Nombre

Fecha Celular Fecha de la lesión Fecha de nacimiento

Sexo:

6. ¿Cuántos días de trabajo ha perdido debido al dolor durante los últimos 18 meses?

0 días (1)

1-2 días (2)

3-7 días (3)

8-14 días (4)

15-30 días (5)

1 mes (6)

2 meses (7)

3 -6 meses (8)

6-12 meses (9)

más de 1 año (10)

7. ¿Cuánto tiempo ha tenido su problema de dolor actual?

o 0-1 semanas
o 1-2 semanas
o 3-4 semanas
o 4-5 semanas
o 5-6 semanas
o 6-8 semanas
o 9-11 semanas
o 3-6 meses
o 6-9 meses
o 9-12 meses
o Más de un año.

8. ¿Es tu trabajo pesado o monótono? Encierra en un círculo la mejor alternativa.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada en absoluto Extremadamente

9. ¿Cómo calificaría el dolor que ha tenido durante la semana pasada? Encierra en un círculo.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin dolor Dolor Tan fuerte como podría ser
10. En los últimos tres meses, en promedio, ¿qué tan fuerte fue su dolor en una escala de 0-10?
Encierra en un círculo.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin dolor Dolor Tan fuerte como podría ser

11. ¿Con qué frecuencia diría que ha experimentado episodios de dolor, en promedio, durante
los últimos tres meses? Circule uno.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nunca Siempre

12. En base a todas las cosas que hace para sobrellevar o lidiar con su dolor, en un día promedio,
¿cuánto puede disminuirlo? Encierre en un círculo el número apropiado.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No puede disminuirlo en absoluto Puede disminuirlo por completo

13. ¿Qué tan tenso o ansioso te has sentido la semana pasada?

Encierra en un círculo

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Absolutamente tranquilo y relajado Tan tenso y ansioso como me he sentido

14. ¿Cuánto te ha molestado sentirte deprimido la semana pasada?

Encierra en un círculo.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada en absoluto Extremadamente

15. En su opinión, ¿qué tan grande es el riesgo de que su dolor actual se vuelva persistente?
Circule uno.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin riesgo Riesgo muy grande

16. En su opinión, ¿cuáles son las posibilidades de que pueda trabajar en seis meses?

Encierra en un círculo.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin posibilidad Posibilidad muy grande

17. Si tiene en cuenta sus rutinas de trabajo, gestión, salario, posibilidades de promoción y
compañeros de trabajo, ¿qué tan satisfecho está con su trabajo?

Circule uno.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No satisfecho Completamente satisfecho
Estas son algunas de las cosas que otras personas nos han contado sobre su dolor. Para cada
enunciado, encierre en un círculo un número del 0 al 10 para indicar cuántas actividades físicas,
como inclinarse, levantar objetos, caminar o conducir, afectarían su dolor.

18. La actividad física empeora mi dolor.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No empeora mi dolor Si empeora mi dolor

19. Un aumento en el dolor es una indicación de que debo dejar de hacer lo que estoy haciendo
hasta que el dolor disminuya.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No tengo que parar si tengo que parar

20. Debería hacer mi trabajo normal con mi dolor actual.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Completamente en desacuerdo Completamente de acuerdo

Aquí hay una lista de cinco actividades. Encierre en un círculo el número que mejor describa su
capacidad actual para participar en cada una de estas actividades.

21. Puedo hacer trabajo liviano durante una hora.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No puedo hacerlo debido a un problema de dolor Puedo hacerlo sin que el dolor sea un
problema

22. Puedo caminar durante una hora.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No puedo hacerlo debido a un problema de dolor Puede hacerlo sin que el
dolor sea un problema

23. Puedo hacer tareas domésticas comunes.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No puedo hacerlo debido a un problema de dolor Puede hacerlo sin que el dolor
sea un problema

24. Puedo hacer las compras semanales.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No puedo hacerlo debido a un problema de dolor Puede hacerlo sin que el dolor
sea un problema

25. Puedo dormir por la noche.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No puedo hacerlo debido a un problema de dolor Puedo hacerlo sin que el dolor
sea un problema

20 preguntas

Cada punto tiene un valor de .5

Puntajes.

10-5

9-4.5

8-4

7-3.5

6-3

5-2.5

4-2

3-1.5

2-1

1-.5

1-5

2-4.5

3-4

4-3.5

5-3

6-2.5

7-2

8-1.5

9-1

10-.5