NEUMONÍA

Definición
La neumonía es una infección del parénquima pulmonar.
Según su ámbito de adquisición, se clasifican en:

 Extrahospitalarias (adquiridas en la comunidad): se desarrollan en el seno de la

población general.
No son extrahospitalarias aquellas que se manifiestan en los diez primeros
días tras el alta de un paciente del hospital, ni tampoco las que lo hacen a
partir de las 48 a 72 horas de su ingreso

 Intrahospitalarias (nosocomiales)
 Asociadas al cuidado sanitario.
Pacientes que sin estar ingresados en un hospital por un proceso agudo, se
ven sometidos en mayor o menor grado a contacto con el medio sanitario
Fisiopatología
La neumonía es consecuencia de la proliferación de microorganismos a nivel alveolar y la
respuesta contra ellos desencadenada por el hospedador.
Los microorganismos llegan a las vías respiratorias bajas, en varias formas. La via mas
frecuente es la aspiración desde la oro faringe.
Durante el sueño a menudo la persona aspira volumenes pequeños de material faringeo
(especialmente en el anciano) y en quienes tienen disminucion de la conciencia.

 Muchos patogenos son inhalados en la forma de gotitas contaminadas.

En algunas ocasiones la neumonia surge por propagación hematogena (p. ej., de
endocarditis tricuspidea) o por extensión contigua desde los espacios pleural o
mediastinico infectados

 Los individuos sanos son portadores en la orofaringe de Streptococcus

pneumoniae, 5treptococcus pyogenes,
 Especies de 5taphylococcus, Neisseria, Corynebacterium, H. influenzae, Moraxella
catarrhalis o Mycoplasma pneumoniae
Las vibrisas y los cornetes de las vias nasales capturan las grandes particulas inhaladas
antes de que alcancen la porcion baja de las vias respiratorias y las ramificaciones del
arbol traqueobronquial atrapan las partículas epitelio de revestimiento, en donde, por
mecanismos de eliminación o limpieza mucociliar y por factores antibacterianos locales,el
patogeno es eliminado o destruido
Cuando estas barreras son sobrecargadas o si los microorganismos tienen la pequeñez
suficiente para llegar a los alveolos por inhalacion, los macrofagos alveolares tienen
extraordinaria eficiencia para eliminarlos y destruirlos.
Los macrofagos son auxiliados por las proteinas locales (proteinas A y D de la sustancia
tensioactiva) que poseen propiedades opsonizantes propias y actividad antibacteriana o
antivirica.
Los patogenos, después de engullidos (incluso si no son destruidos por los macrofagos),
son eliminados por la capa mucociliar en direccion ascendente o por los linfaticos y dejan
de constituir un problema infectante.

 Solo cuando es rebasada la capacidad de los macrofagos alveolares para

fagocitar o destruir los microorganismos, se manifiesta la neumonia clínica
los macrofagos desencadenan una respuesta inflamatoria para reforzar las defensas de la
zona baja de las vias respiratorias. Esta respuesta infl amatoria del hospedador y no la
proliferacion de los microorganismos, es el factor que desencadena el sindrome clinico de
neumonia

 La liberacion de mediadores de inflamacion como interleucina (IL) 1 y el factor de

necrosis tumoral (tumor necrosis factor, TNF) ocasionan fiebre.
 Las quimiocinas, como IL-8 y el factor estimulante de colonias de granulocitos,
estimulan la liberacion de neutrofi los, que son atraidos al pulmon y asi surge la
leucocitosis periferica y aumentan las secreciones purulentas.
Los mediadores de infl amacion liberados por macrofagos y los neutrofi los recién
reclutados, crean una fuga alveolocapilar
Esta fuga esta localizada (cuando menos al inicio).
Incluso los eritrocitos cruzan la membrana alveolocapilar y, como consecuencia, hay
hemoptisis.
La fuga capilar se manifi esta en las radiograf ias por la imagen de un infi ltrado y en la
exploracion, por estertores que se perciben en la auscultacion y la sobrecarga capilar
ocasiona hipoxemia.
Aun mas, algunas bacterias patogenas al parecer interfi eren en la vasoconstriccion de
origen hipoxico que por lo normal surgiría cuando los alveolos estan llenos de liquido,
interferencia que puede ocasionar hipoxemia profunda. El mayor impulso respiratorio en el
sindrome de respuesta infl amatoria sistemica causa alcalosis respiratoria

 De todos los pacientes ingresados, los que presentan mayor riesgo de

colonización de la orofaringe por gérmenes gramnegativos más patógenos son los
que están en la UVI
La intubación orotraqueal (IOT) para ventilación mecánica (VM) es el factor de riesgo más
importante para el desarrollo de neumonía nosocomial.
Otro factor de riesgo son los equipos para cuidados respiratorios, como nebulizadores y
humidificadores, que pueden estar contaminados por bacterias capaces de multiplicarse
en el agua. El uso de las sondas nasogástricas se está reconociendo como factor de
riesgo para neumonías nosocomiales, ya que puede aumentar el riesgo de sinusitis,
colonización
orofaríngea, reflujo y migración bacteriana
Inhalación
Las partículas menores de 5 micras pueden permanecer suspendidas en el aire durante
mucho tiempo y, si son inhaladas, pueden depositarse en los bronquiolos y alvéolos,
produciendo, por tanto, infección.
Se adquieren por inhalación de aerosoles infecciosos: Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Coxiel/a burnetii, virus, M.
tuberculosis y Legionella pneumophila. A nivel intrahospitalario, la Legionel/a se adquiere
al estar contaminados los suministros de agua. También puede haber neumonías
nosocomiales por hongos como el Aspergillus en polvo o sistemas de ventilación
Patología
La fase inicial es de edema por la presencia de exudado proteinaceo y a menudo
bacterias en los alveolos fase de hepatización roja.
La presencia de eritrocitos en el exudado intraalveolar celular es la que da a esta fase su
nombre, pero tambien existen neutrofi los, que son importantes en las defensas del
hospedador. A veces se identifican bacterias en cultivos de muestras alveolares reunidas
durante esta fase
fase de hepatización gris, no se advierte extravasacion de nuevos eritrocitos y los que
estaban presentes sufren lisis y degradacion. La celula predominante es el neutrofi lo,
abundan depositos de fi brina y han desaparecido las bacterias. La fase anterior
corresponde a la contencion satisfactoria de la infeccion, es decir, el organismo la
circunscribe y asi mejora el intercambio de gases.
En la fase fi nal, la resolución, el macrofago es la celula dominante en el espacio alveolar
y han sido eliminados los restos de neutrofi los, bacterias y fi brina y tambien ha cedido la
respuesta infl amatoria
Neumonía adquirida en la comunidad
Es aquella patología que adquiere la población general y se desarrolla en una persona no
hospitalizada o en los pacientes hospitalizados que presentan esta infección aguda en las
24 a 48 horas siguientes a su internación.
Etiología
El germen mas comun es Streptococcus pneumoniae
Típicos - S. pneumoniae, Haemophilus influenzae y en algunos cuantos pacientes S.
aureus y bacilos gramnegativos como Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa.
Atípicos - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y especies de
Legionella asi como virus neumotropicos como los de influenza, adenovirus y virus
sincitiales respiratorios

 los virus pueden ocasionar incluso 18% de los casos de CAP que obligan a la
hospitalizacion del paciente
  Los anaerobios intervienen de forma importante solo cuando se produjo un
episodio de broncoaspiracion dias o semanas antes del episodio inicial de
neumonia.
El principal factor de riesgo es la combinacion de las vias respiratorias indefensas
(individuos que han ingerido excesivamente alcohol o drogas o han tenido convulsiones) o
tambien gingivitis significativa.

 Las neumonías por anaerobios suelen ser complicadas por la formacion de

abscesos y empiemas o derrames paraneumonicos signifi cativos
 En los niños menores de seis meses los gérmenes más frecuentes son Chlamydia
trachomatis y el virus respiratorio sincitial dos entre los seis meses y los cinco
años, Streptococcus pneumoniae los cinco y los 18 años, Mycoplasma
pneumoniae.

Epidemiología

 80% de los 4 millones de casos de CAP que ocurren cada año son tratados fuera
de hospitales
 600 000 hospitalizaciones, 64 millones de dias de restricción laboral y 45 000
fallecimientos cada año. El costo global anual que genera CAP, segun
estimaciones es de 9 000 a 10 000 millones de dolares (EUA).
La cifra anual global en EUA es de 12 casos por 1 000 personas, pero llega hasta a 12 a
18 casos por 1 000, en niños menores de cuatro años y a 20 por 1 000 en personas
mayores de 60 anos

 Es una enfermedad que afecta a todas las edades, pero principalmente a niños de
muy corta edad y adultos mayores.
 El género masculino es el más afectado
Las manifestaciones clínicas pueden ocurrir fuera del hospital, 72 horas después de haber
ingresado o 14 días después del egreso hospitalario
Factores de riesgo
  alcoholismo, asma, inmunosupresion, hospitalizacion y tener 70 años o mas,
 demencia senil, cuadros convulsivos, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular
cerebral, alcoholismo, tabaquismo, neumopatia obstructiva cronica e infeccion por
VIH.
Existe mayor posibilidad de que surja infeccion por CA-MRSA en estadounidenses
nativos, jovenes sin hogar, varones homosexuales, residentes de prisiones, reclutas
militares, niños en guarderias y deportistas como los dedicados a la lucha grecorromana.
Las enterobacteriaceas tienden a afectar a individuos que en fecha reciente fueron
hospitalizados, sometidos a antibioticoterapia (que tuvieron ambos factores) o que
muestran otras patologias, alcoholismo e insuficiencia cardiaca o renal.

 P. aeruginosa tambien infecta a estos pacientes y a los que tienen alguna

neumopatia estructural grave.
Legionella son diabetes, canceres hematologicos, neoplasias, nefropatía grave, infeccion
por VIH, tabaquismo, sexo masculino y permanencia reciente en un hotel o en un crucero

Manifestaciones clínicas
Fiebre como una respuesta taquicardica, escalofrios, hiperhidrosis (o ambas
manifestaciones)

 tos que a veces es productiva o no y que expulsa esputo mucoso, purulento o

hemoptoico
Segun la gravedad de la infeccion, el individuo a veces puede emitir frases completas o le
falta muy a menudo el aliento.

 Si hay afeccion de la pleura puede surgir dolor pleuritico.

Incluso 20% - nausea, vomito o diarrea. Otros sintomas son fatiga, cefalea, mialgias y
artralgias

 taquipnea y el empleo de musculos accesorios de la respiracion.

En la palpacion se puede detectar un

 fremito tactil mas intenso o disminuido y en la percusion puede variar de apagado

a destacable y manifestar la consolidacion subyacente del palmon y la presencia
de liquido pleural, respectivamente.
En la auscultación

 estertores crepitantes, ruidos bronquiales y quiza un frote pleural.

En el anciano y puede mostrar al inicio confusion psiquica reciente o empeoramiento de la
misma y otras manifestaciones escasas.
Síndrome atípico. Se caracteriza por una clínica más subaguda con fiebre sin
escalofríos, cefalea, mialgias, artralgias y tos seca.
  Semiológicamente la auscultación pulmonar suele ser normal, aunque a veces
pueden auscultarse algunos crepitantes y sibilancias.
 Radiológicamente se aprecia un patrón intersticial o infiltrados múltiples. No suele
haber leucocitosis o esta es menor.
 Es la forma de presentación más habitual de M. pneumoniae, C. pneumoniae, C.
psittaci, C. burnetii y diversos virus.
Puede acompañarse de diversas manifestaciones extrapulmonares: esplenomegalia (C.
psittaci); hepatitis (C. burnetii); anemia hemolítica autoinmunitaria por crioaglutininas,
miringitis bu llosa, eritema multiforme o ataxia (M. pneumoniae).

NEUMONÍA DE ORIGEN NOSOCOMIAL

Los agentes etiológicos más frecuentes como grupo son los bacilos gramnegativos, sobre
todo las enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa, que documentan casi la mitad de
todos los casos.

 anaerobios (broncoaspiración o cirugía abdominal reciente), Legiogativos.,

pneumophila (corticoterapia en dosis elevadas o aislamiento en el centro
hospitalario)
 S. aureus resistente a meticilina (insuficiencia renal crónica, estancia prolongada
en UCI).
Los criterios clínicos comúnmente aceptados son los siguientes:

 presencia de un infiltrado de aparición nueva en la radiografía de tórax, junto con

fiebre y secreciones traqueobronquiales purulentas o leucocitosis.

NEUMONÍA VINCULADA CON EL USO DE UN RESPIRADOR (VAP)

La neumonia es una complicacion frecuente en individuos que necesitan respiracion
mecanica.

 Las estimaciones de prevalencia señalan que surgen de seis a 52 casos por 100
pacientes, segun la poblacion estudiada
El maximo riesgo se encuentra en los primeros cinco dias, para llegar a una fase de
equilibrio en casos adicionales (1% al dia) después de dos semanas.
Tres factores son decisivos en la patogenia de VAP:

 colonización de la orofaringe con microorganismos patógenos

 aspiración de los mismos desde la orofaringe a la porcion baja de vias
respiratorias
 deterioro de los mecanismos normales de defensa del hospedador
El factor de riesgo mas sobresaliente es la presencia de la sonda endotraqueal
(endotracheal tube, ET) con la cual se evitan los factores mecanicos normales que
impiden la broncoaspiracion.

Diagnostico
La radiografía de tórax sigue siendo el estándar de oro.
Los patrones radiográficos pueden clasificarse como neumonía lobar, bronconeumonía y
neumonía intersticial.

 El microorganismo prototipo de neumonía lobar es Streptococcus pneumoniae,

pero muchas bacterias pueden ocasionar esta neumonía.
 En la bronconeumonía el microorganismo prototipo es Staphylococcus aureus.
 La neumonía de patrón intersticial es frecuente en neumonía viral y atípica
El diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se debe abordar desde
cuatro dimensiones
a) cuadro cínico
b) radiografía de tórax (permite confirmar la afección del parénquima pulmonar así
como la extensión del daño
c) estudios microbiológicos y serológicos (con ellos se obtiene información
relacionada al agente etiológico)
d) estudios de laboratorio clínico
Cuadro clínico
Debe sospecharse neumonía en un paciente con tos (con o sin expectoración), fiebre,
aumento de la frecuencia respiratoria, dolor torácico y signos de condensación en el
examen físico del tórax

 no existe ningún signo o síntoma que en forma aislada permita predecir o

descartar la existencia de neumonía
 el hallazgo de fiebre y crepitaciones en las mismas condiciones se correlacionó
con neumonía en 49% de los casos
Radiología
Indicar una radiografía de tórax (posteroanterior y lateral), ya que se considera un estudio
de gabinete de rutina en todo paciente con sospecha de neumonía.

 opacidades segmentarias de aparición reciente en uno o más lóbulos, o zonas de

consolidación del espacio aéreo
En el caso de pacientes hospitalizados con sospecha clínica elevada de neumonía y una
radiografía de tórax sin datos de lesión pleural o pulmonar, por consenso se considera
razonable iniciar tratamiento antibiótico empírico y repetir la radiografía de tórax en
24 a 48 horas
El Streptococcus pneumoniae es el agente etiológico que con más frecuencia produce
consolidación lobar completa

 Klebsiella pneumoniae y bacilos Gram negativos, Legionella pneumophila, H.

influenzae y ocasionalmente Mycoplasma pneumoniae
La bronconeumonía ocurre con más frecuencia cuando el mecanismo de la infección es
por aspiración de secreciones de una tráquea colonizada.

 Este tipo de neumonía es típicamente multifocal y centrada en las vías aéreas

periféricas.
  Las opacidades radiográficas son habitualmente heterogéneas y se distribuyen a
lo largo de las vías aéreas.
 Las opacidades se tornan más homogéneas conforme la infección progresa.
 El broncograma aéreo generalmente está ausente y las causas más frecuentes
son debidas a microorganismos como por S. aureus y H. influenzae,
Pseudomonas aeruginosa y otras bacterias Gram negativas.
La neumonía con un patrón intersticial es causada más frecuentemente por
microorganismos como virus o micoplasma.

 Éste se caracteriza por edema e infiltrado celular inflamatorio localizado en el

espacio intersticial, en el septo alveolar y el intersticio peribroncovascular.
 Las manifestaciones radiográficas incluyen opacidades reticulares y
reticulonodulares, así como datos de ocupación del espacio aéreo de forma
bilateral y diseminada
Diagnóstico etiológico

Tinción de Gram y cultivo de esputo

Con la tincion de Gram del esputo se busca principalmente asegurar que una muestra es
idonea para ser cultivada.

 Sin embargo, a veces es util para identificar algunos patogenos (como

S.pneumoniae, S. aureus y bacterias gramnegativas) por su aspecto
La muestra de esputo, para ser adecuada para cultivo, debe tener mas de 25 neutrofilos y
menos de 10 celulas del epitelio escamoso por campo de baja amplificacion
Tambien son provechosos los cultivos deliquido pleural obtenidos de derrames cuya altura
en la radiografia de torax con el sujeto en decubito lateral tiene mas de 1 cm de altura.
Hemocultivos
El indice de confirmacion diagnostica por medio de hemocultivos, incluso los que se
practican antes de la antibioticoterapia es bajo.

 Solo alrededor de 5 a 14% de estos hemocultivos obtenido de pacientes

hospitalizados por CAP son positivos y el patógeno aislado con mayor frecuencia
es S. pneumoniae
Pruebas con antígenos
El estudio en busca de Legionella pneumophila detecta solamente el grupo serologico 1,
pero este grupo es el que causa gran parte de los casos de la enfermedad de los
legionarios adquirida en la comunidad.

 La sensibilidad y la especificidad del método para detectar antigeno de Legionella

en orina puede llegar a 90 y 99%, respectivamente.
 El metodo para detectar antígeno de neumococo tambien es sensible y especifico
(80 y mas de 90%, respectivamente).