Número interno: 215846939

Prescripción No. 20200506287001076941

Original
No. Solicitud 18425903
Entrega 2 de 2

DATOS DE USUARIO DATOS DE IPS

Nombre: RAMIRO ORTIZ CIFUENTES IPS primaria: Ese Manuel Castro Tovar CENTRO DE SALUD CALAMO
Documento: Cedula Ciudadania - 12075161 Plan: Subsidiado
Sexo: Masculino Nivel: 1 Edad: 69 años Régimen: Subsidiado
Tipo de afiliado: Cabeza flia subsidiado Dx Principal: G309 IPS solicita: Work Medicine International S.A.S.
Departamento: Huila Municipio: Pitalito Entidad recobro: Entidad territorial Origen: TUTELA

IMPORTANTE: Autorización válida solamente dentro de los 30 días siguientes a la fecha de entrega. Recuerda actualizar tus datos en nuestra página web, app o en nuestras oficinas de atención al afiliado
Línea de atención al usuario 6500870- Bogotá D.C -Línea

CUM/CUP Cod Servicio Cantidad Tipo Alto Costo Finalidad Lateralidad Causa Externa Fch Aprobación No. Autorización
Interno
42632 Pañitos humedos paquete x 100 unidades 2 NO ALTO Diagnostico No aplica Enfermedad general 06/05/2020 434239464
Gratuita Nacional 018000910383

COSTO
Instrucción de Toma: segun prescripcion medica

Observaciones: Fecha Entrega: 05/06/2020 Afiliado no paga copago por pertenecer a clasificación cero o uno del Sisben

TIPO DE PAGO INSTITUCIÓN REMITIDA

COPAGO VLR. MODERADORA Nombre IPS: 828002423 DISCOLMEDICA SAS-neiva
Versión 3.0

0,0 0,0 Dirección: calle 12 N'16-73

Capitación IPS:
Teléfono: 8705546

Zulma Enid Baez Cuervo

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