HOMBRES MUJERES

ADMINISTRATIVOS 2 1
AREAS DE LA SALUD 3 6
TOTAL 5 7
 REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
EMPRESA: Fundación Saron NIT:
NOMBRE DEL TRABAJADOR: IDENTIFICACIÓN:
Descripción breve de las funciones del trabajador Descripción breve de los elementos entregados

N. PRODUCTO TIPO/MODELO MARCA CANTIDAD

1
2
3
4
5
6

ASISTENTES A LA REUNION
NOMBRES FIRMA

COMPROMISOS ADQUIRIDOS
COMPROMISO RESPONSABLE CARGO

NOMBRE CARGO
N PERSONAL

elementos entregados

TEMA:
LUGAR:
FECHA:
H.INICIO:
ASISTENTES
FECHA FIRMA DEL TRABAJADOR NOMBRES COMPLETOS

INVITADOS

EUNION
FIRMA
ORDEN DEL DIA

QUIRIDOS DESARROLLO ORDEN DEL DÍ

F.EJECUCIÓN

FECHA
 PAGINAS:
F. DE EMISIÓN:
FORMATO DE ACTA DE REUNIÓN COPAST
VERSIÓN:

Acta numero 1 del comité

paritorio de Seguridad y Salud
en el Trabajo.
H. FINALIZ:
ASISTENTES
NOMBRES COMPLETOS CARGO

INVITADOS

ORDEN DEL DIA

DESARROLLO ORDEN DEL DÍA

 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO FU
FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES

FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE T

ACCIDENTE: ACCIDENTE GRAVE:

COORDINADOR:
EPS A LA QUE ESTA AFILIADO:
IDENTIFICACION GENERAL DEL
TIPO DE VINCULACIÓN LABORAL:
DATOS DE LA EMPRE
NOMBRE:
TELEFONO: CIUDAD:
INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR
TIPO DE VINCULACIÓN: P.SERVICIOS:
PRIMER APELLIDO

TIPO DE IDENTIFICACIÓN
C.C. T.I C.E.
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:
FECHA DE INGRESO A LA FUNDACIÓN
D. M. A.
INFORMACIÓN SOBRE EL AC
FECHA DEL ACCIDENTE
D M. A.
JORNADA EN LA QUE SUCEDIÓ ESTABA RREALIZANDO SU LABOR HABITUAL
NORMAL EXTRA SI
TOTAL DE TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE:
TIPO DE ACCIDENTE
VIOLENCIA DEPORTIVO DEPORTIVO - RECREATIVO

INDIQUE EN QUE SITIO TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X C

OCURRIÓ EL ACCIDENTE
CORREDORES O PASILLOS LUXACIÓN
ESCALERAS FRACTURA
PARQUEADEROS TRAUMA INTERNO
OFICINAS HERIDA
OTRAS AREAS COMUNES TRAUMA SUPERFICIAL
OTROS (EXPLIQUE) GOLPE O CONTUSIÓN
QUEMADURA
MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
CAIDA DE PERSONA
CAIDE DE OBJETO
ATRAPAMIENTO
CHOQUES O GOLPES
EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
OTROS (EXPLIQUE)
DESCRIPCIÓN DEL ACCID

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

RIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO FUNDACIÓN SARON VERSIÓN: 01
IÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO CODIGO: F01 R06/04/17

DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO - INFORMACIÓN ADICIONAL AL REPORTE

ACCIDENTE MORTAL: INCIDENTE:

CARGO:
ARL A LA QUE ESTA AFILIADO:
IDENTIFICACION GENERAL DEL EMPLEADOR
EMPLEADOR: CONTRATANTE:
DATOS DE LA EMPRESA
NIT: ACTIVIDAD ECONOMICA:
BARRIO: DIRECCIÓN:
INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
PRACTICANTE: COOPERATIVA: INDEPENDIENTE:
SEGUNDO APELLIDO NOMBRES COMPLETOS

NUMERO F. DE NACIEMIENTO SEXO EDAD

TELEFONO: CIUDAD:
SALARIO JORNADA DE TRABAJO
DIURNA: NOCTURNA:
MIXTA:
INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
HORA DIA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIO EL ACCIDENTE
L. M. M. J. V. S. D.
DILIGENCIE SOLO EN CASO NEGATIVO
NO
CAUSO LA MUERTE AL TRABAJADOR SI NO
E ZONA DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE R U
PROPIOS DE LA LABOR LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE DENTO FUERA

PARTES DEL CUERPO

TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUAL O CUALES)
APARENTEMENTE AFECTADOS
ENVENENAMIENTO OTROS (EXPLIQUE BREVEMENTE) CABEZA MANOS
ENTOXICACIÓN OJOS MIEM INFERIOR
EFECTOS DEL TIEMPO CUELLO PIES
ASFIXIA TRONCO UBICA MULTIPLIP
EVENTOS ELECTRICOS TORAX LESI. GENERALES
LESIONES MULTIPLES ABDOMEN OTROS
EVENTOS DE RADIACIÓN MIEM SUPERIOR
¿Cuál?

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE: SI NO EN CASO AFIRMATIVO
NOMBRES COMPLETOS N. DE DOCUMENTO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN
 EN CASO AFIRMATIVO
DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN
CARGO: DECLARACIÓN:
FIRMA:

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

NOMBRES COMPLETOS TIPO IDENTIFICACIÓN

LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN
EL PRESENTE FORMATO ES DE
NÚMERO PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA
FUNDACIÓN SARON