La eritromicina es usada en el tratamiento de las mujeres embarazadas y los niños.

Mycoplasma y Ureaplasma genitales

Generalidades:

Estos microorganismos carecen de una pared celular rígida debido a la ausencia de peptidoglucano,
y están rodeadas por una membrana celular trilaminar que contiene esteroles, siendo por lo tanto
diferentes al resto de bacterias. La cantidad de material genético que compone el genoma de estos
microorganismos es pequeña, de hecho poseen el genoma conocido más pequeño de todos los
organismos de vida libre. Esto determina una capacidad biosintética limitada, por lo que requieren
diversos nutrientes exógenos para su crecimiento (esteroles, vitaminas, aminoácidos), extraídos sea
de los medios de cultivo, o de los tejidos en que se desarrolla.

Poseen diámetros de alrededor de de 0.2 a 0.3 mm y gran pleomorfismo, apareciendo como formas
cocoides, filamentos y formas multinucleadas. Debido a su falta de pared se colorean pobremente o
en absoluto con las tinciones usuales.

Existen más de 120 especies de los géneros Mycoplasma y Ureaplasma, de las cuales solo 4 han
sido establecidos como patógenos humanos. Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis,
Mycoplasma genitalium y Ureaplasma urealyticum.

Habitat:

Los Mycoplasma colonizan del aparato genital de los adultos y de las vías respiratorias en recién
nacidos.

Los ureaplasmas son altamente prevalentes en el aparato genital de las mujeres sanas activas
sexualmente, con tasas de infección del orden del 60-70% , mientras que la prevalencia en la uretra
masculina es de 10-20%.

Patogenia:

Los micoplasmas son parásitos extracelulares e intracelulares, capaces de adherirse a la superficie

de las células epiteliales ciliadas y no ciliadas gracias a la presencia de organelas conteniendo
moléculas de adhesinas. Los mecanismos de patogenicidad no son del todo conocidos, pero parecen
incluir una citotoxicidad directa, desregulación de las citocinas y reacciones antígeno-anticuerpo.

Mycoplasma genitalium

Las duchas vaginales frecuentes y el tabaquismo han sido señalados como factores que aumentan el
estado de portador de esta bacteria en mujeres.

M. genitalium es responsable del 15 al 20% de las uretritis no gonocócicas así como de otras
infecciones del aparato genital, por lo que es considerado en la actualidad como una enfermedad
emergente.
También se le considera responsable de uretritis crónica. Ha sido detectada en 7% de casos de
cervicitis mucopurulenta y 13% de enfermedad pélvica inflamatoria.

Tiene una buena sensibilidad a los macrólidos (especialmente la azitromicina) y a la tetraciclina.

Ureaplasma urealyticum

Deriva su nombre del hecho de poseer una enzima ureasa. Algunos autores la consideran la única
especie del género, aunque otros proponen una diferenciación en 2 especies: Ureaplasma
urealyticum y Ureaplasma parvum, basados en algunas características bioquímicas y serológicas.

Su presencia en el tracto genital está en relación a la actividad sexual. Rara vez encontrado en la
pubertad, se encuentra en el 60-70% de las mujeres en edad reproductiva.

Esta bacteria induce la producción de citocinas inflamatorias (TNF, IL-6) contribuyendo a la

respuesta inflamatoria y al daño tisular.

Se le ha responsabilizado de casos de esterilidad femenina, corioamnionitis, fiebre post-parto y

prematuridad.

La tetraciclina es el tratamiento de elección, aunque los macrólidos, especialmente la azitromicina,

y las fluoroquinolonas son también efectivas.

Cultivo y detección

En términos generales el diagnóstico por cultivo de estas infecciones es lento y engorroso, por lo
que se han desarrollado diversas técnicas de PCR que se han convertido en las pruebas de elección.

Serodiagnóstico

Se han utilizado diversas técnicas para la determinación de los niveles de anticuerpos

(inmunofluorescencia indirecta, ELISA).

Tratamiento antibiótico

Los micoplasmas son sensibles a las quinolonas y las tetraciclinas. M. genitaliun es además
altamente sensible a los macrólidos mientras que U. urealyticum posee una sensibilidad limitada a
la eritromicina.

Infecciones genitales por el Virus del papiloma humano

Generalidades:

El virus del papiloma humano (HPV) pertenece taxonómicamente al género Papillomavirus de la

familia Papillomaviridae. Estos virus poseen una gran diversidad genómica y por ello se les
clasifica en genotipos según el grado de homología de u ADN. Existen alrededor de 118 genotipos
de HPV.
Estructura y replicación:

Se trata de virus desnudos de 55 nm de diámetro, cápside icosahédrica y un genoma de ADN

bicatenario circular.

Los HPV solo son capaces de replicarse en epitelio escamoso estratificado en proliferación. El ciclo
replicativo del virus se inicia con la entrada de los viriones en el estrato germinativo o basal del
epitelio cervical y/o anal. Existe una marcada predilección del HPV por infectar la zona de
transición entre el epitelio escamoso estratificado y el epitelio columnar, tanto en el cuello uterino
como en el ano.

Es posible detectar ADN viral en las células del estrato germinativo, pues el genoma viral se
mantiene en un número de copias bajo y estable, como si fuera un plásmido en estado latente en el
núcleo celular, gracias a la actividad de la ADN polimerasa celular. A medida que las células
basales se diferencian y progresan hacia la superficie del epitelio, se produce una replicación
vegetativa cada vez más importante del ADN viral, con traducción de proteínas de la cápside y
ensamblaje de nucleocápsides en el núcleo de la célula. En algunos casos el ADN viral se integra al
cromosoma. Al final del ciclo de replicación, los nuevos viriones son liberados por lisis celular.

Transmisión:

La transmisión de una infección por HPV requiere el contacto directo con personas infectadas, que
en el caso de las infecciones ano-genitales es la relación sexual, aunque los niños pueden adquirir
estas infecciones por contacto no sexual. El papel de los fomites en la transmisión es incierto.

Una simple exposición a una persona infectada (generalmente asintomática) puede transmitir la
infección en 60% de casos. Más de 30 genotipos de HPV han sido identificados en infecciones
genitales, y puesto que no existe inmunidad cruzada entre ellos, es posible las infecciones repetidas
secuenciales con genotipos diferentes.

Patogenia:

La característica más distintiva de la patogenia del HPV es su especificidad por las células
epiteliales y su dependencia de la fase de diferenciación de estas células. Los virus del papiloma
humano producen infecciones en la piel y las mucosas, generando en ellas diversas lesiones
conocidas bajo el término genérico de “verrugas”: Verrugas vulgares o comunes, verrugas
plantares, verrugas planas, condilomas acuminados genitales y papilomas laríngeos. En estas
lesiones, la replicación viral está asociada a una excesiva proliferación de todas las capas del
epitelio con excepción del estrato basal en las lesiones benignas. La proliferación anormal del
estrato germinativo o basal genera una displasia, la misma que puede ser una etapa precursora del
desarrollo neoplásico.

Un aspecto importante de la patogenia del HPV es la capacidad de este virus de activar las células
hospedadoras para que se dividan. Esta activación se produce por la interacción de proteínas víricas
(E6 y E7) con unas proteínas celulares cuya función normal consiste en regular el ciclo celular: la
proteína p53 (proteína supresora del crecimiento celular), y la proteína pRb (producto genético del
retinoblastoma).
En las lesiones benignas causadas por el HPV, el ADN viral tiene una localización extra-
cromosómica en el núcleo de las células infectadas, mientras que en las lesiones neoplásicas el
ADN parece a menudo integrado en el cromosoma celular.

Oncogénesis:

En las células cancerosas, las proteínas E6 y E7 se expresan excesivamente, inactivando las

antioncoproteínas (p53 y pRb) y produciendo una alteración del ciclo celular normal por inhibición
de la apoptosis y la aparición de anomalías cromosómicas.

A medida que la displasia se intensifica, se observan que las células se hacen menos diferenciadas
en todo el epitelio y que el contenido cromosómico de sus núcleos se hace progresivamente
anormal.

Existe un periodo de latencia de 4 a 24 años entre la infección y la aparición del cáncer. Aunque el
virus representa el elemento de mayor riesgo, existen otros factores no definidos que parecen
necesarios para el desarrollo del cáncer.

Mediante el uso de técnicas de PCR se ha encontrado el ADN del HPV 16 (50%), HPV 18 (15%),
HPV 45 (8%) y HPV 31 (5%) en casi todas las células cancerosas del cuello uterino.

Inmunidad:

El virus es poco inmunógeno debido a diversas razones: Las células epiteliales escamosas poseen
una baja capacidad de procesar y presentar antígenos; el virus no produce lisis celular ni viremia.

No obstante la inmunidad celular parece jugar un papel importante en el control de la infección.

Las enfermedades por HPV ocurren con frecuencia y son severas en pacientes con inmunodepresión
primaria y secundaria. Las pacientes HIV tienen un riesgo incrementado de desarrollar neoplasias.

Manifestaciones de la enfermedad:

La mayoría de los HPV producen lesiones benignas con un periodo de incubación de 3 a 4 meses en
promedio:

Las verrugas genitales tienen mayor incidencia en adolescentes y adultos jóvenes. Las lesiones más
frecuentes tanto en hombres como en mujeres es el condiloma acuminado, lesiones carnosas,
húmedas y vasculares. Estas lesiones pueden encontrarse en el caso del hombre en el pene, el meato
urinario, la uretra, el ano, el recto. En las mujeres se presenta en la vulva, el cuello uterino, el ano y
el perineo. En el cuello uterino la lesión es de tipo intraepitelial plana en lugar de la variedad
carnosa observada en genitales externos.

Epidemiología:

En los últimos decenios se ha observado un aumento sustancial en el número de infecciones

genitales por el HPV, estimándose que más de 600 millones de personas en el mundo tienen
infecciones genitales por HPV.
Se considera que alrededor del 99% de casos de cáncer cervicouterino tienen como origen una
infección por el virus del papiloma humano, por lo que el aumento en las tasas de infección por este
microorganismo ha traído como consecuencia un incremento en la prevalencia de esta patología
maligna: Se estima que existen alrededor de medio millón de nuevos casos al año de cáncer de
cérvix en el mundo, de los cuales casi el 80% ocurren en los países en vías de desarrollo, en donde
este tipo de cáncer representa por otra parte la segunda causa de muerte por neoplasias.

Aunque la mayoría de mujeres con cáncer cervicouterino tienen más de 45 años al momento del
diagnóstico, se sabe que la infección por el HPV y la patogenia de la enfermedad comienzan al
inicio de la actividad sexual.

La infección anal por HPV es un problema de salud entre la población homosexual masculina,
especialmente entre aquellos con SIDA, pues está estrechamente relacionada al incremento en el
desarrollo de neoplasias anales. Los cánceres orofaríngeos, también están ligados a las infecciones
por HPV.

Los factores de riesgo para la adquisición de una infección genital por HPV son los mismos que
para el resto de enfermedades de transmisión sexual.

Diagnóstico:

Por lo general el diagnóstico de las verrugas cutáneas se realiza por simple inspección visual. En el
caso de las lesiones genitales el diagnóstico se realiza la mayoría de las veces mediante el examen
ginecológico con un colposcopio y la realización de biopsias o extendidos cervicales.

El aspecto histológico de las infecciones por HPV es característico y la tinción del frotis en la
prueba de Papanicolaou (Pap), permite estudiar sus características distintivas, en particular la
presencia de “coilocitos”, células escamosas maduras, poligonales, núcleo hipercromático y
vacuolas repletas de virus.

El uso de técnicas de PCR para la detección del ADN viral en hisopados cervicales o biopsias es
más sensible que el Papanicolaou.

Prevención y tratamiento:

Las medidas de prevención son mismas que las aplicadas para las otras enfermedades sexualmente
transmitidas.

Los programas de detección mediante la prueba de Papanicolaou han reducido significativamente la

muerte por cáncer de cuello uterino (70% en EE.UU entre 1947 y 1984)

Existen diversos métodos para tratar las lesiones cérvicouterinas como congelación,
electrodiatermia y biopsia cónica. Las recurrencias son frecuentes debido a la supervivencia del
ADN viral en el estrato basal del epitelio.

El carcinoma requiere radiación o cirugía radical.

Desde el 2006 existe una vacuna inactivada dirigida contra los genotipos 6, 11, 16 y 18. Su
administración está indicada en mujeres de 9 a 26 años, aunque el CDC recomienda su aplicación a
niñas de 11 a 12 años. Con esta vacunación se calcula que podrá disminuirse el número de casos de
cáncer uterino en un 62%.
Lectura obligatoria:

1. Microbiología médica. Sexta edición. Patrick R. Murray, Ken S. Rosenthal y Michael A.

Pfaller. Elsevier, España. 2010. Páginas 291-299; 421-425; 442-448; 499-504

Fuentes Bibliográficas

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2. Principles and Practice of Infectious Diseases. Seventh edition. Mandell, Douglas, and
Bennett. Churchill Livingstone.2009.
3. Diagnóstico Microbiológico 12a Edición. Forbes, Sahm and Weissfeld. Editorial Médica
Panamericana.2009.
4. Understanding viruses. Teri Shors. Jones and Bartlett Publishers.2009.
5. Microbiología y Parasitología Humana. Bases etiológicas de las enfermedades infecciosas y
parasitarias. 3a Edición. Raúl Romero Cabello. Editorial Médica Panamericana.2007.
6. Microbiología Médica, 19a edición. Brooks, Carroll, Butel and Morse. Manual Moderno.
2007.
7. Human virology. Third Edition. Leslie Collier. Oxford University Press. 2006.
8. Lippincott’s Illustrated Reviews: Microbiology. 2nd edition. Harvey, Champe and Fisher.
Lippincott Williams & Wilkins.2006.
9. Tratado SEIMC de enfermedades infecciosas y microbiología clínica. Ausina Ruiz.
Editorial Médica Panamericana.2005.