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Número interno: 216090375

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Entrega 1 De 1

DATOS DE USUARIO DATOS DE IPS


Nombre: RAMIRO ORTIZ CIFUENTES IPS primaria: Ese Manuel Castro Tovar CENTRO DE SALUD CALAMO
Documento: Cedula Ciudadania - 12075161 Plan: Subsidiado
Sexo: Masculino Nivel: 1 Edad: 69 años Régimen: Subsidiado
Tipo de afiliado: Cabeza flia subsidiado Dx Principal: G309 IPS solicita: Work Medicine International S.A.S.
Departamento: Huila Municipio: Pitalito Entidad recobro: No Aplica Origen: N/A

IMPORTANTE: Autorización válida solamente dentro de los 30 días siguientes a la expedición. Recuerda actualizar tus datos en nuestra página web, app o en nuestras oficinas de atención al afiliado
Línea de atención al usuario 6500870- Bogotá D.C -Línea

CUM/CUP Cod Servicio Cantidad Tipo Alto Costo Finalidad Lateralidad Causa Externa Fch Aprobación No. Autorización
Interno
14648 TAPABOCA DESECHABLE CON FILTRO 2 N/A Diagnostico No aplica Enfermedad general 03/06/2020 434632237
Gratuita Nacional 018000910383

CAJx50 (CAJ) [CAJA X 50]

Observaciones: RS -

TIPO DE PAGO INSTITUCIÓN REMITIDA


COPAGO VLR. MODERADORA Nombre IPS: DISCOLMEDICA SAS - PITALITO
Versión 3.0

0,0 0,0 Dirección: CALLE 13 No. 1B -08


Capitación IPS:
Teléfono: 3144554773

Ingresa a www.medimas.com.co ó llámanos en Bogotá al 6510777 y en el Autorización sujeta a auditoría médica Usuario Aprueba
resto del país a nuestra línea nacional 018000120777 Nohora Maria Cano Sarmiento
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Nombre: RAMIRO ORTIZ CIFUENTES IPS primaria: Ese Manuel Castro Tovar CENTRO DE SALUD CALAMO
Documento: Cedula Ciudadania - 12075161 Plan: Subsidiado
Sexo: Masculino Nivel: 1 Edad: 69 años Régimen: Subsidiado
Tipo de afiliado: Cabeza flia subsidiado Dx Principal: G309 IPS solicita: Work Medicine International S.A.S.
Departamento: Huila Municipio: Pitalito Entidad recobro: No Aplica Origen: N/A

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Interno
14717 GUANTES EXAMEN TALLA M CAJx100 2 N/A Diagnostico No aplica Enfermedad general 03/06/2020 434632236
Gratuita Nacional 018000910383

(CAJ) [CAJA X 100]

Observaciones: RS -

TIPO DE PAGO INSTITUCIÓN REMITIDA


COPAGO VLR. MODERADORA Nombre IPS: DISCOLMEDICA SAS- NEIVA
Versión 3.0

0,0 0,0 Dirección: CALLE 12 No. 16-73


Capitación IPS:
Teléfono: 3165269280

Ingresa a www.medimas.com.co ó llámanos en Bogotá al 6510777 y en el Autorización sujeta a auditoría médica Usuario Aprueba
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Documento: Cedula Ciudadania - 12075161 Plan: Subsidiado
Sexo: Masculino Nivel: 1 Edad: 69 años Régimen: Subsidiado
Tipo de afiliado: Cabeza flia subsidiado Dx Principal: G309 IPS solicita: Work Medicine International S.A.S.
Departamento: Huila Municipio: Pitalito Entidad recobro: No Aplica Origen: N/A

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CUM/CUP Cod Servicio Cantidad Tipo Alto Costo Finalidad Lateralidad Causa Externa Fch Aprobación No. Autorización
Interno
15392 BOLSA P/ NUTRICION ENTERAL x1500ml 4 N/A Diagnostico No aplica Enfermedad general 03/06/2020 434632238
Gratuita Nacional 018000910383

(BLS) [BOLSA]

Observaciones: RS -Afiliado no paga copago por pertenecer a clasificación cero o uno del Sisben

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COPAGO VLR. MODERADORA Nombre IPS: DISCOLMEDICA SAS - PITALITO
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Capitación IPS:
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Interno
19969786-1 167530 19969786-1. BETAMETASONA 0.05% 3 N/A Diagnostico No aplica Enfermedad general 03/06/2020 434632240
Gratuita Nacional 018000910383

CREM TOP

Observaciones: RS -

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Interno
19900906-4 13227 19900906-4. BIPERIDENO CLORHIDRATO 30 N/A Diagnostico No aplica Enfermedad general 03/06/2020 434632241
Gratuita Nacional 018000910383

TAB. x2mg (TAB) [TABLETA]

Observaciones: RS -Afiliado no paga copago por pertenecer a clasificación cero o uno del Sisben

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Sexo: Masculino Nivel: 1 Edad: 69 años Régimen: Subsidiado
Tipo de afiliado: Cabeza flia subsidiado Dx Principal: G309 IPS solicita: Work Medicine International S.A.S.
Departamento: Huila Municipio: Pitalito Entidad recobro: No Aplica Origen: N/A

IMPORTANTE: Autorización válida solamente dentro de los 30 días siguientes a la expedición. Recuerda actualizar tus datos en nuestra página web, app o en nuestras oficinas de atención al afiliado
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CUM/CUP Cod Servicio Cantidad Tipo Alto Costo Finalidad Lateralidad Causa Externa Fch Aprobación No. Autorización
Interno
19912977-2 167235 19912977-2. CLOTRIMAZOL 1% CREM 3 N/A Diagnostico No aplica Enfermedad general 03/06/2020 434632242
Gratuita Nacional 018000910383

TOP

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52806-5 14293 52806-5. AMLODIPINO BESILATO TAB. x 30 N/A Diagnostico No aplica Enfermedad general 03/06/2020 434632244
Gratuita Nacional 018000910383

5mg (TAB) [TABLETA]

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Sexo: Masculino Nivel: 1 Edad: 69 años Régimen: Subsidiado
Tipo de afiliado: Cabeza flia subsidiado Dx Principal: G309 IPS solicita: Work Medicine International S.A.S.
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Interno
19940398-2 13235 19940398-2.HALOPERIDOL TABLETAS 5 30 N/A Diagnostico No aplica Enfermedad general 03/06/2020 434632243
Gratuita Nacional 018000910383

MG

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Sexo: Masculino Nivel: 1 Edad: 69 años Régimen: Subsidiado
Tipo de afiliado: Cabeza flia subsidiado Dx Principal: G309 IPS solicita: Work Medicine International S.A.S.
Departamento: Huila Municipio: Pitalito Entidad recobro: No Aplica Origen: N/A

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19980115-6 55608 19980115-6. LOSARTAN POTASICO TAB. 30 N/A Diagnostico No aplica Enfermedad general 03/06/2020 434632245
Gratuita Nacional 018000910383

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Capitación IPS:
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