Di Saverio y col.

Revista mundial de cirugía de emergencia (2020) 15:27

https://doi.org/10.1186/s13017-020-00306-3
 

REVISIÓN Acceso abierto  

        

Diagnóstico y tratamiento de la
apendicitis aguda: actualización
de 2020 de las guías de WSES
Jerusalén
1,2 * 3 4 5 6 7
Salomone Di Saverio , Mauro Podda , Belinda De Simone , Marco Ceresoli , Goran Augustin , Alice Gori ,
8 9 10 4 11
Marja Boermeester , Massimo Sartelli , Federico Coccolini , Antonio Tarasconi , Nicola de 'Angelis , Dieter
12 13 14 15 16 17
G. Weber , Matti Tolonen , Arianna Birindelli , Walter Biffl , Ernest E. Moore , Michael Kelly , Kjetil
18 19 20 21 22
Soreide , Jeffry Kashuk , Richard Ten Broek , Carlos Augusto Gomes , Michael Sugrue ,
1 23 13 24
Richard Justin Davies , Dimitrios Damaskos , Ari Leppäniemi , Andrew Kirkpatrick , Andrew B.
25 26 27 28 10
Peitzman , Gustavo P. Fraga , Ronald V. Maier , Raul Coimbra , Massimo Chiarugi , Gabriele Sganga
29 3 30 20 20 31
, Adolfo Pisanu , Gian Luigi de 'Angelis , Edward Tan , Harry Van Goor , Francesco Pata , Isidoro Di
32 33 34 35 36 37
Carlo , Osvaldo Chiara , Andrey Litvin , Fabio C. Campanile , Boris Sakakushev , Gia Tomadze ,
37 38 39 40 41
Zaza Demetrashvili , Rifat Latifi , Fakri Abu-Zidan , Oreste Romeo , Helmut Segovia-Lohse , Gianluca
42 43 44 45 45 46
Baiocchi , David Costa , Sandro Rizoli , Zsolt J. Balogh , Cino Bendinelli , Thomas Scalea , Rao
47 48 49 50 51 4
Ivatury , George Velmahos , Roland Andersson , Yoram Kluger , Luca Ansaloni y Fausto Catena

Abstracto
Fundamento y objetivos: La apendicitis aguda (AA) es una de las causas más frecuentes de dolor
abdominal agudo. El diagnóstico de AA sigue siendo un desafío y algunas controversias sobre su
manejo todavía están presentes entre diferentes entornos y patrones de práctica en todo el mundo.
En julio de 2015, la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) organizó en Jerusalén la primera
conferencia de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de AA en pacientes adultos con la intención de
producir guías basadas en evidencia . Una conferencia de consenso actualizada tuvo lugar en Nijemegen en
junio de 2019 y las pautas ahora se han actualizado para proporcionar declaraciones y recomendaciones
basadas en evidencia de acuerdo con la práctica clínica variable: uso de puntajes clínicos e imágenes en el
diagnóstico de AA, indicaciones y momento de la cirugía , el uso de la gestión de no operativa y antibióticos,
laparoscopia y técnicas quirúrgicas, intra-operatoria de puntuación, y la terapia con antibióticos
perioperatorio.
(Continúa en la siguiente página)

* Correspondencia: salo75@inwind.it ; salomone.disaverio@gmail.com

1 Unidad colorrectal de Cambridge, Cambridge University Hospitals

NHS Foundation Trust, Addenbrooke's Hospital, Cambridge

Biomedical Campus, Hills Road, Cambridge CB2 0QQ, Reino Unido
2 Departamento de Cirugía General, Universidad de Insubria, Hospital

Universitario de Varese, ASST Sette Laghi, Regione Lombardia, Varese, Italia

La lista completa de información del autor está disponible al final del artículo.

© El autor (es). 2020 Open Access Este artículo tiene la licencia de Creative Commons Attribution 4.0 International License, que
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(Continuación de la página anterior)

Métodos: este manuscrito ejecutivo resume las pautas de WSES para el diagnóstico y tratamiento de AA. La
búsqueda de literatura se ha actualizado hasta 2019 y se han desarrollado declaraciones y
recomendaciones de acuerdo con la metodología GRADE. Las declaraciones fueron votadas,
eventualmente modificadas y finalmente aprobadas por los participantes de la conferencia de consenso y
por la junta de coautores, utilizando una metodología Delphi para votar siempre que hubiera controversia
sobre una declaración o recomendación. Se proporcionan varias tablas que destacan los temas y las
preguntas de la investigación, las sintaxis de búsqueda y las declaraciones y las recomendaciones
basadas en evidencia de WSES . Por último, se proporcionan dos algoritmos clínicos prácticos diferentes en
forma de diagrama de flujo para pacientes adultos y pediátricos (<16 años).
Conclusiones: Las pautas de 2020 WSES sobre AA tienen como objetivo proporcionar declaraciones actualizadas
basadas en evidencia y
recomendaciones sobre cada uno de los siguientes temas: (1) diagnóstico, (2) tratamiento no quirúrgico para AA no
complicada, (3) momento de la apendicectomía y retraso en el hospital , (4) tratamiento quirúrgico, (5) clasificación
intraoperatoria de AA, (6), manejo de AA perforado con flemón o absceso, y (7) antibioticoterapia perioperatoria .
Palabras clave: Apendicitis aguda, Pautas de apendicitis, Pautas de Jerusalén, Conferencia de consenso,
Puntaje de Alvarado, Puntaje de diagnóstico de apendicitis, Puntaje de apendicitis en adultos, Diagnóstico
 por imágenes, Apendicitis por tomografía computarizada, Manejo no quirúrgico , Antibióticos, Apendicitis
complicada, Apendicectomía, Apendicectomía laparoscópica, Laparoscopia diagnóstica, Flemón , Absceso
apendicular
Antecedentes
Cuentas aguda dolor abdominal para 7 - 10% de
todos los departamento de emer- gencia accede a
[ 1 ]. La apendicitis aguda (AA) es una de las
causas más frecuentes de dolor abdominal bajo
que lleva a los pacientes a acudir al servicio de
urgencias y el diagnóstico más frecuente en
pacientes jóvenes ingresados en el hospital con
abdomen agudo.
La incidencia de AA ha ido disminuyendo de
manera constante desde fines de la década de
1940. En los países desarrollados, AA se produce a
un ritmo de 5,7 - 50 pacientes por cada 100.000
habitantes por año, con un pico entre las edades
de 10 y 30 [ 2 , 3 ].
Se informan diferencias geográficas, con un
riesgo de por vida de AA del 9% en los Estados
Unidos, el 8% en Europa y el 2% en África [ 4 ].
Además, existe una gran variación en la
presentación, la gravedad de la enfermedad, el
estudio radiológico y el tratamiento quirúrgico de
los pacientes con AA que se relaciona con los
ingresos del país [ 5 ].
La tasa de perforación varía del 16 al 40%, con
una frecuencia más alta en los grupos de edad
más jóvenes (40 - 57%) y en pacientes mayores de
50 años (55 - 70%) [ 6 ].
La perforación apendicular se asocia con una
mayor morbilidad y mortalidad en comparación
con los no perforantes
AUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO. El riesgo de
mortalidad de AA aguda pero no gangrenosa es
menor del 0,1%, pero el riesgo aumenta al 0,6%
en AA gangrenosa. Por otro lado, el AA perforado
conlleva una tasa de mortalidad más alta de
alrededor del 5%. Actualmente, la evidencia
creciente sugiere que la perforación no es
necesariamente el resultado inevitable de la
obstrucción apendicular, y una cantidad cada vez
mayor de evidencia sugiere ahora no solo que no
todos los pacientes con AA progresarán a la
perforación, sino que incluso esa resolución
puede ser un evento común [ 7 ]. .
El diagnóstico clínico de AA es a menudo un
desafío e implica una síntesis de hallazgos
clínicos, de laboratorio y radiológicos. El trabajo
de diagnóstico podría ser
Di Saverio y col. Revista mundial de cirugía de emergencia
Surgery (WSES) respaldó a su presidente para
organizar la primera Conferencia de Consenso
sobre AA, con el fin de desarrollar las Directrices
de WSES sobre este tema. La Conferencia de
Consenso sobre AA se celebró en Jerusalén, Israel,
el 6 de julio de 2015, durante el 3er Congreso
Mundial de la WSES, tras lo cual se publicaron las
directrices de la WSES Jerusalén para el
diagnóstico y el tratamiento de AA [ 20 ].
Durante los últimos 4 años, se han informado
cuestiones importantes aún abiertas a debate en
el tratamiento de AA en relación con el momento
de la apendicectomía, la seguridad del retraso
hospitalario y las indicaciones de apendicectomía
de intervalo después de la resolución de AA con
antibióticos [ 21 - 24 ]. Por lo tanto, la junta de
WSES decidió convocar una actualización de las
directrices de Jerusalén de 2016.
Materiales y métodos
Estas pautas de consenso actualizadas fueron
redactadas bajo los auspicios del WSES por el
grupo de trabajo de apendicitis aguda.
El investigador coordinador (S. Di Saverio)
invitó a seis cirujanos experimentados (G.
Augustin, A. Birindelli, B. De Simone, M. Podda, M.
Sartelli y M. Ceresoli) con experiencia de
alto nivel en el manejo de AA para servir como
expertos en esta actualización de 2020 de las
pautas de WSES Jerusalén. Los expertos revisaron
y actualizaron la lista original de preguntas clave
mejorado mediante el uso de sistemas de
puntuación clínica que involucran hallazgos de la
exploración física y marcadores inflamatorios. Se
han utilizado muchos sistemas de puntuación
sencillos y fáciles de usar como algoritmo
estructurado para ayudar a predecir el riesgo de
AA, pero ninguno ha sido ampliamente aceptado
[ 8 - 10 ]. El papel de las imágenes de diagnóstico,
como la ecografía (EE. UU.), La tomografía
computarizada (TC) o la resonancia magnética
(RM), es otra gran controversia [ 11 , 12 ].
Desde que los cirujanos empezaron a realizar
apendicectomías en el siglo XIX, la cirugía ha sido
el tratamiento más aceptado, con más de 300.000
apendicectomías realizadas anualmente en los
Estados Unidos [ 13 ]. La evidencia actual muestra
que la apendicectomía laparoscópica (AL) es el
tratamiento quirúrgico más efectivo, ya que se
asocia con una menor incidencia de infección de
la herida y morbilidad posterior a la intervención
, estancia hospitalaria más corta y mejores
puntuaciones de calidad de vida en comparación
con la apendicectomía abierta (OA) [ 14 , 15 ].
A pesar de todas las mejoras en el proceso de
diagnóstico, la decisión crucial de operar o no
sigue siendo un desafío. Durante los últimos 20
años, se ha renovado el interés en el tratamiento
no quirúrgico de la AA sin complicaciones,
probablemente debido a un análisis más confiable
de las complicaciones postoperatorias y los costos
de las intervenciones quirúrgicas, que se
relacionan principalmente con el uso cada vez
mayor de técnicas mínimamente invasivas
[ 16 - 18 ].
Las complicaciones postoperatorias más
frecuentes, como la infección de la herida, el
absceso intraabdominal y el íleo, varían en
frecuencia entre OA (tasa global de
complicaciones del 11,1%) y LA (8,7%) [ 19 ].
En agosto de 2013, la Junta Organizacional del
2do Congreso Mundial de la Sociedad Mundial de
Emergencias
(2020) 15:27 Página 3 de 42
Los resultados de la búsqueda se seleccionaron
y categorizaron para permitir un resumen
completo publicado de ensayos clínicos aleatorios,
estudios no aleatorios , conferencias de consenso,
informes de congresos, directrices, publicaciones
gubernamentales, revisiones sistemáticas y
metanálisis.
En las directrices de Jerusalén de 2016, se utilizó
la clasificación de Oxford para calificar el nivel de
evidencia (EL) y el grado de recomendación (GoR)
para cada declaración. En este documento
actualizado, la calidad de la evidencia y la solidez
de las recomendaciones se han evaluado de
acuerdo con el sistema de Calificación de
Recomendaciones, Evaluación, Desarrollo y
Evaluación (GRADE).
El sistema GRADE es una herramienta
jerárquica basada en evidencia , que evalúa
sistemáticamente la literatura disponible y se
enfoca en el nivel de evidencia basado en los tipos
de estudios incluidos. La calidad de la evidencia
(QoE) se puede marcar como alta, moderada, baja
o muy baja. Esto podría reducirse en caso de sesgo
significativo o actualizarse cuando múltiples
estudios de alta calidad mostraron resultados
consistentes. Primero se evaluó la calidad más
alta de los estudios de evidencia (revisiones
sistemáticas con metanálisis de ensayos
controlados aleatorios). Si el metanálisis fue de
calidad suficiente, se utilizó para responder la
pregunta de investigación. Si no se encontró un
sobre el diagnóstico y tratamiento de AA
abordadas en la versión anterior de las guías. El
tema de AA se dividió en siete temas principales:
(1) diagnóstico, (2) tratamiento no quirúrgico de
AA sin complicaciones, (3) momento de la
apendicectomía y retraso en el hospital, (4)
tratamiento quirúrgico, (5) intrahospitalario
clasificación operatoria de AA, (6) manejo de AA
perforado con flemón o absceso, y (7) profilaxis
antibiótica y tratamiento antibiótico
posoperatorio.
Se consideraron poblaciones tanto adultas como
pediátricas y se hicieron declaraciones y
recomendaciones específicas para cada uno de los
dos grupos. Los pacientes pediátricos se
definieron como niños y adolescentes de entre 1 y
16 años. Los recién nacidos fueron excluidos de
esta revisión.
Sobre la base de la lista de temas, se
formularon, revisaron y adoptaron preguntas de
investigación (Pacientes / Población, Intervención
/ Exposición, Comparación, Resultado (PICO))
como guía para realizar una búsqueda
exploratoria de literatura (Tabla 1 ).
Las búsquedas se realizaron en cooperación con
un especialista en información médica de la
Universidad de Bolonia (A. Gori). Se incluyó una
búsqueda computarizada en diferentes bases de
datos (MEDLINE, Scopus, Embase, Web of Science
y el Registro Cochrane Central de Ensayos
Controlados) y nuevas citas para el período de
abril de 2015 a junio de 2019. No se impusieron
restricciones de búsqueda. Las sintaxis de
búsqueda se han informado en (archivo de
material complementario 1 ).
metanálisis de calidad suficiente, se evaluaron los
ensayos controlados aleatorios (ECA) y
los estudios de cohortes no aleatorios (n-RCS) . La
fuerza de la recomendación (SoR) se basó en el
nivel de evidencia y calificó como débil o fuerte
(Tabla 2 ) [ 25 - 28 ].
El primer borrador de los estados actualizados y
recomendacio- nes fue comentado por el grupo de
dirección de las directrices y la junta de
gobernadores de los WSES durante el congreso
WSES sexto celebrada en Nijmegen, tierra Hol-
(26 - 28 de de junio de 2019). Las enmiendas se
realizaron en base a los comentarios, a partir de
los cuales se generó un segundo borrador del
documento de consenso. Todos mentos por el
estado finalizado y recomendaciones con QoE y
SoR se introdujeron en una encuesta por Internet
y se distribuyeron a todos los Thors au- y la junta
de gobernador ' miembros s de los WSES por
correo electrónico. La encuesta web estuvo
abierta desde el 1 de diciembre de 2019 hasta el
15 de diciembre de 2019. Se pidió a los autores
que votaran de forma anónima sobre cada
afirmación y recomendación e indicaran si
estaban de acuerdo ( ≥ 70% de “ sí ” se clasificó
como acuerdo ), que conduce a la versión final del
documento.
Resultados
La búsqueda bibliográfica arrojó 984 artículos. Se
revisaron los títulos, resúmenes y texto completo.
En total, se seleccionaron y revisaron 157
artículos en detalle para definir 48 declaraciones
y 51 recomendaciones que abordan siete temas y
30 preguntas de investigación. En la Tabla 3 se
presenta un resumen de las declaraciones y
recomendaciones de las directrices actualizadas
para 2020 .

Di Saverio y col. Revista mundial de cirugía de emergencia (2020) 15:27

Tabla 1 Temas de investigación y preguntas clave
Tema Preguntas clave
1. Diagnóstico P.1.1: ¿Cuál es el valor de los sistemas de puntuación clínica en el tratamiento de pacientes adultos con sospecha de apendicitis? ¿Pueden utilizarse como
  base para una gestión estructurada?
  P.1.2: En pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda, ¿podría el diagnóstico basarse únicamente en puntuaciones clínicas?
  P.1.3: ¿Cuál es el papel de los biomarcadores séricos en la evaluación de pacientes adultos que presentan características clínicas que evocan apendicitis aguda?
  P.1.4: ¿Cuál es el papel de los biomarcadores séricos en la evaluación de pacientes pediátricos que presentan características clínicas altamente sugestivas de apendicitis aguda?
  P.1.5: ¿Cuál es la vía óptima para la obtención de imágenes en pacientes adultos con sospecha de apendicitis aguda?
P.1.6: ¿Cuál es la vía óptima para la obtención de imágenes en pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda?
 
2.Manejo no quirúrgico de Q.2.1 sin complicaciones: ¿Es el manejo no quirúrgico con o sin antibióticos una opción de tratamiento segura y eficaz para pacientes adultos con
apendicitis aguda ¿apendicitis aguda?
P.2.2: ¿Es el tratamiento no quirúrgico con o sin antibióticos una opción de tratamiento segura y eficaz para los pacientes pediátricos con problemas
 
 
¿Apendicitis aguda catalogada?
P.2.3: ¿Cuál es el mejor tratamiento no quirúrgico de los pacientes con apendicitis aguda no complicada?
 
3. Momento de la apendicectomía y retraso en el hospital P.3.1: ¿El retraso en el hospital aumenta la tasa de complicaciones o perforación en pacientes adultos con apendicitis aguda no complicada? P.3.2: ¿El
retraso hospitalario aumenta la tasa de complicaciones o perforación en pacientes pediátricos con apendicitis aguda no complicada?

4. Tratamiento quirúrgico P.4.1: ¿La apendicectomía laparoscópica confiere resultados superiores en comparación con la apendicectomía abierta para pacientes adultos con
  ¿apendicitis?
  P.4.2: ¿La apendicectomía laparoscópica confiere resultados superiores en comparación con la apendicectomía abierta para pacientes pediátricos con
  ¿apendicitis?
  Q.4.3: ¿La cirugía laparoscópica de incisión única confiere alguna ventaja sobre la técnica de tres trocares en la realización de apendicetos laparoscópicos?
  tomy para pacientes adultos con apendicitis aguda?
  Q.4.4: ¿La cirugía laparoscópica de incisión única confiere alguna ventaja sobre la técnica de tres trocares en la realización de apendicetos laparoscópicos?
  para los pacientes pediátricos con apendicitis aguda?
  P.4.5: ¿Es la apendicectomía laparoscópica ambulatoria segura y factible para pacientes con apendicitis aguda no complicada?
  P.4.6: ¿Está indicada la apendicectomía laparoscópica sobre la apendicectomía abierta en grupos específicos de pacientes?
  P.4.7: ¿La aspiración por sí sola confiere ventajas clínicas sobre el lavado y la aspiración en pacientes con apendicitis aguda complicada?
  Q.4.8: ¿El tipo de técnica de disección del mesoapéndice (endoclip, endoloop, electrocoagulación, bisturí armónico o LigaSure) produce
  diferentes resultados clínicos para pacientes con apendicitis aguda sometidos a apendicectomía?
  Q.4.9: ¿El tipo de técnica de cierre del muñón (engrapadora o endoloop, ligadura o invaginación del muñón) produce diferentes
  resultados para los pacientes con apendicitis aguda sometidos a apendicectomía?
  P.4.10: ¿Se recomienda el uso de drenajes abdominales después de la apendicectomía para la apendicitis aguda complicada en pacient
  P.4.11: ¿Se recomienda el uso de drenajes abdominales después de la apendicectomía para la apendicitis aguda complicada en pacientes pediátricos?
  P.4.12: ¿Cuáles son los mejores métodos para reducir el riesgo de SSI en apendicectomías abiertas con heridas contaminadas / sucias?
5. Clasificación intraoperatoria de la apendicitis agudaP.5.1: ¿Cuál es el valor de los sistemas de puntuación para la clasificación intraoperatoria de la apendicitis aguda?
  Q.5.2: ¿Debería extirparse el apéndice macroscópicamente normal durante la laparoscopia para el dolor agudo de la fosa ilíaca derecha cuando no hay otra explicació
se encuentra patología?
 
6.Manejo de la apendicitis perforada con Q.6.1: ¿Es la apendicectomía temprana un tratamiento apropiado en comparación con la apendicitis tardía para pacientes con apendicitis aguda
Página 4 de 42

perforada?
flemón o absceso con flemón o absceso?
 
P.6.2: ¿La apendicectomía de intervalo siempre está indicada para pacientes con apendicitis aguda después de una NOM exitosa?
7. Terapia antibiótica perioperatoria P.7.1: ¿Se recomienda la terapia antibiótica preoperatoria para pacientes con apendicitis aguda?
 
P.7.2: ¿Están siempre indicados los antibióticos posoperatorios en pacientes adultos después de una apendicectomía?
  
P.7.3: ¿Están siempre indicados los antibióticos posoperatorios en pacientes pediátricos después de una apendicectomía?
 
 Revista mundial de
Tabla 2 GRADE Calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones
Calidad de la evidenciaClaridad de equilibrio entre lo deseable y Calidad metodológica de la evidencia de apoyo Trascendencia
y fuerza de efectos indeseables    
recomendación      
       
Evidencia de alta calidad , Los efectos deseables superan claramente Evidencia consistente de ECA bien realizados o evidencia La recomendación puede aplicarse a la mayoría

Cirugía de emergencia (2020) 15:27

fuerte efectos o viceversa excepcionalmente fuerte de estudios observacionales no de los pacientes en la mayoría de las
recomendación sesgados
  circunstancias. Es poco probable que la
Calidad moderada Los efectos deseables superan claramente investigación adicional cambie nuestra confianza
evidencia, fuerte efectos o viceversa Evidencia de ECA con limitaciones importantes en el efecto estimado
recomendación (resultados inconsistentes, defectos metodológicos, La recomendación puede aplicarse a la mayoría de los
 
indirecta, imprecisión) o evidencia pacientes en la mayoría de las circunstancias. Es probable
Evidencia de baja calidad , Los efectos deseables superan claramente excepcionalmente fuerte de estudios que la investigación adicional (si se realiza) tenga un impacto
fuerte efectos o viceversa observacionales no sesgados importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y
puede cambiar la estimación
recomendación Evidencia de al menos un resultado crítico de estudios
observacionales, ECA con fallas graves o evidencia indirecta
La recomendación puede cambiar cuando se disponga de
evidencia de mayor calidad. Es probable que la investigación
adicional (si se realiza) tenga un impacto importante en nuestra
confianza en la estimación del efecto y es probable que cambie
la estimación
Muy baja calidad evi- Los efectos deseables superan claramente a los indeseablesEvidencia de al menos un resultado crítico de no sistemáticoLa recomendación puede cambiar cua
dencia, fuerte recomendaciónefectos o viceversa observaciones clínicas o evidencia muy indirecta la evidencia está disponible; cualquier estimación d
mendación (raramente    
al menos un resultado crítico es muy
aplicable)
Evidencia de alta calidad , Efectos deseables estrechamente equilibrados con Evidencia consistente de ECA bien realizados o exce La mejor acción puede diferir según las circunstancias, los
recomendación débil efectos indeseables evidencia sólida aliada de estudios observacionales pacientes o los valores sociales. Es poco probable que la
investigación adicional cambie nuestra confianza en el efecto
estimado
Calidad moderada Efectos deseables estrechamente equilibrados con Evidencia de ECA con limitaciones importantes (inc
evidencia, débil efectos indeseables resultados, fallas metodológicas, indirecta, imprecis Es probable que los enfoques alternativos sean mejores para
recomendación   evidencia excepcionalmente fuerte de observacione algunos pacientes en determinadas circunstancias. Es probable
    estudios que la investigación adicional (si se realiza) tenga un impacto
importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y
Evidencia de baja calidad , Incertidumbre en las estimaciones de efectos deseables, Evidencia de al menos un resultado crítico de obser
puede cambiar la estimación
recomendación débil daños y cargas; efectos deseables, daños y estudios, ECA con defectos graves o evide
  la carga puede estar estrechamente equilibrada   Otras alternativas pueden ser igualmente
razonables. Es muy probable que la investigación
adicional tenga un impacto importante en nuestra
Muy baja calidad evi- Gran incertidumbre en las estimaciones de deseables Evidencia de al menos un resultado crítico de no sis
efectos, daños y carga; efectos deseables confianza en la estimación del efecto y es probable
dence, débil observaciones clínicas o evidencia muy in
recomendación puede o no estar equilibrado con indeseables  
que cambie la estimación
efectos Otras alternativas pueden ser igualmente razonables. Cualquier
estimación del efecto, para al menos un resultado crítico, es muy
incierta

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Cuadro 3 Resumen de las declaraciones y recomendaciones de las directrices actualizadas para 2020

Di Saverio y col. Revista mundial de cirugía de emergencia

Tema Declaración
1. Diagnóstico Declaración 1.1 Establecimiento del diagnóstico de apendicitis aguda basado en datos clínicos
La presentación y el examen físico pueden ser un desafío. Como el valor de
variables clínicas individuales para determinar la probabilidad de apendicitis aguda en un
paciente es bajo, se recomienda un enfoque individualizado a medida, dependiendo de
probabilidad de enfermedad, sexo y edad del paciente.
Declaración 1.2 Puntuaciones clínicas solas, por ejemplo, puntuación de Alvarado, puntuación de AIR y la nuevaRecomendación 1.2.1 Recomendamos el uso de puntuaciones clínicas para excluir
La puntuación de apendicitis en adultos es lo suficientemente sensible para excluir apendicitis aguda,
identificar con precisión a los pacientes de bajo riesgo y disminuir la necesidad de imágenes y
las tasas de apendicectomía negativas en estos pacientes.
Declaración 1.3 La puntuación de Alvarado no es lo suficientemente específica para diagnosticar
apendicitis en adultos, parece poco fiable para diferenciar complicada de
Recomendación
Recomendación 1.1 Recomendamos adoptar un modelo personalizado
enfoque de diagnóstico para estratificar el riesgo y la probabilidad y planificación de la enfermedad
una vía de diagnóstico escalonada apropiada en pacientes con sospecha de
apendicitis, según la edad, el sexo y los signos y síntomas clínicos de la
paciente [QoE: Moderada; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
apendicitis aguda e identificar a los pacientes de riesgo intermedio que necesitan imágenes
diagnóstico [QoE: alta; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A]. Recomendación-
ción 1.2.2 Sugerimos no realizar el diagnóstico de apendicitis aguda en mujeres embarazadas
pacientes en síntomas y signos solamente. Pruebas de laboratorio y suero inflamatorio
los parámetros siempre deben solicitarse [QoE: Very Low; Fuerza de recomendación
ción: Débil; 2C].
Recomendación 1.3 Sugerimos contra el uso de la puntuación de Alvarado para
confirmar la sospecha clínica de apendicitis aguda en adultos [QoE: Moderada;

 
apendicitis aguda no complicada en pacientes ancianos y es menos sensible en Fuerza de la recomendación: débil; 2B].
pacientes con VIH.
Declaración 1.4 La puntuación AIR y la puntuación AAS parecen ser actualmente las Recomendación 1.4 Recomendamos el uso de la puntuación AIR y la
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puntuaciones de predicción clínica con mejor rendimiento y tienen el mayor poder de
discriminación en adultos con sospecha de apendicitis aguda. Los puntajes AIR y AAS
disminuyen las tasas de apendicectomía negativas en los grupos de bajo riesgo y
reducen la necesidad de estudios por imágenes e ingresos hospitalarios en los grupos
de riesgo bajo e intermedio .
Declaración 1.5 En pacientes pediátricos con sospecha de
apendicitis aguda, la puntuación de Alvarado y la puntuación de
apendicitis pediátrica son herramientas útiles para excluir la
apendicitis aguda.
Declaración 1.6 Los marcadores bioquímicos representan una
herramienta de diagnóstico confiable y prometedora para la
identificación de casos negativos o de apendicitis aguda complicada en
adultos. Sin embargo, se necesitan más pruebas de alta calidad [QoE:
Baja; Sin recomendación].
Declaración 1.7 El recuento de glóbulos blancos, el diferencial con el
cálculo del recuento absoluto de neutrófilos y la PCR son pruebas de
laboratorio útiles para predecir la apendicitis aguda en niños; además, el
nivel de PCR al ingreso ≥ 10 mg / L y la leucocitosis ≥ 16 000 / ml son
factores predictivos importantes de apendicitis en pacientes
pediátricos.
Declaración 1.8 La combinación de parámetros de EE. UU. Y clínicos (p. Ej.,
Puntuaciones AIR, AAS) que forman puntuaciones clínico-radiológicas
combinadas puede mejorar significativamente la sensibilidad y la especificidad
del diagnóstico y eventualmente reemplazar la necesidad de una tomografía
computarizada en pacientes adultos con sospecha de apendicitis aguda.
Declaración 1.9 La clasificación de riesgo intermedio identifica a los pacientes que pueden beneficiarse Recomendación 1.8 Sugerimos proceder de manera oportuna y s
puntuación AAS como predictores clínicos de apendicitis aguda [QoE:
alta; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A].
Recomendación 1.5 En pacientes pediátricos con sospecha de
apendicitis aguda, sugerimos no realizar un diagnóstico basado
únicamente en puntuaciones clínicas [QoE: Baja; Fuerza de la
recomendación: Débil: 2C].
Recomendación 1.6.1 Al evaluar a niños con sospecha de apendicitis, recomendamos
solicitar de forma rutinaria pruebas de laboratorio y biomarcadores séricos
inflamatorios [QoE: Muy baja; Fuerza de recomendación: Fuerte: 1D]. Recomendación
1.6.2 En pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda, sugerimos adoptar
tanto pruebas de biomarcadores como puntuaciones para predecir la gravedad de la
inflamación y la necesidad de una investigación por imágenes [QoE: Muy baja; Fuerza
de la recomendación: Débil: 2D].
Recomendación 1.7 Recomendamos el uso rutinario de una combinación de
parámetros clínicos y ecografía para mejorar la sensibilidad y la especificidad
del diagnóstico y reducir la necesidad de una tomografía computarizada en el
diagnóstico de apendicitis aguda. Se recomienda el uso de diagnósticos por
imágenes en pacientes con sospecha de apendicitis después de una evaluación
inicial y estratificación del riesgo mediante puntuaciones clínicas [QoE:
Moderada; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
6 de

de observación y diagnóstico por imágenes sistemáticas. diagnóstico por imagen en pacientes con riesgo intermedio de apendicitis
   Moderar; Fuerza de la recomendación: débil; 2B].

42
Declaración 1.10 Pacientes con fuertes signos y síntomas y alto riesgo de Recomendación 1.9 Sugerimos que las imágenes transversales (es decir, to

Tabla 3 Resumen de las declaraciones y recomendaciones de las directrices actualizadas para 2020 (continuación)

Di Saverio y col. Revista mundial de

TemaDeclaración Recomendación
apendicitis según la puntuación AIR / puntuación de Alvarado / puntuación AAS y menores de pacientes de alto riesgo menores de 40 años (con puntaje AIR de 9-12 y Alvarado
 
40 años pueden no requerir imágenes preoperatorias transversales (es decir, tomografía computarizada).puntuación 9-10 y AAS ≥ 16) antes de proceder al diagnóstico +/−
 
laparoscopia terapéutica [QoE: Moderada; Fuerza de la recomendación: débil; 2B].
   
Declaración 1.11 POCUS ( ultrasonido en el punto de atención ) es una investigación inicial confiable Recomendación 1.10 Recomendamos POCUS como la primera línea más adecuada
 
con sensibilidad y especificidad satisfactoria en el diagnóstico de apendicitis aguda, aliviando herramienta de diagnóstico tanto en adultos como en niños, si está indicada una investigación por imágenes
 
rápida toma de decisiones por parte de los médicos o cirujanos de emergencia. POCUS, si per- basado en la evaluación clínica [QoE: Moderada; Fuerza de recomendación:
 
 
formado por un operador experimentado, debe considerarse el más apropiado Fuerte; 1B].
herramienta de diagnóstico de primera línea tanto en adultos como en niños.
Declaración 1.12 Cuando esté indicado, se debe preferir la tomografía computarizada de Recomendación 1.11 Se recomienda el uso de contraste mejorado

dosis baja mejorada con contraste a la tomografía computarizada de
dosis estándar mejorada con contraste . La precisión diagnóstica de la TC de
dosis baja con contraste no es inferior a la TC estándar para diagnosticar AA o para
distinguir entre apendicitis aguda complicada y no complicada y permite una reducción
significativa de la dosis de radiación.
Declaración 1.13 En pacientes con investigaciones normales y síntomas que
probablemente no sean apendicitis aguda pero que no se resuelven, se recomienda la
obtención de imágenes transversales antes de la cirugía. Se recomienda la
laparoscopia para establecer / excluir el diagnóstico de apendicitis aguda y
eventualmente tratar la enfermedad.
Declaración 1.14 La resonancia magnética es sensible y muy específica
Cirugía de emergencia
de baja dosis de TC sobre contraste mejorado estándar de dosis
hallazgos de los Estados Unidos TC para adolescentes y adultos jóvenes
con sospecha de apendicitis aguda y negativos [QoE: Alta; Fuerza de la
recomendación: Fuerte; 1A].
Recomendación 1.12 Recomendamos la obtención de imágenes transversales antes de
la cirugía para pacientes con investigaciones normales pero dolor en la fosa ilíaca
derecha que no se resuelve . Después de la obtención de imágenes negativas, el
tratamiento inicial no quirúrgico es apropiado. Sin embargo, en pacientes con dolor
progresivo o persistente, se recomienda la laparoscopia exploratoria para establecer /
excluir el diagnóstico de apendicitis aguda o diagnósticos alternativos [QoE: Alta; Fuerza
de la recomendación: Fuerte; 1A].
Recomendación de compresión 1.13.1 Sugerimos calificaron trans-abdominal

para el diagnóstico de apendicitis aguda durante el embarazo. Sin
embargo, una resonancia magnética negativa o no concluyente no
excluye la apendicitis y aún se debe considerar la cirugía si hay alta
sospecha clínica.
15:27
ultrasonidos como método de imagen inicial preferido por sospecha de apendicitis aguda
durante el embarazo [QoE: Muy bajo; Fuerza de recomendación: débil; 2C].
Recomendación 1.13.2 Sugerimos resonancia magnética en pacientes embarazadas con
sospecha de apendicitis, si este recurso está disponible, después de una ecografía no
concluyente [QoE: Moderada; Fuerza de la recomendación: débil; 2B].

2.
Tratamiento no quirúrgico
de la apendicitis aguda no
complicada.
Declaración 1.15 El uso de la ecografía en niños es preciso y seguro en
términos de tasas de perforación, nuevas visitas al departamento de
emergencias y tasas de apendicectomía negativas. El uso de la TC se
puede reducir mediante el uso de un algoritmo clínico y / o estadístico
apropiado con US / MRI. La resonancia magnética tiene al menos la
misma sensibilidad y especificidad que la tomografía computarizada y,
aunque tiene un costo mayor, debe preferirse a la tomografía
computarizada como imagen de segunda línea en niños.
Declaración 2.1 La estrategia de antibiótico primero puede considerarse segura Recomendación 2.1.1 Recomendamos discutir la NOM con
y eficaz en pacientes seleccionados con apendicitis aguda no complicada. Los antibióticos como una alternativa segura a la cirugía en pacientes
pacientes que deseen evitar la cirugía deben ser conscientes de un riesgo de
recurrencia de hasta el 39% a los 5 años. Los datos más recientes de los
metanálisis de ECA mostraron que la NOM con antibióticos logra una tasa
general de complicaciones significativamente menor a los 5 años y una baja
por enfermedad más corta en comparación con la cirugía.
Recomendación 1.14.1 En pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis, sugerimos
el uso de ecografía como imagenología de primera línea . En pacientes pediátricos con
ecografía no concluyente, sugerimos elegir la técnica de imagen de segunda línea en
función de la disponibilidad y la experiencia locales, ya que actualmente no hay datos
sólidos que sugieran una mejor vía diagnóstica debido a una variedad de opciones y
dependencia de recursos [QoE: Moderada; Fuerza de la recomendación: Débil: 2B].
Recomendación
Dado que en pacientes pediátricos con TC equívoca que se
1.14.2
encuentra la prevalencia de apendicitis aguda verdadera no es
despreciable, sugerimos contra el uso rutinario de TC como
imagenología de primera línea en niños con dolor en la fosa ilíaca
derecha [QoE: Moderada; Fuerza de la recomendación: débil; 2B].
seleccionados con apendicitis aguda no complicada y ausencia de
apendicolito, advirtiendo sobre la posibilidad de falla y diagnóstico
erróneo de apendicitis complicada [QoE: Alta; Fuerza de
recomendación: Fuerte; 1A]. Recomendación 2.1.2 Sugerimos no
tratar la apendicitis aguda de forma no operatoria durante el
embarazo hasta que se disponga de más evidencia de alto nivel [QoE:

Página 7 de 42
Muy baja; Fuerza de recomendación: débil; 2C].
La declaración 2.2 NOM para la apendicitis aguda no complicada en niños es factible, Recomendación 2.2 Sugerimos discutir la NOM con antibióticos como una alternativa
segura y eficaz como tratamiento inicial. Sin embargo, la tasa de fracaso aumenta en segura y eficaz a la cirugía en niños con apendicitis aguda no complicada en ausencia de
presencia de apendicolito y se recomienda la cirugía en tales casos. apendicolito, advirtiendo sobre la posibilidad de fracaso y diagnóstico erróneo de
apendicitis complicada [QoE: Moderada; Fuerza de

Tabla 3 Resumen de las declaraciones y recomendaciones de las directrices actualizadas para 2020 (continuación)
Di Saverio et
Tema Declaración Recomendación
recomendación: Débil; 2B].
  Declaración 2.3 La evidencia actual respalda los antibióticos intravenosos Recomendación 2.3 En el caso de NOM, recomendamos antibióticos intravenosos
Alabama. Revista mundial de cirugía de emergencia

conversión posterior a antibióticos orales hasta que haya más evidencia de ECA en iniciales con un cambio posterior a antibióticos orales según las condiciones clínicas
 
 
está disponible. del paciente [QoE: Moderada; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
Declaración 2.4 La apendicitis aguda no complicada puede resolver
 
espontáneamente con tasas similares de fracaso del tratamiento, menor duración
 
en comparación con los antibióticos. Sin embargo, todavía hay datos limitados par
 
expresarse a favor o en contra del tratamiento sintomático sin antibióticos [QoE:
 
 
Moderar; Sin recomendación].
3. Momento de la apendicectomía Declaración 3.1 La demora quirúrgica intrahospitalaria breve de hasta 24 h es segu Recomendación 3.1 Recomendamos planificar la apendicectomía
y retraso en el hospital apendicitis aguda y no aumenta las complicaciones y / o la tasa de perforación en laparoscópica para la próxima lista de operaciones disponible dentro
adultos. La cirugía para la apendicitis aguda no complicada se puede planificar par de las 24 h en caso de apendicitis aguda no complicada, minimizando
 
lista disponible minimizando el retraso siempre que sea posible (mayor comodidad el retraso siempre que sea posible [QoE: Moderada; Fuerza de la
 
Retraso breve en el hospital con observación y ecografía transabdominal repetida e recomendación: Fuerte; 1B].
 
pacientes embarazadas con apendicitis equívoca es aceptable y no parece
 
 
aumentar el riesgo de resultados adversos maternos y fetales.
Declaración 3.2 Retraso de la apendicectomía por apendicitis aguda no complicad
 
hasta 24 h después del ingreso no parece ser un factor de riesgo para complicacio Recomendación 3.2 Recomendamos no retrasar la apendicectomía por
 
apendicitis, infección o morbilidad posoperatoria del sitio quirúrgico. Por e apendicitis aguda que requiera cirugía más allá de las 24 h del ingreso
 
Las apendicectomías realizadas a las 24 h del ingreso se relacionan con un aumen [QoE: Moderada; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
 
riesgo de resultados adversos.
Declaración 3.3 Apendicectomía realizada dentro de las primeras 24 h desde la presentación Recomendación 3.3 Sugerimos no retrasar la apendicectomía en pacientes pediátricos
 
en el caso de apendicitis no complicada no se asocia con un mayor riesgo con apendicitis aguda no complicada que necesiten cirugía más allá de las 24 h desde
 
de perforación o resultados adversos. La apendicectomía temprana es el mejor tratamiento el ingreso. En caso de apendicitis complicada, debe realizarse una apendicectomía
 
 
en apendicitis complicada. precoz dentro de las 8 h [QoE: Baja; Fuerza de recomendación: débil; 2C].
4. Tratamiento quirúrgico Declaración 4.1 La apendicectomía laparoscópica ofrece ventajas significativas sobre Recomendación 4.1 Recomendamos la apendicectomía laparoscópica como el método
apendicectomía abierta en términos de menos dolor, menor incidencia del sitio quir preferido sobre la apendicectomía abierta para la apendicitis aguda complicada y no
 
infección, disminución de la duración de la estancia hospitalaria, regreso más temprano al tra complicada, donde se dispone de equipo y experiencia laparoscópica [QoE: alta; Fuerza
 
 
y mejores puntuaciones de calidad de vida. de la recomendación: Fuerte; 1A].

Declaración 4.2 La apendicectomía laparoscópica se asocia con Recomendación 4.2 Recomendamos que se prefiera la apendicectomía
 
dolor postoperatorio, menor incidencia de ISQ y mayor calidad de vida en los niños. laparoscópica a la apendicectomía abierta en niños donde se dispone
de equipo y experiencia laparoscópica [QoE: Moderada; Fuerza de la
recomendación: Fuerte; 1B].
Declaración 4.3 La apendicectomía laparoscópica de una sola incisión es básicamente factible, Recomendación 4.3 Recomendamos un aparato laparoscópico convencional de
 seguro y tan eficaz como la apendicectomía laparoscópica convencional de tres puertos ,
Los tiempos operativos son más prolongados, requieren mayores dosis de analgesia y se asocia conEl abordaje laparoscópico se asocia con tiempos quirúrgicos más cortos, meno
una mayor incidencia de infección de la herida.
Declaración 4.4 En niños con apendicitis aguda, la única incisión /
La técnica transumbilical extracorpórea asistida por laparoscopia es tan segura como la
técnica aroscópica de tres puertos .
Declaración 4.5 Apendicectomía laparoscópica ambulatoria para pacientes agudos no complicados
la apendicitis es factible y segura sin ninguna diferencia en la morbilidad y
Tabla 3 Resumen de las declaraciones y recomendaciones de las directrices actualizadas para 2020 (continuación)
Tema Declaración
tasas de readmisión. Se asocia con posibles beneficios de una
recuperación más temprana después de la cirugía y menores costos
hospitalarios y sociales.
Declaración 4.6 La apendicectomía laparoscópica parece mostrar
ventajas relevantes en comparación con la apendicectomía abierta en
pacientes adultos obesos, pacientes mayores y pacientes con
comorbilidades. La apendicectomía laparoscópica se asocia con una
reducción de la mortalidad, una reducción de la morbilidad general, una
reducción de las infecciones superficiales de la herida, tiempos
quirúrgicos más cortos y una estancia hospitalaria posoperatoria en
estos pacientes.
Declaración 4.7 La apendicectomía laparoscópica durante el embarazo
es segura en términos de riesgo de pérdida fetal y parto prematuro y es
preferible a la cirugía abierta ya que se asocia a una estancia
hospitalaria más corta y una menor incidencia de infección del sitio
quirúrgico.
Declaración 4.8 La irrigación peritoneal no tiene ninguna ventaja sobre la succión sola
en la apendicitis complicada tanto en adultos como en niños. La realización de
irrigación durante la apendicectomía laparoscópica no parece prevenir el desarrollo de
IAA e infecciones de la herida ni en adultos ni en pacientes pediátricos.
Declaración 4.9 No existen diferencias clínicas en los resultados, la duración de la
estancia hospitalaria y las tasas de complicaciones entre las diferentes técnicas
descritas para la disección del mesenterio (electrocoagulación monopolar, energía
bipolar, clips metálicos, endoloops, LigaSure, Harmonic Scalpel, etc.).
Declaración 4.10 No existen ventajas clínicas en el uso de endograpadoras sobre
endoloops para el cierre del muñón tanto para adultos como para niños en apendicitis
simple o complicada, excepto por una menor incidencia de infección de la herida
cuando se usan endograpadoras en niños con apendicitis no complicada. Los clips
poliméricos pueden ser el método más barato y fácil (con tiempos quirúrgicos más
cortos) para el cierre del muñón en la apendicitis sin complicaciones.
Declaración 4.11 Se debe preferir la ligadura simple a la inversión del
muñón, ya sea en cirugía abierta o laparoscópica, ya que la morbilidad
principal y las complicaciones infecciosas son similares. La ligadura
simple se asocia con tiempos quirúrgicos más cortos, menos íleo
posoperatorio y una recuperación más rápida.
Declaración 4.12 En pacientes adultos, se debe desaconsejar el uso de drenajes
después de la apendicectomía para la apendicitis perforada y el absceso / peritonitis.
Los drenajes no tienen ningún beneficio en la prevención de abscesos intraabdominales
y conducen a una hospitalización más prolongada, y también hay pruebas de
baja calidad de un aumento de las tasas de morbilidad y mortalidad a los 30 días en los
pacientes del grupo de drenaje.
Declaración 4.13 El uso profiláctico de drenaje abdominal después de la
apendicectomía laparoscópica para la apendicitis perforada en niños no previene las
complicaciones posoperatorias y puede estar asociado con resultados negativos.
Declaración 4.14 El uso de protectores para anillos de heridas muestra alguna
evidencia de reducción de la infección del sitio quirúrgico en la apendicectomía
abierta, especialmente en caso de apendicitis complicada con heridas
contaminadas / sucias.
Declaración 4.15 El cierre primario tardío de la piel aumenta la duración de la estancia
hospitalaria y los costos generales en las apendicectomías abiertas con heridas
contaminadas / sucias y no reduce el riesgo de ISQ. La sutura subcuticular parece
preferible en abierto
Tabla 3 Resumen de las declaraciones y recomendaciones de las directrices actualizadas para 2020 (continuación)
Tema Declaración Recomendación
  apendicectomía para la apendicitis aguda, ya que se asocia con un menor riesgo de  
  complicaciones (infección del sitio quirúrgico / absceso y seroma) y menores costos.
5. Clasificación intraoperatoria deDeclaración 5.1 La incidencia de hallazgos inesperados en la apendi Recomendación 5.1 Recomendamos histopatología de rutina después de la
apendicitis aguda ejemplares es bajo. El diagnóstico intraoperatorio por sí solo es insuficiente para id apendicectomía [QoE: Moderada; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
enfermedad inesperada. De la evidencia actualmente disponible, histopatología de
es necesario.
Declaración 5.2 Los hallazgos quirúrgicos y la clasificación intraoperatoria parecen
mejor que la histopatología con morbilidad, resultados generales y costos, tanto en
adultos y niños. Los sistemas de clasificación intraoperatorios pueden ayudar a ide
grupos homogéneos de pacientes, determinando el manejo postoperatorio óptimo
ment según el grado de la enfermedad y, en última instancia, mejorar la utilización
 
de recursos.
Declaración 5.3 Juicio macroscópico del cirujano sobre los primeros grados de Recomendación 5.3 Sugerimos la eliminación del apéndice si el apéndice apare
la apendicitis es inexacta y muy variable. La variabilidad en el intraoperatorio
La clasificación de la apendicitis influye en la decisión de prescribir analgésicos posoperatorios. [QoE: baja; Fuerza de la recomendación: débil; 2C].
tibióticos y, por lo tanto, debe prevenirse / evitarse.
6.Manejo de la apendicitis Declaración 6.1 El tratamiento no quirúrgico es un tratamiento de primera línea
perforada con flemón o razonable para la apendicitis con flemón o absceso. El drenaje percutáneo como
complemento de los antibióticos, si es accesible, podría ser beneficioso, aunque hay
absceso
una falta de pruebas para su uso de forma habitual. La cirugía laparoscópica en manos
experimentadas es un tratamiento de primera línea seguro y factible para el absceso
pendectomía sobre apendicectomía laparoscópica de incisión única , como el c
dolor agudo y menor incidencia de infección de la herida [QoE: Alta; Fuerza de r
mendación: Fuerte; 1A].
Recomendación 4.4 En pacientes pediátricos con apendicitis aguda y favorable
anatomía, sugerimos realizar una incisión única / extracorpórea transumbilical
apendicectomía asistida por laparoscopia o aparato laparoscópico tradicional d
pendectomía basada en habilidades y experiencia local [QoE: Baja; Fuerza de re
dación: Débil; 2C].
Página 8 de 42
Recomendación 4.5 Sugerimos la adopción de laparoscopia amb
apendicectomía para la apendicitis no complicada, siempre que un médico
Di Saverio
Recomendación
la vía con protocolos ERAS bien definidos y la información / consentimiento del paciente
están establecidos localmente [QoE: Moderada; Fuerza de la recomendación: débil; 2B].
et al. Revista mundial
Recomendación 4.6 Sugerimos la apendicectomía laparoscópica en
pacientes obesos, ancianos y pacientes con altos factores de riesgo
perioperatorio y postoperatorio [QoE: Moderada; Fuerza de la
recomendación: débil; 2B].
Recomendación 4.7 Sugerimos que se prefiera la apendicectomía laparoscópica a la
Cirugía de emergencia (2020)
apendicectomía abierta en pacientes embarazadas cuando esté indicada la cirugía. La
laparoscopia es técnicamente segura y factible durante el embarazo cuando se dispone
de experiencia en laparoscopia [QoE: Moderada; Fuerza de la recomendación: débil; 2B].
Recomendación 4.8 Recomendamos realizar la succión sola en pacientes con
apendicitis complicada con colecciones intraabdominales sometidos a apendicectomía
laparoscópica [QoE: Moderada; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
Recomendación 4.9 Sugerimos el uso de electrocoagulación monopolar
y energía bipolar ya que son las técnicas más rentables , mientras que
se pueden utilizar otros dispositivos energéticos dependiendo del juicio
intraoperatorio del cirujano y los recursos disponibles [QoE: Moderada ;
Fuerza de la recomendación: débil; 2B].
Recomendación 4.10 Recomendamos el uso de endoloops / ligadura de
suturas o clips poliméricos para el cierre del muñón tanto para adultos
como para niños en apendicitis complicada o no complicada, mientras
que las endograpadoras pueden usarse cuando se tratan casos
complicados dependiendo del juicio intraoperatorio del cirujano y
recursos disponibles [QoE: Moderado; Fuerza de la recomendación:
Fuerte; 1B].
Recomendación 4.11 Recomendamos la ligadura simple sobre la
inversión del muñón tanto en apendicectomía abierta como
laparoscópica [QoE: Alta; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A].
Recomendación 4.12 No recomendamos el uso de drenajes
después de la apendicectomía para la apendicitis complicada en
pacientes adultos [QoE: Moderada; Fuerza de la recomendación:
Fuerte; 1B].
Recomendación 4.13 Sugerimos contra el uso profiláctico de drenaje abdominal
después de la apendicectomía laparoscópica para la apendicitis complicada en niños
[QoE: Baja; Fuerza de la recomendación: débil; 2C].
Recomendación 4.14 Recomendamos protectores de anillo de
herida en apendicectomía abierta para disminuir el riesgo de
ISQ [QoE: Moderada; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
Página 9 de 42
Recomendación 4.15 Recomendamos el cierre primario de la piel con
una sutura intradérmica absorbible única para heridas abiertas de
apendicectomía [QoE: Moderada; Fuerza de la recomendación: débil;
2B].
Di Saverio y col. . Revista mundial de
 
Recomendación 5.2 Sugerimos la adopción de rutina de un sistema de
clasificación intraoperatorio para la apendicitis aguda (p. Ej., Puntuación de
clasificación WSES 2015 o puntuación de clasificación AAST EGS) basado en
hallazgos clínicos, de imagen y quirúrgicos [QoE: Moderada; Fuerza de la
recomendación: débil; 2B].
Cirugía
“Normal” durante la cirugía y no se encuentra ninguna otra enfermedad en pacie
Recomendación 6.1 Sugerimos el tratamiento no quirúrgico con antibióticos y, si está
(2020) 15:27
disponible, drenaje percutáneo para la apendicitis complicada con absceso
periapendicular, en entornos donde no se dispone de experiencia laparoscópica [QoE:
Moderada; Fuerza de la recomendación: débil; 2B].
 apendicular, ya que se asocia con menos reingresos y menos intervenciones adicionales
que el tratamiento conservador, con una estancia hospitalaria comparable.
Declaración 6.2 El tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda con flemón o absceso
es una alternativa segura al tratamiento no operatorio en manos experimentadas y
puede asociarse con una duración de vida más corta, menor necesidad de reingresos y
menos intervenciones adicionales que el tratamiento conservador.
Declaración 6.3 La tasa de recurrencia informada después del tratamiento no quirúrgico
para AA perforado y flemón varía del 12% al 24%. La apendicectomía de intervalo y la
NOM repetida en caso de recurrencia del flemón apendicular se asocian con una
morbilidad similar. Sin embargo, la apendicectomía electiva de intervalo se relaciona
con costos quirúrgicos adicionales para prevenir la recurrencia en sólo uno de ocho
pacientes, como para no justificar la realización de rutina de la apendicectomía.
Recomendación 6.2 Sugerimos el abordaje laparoscópico como tratamiento de
elección para pacientes con apendicitis complicada con flemón o absceso donde se
dispone de experiencia laparoscópica avanzada, con un bajo umbral de conversión.
[QoE: Moderado; Fuerza de la recomendación: débil; 2B].
Recomendación 6.3 No recomendamos la apendicectomía de intervalo de rutina
después de la NOM para la apendicitis complicada en adultos jóvenes (<40 años) y
niños. Se recomienda la apendicectomía de intervalo para aquellos pacientes con
síntomas recurrentes [QoE: Moderada; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].

Declaración 6.4 La incidencia de neoplasias apendiculares es alta Recomendación 6.4 Sugerimos tanto el cribado colónico con
(3-17%) en pacientes adultos ≥ 40 años) con apendicitis complicada. colonoscopia como la TC con contraste de dosis completa de intervalo
para pacientes con apendicitis tratados de forma no operatoria si tienen
≥ 40 años [QoE: Baja; Fuerza de la recomendación: débil; 2C].
7. Antibiótico perioperatorio Declaración 7.1 Una dosis única de antibióticos de amplio espectro administrada antes de Recomendación 7.1 Recomendamos una sola dosis preoperatoria de antibióticos de
terapia (de 0 a 60 min antes de la incisión cutánea quirúrgica) ha demostrado ser eficaz amplio espectro en pacientes con apendicitis aguda sometidos a apendicectomía. No
en la disminución de la infección de la herida y el absceso intraabdominal posoperatorio , recomendamos los antibióticos posoperatorios para pacientes con apendicitis no
 
 
menor grado de inflamación del apéndice extirpado. complicada [QoE: Alta; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A].

Página 10 de 42
Declaración 7.2 En pacientes con apendicitis aguda complicada, posoperatorio Recomendación 7.2 Recomendamos no prolongar los antibióticos más de 3 a 5 días
 
Se sugieren antibióticos de amplio espectro , especialmente si el control de la fuente es co después de la operación en caso de apendicitis complicada con un adecuado
 
no se ha logrado. Para los pacientes adultos que se considere que los necesitan, desconti control de la fuente [QoE: alta; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A].
 
La administración de antibióticos después de 24 h parece segura y se asocia con una men

Tabla 3 Resumen de las declaraciones y recomendaciones de las directrices actualizadas para 2020 (continuación)

Di Saverio
Tema Declaración Recomendación
estancia hospitalaria y menores costes. En pacientes con infecciones

et al. Revista mundial de cirugía de emergencia (2020) 15:27

intraabdominales que se habían sometido a un control adecuado de la
fuente, los resultados después de la terapia antibiótica de duración fija
(aproximadamente 3 a 5 días) son similares a los de un ciclo más
prolongado de antibióticos. Recomendación 7.3 Recomendamos el cambio temprano (después de 48 h) a
Declaración 7.3 La administración de antibióticos posoperatorios por la administración oral de antibióticos posoperatorios en niños con apendicitis
complicada, con una duración total de la terapia menor de 7 días [QoE:
vía oral en niños con apendicitis complicada durante períodos de
Moderada; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
menos de 7 días después de la operación parece ser segura y no está
asociada con un mayor riesgo de complicaciones. La transición
temprana a los antibióticos orales es segura, eficaz y rentable en el Recomendación 7.4 En pacientes pediátricos operados por apendicitis
tratamiento de la apendicitis complicada en el niño. aguda no complicada, sugerimos no usar terapia antibiótica
Declaración 7.4 Los antibióticos posoperatorios después de la posoperatoria [QoE: Baja; Fuerza de la recomendación: débil; 2C].
apendicectomía para la apendicitis aguda no complicada en niños no
parecen tener ningún papel en la reducción de la tasa de infección del
sitio quirúrgico.

Página 11 de 42

Di Saverio y col. Revista mundial de cirugía de emergencia (2020) 15:27 Página 12 de 42

Tema 1: Diagnóstico primer estudio que evalúa la utilidad de la

P.1.1: ¿Cuál es el valor de los sistemas de puntuación clínica en
el tratamiento de pacientes adultos con sospecha de
apendicitis? ¿Pueden servir de base para una gestión
estructurada?
La estratificación del riesgo de pacientes con
sospecha de AA mediante sistemas de puntuación
clínica podría orientar la toma de decisiones para
reducir los ingresos, optimizar la utilidad de las
imágenes de diagnóstico y prevenir exploraciones
puntuación RIPASA para predecir AA en una
población occidental. Con un valor de 7,5 (un
corte de puntuación que sugiere AA en la
población oriental), la RIPASA demostró una
sensibilidad razonable (85,39%), especificidad
(69,86%), valor predictivo positivo (84,06%), valor
predictivo negativo (72,86%). %), y precisión
diagnóstica (80%) en pacientes irlandeses con
sospecha
quirúrgicas negativas. Las puntuaciones clínicas
por sí solas parecen lo suficientemente sensibles
para identificar a los pacientes de bajo riesgo y
disminuir la necesidad de exploraciones
quirúrgicas negativas y de imagen (como la
laparoscopia diagnóstica) en pacientes con
sospecha de AA.
El ECA de Andersson et al. demostraron que, en
los pacientes de bajo riesgo , el uso de un
algoritmo basado en la puntuación AIR (respuesta
inflamatoria de la apendicitis) dio como resultado
menos imágenes (19,2% vs 34,5%, P <0,001),
menos ingresos (29,5% vs 42,8%, P <0,001), menos
exploraciones negativas (1,6% frente a 3,2%, P =
0,030) y menos operaciones quirúrgicas para AA
no perforado (6,8% frente a 9,7%, P = 0,034). Los
pacientes de riesgo intermedio asignados al azar
a las estrategias de imagen y observación
tuvieron la misma proporción de
apendicectomías negativas (6,4% frente a 6,7%, p
= 0,884), número de ingresos hospitalarios, tasas
de perforación y duración de la estancia
hospitalaria , pero la obtención de imágenes de
rutina se asoció con una mayor proporción de
pacientes tratados por AA (53,4% frente a 46,3%, P
= 0,020) [ 29 ].
Entre los muchos modelos de predicción clínica
disponibles para el diagnóstico de AA, la
puntuación AIR parece ser la de mejor
desempeño y la más pragmática. La revisión de
Kularatna et al. Recientemente resumió los
resultados de los estudios de validación,
mostrando que el mejor desempeño general en
términos de sensibilidad (92%) y especificidad
(63%) es la puntuación AIR [ 30 ].
Aunque la puntuación de Alvarado no es lo
suficientemente específica para el diagnóstico de
AA, una puntuación de corte de <5 es lo
suficientemente sensible para excluir AA
(sensibilidad del 99%). Por tanto, la puntuación de
Alvarado podría utilizarse para reducir la
duración de la estancia en el servicio de urgencias
y la exposición a la radiación en pacientes con
sospecha de AA. Esto es confirmado por un gran
estudio de cohorte retrospectivo que encontró
que el 100% de los hombres con una puntuación
de Alvarado de 9 o más, y el 100% de las mujeres
con una puntuación de Alvarado de 10 tenían AA
confirmada por patología quirúrgica. Por el
contrario, el 5% o menos de las pacientes con una
puntuación de Alvarado de 2 o menos y el 0% de
los pacientes varones con una puntuación de
Alvarado de 1 o menos fueron diagnosticados con
AA en la cirugía [ 31 ].
Sin embargo, la puntuación de Alvarado no es
capaz de diferenciar la AA complicada de la no
complicada en los pacientes ancianos y parece
menos sensible en los pacientes VIH + [ 32 , 33 ].
La puntuación RIPASA (Raja Isteri Pengiran
Anak Saleha Appen- dicitis) ha demostrado lograr
una mejor sensibilidad y especificidad que la
puntuación de Alvarado en la población de Asia y
Oriente Medio. Malik y col. publicado
recientemente el
Di Saverio y col. Revista mundial de cirugía de emergencia
lo que implica una menor precisión en
comparación con la población no embarazada.
Los estudios muestran una sensibilidad de la
puntuación de Alvarado (punto de corte 7) del
78,9% y una especificidad del 80,0% en pacientes
embarazadas [ 41 , 42 ]. La puntuación RIPASA
tiene una especificidad (punto de corte de 7,5
puntos) del 96%, pero la puntuación debe
validarse en estudios más amplios. No hay
estudios de la puntuación de Alvarado que
discriminen entre AA no complicada y
complicada durante el embarazo.
La distinción preoperatoria entre AA
complicada y no complicada es un desafío.
Recientemente, se ha demostrado que los modelos
de predicción basados en la temperatura, la PCR,
AA y fue más precisa que la puntuación de
Alvarado [ 34 ]. La puntuación de apendicitis en
adultos (AAS) estratifica a los pacientes
en tres grupos: alto, intermedio y bajo riesgo de
AUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO. Se ha demostrado
que la puntuación es una herramienta confiable
para la estratificación de pacientes en imágenes
selectivas, lo que da como resultado una tasa de
apendicectomía negativa baja. En un estudio
prospectivo que incluyó a 829 adultos que
presentaban sospecha clínica de AA, el 58% de los
pacientes con AA confirmada histológicamente
tenían un valor de puntuación de al menos 16 y se
clasificaron como grupo de alta probabilidad con
93% de especificidad. Los pacientes con una
puntuación inferior a 11 se clasificaron como de
baja probabilidad de AA. Solo el 4% de los
pacientes con AA tenían una puntuación por
debajo de 11 y ninguno tenía AA complicado. Por
el contrario, el 54% de los pacientes sin AA tenían
una puntuación inferior a 11. El área bajo la
curva ROC fue significativamente mayor con la
nueva puntuación de 0,882 en comparación con el
AUC de la puntuación de Alvarado de 0,790 y la
puntuación de AIR de 0,810 [ 11 ].
En el estudio de validación de Sammalkorpi et
al., La puntuación AAS estratificó al 49% de todos
los pacientes con AA en un grupo de alto riesgo
con una especificidad del 93,3%, mientras que en
el grupo de bajo riesgo la prevalencia de AA fue
del 7%. El mismo grupo de estudio demostró que
el diagnóstico por imagen tiene un valor limitado
en pacientes con una probabilidad baja de AA
según la AAS [ 35 ].
Tan y col. recientemente realizó una
recopilación de datos prospectiva en 350
pacientes consecutivos con sospecha de AA para
quienes se calificó la puntuación de Alvarado
para cada paciente en el momento de la admisión
y se correlacionó con los hallazgos histológicos y
de la TC. La razón de probabilidad positiva de
enfermedad fue significativamente mayor que 1
solo en pacientes con una puntuación de Alvarado
de 4 o más. Una puntuación de Alvarado de 7 o
más en hombres y 9 o más en mujeres tuvo una
razón de probabilidad positiva comparable a la de
la TC [ 36 ].
Casi todos los signos y síntomas clínicos, como
parámetros aislados, no discriminan
significativamente entre las mujeres embarazadas
con y sin AA [ 37 - 39 ].
De los 15 modelos de predicción de riesgo
validados que se tuvieron en cuenta en un estudio
publicado recientemente que incluyó a 5345
pacientes con dolor en la fosa ilíaca derecha en
154 hospitales del Reino Unido, el AAS funcionó
mejor para las mujeres (puntuación de corte de 8
o menos, especificidad del 63,1%, tasa de fracaso
3,7%), mientras que la puntuación AIR se
comportó mejor para los hombres (puntuación de
corte 2 o menos, especificidad 24,7%, tasa de
fracaso 2,4%) [ 40 ].
El puntaje de Alvarado puede ser más alto en
mujeres embarazadas debido a los valores más
altos de leucocitos y la frecuencia de náuseas y
vómitos, especialmente durante el primer
trimestre.
(2020) 15:27 Página 13 de 42
en adultos [QoE: Moderada; Fuerza de la
recomendación: débil; 2B].
Declaración 1.4 La puntuación AIR y la
puntuación AAS parecen ser actualmente las
puntuaciones de predicción clínica con mejor
rendimiento y tienen el mayor poder de
discriminación en adultos con sospecha de
apendicitis aguda. Las puntuaciones AIR y AAS
disminuyen las tasas de apendicectomía negativas
en los grupos de bajo riesgo y reducen la
necesidad de estudios por imágenes y las
admisiones hospitalarias en los grupos de riesgo
bajo e intermedio. Recomendación 1.4
Recomendamos el uso de la puntuación AIR y la
puntuación AAS como predictores clínicos de
la presencia de líquidos libres en la ecografía y el
diámetro del apéndice son útiles para la
identificación de pacientes de “ alto riesgo ” de AA
complicada. Atema et al. encontraron que, con el
uso de sistemas de puntuación que combinaban
características clínicas y de imagen, el 95% de los
pacientes que se consideraba tenían AA sin
complicaciones se identificaban correctamente [
43 ].
Declaración 1.1 Establecer el diagnóstico de
apendicitis aguda basado en la presentación
clínica y el examen físico puede ser un desafío.
Dado que el valor de las variables clínicas
individuales para determinar la probabilidad de
apendicitis aguda en un paciente es bajo, se
recomienda un enfoque individualizado a
medida, según la probabilidad de enfermedad, el
sexo y la edad del paciente. Recomendación
1.1 Recomendamos adoptar un enfoque de
diagnóstico personalizado e individualizado para
estratificar el riesgo y la probabilidad de
enfermedad y planificar una vía de diagnóstico
escalonada adecuada en pacientes con sospecha
de apendicitis aguda, según la edad, el sexo y los
signos y síntomas clínicos del paciente [ QoE:
moderada; Fuerza de la recomendación: Fuerte;
1B].
Declaración 1.2 Las puntuaciones clínicas por sí
solas, por ejemplo, la puntuación de Alvarado, la
puntuación de AIR y la nueva puntuación de
apendicitis en adultos son suficientemente
sensibles para excluir la apendicitis aguda,
identificando con precisión a los pacientes de
bajo riesgo y disminuyendo la necesidad de
imágenes y las tasas de apendicitis negativas en
tales pacientes. Recomendación 1.2.1
Recomendamos el uso de puntuaciones clínicas
para excluir la apendicitis aguda e identificar
a los pacientes de riesgo intermedio que necesitan
diagnósticos por imágenes [QoE: Alta; Fuerza de
la recomendación: Fuerte; 1A]. Recomendación
1.2.2 Sugerimos no realizar el diagnóstico de
apendicitis aguda en pacientes embarazadas
basándose únicamente en los síntomas y signos.
Siempre deben solicitarse pruebas de laboratorio
y parámetros séricos inflamatorios (p. Ej., PCR)
[QoE: Muy baja; Fuerza de la recomendación:
débil; 2C].
Declaración 1.3 La puntuación de Alvarado no es
suficientemente específica para diagnosticar la
apendicitis aguda en adultos, parece poco
confiable para diferenciar la apendicitis aguda
complicada de la no complicada en pacientes
ancianos y es menos sensible en pacientes con
VIH. Recomendación 1.3 Sugerimos contra el uso
de la puntuación de Alvarado para confirmar
positivamente la sospecha clínica de apendicitis
aguda
Di Saverio y col. Revista mundial de cirugía de emergencia (2020) 15:27
no difirió en un punto de corte de ≥ 7. En ambos puntos de corte, la posición
Los valores predictivos positivos fueron deficientes en ambos grupos. En un
corte de ≥ 3, el PAS mostró sensibilidades similares en
ambos grupos [ 47 ] .
Recientemente, el nuevo Laboratorio de Apendicitis Pediátrica
Puntuación (PALabS) que incluye signos clínicos, leucocitos y
recuentos de neutrófilos, PCR y niveles de calprotectina
demostrado para predecir con precisión qué niños están en baja
riesgo de AA y podría manejarse de manera segura con un
servicio. Un PALabS ≤ 6 tiene una sensibilidad del 99,2%, un
valor predictivo negativo del 97,6%, y una probabilidad negativa
relación de campana de 0,03 [ 48 ].
El sistema de puntuación clínica preoperatoria para distinguir
riesgo de perforación con AA pediátrico propuesto por Bonadio
et al., según la duración de los síntomas (> 1 día), fiebre
(> 38,0 C) y recuento absoluto de leucocitos (> 13.000 / mm 3 ),
sulted en una curva ROC multivariante del 89% para el rendimiento
ación ( P <0,001), y el riesgo de perforación fue
aditivo con cada variable predictiva adicional excede-
su valor umbral, aumentando linealmente desde el 7% con
ninguna variable presente al 85% cuando las 3 variables son
presente [ 49 ].
Al evaluar si las puntuaciones clínicas pueden predecir la enfermedad
gravedad y la aparición de complicaciones, un retroceso
apendicitis aguda [QoE: alta; Fuerza de la
recomendación: Fuerte; 1A].
Q.1.2: En pacientes pediátricos con sospecha aguda
apendicitis ¿podría el diagnóstico basarse sólo en la clínica
¿puntuaciones?
La AA es la urgencia quirúrgica más común en los
niños, pero el diagnóstico temprano de AA sigue
siendo un desafío debido a las características
clínicas atípicas y la dificultad de obtener una
historia clínica y un examen físico fiables. Varios
sistemas de puntuación clínica se han
desarrollado, los dos más populares para uso en
niños siendo la puntuación de Alvarado y Samuel '
s Pediátrico Apendicitis Puntuación (PAS).
El PAS incluye hallazgos clínicos similares a la
puntuación de Alvarado además de un signo más
relevante en los niños: dolor en el cuadrante
inferior derecho con tos, saltos o percusión. Varios
estudios que comparan el PAS con el score de
Alvarado han validado su uso en pacientes
pediátricos. Sin embargo, en una revisión
sistemática de Kulik et al. ambas puntuaciones no
cumplieron con los parámetros de rendimiento de
la PCR ( proteína C reactiva ). En promedio, el PAS
sobrediagnosticaría AA en un 35% y la
puntuación de Alvarado lo haría en un 32% [ 44 ].
Si consideramos a los pacientes en edad
preescolar, la AA suele presentarse con
características atípicas, progresión más rápida y
mayor incidencia de complicaciones. Es más
probable que este grupo de edad tenga un PAS y
una puntuación de Alvarado más bajos que los de
los niños en edad escolar [ 45 ]. Ésta es la razón
por la que Macco et al. analizaron
retrospectivamente datos de 747 niños (edad
media de 11 años) con sospecha de AA para
evaluar el valor predictivo de la puntuación de
Alvarado y PAS en comparación con la
puntuación AIR, que incluye menos síntomas que
la puntuación de Alvarado y PAS, pero agrega el
valor de PCR y permite diferentes niveles de
gravedad de dolor de rebote, leucocitosis, PCR y
polimorfonucleocitos. El estudio mostró que el
AIR tenía el mayor poder de discriminación y
superó a las otras dos puntuaciones en la
predicción de AA en niños [ 46 ].
El uso de PAS parece ser útil para descartar o en
AA en pacientes pediátricas femeninas. Un
estudio observacional retrospectivo demostró que
en un punto de corte de ≥ 8, el PAS mostró una
especificidad del 89% para las adolescentes y del
78% para todos los demás pacientes, aunque las
especificidades
Página 14 de 42
combinación con la pun
pacientes con sospecha
estudio servational de M
tuvo un valor diagnóstic
AA esperado, e incluso c
La puntuación de Alvar
curación [ 52 ]. Reciente
se han utilizado para de
Verdad en pacientes AA
correlación entre los niv
tinguoso AA gangrenoso
denominado AA [ 53 ]. U
pruebas de laboratorio,
sensibilidad y especifici
la necesidad de una TC t
Declaración 1.6 Los ma
ising herramienta de dia
casos negativos o apend
adultos. Sin embargo, se
[QoE: baja; Sin recomen
 
P.1.4: ¿Cuál es el papel de lo
pacientes pediátricos que p
¿Sugestivo de apendicitis ag
estudio espectivo sobre la validez de la puntuación de Alvarado en En pacientes pediátricos
los pacientes mostraron que se encontró una puntuación media más alta El estudio para la sospec
en pacientes que sufrieron complicaciones postoperatorias. diferencial con el cálcul
Los ocho elementos del sistema de puntuación se analizaron para recuento (ANC), PCR y a
sus sensibilidades. Fiebre, dolor a la palpación en el cuadrante inferior derecho, Aunque no está ampli
y la neutrofilia fueron los tres más sensibles tonina y calprotectina a
marcadores activos en la predicción de AA complicada (88,6%, mejorar significativame
82,3% y 79,7%). Por otro lado, la ternura de rebote También se ha demost
Se encontró que la sensibilidad tenía el mayor valor predictivo positivo. utilizado en asociación c
valor (65%) entre los ocho elementos para predecir el cumplimiento sistemas de ing, como la
denominado AA [ 50 ]. resultados a pacientes c
Declaración 1.5 En pacientes pediátricos con sospecha la puntuación de apend
apendicitis aguda, el puntaje de Alvarado y el Ap- clasificar a muchos paci
pendicitis Score son herramientas útiles para excluir ap- cirujanos para proporci
pendicitis. Recomendación 1.5 En pacientes pediátricos pacientes con sospecha
con sospecha de apendicitis aguda, sugerimos contra utilización de recursos [
hacer un diagnóstico basado únicamente en puntuaciones clínicas [QoE: Zouari y col. destacó e
Bajo; Fuerza de la recomendación: Débil: 2C]. mg / L como un fuerte p
 
años [ 57 ].
P.1.3: ¿Cuál es el papel de los biomarcadores séricos en la evaluación Yu y col. informó que
pacientes adultos que presentan características clínicas que evocan ing AA, con menor preci
¿apendicitis aguda? WBC, pero un mayor va
La precisión diagnóstica de varios paneles de biomarcadores ha AA plegado [ 58 ]. En un
ha sido validado prospectivamente, mostrando una alta sensibilidad afirmó que la PCT era m
y valores predictivos negativos para AA en grandes cohortes de AA complicado, con una
pacientes con dolor en la fosa iliaca derecha, por lo que IC 0,84 - 0,93), especificid
ducir la dependencia de la TC para la evaluación de odds ratio de diagnóstic
sible AA [ 51 ]. Zani y col. datos analiz
El valor diagnóstico del cambio inicial y temprano de niños admitidos para AA
Las concentraciones de PCR se han evaluado por separado o en con AA complicado tení

Di Saverio y col. Revista mundial de cirugía de emergencia (2020) 15:27 Página 15 de 42

que los pacientes normales y aquellos con AA sin complicaciones. adop

Los autores encontraron una PCR> 40 mg / L en el 58% de los pacientes pred
con AA complicado y el 37% de los pacientes con inve
AA plegado y leucocitos> 15 × 10 9 / L en el 58% de los pacientes reco
con AA complicado y el 43% de los pacientes con  
AA plegado [ 60 ]. P.1.5
Un estudio reciente identificó un panel de biomarcadores, el pacie
Prueba APPY1, que consta de WBC, CRP y mieloide Estim
proteínas relacionadas con 8/14 niveles que tienen el potencial de adap
identificar, con gran precisión, a niños y adolescentes Los
con dolor abdominal que tienen un riesgo bajo de AA. los paci
panel de biomarcadores exhibió una sensibilidad del 97,1%, un negativo dado
valor predictivo positivo del 97,4% y probabilidad negativa Es p
relación de 0,08, con una especificidad del 37,9% para AA [ 51 ]. que
Benito y col. evaluó prospectivamente la utilidad de Es p
WBC y ANC y otros marcadores inflamatorios como Un E
PCR, procalcitonina, calprotectina y la prueba APPY1 tom
panel de biomarcadores, para identificar niños con problemas abdominales obse
dolor con bajo riesgo de AA. El panel de prueba APPY1 mostró egy,
el más alto poder discriminatorio, con una sensibilidad de pref
97,8, valor predictivo negativo de 95,1, probabilidad negativa e ide
proporción de campana de 0,06 y especificidad de 40,6. En el multi- una
análisis de variantes, solo la prueba APPY1 y ANC> 7500 / La
mL fueron factores de riesgo significativos para AA [ 55 ] . ser u
Más recientemente, la puntuación Appendictis-PEdiatric (APPE) imp
fue desarrollado con el objetivo de identificar el riesgo de Sitiv
AUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO. Los pacientes con una puntuación APPE ≤ 8 tenían un riesgo bajo de es d
AA (sensibilidad 94%); aquellos con una puntuación ≥ 15 estaban en El
alto riesgo de AA (especificidad 93%). Aquellos entre 8 y la se
15 se definieron como de riesgo intermedio [ 61 ]. AA f
Varios estudios prospectivos de niños se con- Los
canalizados para encontrar biomarcadores urinarios de AA, como ivam
α -2-glicoproteína rica en leucina (LRG), no debe usarse mejo
solo pero combinado con PAS y análisis de sangre de rutina. estu
LRG junto con PAS mostró una sensibilidad del 95%, algo
90% de especificidad, 91% de valor predictivo positivo y 95% pasa
valor predictivo negativo de AA en niños [ 62 ]. los r
Entre los nuevos biomarcadores de laboratorio desarrollados, el y los
Biomarcador urinario de apendicitis (AuB - rico en leucina paci
alfa-2-glucoproteína) parece prometedor como diagnóstico Es
herramienta para excluir AA en niños, sin necesidad de dem
muestreo de sangre (valor predictivo negativo 97,6%) [ 63 ]. La T
Declaración 1.7 Recuento de glóbulos blancos, el diferencial diag
con el cálculo del recuento absoluto de neutrófilos, y AA
y el CRP son pruebas de laboratorio útiles para predecir ap- redu
pendicitis en niños; además, el nivel de CRP al ingreso que
≥ 10 mg / L y leucocitosis ≥ 16.000 / mL son fuertes los m
factores determinantes de la apendicitis en pacientes pediátricos. Rec- de p
recomendación 1.6.1 Al evaluar a los niños con dosi
sospecha de apendicitis, recomendamos solicitar y pr
pruebas de laboratorio minuciosamente y bioinflamatorios séricos prot
marcadores [QoE: Muy baja; Fuerza de recomendación: La d
Fuerte: 1D]. Recomendación 1.6.2 En pediatría CT (
pacientes con sospecha de apendicitis aguda, sugerimos
Di Saverio y col. Revista mundial de cirugía de emergencia
se puede reducir a 2 mSv sin afectar los
resultados clínicos y reducir el riesgo potencial de
exposición a la radiación ionizante
simultáneamente [ 68 ]. La revisión sistemática
Cochrane publicada recientemente sobre la
tomografía computarizada para el diagnóstico de
AA en adultos identificó 64 estudios que incluían
71 poblaciones de estudio separadas con un total
de 10280 participantes (4583 con y 5697 sin AA).
La sensibilidad resumida de la TC fue de 0,95 y la
especificidad resumida fue
0,94. Con la mediana de prevalencia de AA (0,43),
la probabilidad de tener AA después de un
resultado de CT positivo fue de 0,92 y la
probabilidad de tener AA después de un resultado
de CT negativo fue de 0,04. En los análisis de
subgrupos según el realce de contraste, la
sensibilidad de resumen fue mayor para la TC con
contraste intravenoso (0,96), la TC con contraste
rectal (0,97) y la TC con realce de contraste
intravenoso y oral (0,96) que para la TC
sin realce (0,91). La sensibilidad resumida para
la TC de dosis baja (0,94) fue similar a la
sensibilidad resumida para la TC de
dosis estándar o dosis no especificada (0,95).
Resumen especificidad no difirió entre los
de baja dosis y de dosis estándar o
no especificada de la dosis CT [ 69 ].
La utilidad de la TC para determinar la
perforación en AA es limitada [ 70 ]. Deben
explorarse métodos para mejorar la precisión en
la identificación de pacientes con AA complicada,
ya que pueden ayudar a mejorar la predicción del
riesgo de fracaso del tratamiento con antibióticos
y guiar a los pacientes y proveedores en la
toma de decisiones compartida para las opciones
de tratamiento. En casos con características de TC
equívocas, la ecografía repetida y la detección de
características ecográficas específicas (presencia
de no compresibilidad y aumento del flujo
vascular de la pared del apéndice) se pueden
utilizar para discriminar AA de un apéndice
normal [ 71 ].
La resonancia magnética tiene al menos la
misma sensibilidad y especificidad que la
tomografía computarizada y, aunque tiene costos
más altos y problemas de disponibilidad en
muchos centros, debe preferirse a la tomografía
computarizada como estudio de imagen de
primera línea en mujeres embarazadas.
Los Criterios de Adecuación del Colegio
Americano de Radiología para las mujeres
embarazadas recomiendan la compresión
graduada en escala de grises como método inicial
preferido en caso de sospecha de AA. Estos
criterios recomiendan la RM como método de
imagen de segunda línea en casos no
concluyentes, aunque la RM puede utilizarse
como modalidad de imagen de primera línea si
está disponible [ 72 ]. Otros también recomiendan
la RM después de una no visualización o una
ecografía no concluyente [ 73 ]. A pesar de
algunos resultados excelentes de precisión en la
ecografía, el principal inconveniente de la
ecografía es la tasa de no visualización, que va del
34,1% al 71% con AA positivo en los informes de
patología [ 74 , 75 ]. Es evidente una baja
precisión ecográfica para el diagnóstico de AA en
pacientes embarazadas después del primer
trimestre de embarazo y el 30% de las mujeres
embarazadas con sospecha de AA se someten a
una cirugía potencialmente evitable. Dado el bajo
rendimiento de la ecografía, se deben considerar
las imágenes de segunda línea en aquellos casos
con una ecografía no concluyente antes de la
cirugía. UN
dosi
(2020) 15:27 Página 16 de 42
La alta tasa (8%) de resultados
ecográficos falsos negativos son positivos en la
RM [ 73 , 76 ].
Desde 2011, hay tres metanálisis que informan
sobre el uso de RM para AA durante el embarazo
con los siguientes resultados: sensibilidad 90,5%,
94% y 91,8%; especificidad 98,6%, 97% y 97,9%;
valor predictivo positivo 86,3%; y valor predictivo
negativo 99,0% [ 77 , 78 ]. Desafortunadamente, la
no visualización del apéndice es de hasta un
30 - 43% en algunas series de un
solo centro [ 79 - 82 ]. La tasa de no visualización
es mayor durante el tercer trimestre, cuando se
produce el mayor grado de distorsión anatómica
debido al útero grávido [ 81 ].
Aunque una resonancia magnética negativa o
no concluyente no excluye AA durante el
embarazo, muchos autores sugieren la resonancia
magnética como el estándar de oro en todas las
pacientes durante sus años reproductivos,
principalmente debido a su alta especificidad y
sensibilidad (100% y 89%, respectivamente) y los
valores predictivos altos negativos (96 - 100%) y
positivos (83,3 - 100%) [ 73 , 83 , 84 ].
Declaración 1.8 La combinación de parámetros
ecográficos y clínicos (p. Ej., Puntuaciones AIR,
AAS) que forman puntuaciones clínico-
radiológicas combinadas puede mejorar
significativamente la sensibilidad y la
especificidad del diagnóstico y eventualmente
reemplazar la necesidad de una tomografía
computarizada en pacientes adultos con sospecha
de apendicitis aguda. Recomendación 1.7
Recomendamos el uso rutinario de una
combinación de parámetros clínicos y ecografía
para mejorar la sensibilidad y la especificidad del
diagnóstico y reducir la necesidad de una
tomografía computarizada en el diagnóstico de
apendicitis aguda. Se recomienda el uso de
diagnósticos por imágenes en pacientes con
sospecha de apendicitis después de una
evaluación inicial y estratificación del riesgo
mediante puntuaciones clínicas [QoE: Moderada;
Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
Declaración 1.9 La clasificación de
riesgo intermedio identifica a los pacientes que
probablemente se beneficiarán de la observación
y la obtención de imágenes diagnósticas
sistemáticas. Recomendación 1.8 Sugerimos
proceder con diagnóstico por imagen sistemático
y oportuno en pacientes con riesgo intermedio de
apendicitis aguda [QoE: Moderada; Fuerza de la
recomendación: débil; 2B].
Declaración 1.10 Los pacientes con signos y
síntomas fuertes y alto riesgo de apendicitis según
la puntuación AIR / puntuación de Alvarado / AAS
y menores de 40 años pueden no requerir
imágenes preoperatorias transversales (es decir,
tomografía computarizada). Recomendación 1.9
Sugerimos que la sección transversal de
formación de imágenes (es decir, TC) para
alto riesgo pacientes menores de 40 años de edad
(puntuación AIR 9 - 12, la puntuación de Alvarado
9 - 10, y AAS ≥ 16) se puede evitar proa BE-
diagnóstico + / - laparoscopia terapéutica [QoE:
Moderada; Fuerza de la recomendación: débil;
2B].
Comentario: Esta declaración y recomendación
ha suscitado un intenso debate entre el panel de
expertos y fue difícil llegar a un consenso,
especialmente en vista de las fuertes opiniones de
dos partes: una que defiende la
Di Saverio y col. Revista mundial de cirugía de emergencia
necesidad de imágenes de rutina con tomografía
computarizada para todos los pacientes de
alto riesgo antes de cualquier cirugía y el otro que
defiende el valor de las puntuaciones clínicas y la
evaluación clínica completa y la estratificación
del riesgo como suficiente para proceder a la
laparoscopia diagnóstica y terapéutica en el
subconjunto de pacientes menores de 40 años y
con puntuaciones altas en todas las puntuaciones
de Alvarado, AIR y AAS.
Los resultados de la primera ronda del consenso
Delphi modificaron la recomendación anterior de las
guías de 2016 (véanse los gráficos incluidos en los
archivos 2 , 3 , 4 , 5 y 6 del Material Complementario )
de la siguiente manera: “ Sugerimos la apendicectomía
sin imágenes preoperatorias para pacientes de
alto riesgo menores de 50 años según AIR score ” ,
8,3% de concordancia; “ Sugerimos diagnóstico + / -
terapéutica lapar- oscopy sin pre-operatorio de
imágenes de alto riesgo pacien- tes menores de 40
años de edad, la puntuación AIRE 9 - 12, la puntuación
de Alvarado 9 - 10, y AAS ≥ 16 ” , de acuerdo 70,8% ; “
Eliminar recomendación ” , 20,8% de acuerdo) se
debatieron en un nuevo consenso debido a la fuerte
oposición de algunos de los panelistas expertos que
aún no estaban dispuestos a aceptar los resultados del
primer Delphi y la recomendación a pesar de estar ya
etiquetados. como una recomendación débil ( “
sugerencia ” según los criterios GRADE).
Se propuso una nueva revisión de la
declaración y una segunda ronda de Delphi se
llevó a cabo antes de aprobar la recomendación
final “ Sugerimos que la sección transversal de
imágenes es decir Tomografía computarizada
para los pacientes de alto riesgo menor de 40 años
de edad, la puntuación AEREO 9 - 12 y Alvarado la
puntuación de 9 - 10 y AAS ≥ 16 se puede evitar
antes de diagnóstico + / - laparoscopia terapéutica
” que obtuvo el 68,0% de acuerdo, mientras que la
declaración “ sugerimos diagnóstico + / -
laparoscopia terapéutica sin pre-operatorio im-
envejecimiento para alta -Riesgo pacientes
menores de 40 años de edad y aire puntuación de
9 - 12; Puntuación de Alvarado 9 - 10; AAS
≥ 16 ” alcanzó el 26% y la opción “ eliminar el
enunciado y las recomendaciones alcanzó el 6%.
Algunos autores también agregaron que se
pueden omitir las imágenes transversales , es
decir, la tomografía computarizada para
pacientes de alto riesgo menores de 40 años o se
pueden evitar en absoluto, antes de la
laparoscopia diagnóstica + / - terapéutica para
pacientes varones jóvenes. Algunos también
enfatizaron que el cirujano responsable (no el
aprendiz de PGY1) debe examinar al paciente
antes de tomar la decisión de realizar una
tomografía computarizada y recomendaron una
atención quirúrgica basada en un gran valor .
WSES apoya esta recomendación de un
valor basado en la atención quirúrgica y estos
comen- tarios adicionales será el terreno para las
próximas ediciones futuras de las directrices,
cuando estará disponible a partir de la literatura
sobre este subgrupo de desafiar esperemos más y
StrongARM pruebas ger alta -pacientes de
puntuación de riesgo . Todos los gráficos que
informan los resultados del Delphi adicional se
incluyen en los archivos de Material
complementario 2 , 3 , 4 , 5 y 6 .
Di Saverio y col. Revista mundial de cirugía de emergencia
P.1.6: ¿Cuál es la vía óptima para la obtención de
imágenes en pacientes pediátricos con sospecha de
apendicitis aguda?
La ecografía es actualmente el estudio de imagen
inicial recomendado de elección para el
diagnóstico de AA en pacientes pediátricos y
adultos jóvenes. Se ha demostrado que la
ecografía tiene una alta precisión diagnóstica
(2020) 15:27 Página 17 de 42
Declaración 1.11 POCUS ( Ultrasonido en el
punto de atención ) es una investigación inicial
confiable con sensibilidad y especificidad
satisfactorias para el diagnóstico de apendicitis
aguda, lo que facilita la rápida toma de decisiones
por parte de los médicos o cirujanos de
emergencia. POCUS, si lo realiza un operador
experimentado, debe considerarse la herramienta
de diagnóstico de primera línea más apropiada
tanto en adultos como en niños. Recomendación
1.10 Recomendamos POCUS como la herramienta
de diagnóstico de primera línea más apropiada
tanto en adultos como en niños, si está indicada
una investigación por imágenes basada en la
evaluación clínica [QoE: Moderada; Fuerza de la
recomendación: Fuerte; 1B].
Declaración 1.12 Cuando esté indicado, se debe
preferir la tomografía computarizada de
dosis baja mejorada con contraste a la tomografía
computarizada de dosis estándar mejorada con
contraste . La precisión diagnóstica de la TC de
dosis baja con contraste no es inferior a la TC
estándar para diagnosticar AA o para distinguir
entre apendicitis aguda complicada y no
complicada y permite una reducción significativa
de la dosis de radiación. Recomendación 1.11
recomenda- mos el uso de
contraste mejorado de baja dosis de TC sobre
contraste mejorado dosis estándar TC en
pacientes con sospecha de apendicitis aguda y los
resultados negativos de los Estados Unidos [QoE:
Alta; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A].
Declaración 1.13 En pacientes con estudios
normales y síntomas que probablemente no sean
apendicitis aguda pero que no se resuelvan, se
recomienda la obtención de imágenes
transversales antes de la cirugía. Se recomienda la
laparoscopia para establecer / excluir el
diagnóstico de apendicitis aguda y eventualmente
tratar la enfermedad. Recomendación 1.12
Recomendamos la obtención de imágenes
transversales antes de la cirugía para pacientes
con investigaciones normales pero dolor en la
fosa ilíaca derecha que no se resuelve . Después
de obtener imágenes negativas, el tratamiento
inicial no quirúrgico es apropiado. Sin embargo,
en pacientes con dolor progresivo o persistente, se
recomienda la laparoscopia exploradora para
establecer / excluir el diagnóstico de apendicitis
aguda o diagnósticos alternativos [QoE: Alta;
Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A].
Declaración 1.14 La resonancia magnética es
sensible y muy específica para el diagnóstico de
apendicitis aguda durante el embarazo. Sin
embargo, una resonancia magnética negativa o
no concluyente no excluye la apendicitis y se debe
considerar la cirugía si existe una alta sospecha
clínica. Recomendación 1.13.1 Sugerimos la
ecografía transabdominal de compresión
graduada como el método de imagen inicial
preferido para la sospecha de apendicitis aguda
durante el embarazo [QoE: Muy baja; Fuerza de
recomendación: débil; 2C]. Recomendación 1.13.2
Sugerimos resonancia magnética en pacientes
embarazadas con sospecha de apendicitis, si este
recurso está disponible, después de una ecografía
no concluyente [QoE: Moderada; Fuerza de la
recomendación: Débil; 2B].
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Lee y col. compararon la ecografía y la
tomografía computarizada en términos de tasa de
apendicectomía negativa y tasa de perforación
apendicular en adolescentes y adultos con
sospecha de apendicitis para evaluar el
rendimiento diagnóstico como investigaciones de
imágenes preoperatorias con un método de
puntuación de propensión. Este análisis informó
para AA como una investigación de imagen inicial
y que reduce u obvia la necesidad de más
imágenes sin mayores complicaciones o
incrementos inaceptables en la duración de la
estancia [ 85 ].
Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de
la ecografía para el diagnóstico de AA pediátrica
varía entre los estudios: es bien sabido que la
ecografía depende del operador y puede
depender de factores específicos del paciente ,
incluido el IMC [ 86 ].
Un estudio retrospectivo que evaluó la
capacidad de la ecografía para identificar AA
complicada o un apendicolito mostró que la
ecografía tiene una alta especificidad y un valor
predictivo negativo para excluir AA complicada y
la presencia de un apendicolito en niños que se
consideran para el tratamiento no quirúrgico de
AA no complicada [ 87 ].
El estudio de Bachur et al. encontraron que,
entre los niños con sospecha de AA, el uso de
imágenes de EE. UU. ha aumentado
sustancialmente (del 24,0% en 2010 al 35,3% en
2013), mientras que el uso de TC ha disminuido
(del 21,4% en 2010 al 11,6% en 2013). Sin
embargo, importantes medidas de calidad
específicas de la afección, incluida la frecuencia
de la perforación apendicular y los reingresos, se
mantuvieron estables y la proporción de
apendicectomía negativa disminuyó ligeramente [
88 ].
El uso de TC en la población pediátrica se puede
reducir mediante el uso de un algoritmo clínico y
/ o estadificado apropiado basado en la
implementación de US / MRI, con una sensibilidad
de hasta el 98% y una especificidad de hasta el
97% y aplicando un sistema de puntuación de
imágenes, como el Appy-Score para informar
exámenes de EE. UU. del cuadrante inferior
derecho limitados, que funciona bien en
pacientes con sospecha de AA pediátrico
[ 89 - 91 ].
Se realizó una revisión sistemática de la
literatura para evaluar la efectividad de la
ecografía abdominal y la TC abdominal en el
diagnóstico de AA en pacientes adultos y
pediátricos. Los datos informaron que para EE.
UU., Los valores combinados calculados de
sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo y valor predictivo negativo fueron 86%,
94%, 100% y 92%, respectivamente. Para la TC, los
valores combinados calculados de sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y valor
predictivo negativo fueron 95%, 94%, 95% y 99%,
respectivamente. Estos resultados sugieren que la
ecografía es una herramienta de diagnóstico de
primera línea eficaz para la AA y que debe
realizarse una TC en pacientes con hallazgos
ecográficos no concluyentes [ 92 ]. Recientemente,
se llevó a cabo un metanálisis para comparar la
precisión de la ecografía, la TC y la RM en niños
con sospecha clínica de AA. El área bajo la curva
de características del operador del receptor de la
RM (0,995) fue un poco más alta que la de la US
(0,987) y la TC (0,982), pero sin diferencias
significativas [ 93 ].
Di Saverio y col. Revista mundial de cirugía de emergencia
pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis,
sugerimos el uso de ecografía como imagenología
de primera línea . En pacientes pediátricos con
ecografía no concluyente, sugerimos elegir la
técnica de imagen de segunda línea basada en la
disponibilidad y experiencia local, ya que
actualmente no hay datos sólidos que sugieran
una mejor vía de diagnóstico debido a una
variedad de opciones y dependencia de recursos
[QoE: Modernizar; Fuerza de la recomendación:
Débil: 2B]. Recomendación 1.14.2 Dado que en
pacientes pediátricos con TC equívoca que la
prevalencia de apendicitis aguda verdadera no es
que el uso de ecografía en lugar de TC puede
aumentar la tasa de apendicectomía negativa,
pero no afecta significativamente la tasa de
perforación [ 94 ].
Una TC de dosis baja, cuando está indicada,
puede ser un método adecuado en comparación
con la ecografía y la TC de dosis estándar en el
diagnóstico de AA en niños en términos de
sensibilidad (95,5% vs 95,0% y 94,5%),
especificidad (94,9% vs 80,0% y 98,8%), valor
predictivo positivo (96,4% frente a 92,7%) y valor
predictivo negativo (93,7% frente a 85,7% y 91,3%)
[ 95 ].
El rendimiento diagnóstico de los algoritmos por
etapas que incluyen ecografía seguida de
resonancia magnética condicional para el
diagnóstico de AA pediátrico ha demostrado ser
alto (98,2% sensible y 97,1% específico) [ 90 ]. La
RM es una alternativa factible a la TC para la
imagen secundaria en AA en niños, y puede
diferenciar AA perforada de no perforada con
una alta especificidad [ 96 ].
La resonancia magnética juega un papel como
una investigación de imágenes para evitar la dosis
de radiación de la TC en niños con hallazgos
ecográficos no concluyentes. Moore y col.
comunicaron una sensibilidad del 96,5%, una
especificidad del 96,1%, un valor predictivo
positivo del 92,0% y un valor predictivo negativo
del 98,3% para la RM [ 97 ].
En un estudio prospectivo llevado a cabo por
Kinner et al., Cuando la exactitud diagnóstica de
MRI se comparó con CT, la sensibilidad y
especificidad fueron del 85,9% y 93,8% para
no mejorada MRI, 93,6% y 94,3% para con
contraste mejorado MRI, y 93,6 % y 94,3% para TC
[ 98 ].
Sin embargo, los costos y la disponibilidad de la
resonancia magnética a menudo impiden su uso
como investigación de imagen inicial en casos de
sospecha de AA.
Como modalidades de imagenología de
segunda línea después de la ecografía inicial para
evaluar la AA en niños y adultos, la ecografía, la
TC y la RM repetidas mostraron una precisión
comparable y alta en niños y adultos. Estas tres
modalidades pueden ser válidas como
imagenología de segunda línea en una vía de
imagenología clínica para el diagnóstico de AA. En
particular, las sensibilidades y especificidades
combinadas de la ecografía de segunda línea para
el diagnóstico de AA en niños fueron 91,3% y
95,2%, respectivamente. Con respecto a la TC de
segunda línea , las sensibilidades y especificidades
combinadas fueron 96,2% y 94,6%. En cuanto a la
RM de segunda línea , las sensibilidades y
especificidades agrupadas fueron del 97,4% y el
97,1% [ 99 ].
Declaración 1.15 El uso de la ecografía en niños
es preciso y seguro en términos de tasas de
perforación, nuevas visitas al departamento de
emergencia y tasas de apendicectomía negativas.
El uso de la TC se puede reducir mediante el uso
de un algoritmo clínico y / o estadístico apropiado
con US / MRI. La resonancia magnética tiene al
menos la misma sensibilidad y especificidad que
la tomografía computarizada y, aunque tiene un
costo mayor, debe preferirse a la tomografía
computarizada como imagen de segunda línea en
niños. Recomendación 1.14.1 En
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grupo de antibióticos, el 27,3% de los pacientes se
sometieron a apendicectomía dentro de 1 año de
la presentación inicial para
AUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO. De los 256
pacientes disponibles para seguimiento en el
grupo de antibióticos, el 72,7% no requirió
cirugía. De los 70 pacientes aleatorizados a
tratamiento antibiótico que posteriormente se
sometieron a apendicectomía, el 82,9% tenía AA
no complicada, el 10,0% tenía AA complicada y el
7,1% no tenía AA pero recibió apendicectomía por
sospecha de recidiva. No hubo abscesos
intraabdominales u otras complicaciones
importantes asociadas con la apendicectomía
despreciable, sugerimos contra el uso rutinario de
TC como imagenología de primera línea en niños
con dolor en la fosa ilíaca derecha [QoE:
Moderada; Fuerza de la recomendación: Débil;
2B].
Tema 2: Tratamiento no quirúrgico de la apendicitis
aguda no complicada
P.2.1: ¿Es el tratamiento no quirúrgico con o sin
antibióticos una opción de tratamiento segura y eficaz
para los pacientes adultos con apendicitis aguda no
complicada?
Las revisiones sistemáticas recientes y los
metanálisis de ECA han concluido que la mayoría
de los pacientes con AA no complicada pueden
tratarse con un enfoque de antibiótico primero [
16 , 18 , 100 ].
El reciente metaanálisis de Harnoss et al.
informaron una tasa de recurrencia de los
síntomas dentro de 1 año del 27,4% después
del primer tratamiento con antibióticos .
Teniendo en ación considerable cualquier tipo de
post-intervencionista complicación (incluyendo el
fracaso del tratamiento), el
libre de complicaciones tratamiento tasa de éxito
de la terapia con antibióticos fue signifi-
cativamente inferior a la tasa después de la
cirugía (68,4 vs 89,8%). También hay evidencia de
que la NOM para AA no complicada no aumenta
estadísticamente la tasa de perforación en
pacientes adultos que reciben tratamiento con
antibióticos. La NOM con antibióticos puede fallar
durante la hospitalización primaria en
aproximadamente el 8% de los casos, y un 20%
adicional de los pacientes puede necesitar una
segunda hospitalización por AA recurrente en el
plazo de 1 año desde la admisión inicial [ 16 , 17 ].
El éxito del enfoque no quirúrgico requiere una
selección cuidadosa de los pacientes y la
exclusión de los pacientes con AA gangrenosa,
abscesos y peritonitis difusa. Hansson y col. en su
estudio sobre 581 pacientes con AA publicado en
2014 encontraron que los pacientes con AA
supuesta que cumplían todos los criterios con PCR
<60 g / L, WBC <12 × 10 9 / L y edad <60 años
tenían un 89% de posibilidad de recuperación con
antibióticos sin cirugía [ 101 ]. En otro estudio
reciente, los pacientes con una duración más
prolongada de los síntomas antes del ingreso (> 24
h) tenían más probabilidades de tener NOM
satisfactoria. Otros predictores independientes
del éxito de la NOM incluyeron una temperatura
más baja, AA sin complicaciones
confirmada por imágenes con una puntuación de
Alvarado modificada más baja (<4) y un diámetro
más pequeño del apéndice [ 102 ].
En el ensayo aleatorizado APPAC, la
apendicectomía dio como resultado una tasa de
éxito inicial del 99,6%. En el
Di Saverio y col. Revista mundial de cirugía de emergencia
Recomendación 2.1.1 Recomendamos discutir la
NOM con antibióticos como una alternativa
segura a la cirugía en pacientes seleccionados con
apendicitis aguda no complicada y ausencia de
apendicolito, advirtiendo sobre la posibilidad de
falla y diagnóstico erróneo de apendicitis
complicada [QoE: Alta; Fuerza de recomendación:
Fuerte; 1A]. Recomendación 2.1.2 Sugerimos no
tratar la apendicitis aguda de forma no operatoria
durante el embarazo hasta que haya más
evidencia de alto nivel disponible [QoE: Muy baja;
Fuerza de recomendación: débil; 2C].
P.2.2: ¿Es el tratamiento no quirúrgico con o sin antibióticos
una opción de tratamiento segura y eficaz para los pacientes
pediátricos con apendicitis aguda no complicada?
Menos del 19% de los niños tienen una apendicitis
aguda complicada; por tanto, la mayoría de los
niños con AA no complicada pueden ser
considerados para un tratamiento quirúrgico o no
quirúrgico [ 112 ].
La estrategia de antibiótico primero parece
eficaz como tratamiento inicial en el 97% de los
niños con
tardía en los pacientes asignados al azar al
tratamiento con antibióticos [ 103 ].
Los resultados de seguimiento de 5 años del
ensayo APPAC informaron que, entre los
pacientes que fueron tratados inicialmente con
antibióticos, la probabilidad de recurrencia tardía
fue del 39,1%. Sólo el 2,3% de los pacientes que se
sometieron a cirugía por AA recurrente fueron
diagnosticados con formas complicadas de la
enfermedad. La tasa global de complicaciones se
redujo significativamente en el grupo de
antibióticos en comparación con el grupo de
apendicectomía (6,5% frente a 24,4%). Este
seguimiento a largo plazo respalda la viabilidad
de la NOM con antibióticos como alternativa a la
cirugía para la AA no complicada [ 104 ]. Además,
los pacientes que reciben terapia con antibióticos
incurren en costes más bajos que los que se han
sometido a cirugía [ 105 ].
La presencia de un apendicolito se ha
identificado como un factor de riesgo pronóstico
independiente para el fracaso del tratamiento en
la NOM de AA sin complicaciones. Cuando se
presenta junto con AA, la presencia de
apendicolitos se asocia con un mayor riesgo de
perforación. El estudio recientemente publicado
por Mällinen et al. corrobora aún más la hipótesis
clínica anterior que muestra que la presencia de
un apendicolito es un factor predictivo
independiente tanto para la perforación como
para el fracaso de la NOM de AA sin
complicaciones [ 106 - 108 ].
Los informes de casos muestran que es posible
tratar la AA sin complicaciones de forma
no operatoria (de forma definitiva o como terapia
puente) durante el embarazo [ 109 , 110 ] . Hay un
solo estudio, con el 25% de las pacientes
embarazadas con AA sin complicaciones tratadas
de forma conservadora. La tasa de fracaso fue del
15%. La tasa de recurrencia durante el mismo
embarazo fue del 12% [ 111 ]. Un pequeño
número de casos publicados tenía diferentes
regímenes de antibióticos que incluyen diferentes
otics antibi- o sus combinaciones y diferentes
duraciones de la administración intravenosa
inicial con diferente duración de la continuación
de antibióticos en la forma de administración oral
(3 - 7 días en total) [ 102 , 111 ].
Declaración 2.1 La estrategia de
antibiótico primero puede considerarse segura y
eficaz en pacientes seleccionados con apendicitis
aguda no complicada. Los pacientes que deseen
evitar la cirugía deben ser conscientes de un
riesgo de recurrencia de hasta el 39% a los 5 años.
Los datos más recientes de los metanálisis de ECA
mostraron que la NOM con antibióticos logra una
tasa general de complicaciones significativamente
más baja a los 5 años y una baja por enfermedad
más corta en comparación con la cirugía.
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varió de 0 a 13% para NOM frente a 0 - 17% para
la apendicectomía. NOM evitó una
apendicectomía en 62 - 81% de los niños después
de un año de seguimiento. Los autores
concluyeron que la NOM puede evitar una
apendicectomía en una gran mayoría de niños
después de un año de seguimiento, pero la
evidencia fue insuficiente para sugerir NOM en
todos los niños con AA no complicada [ 121 ].
En el metanálisis de Kessler et al. NOM mostró
una eficacia del tratamiento reducida (riesgo
relativo 0,77, IC del 95%: 0,71 - 0,84) y una tasa de
reingreso aumentada (riesgo relativo 6,98, IC del
95%: 2,07 - 23,6), con una tasa comparable de
complicaciones (riesgo relativo 1,07, IC del 95%
0,26 - 4,46). La exclusión de pacientes con
apendicolitos mejoró la eficacia del tratamiento
en pacientes tratados de forma conservadora. Los
autores concluyeron que la NOM se asoció con
una tasa de reingreso más alta [ 122 ].
Teniendo en cuenta estos resultados, la NOM se
puede sugerir sólo para pacientes pediátricos
seleccionados que presenten AA sin
complicaciones.
AA (tasa de recurrencia del 14%), con NOM que
también conduce a menos morbilidad, menos
días de incapacidad y menores costos que la
cirugía [ 113 , 114 ].
Una revisión sistemática de toda la evidencia
disponible que compara la apendicectomía con la
NOM para AA no complicada en niños incluyó 13
estudios, 4 de los cuales eran estudios
retrospectivos, 4 estudios de cohortes
prospectivos, 4 ensayos comparativos
prospectivos no aleatorizados y 1 ECA. El éxito
ini- cial de los grupos NOM osciló entre 58 y 100%,
con 0,1 - 31,8% recurrencia a 1 año [ 115 ].
El metanálisis de Huang et al. demostró que los
antibióticos como tratamiento inicial para los
pacientes pediátricos con AA sin complicaciones
pueden ser factibles y eficaces sin aumentar el
riesgo de complicaciones. Sin embargo, se
prefiere la cirugía para AA sin complicaciones con
presencia de apendicolito, ya que la tasa de
fracaso en estos casos es alta [ 116 ].
El ensayo prospectivo de Mahida et al.
comunicaron que la tasa de fracaso de la NOM
con antibióticos en niños afectados por AA sin
complicaciones con apendicolito era alta (60%)
con una mediana de seguimiento de menos de 5
meses [ 117 ]. La presencia de un apendicolito
también se ha asociado con altas tasas de fracaso
en los informes publicados por Tanaka et al. (tasa
de fallos, 47%), Svensson et al. (tasa de falla, 60%),
y Lee et al., concluyendo que los pacientes con
evidencia de un apendicolito en las imágenes
tenían una tasa de falla inicial de NOM de más del
doble que la de los pacientes sin un apendicolito
[ 118 - 120 ].
Gorter y col. investigó el riesgo de
complicaciones después de la NOM y la
apendicectomía para AA sin complicaciones en
una revisión sistemática. Se analizaron cinco
estudios (ECA y estudios de cohortes), incluidos
147 niños (NOM) y 173 niños (apendicectomía)
con un año de seguimiento. El porcentaje de niños
que experimentan complicaciones.
Di Saverio y col. Revista mundial de cirugía de emergencia
seguido de antibióticos orales para una longitud
total de 7 - 10 días [ 123 ].
Los regímenes de antibióticos empíricos para
pacientes no críticamente enfermos con
infecciones
intraabdominales adquiridas en la comunidad
según lo recomendado por las pautas de WSES
2017 son los siguientes: Amoxicilina / clavulanato
1.2 - 2.2 g cada 6 horas o ceftriazona 2 g 24 horas +
metronidazol 500 mg cada 6 horas o cefotaxima 2
g cada 8 horas + metronidazol 500 mg cada
6 horas.
En pacientes con alergia a los betalactámicos :
Ciprofloxacino 400 mg cada 8 horas +
metronidazol 500 mg cada 6 horas o
moxifloxacino 400 cada 24 horas. En pacientes
con riesgo de infección por enterobacteriáceas
productoras de BLEE adquiridas en la comunidad
: dosis inicial de ertapenem 1 g cada 24 horas o
tigeciclina 100 mg, luego 50 mg cada 12 horas [
124 ].
Actualmente, se está ejecutando el ensayo
APPAC II, con el objetivo de evaluar la seguridad y
viabilidad de la monoterapia antibiótica
por vía oral en comparación con la terapia
antibiótica intravenosa continuada con
antibióticos por vía oral en el tratamiento de AA
no complicada. Se espera que los primeros
resultados del APPAC II se publiquen en 2020 [
125 ].
Los resultados del ECA de Park et al. cuestionó
la necesidad de terapia con antibióticos en AA no
complicada e informó resultados prometedores
con respecto a la posible resolución espontánea
de AA no complicada sólo con cuidados de apoyo.
El análisis de la medida de resultado primaria
indicó que las tasas de fracaso del tratamiento en
los pacientes que presentaban AA sin
Minneci y col. llevaron a cabo un estudio de
cohorte prospectivo de elección de pacientes que
incluyó a 102 pacientes de 7 a 17 años y mostró
que la incidencia de AA complicada fue del 2,7%
en el grupo NOM y del 12,3% en el grupo de
apendicectomía. Después de un año, los niños
tratados de forma no operatoria tenían menos
días de discapacidad y menores costes de
asistencia sanitaria
relacionados con la apendicitis en comparación
con los que se sometieron a una apendicectomía [
114 ].
La declaración 2.2 NOM para la apendicitis aguda
no complicada en niños es factible, segura y eficaz
como tratamiento inicial. Sin embargo, la tasa de
fracaso aumenta en presencia de apendicolito y
en tales casos se recomienda la cirugía.
Recomendación 2.2 Sugerimos discutir la NOM con
antibióticos como una alternativa segura y eficaz
a la cirugía en niños con apendicitis aguda no
complicada en ausencia de apendicolito,
advirtiendo sobre la posibilidad de falla y
diagnóstico erróneo de apendicitis complicada
[QoE: Moderada; Fuerza de la recomendación:
débil; 2B].
P.2.3: ¿Cuál es el mejor tratamiento no quirúrgico de
los pacientes con apendicitis aguda no complicada?
La implementación de protocolos de tratamiento
y seguimiento basados en el manejo ambulatorio
de antibióticos y nueva evidencia que indique la
seguridad y viabilidad de la apendicectomía
laparoscópica en el mismo día para AA sin
complicaciones puede resultar en la optimización
de los recursos utilizados al reducir los ingresos
hospitalarios y los costos hospitalarios para tanto
NOM como tratamiento quirúrgico en el futuro.
Aunque el ensayo piloto de Talan et al. evaluaron
la viabilidad de la estrategia de
antibióticos primero , incluido el tratamiento
ambulatorio (ertapenem intravenoso mayor o
igual a 48 hy cefdinir y metronidazol orales), la
mayoría de los ECA publicados hasta la fecha
incluyeron un mínimo de 48 h de administración
de antibióticos intravenosos en el paciente,
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posterior cambio a antibióticos orales según las
condiciones clínicas del paciente [QoE: Moderada;
Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
Declaración 2.4 La apendicitis aguda no
complicada puede resolverse espontáneamente
con seguridad con tasas de fracaso del
tratamiento similares y una estancia y costos más
cortos en comparación con los antibióticos. Sin
embargo, todavía hay datos limitados para que el
panel se exprese a favor o en contra del
tratamiento sintomático sin antibióticos [QoE:
Moderada; Sin recomendación].
Tema 3: Momento de la apendicectomía y retraso hospitalario
P.3.1: ¿La demora intrahospitalaria aumenta la
tasa de complicaciones o perforaciones en
pacientes adultos con apendicitis aguda no
complicada?
La teoría que plantea la hipótesis de que la AA
perforada podría ser una entidad patológica
diferente de la AA no complicada, en lugar de ser
la evolución natural de la enfermedad, tiene
cierto apoyo en el reciente metaanálisis de van
Dijk et al., Que demuestra que retrasar la
apendicectomía hasta 24 h después del ingreso no
parece ser un factor de riesgo de AA complicada,
morbilidad postoperatoria o infección del
sitio quirúrgico . ORs ajustados agrupados no
revelaron un riesgo significativamente mayor
para complicada AA cuando apendicectomía se
retrasó durante 7 - 12 o 13 - 24 h, y meta-análisis
de los datos ajustados ONU-apoyado estos
hallazgos al ceder sin mayor riesgo de AA
complicado o complicaciones postoperatorias con
una retraso de 24 - 48 h [ 22 ].
Los datos del American College of Surgeons
NSQIP demostraron resultados similares de la
apendicectomía para
complicaciones confirmadas por TC fueron
similares entre los que recibieron atención de
apoyo con un régimen sin antibióticos o con un
ciclo de antibióticos de 4 días , sin diferencias en
las tasas de AA perforado entre los dos grupos
notificados [ 126 ]. Queda por establecer si la
recuperación de una AA no complicada es el
resultado de la terapia con antibióticos o la
remisión clínica natural y, por lo tanto, si los
antibióticos son superiores a los cuidados de
apoyo simples.
El ECA de superioridad , multicéntrico,
doble ciego y controlado con placebo de APPAC III
que comparó la terapia con antibióticos con
placebo en el tratamiento de AA no complicada
confirmada por tomografía computarizada se
encuentra ahora en su fase de inscripción. Este
nuevo ECA tiene como objetivo evaluar el papel
de los antibióticos en la resolución de AA sin
complicaciones diagnosticados por TC
comparando la terapia con antibióticos con
placebo para evaluar la función de la terapia con
antibióticos en la resolución de la enfermedad [
127 ].
Si la investigación futura demuestra que los
antibióticos no brindan ninguna ventaja sobre la
observación sola en AA sin complicaciones, esto
podría tener un impacto importante en la
reducción del uso de agentes antimicrobianos,
especialmente en esta era de creciente resistencia
a los antimicrobianos en todo el mundo.
Declaración 2.3 Las pruebas actuales apoyan los
antibióticos intravenosos iniciales con la
conversión posterior a antibióticos orales hasta
que estén disponibles más pruebas de los ECA en
curso. Recomendación 2.3 En el caso de NOM,
recomendamos antibióticos intravenosos iniciales
con un
Di Saverio y col. Revista mundial de cirugía de emergencia
El 55,8% de los pacientes se sometió a un estudio
de repetición diferida. En esta cohorte, la
realización de una ecografía repetida diferida
durante un período de observación en aquellos
pacientes que permanecieron dudosos aumentó
el rendimiento diagnóstico de la ecografía,
mientras que retrasar la cirugía no afectó la
seguridad materna o fetal. Dicho algoritmo
aumentó el rendimiento diagnóstico sin
incrementar los indicadores de morbilidad
materna o fetal. No hubo un aumento de la tasa
de apéndices perforados en pacientes con cirugía
tardía. Aún así, la tasa de apendicectomía
negativa fue del 17,7% [ 130 ].
Declaración 3.1 El retraso quirúrgico
hospitalario breve de hasta 24 h es seguro en la
apendicitis aguda no complicada y no aumenta
las complicaciones y / o la tasa de perforación en
adultos. La cirugía para la apendicitis aguda no
complicada se puede planificar para la siguiente
lista disponible, minimizando el retraso siempre
que sea posible (mejor comodidad del paciente,
etc.). Es aceptable una demora hospitalaria breve
con observación y ecografía transabdominal
repetida en pacientes embarazadas con
apendicitis equívoca y no parece aumentar el
riesgo de resultados adversos maternos y fetales.
Recomendación 3.1 Recomendamos planificar la
apendicectomía laparoscópica para la próxima
lista de operaciones disponible dentro de las 24 h
en caso de apendicitis aguda no complicada,
minimizando el retraso siempre que sea posible
[QoE: Moderada; Fuerza de la recomendación:
Fuerte; 1B].
Declaración 3.2 Retrasar la apendicectomía por
apendicitis aguda no complicada hasta 24 h
después de la admisión no parece ser un factor de
riesgo de apendicitis complicada, infección
posoperatoria del sitio quirúrgico o morbilidad.
Por el contrario, las apendicectomías realizadas
después de las 24 h del ingreso están relacionadas
con un mayor riesgo de resultados adversos.
Recomendación 3.2 Recomendamos no retrasar la
apendicectomía por apendicitis aguda que
requiera cirugía más allá de las 24 h del ingreso
AA cuando la operación se realizó el día 1 o 2 del
hospital. Por el contrario, las apendicectomías
realizadas el día 3 del hospital tuvieron resultados
significativamente peores, como lo demuestra el
aumento de la mortalidad a los 30 días (0,6%) y
todas las complicaciones postoperatorias
importantes (8%) en comparación con las
operaciones realizadas el día de hospitalización 1
(0,1%; 3,4%) o 2 (0,1%; 3,6%). Los pacientes con un
estado físico inicial disminuido evaluado por la
clase de estado físico ASA tuvieron los peores
resultados (1,5% de mortalidad; 14% de
complicaciones mayores) cuando una operación
se retrasó hasta el día 3. Sin embargo, la regresión
logística reveló un estado físico ASA más alto las
operaciones de clase y abiertas como los únicos
predictores de complicaciones mayores [ 128 ].
En el estudio de Elniel et al., Se produjo un
aumento significativo en la probabilidad de AA
perforado después de 72 h de síntomas, en
comparación con 60 - 72 h. Los autores
argumentaron que puede ser razonable dar
prioridad a los pacientes que se acercan a las 72 h
de síntomas para el tratamiento quirúrgico [ 129 ].
En una gran serie retrospectiva de mujeres
embarazadas con sospecha de AA (75,9% con AA
sin complicaciones, 6,5% con AA complicado y
17,6% con apéndice normal), la ecografía inicial
fue diagnóstica en el 57,9% de las pacientes,
mientras que
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departamento de triaje y apendicectomía (11,5 h vs 9,7 h, P
= 0,36) y tiempos similares desde el ingreso hasta
la apendicectomía (5,5 h vs 4,3 h, p = 0,36). Los
factores de riesgo independientes de ISQ fueron
AA complicada, mayor duración de los síntomas y
presencia de sepsis / shock séptico [ 133 ].
Gurien y col. analizaron retrospectivamente los
datos de 484 niños que se sometieron a
apendicectomía a las 6, 8 y 12 h desde el ingreso
por AA e informaron un tiempo medio
transcurrido desde el ingreso hasta el quirófano
de 394 min. Las ISQ, las perforaciones
apendiculares y las obstrucciones del intestino
delgado fueron similares entre los grupos
tempranos y tardíos, y no se encontraron
diferencias estadísticamente significativas para
las ISQ en los grupos no perforados tardíos versus
inmediatos. El tiempo transcurrido desde el
ingreso hasta el quirófano no predijo la
perforación, mientras que el recuento de GB en el
momento del ingreso fue un predictor
significativo de perforación (OR 1,08; P <0,001) [
134 ].
Recientemente, el Comité de Resultados y
Práctica Basada en Evidencia de la Asociación
Americana de Cirugía Pediátrica desarrolló
recomendaciones con respecto al tiempo de
apendicectomía para AA en niños mediante una
revisión sistemática de los artículos publicados
entre el 1 de enero de 1970 y el 3 de noviembre de
2016. El comité declaró que la apendicectomía
realizada dentro de las primeras 24 h desde la
presentación no se asocia con un mayor riesgo de
perforación o resultados adversos [ 135 ].
Con respecto a la AA complicada, algunos
autores apoyan los antibióticos iniciales con
operación diferida mientras que otros apoyan la
operación inmediata. Con respecto a la apendicitis
complicada, algunos autores apoyan la
administración de antibióticos iniciales con una
operación tardía mientras que otros apoyan la
operación inmediata. Un estudio a
nivel de población con un período de
seguimiento de 1 año encontró que los niños
sometidos a una apendicectomía tardía tenían
[QoE: Moderada; Fuerza de la recomendación:
Fuerte; 1B].
P.3.2: ¿El retraso hospitalario aumenta la tasa de
complicaciones o perforación en pacientes
pediátricos con apendicitis aguda no complicada?
En los niños, la apendicectomía realizada dentro
de las primeras 24 h desde la presentación no se
asocia con un mayor riesgo de perforación o
resultados adversos [ 131 ]. Del mismo modo, en
el análisis de regresión logística multivariable por
Alm- Strom et al., Aumento del tiempo de la
cirugía no se asoció con un mayor riesgo de
perforación histopatológico, y no hubo asociación
entre el momento de la cirugía y la infección de la
herida postoperatoria, intra-abdominal ab-
acceso, reoperación o readmisión [ 132 ].
Los datos de NSQIP-Pediatrics demostraron que
una demora de 16 h desde la presentación en el
departamento de emergencias o una demora de
12 h desde la admisión al hospital hasta la
apendicectomía no se asoció con un mayor riesgo
de SSI. En comparación con los pacientes que no
desarrollaron una ISQ, los pacientes que
desarrollaron una ISQ tuvieron tiempos similares
entre emergencias
más probabilidades de tener una complicación
que aquellos sometidos a una apendicectomía
temprana. Estos datos apoyan que la
apendicectomía precoz es el mejor tratamiento en
la AA complicada [ 136 ].
Declaración 3.3 La apendicectomía realizada
dentro de las primeras 24 h desde la presentación
en el caso de apendicitis no complicada no se
asocia con un mayor riesgo de perforación o
resultados adversos. La apendicectomía temprana
es el mejor tratamiento en la apendicitis
complicada. Recomendación 3.3 Sugerimos que no
se retrase la apendicectomía en pacientes
pediátricos con apendicitis aguda no complicada
que necesiten cirugía más allá de las 24 h desde el
ingreso. En caso de apendicitis complicada, se
debe realizar una apendicectomía temprana
dentro de las 8 h [QoE: Baja; Fuerza de
recomendación: débil; 2C].
Tema 4: Tratamiento quirúrgico
P.4.1: ¿La apendicectomía laparoscópica confiere
resultados superiores en comparación con la
apendicectomía abierta para pacientes adultos con
apendicitis aguda?
Varias revisiones sistemáticas de ECA que
comparan la apendicectomía laparoscópica (LA)
versus la apendicectomía abierta

Di Saverio y col. Revista mundial de cirugía de emergencia (2020) 15:27 Página 23 de 42

(OA) han informado que el abordaje laparoscópico para Q.4.2: ¿La apendicectomía laparoscópica confiere
La AA se asocia a menudo con tiempos quirúrgicos y resultados más prolongados en comparación con la apendicectomía
abierta para pacientes pediátricos.
costos operativos más altos, pero conduce a menos postoperatorios pacientes con apendicitis aguda?
dolor, estadía más corta y regreso más temprano al trabajo El abordaje laparoscópico de AA pare
y actividad física [ 137 ]. LA rebaja el hospital en general eficaz en los niños.
y costos sociales [ 138 ], mejora la estética y significa Zhang y col. realizó un metanálisis d
disminuye significativamente las complicaciones posoperatorias, en particularcomparar la influencia de diferentes p
lar SSI. en AA perforado en la población pedi
La revisión Cochrane actualizada de 2018 sobre AL versus OA que LA se asoció con una menor incid
mostró que, a excepción de una mayor tasa de IAA (intra-ab- obstrucción intestinal, pero la tasa de
absceso dominal) después de LA en adultos, demostración laparoscópica en OA [ 142 ].
muestra ventajas sobre la OA en la intensidad del dolor en el día Yu y col. realizó un metanálisis de d
uno, SSI, duración de la estadía en el hospital y tiempo hasta el regreso a 14 estudios de cohorte retrospectivos,
actividad normal [ 139 ]. AA complicado reduce la tasa de ISQ (
En la meta-revisión de Jaschinski et al. incluyendo nueve CI 0,25 - 0,31) sin aumentar la tasa de
revisiones sistemáticas y metanálisis (todos moderados a IAA activa (OR 0,79; IC del 95%: 0,45 -
alta calidad), la duración combinada de la cirugía fue de 7,6 a mostró que el tiempo de operación en
18,3 min menos con OA. Puntajes de dolor en el primer post más largo que el de los grupos de OA
días operatorios fueron menores después de LA en dos de cada tres pacientes 8,99 - 18,57), mientras que la duración
puntos de vista. El riesgo de IAA fue mayor para LA en la mitad de seis Los grupos de LA fueron significativa
metanálisis, mientras que la aparición de SSI agrupada por CI - 3,75 a - 1,19), y el tiempo para la in
todas las revisiones fueron más bajas después de LA. Hospital acortado de LA más corto en el grupo LA que en el gr
permanecer de 0,16 a 1,13 días en siete de ocho meta- 0,88, IC del 95% - 1,20 a - 0,55) [ 15 ].
análisis [ 14 ]. Declaración 4.2 La apendicectomía la
La evidencia sobre la efectividad del tratamiento de AL con menor dolor posoperatorio, meno
versus OA en términos de IAA posoperatoria, sin embargo, SSI y mayor calidad de vida en los niñ
cambiado durante la última década. La meta acumulativa sección 4.2 Recomendamos la apendic
análisis de Ukai et al. demostró que, de los 51 ensayos debe preferirse a la apendicectomía a
abordando IAA, ensayos publicados hasta e incluyendo donde se dispone de equipo y experie
2001 mostró significación estadística a favor de la OA. los capaz [QoE: Moderado; Fuerza de rec
El tamaño del efecto a favor de OA comenzó a desaparecer después de 2001, Fuerte; 1B].
conduciendo a un resultado insignificante con una acumulación global  
tiva de 1,32 (IC del 95% 0,84 - 2,10) cuando LA Q.4.3: ¿La cirugía laparoscópica de incisión únic
comparado con OA [ 140 ]. ventaja sobre la técnica de tres trocares en
LA parece tener beneficios significativos con mejoras apendicectomía laparoscópica para pacient
morbilidad en comparación con OA en AA complicada también, ¿apendicitis?
como se demuestra en el metanálisis de Athanasiou Estudios recientes proporcionan evid
et al. En el análisis agrupado, LA tuvo significativamente menos la apendicectomía laparoscópica por
SSI, con tiempo reducido para la ingesta oral y duración de eficaz y seguro como el LA convencion
hospitalización. No hubo diferencia significativa en De alto nivel meta-análisis llevado a c
Tarifas IAA. El tiempo operatorio fue mayor durante LA pero no demostrando que no hay diferencia si
no alcanzar significación estadística en el subgrupo de ECA SILA en comparación con el LA de tre
análisis [ 141 ]. la aplicación de SILA debido a su
Declaración 4.1 La apendicectomía laparoscópica ofrece importantes tiempos operatorios y las dosis más al
ventajas significativas sobre la apendicectomía abierta en términos de quired en comparación con los de tre
menos dolor, menor incidencia de infección del sitio quirúrgico, total de 8 ECA publicados entre 2012 y
mayor duración de la estancia hospitalaria, regreso más temprano al trabajo, un total de 995 pacientes fueron inclu
costos generales y mejores puntuaciones de calidad de vida. Recomendar por Aly et al. Sin diferencias significat
mendación 4.1 Recomendamos apendiceto laparoscópico y apendicectomía laparoscópica conv
tomy como el enfoque preferido sobre abierto (CLA) se encontró en términos de tasa
apendicectomía tanto para complicaciones simples como complicadas íleo, duración de la estancia hospitala
apendicitis aguda, donde el equipo laparoscópico y dolor postoperatorio. CLA fue signific
la experiencia está disponible [QoE: Alta; Fuerza de recomendación SILA con tiempo operatorio reducido
mendación: Fuerte; 1A]. [2.01, 9.62], P = 0.003) y tasas de conve
Di Saverio y col. Revista mundial de cirugía de emergencia
[1,93, 8,91], P = 0,0003). Por el contrario, la cirugía
SILA tuvo una mejor estética de la herida
(diferencia media 0,55 [0,33, 0,77], P = 0,00001) [
144 ].
Declaración 4.3 La apendicectomía laparoscópica
de incisión única es básicamente factible, segura
y tan efectiva como la apendicectomía
laparoscópica convencional de tres puertos , los
tiempos operatorios son más largos, requieren
dosis más altas de analgesia y se asocia con una
mayor incidencia de heridas infección.
Recomendación 4.3 Recomendamos la
apendicectomía laparoscópica convencional de
tres puertos en lugar de la apendicectomía
laparoscópica de incisión única , ya que el
abordaje laparoscópico convencional se asocia
con tiempos quirúrgicos más cortos, menos dolor
posoperatorio y menor incidencia de infección de
la herida [QoE: Alta; Fuerza de la recomendación:
Fuerte; 1A].
P.4.4: ¿La cirugía laparoscópica de incisión única
confiere alguna ventaja sobre la técnica de tres trocares
en la realización de apendicectomía laparoscópica en
pacientes pediátricos con apendicitis aguda?
En niños, dos ECA recientes mostraron que SILA
es factible con un margen de seguridad aceptable,
aunque no produce ninguna diferencia
significativa en términos de uso de analgésicos y
duración de la estancia hospitalaria [ 145 ], y se
asocia con tiempos quirúrgicos más prolongados
y más traumatismo quirúrgico severo en
comparación con la técnica de tres puertos ,
medido por los niveles de CRP e IL-6 [ 146 ]. En el
gran metanálisis de Zhang et al., No se observaron
diferencias significativas entre SILA y CLA con
respecto a la incidencia de complicaciones
postoperatorias totales, IAA, íleo, hematoma de la
herida, duración de la estancia hospitalaria o
frecuencia de uso. de analgésicos adicionales. Sin
embargo, SILA se asoció con una mayor
incidencia de ISQ en comparación con la AI de
tres puertos y requirió un tiempo quirúrgico más
prolongado [ 147 ].
Karam y col. realizó un estudio retrospectivo
con el objetivo de comparar los resultados
quirúrgicos de niños con AA tratados con la
apendicectomía transumbilical asistida por
laparoscopia (TULAA) versus CLA y mostró que
TULAA tuvo un tiempo operatorio más corto
(mediana, 40 vs 67 min; P <0.001), una estancia
más corta (mediana, 20 frente a 23 h; P <0,001) y
menores costos (mediana $ 6266 frente a $ 8927; P
<0,001), incluso si la tasa de ISQ fue ligeramente
superior en el grupo TULAA (6% frente a 4%; P =
0,19) [ 148 ].
Sekioka y col. informaron que el tiempo
quirúrgico medio fue significativamente más
corto en TULAA que en CLA tanto para AA sin
complicaciones como complicadas. Además, las
tasas de complicaciones en AA complicadas
fueron significativamente más bajas en TULAA
que en CLA. Además, la estancia hospitalaria
postoperatoria fue significativamente más corta
en TULAA que en CLA [ 149 ].
Declaración 4.4 En niños con apendicitis aguda,
la laparoscópica extracorpórea de incisión única /
transumbilical-
Di Saverio y col. Revista mundial de cirugía de emergencia
tiempos operatorios más largos y estancia
hospitalaria más corta. Las complicaciones
generales, clasificadas de acuerdo con la
clasificación de Clavien-Dindo , fueron
ligeramente más frecuentes en los pacientes
después de la AL, mientras que las
complicaciones graves se produjeron con más
frecuencia en los pacientes después de la OA [ 153
(2020) 15:27 Página 24 de 42
La técnica asistida es tan segura como la técnica
laparoscópica de tres puertos . Recomendación 4.4
En pacientes pediátricos con apendicitis aguda y
anatomía favorable, sugerimos realizar una
apendicectomía laparoscópica extracorpórea
asistida por una sola incisión / transumbilical o
una apendicectomía laparoscópica tradicional de
tres puertos según las habilidades y la experiencia
local [QoE: Baja; Fuerza de la recomendación:
débil; 2C].
P.4.5: ¿Es la apendicectomía laparoscópica ambulatoria segura y
factible para pacientes con apendicitis aguda no complicada?
En EE. UU., Los protocolos de AL para pacientes
ambulatorios se aplican actualmente en múltiples
instituciones con el objetivo de reducir la
duración de la estadía y disminuir los costos
generales de atención médica para
AUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO. Los resultados de
estas experiencias demuestran que la AI
ambulatoria puede realizarse con una alta tasa de
éxito, baja morbilidad y baja tasa de reingreso en
el caso de AA no perforado [ 150 ]. En el estudio de
Frazee et al., 484 pacientes con AA sin
complicaciones fueron tratados de forma
ambulatoria. Sólo siete pacientes (1,2%) fueron
readmitidos después del tratamiento ambulatorio
por fiebre transitoria, náuseas / vómitos, migraña,
infección del tracto urinario, obstrucción parcial
del intestino delgado y trombosis venosa
profunda. No hubo muertes ni reoperaciones.
Incluidas las readmisiones, el éxito global del
tratamiento ambulatorio fue del 85% [ 151 ]. El
reciente ECA de Trejo-Avila et al. declaró que la
implementación de ERAS para la apendicectomía
se asocia con una LOS significativamente más
corta, lo que permite el manejo ambulatorio de
pacientes con AA sin complicaciones. Los autores
concluyeron que la AL ambulatoria es segura y
factible con tasas similares de morbilidad y
reingresos en comparación con la atención
convencional [ 152 ].
Declaración 4.5 La apendicectomía laparoscópica
ambulatoria para la apendicitis aguda no
complicada es factible y segura sin ninguna
diferencia en las tasas de morbilidad y
readmisión. Se asocia con los posibles beneficios
de una recuperación más temprana después de la
cirugía y con menores costos hospitalarios y
sociales. Recomendación 4.5 Sugerimos la
adopción de la apendicectomía laparoscópica
ambulatoria para la apendicitis no complicada,
siempre que se establezca localmente una vía
ambulatoria con protocolos ERAS bien definidos e
información / consentimiento del paciente [QoE:
Moderada; Fuerza de la recomendación: débil;
2B].
P.4.6: ¿Está indicada la apendicectomía laparoscópica
sobre la apendicectomía abierta en grupos específicos
de pacientes?
LA es un método seguro y eficaz para tratar la AA
en entornos específicos, como los ancianos y los
obesos. La AL puede recomendarse para pacientes
con AA complicado incluso con categorías de
riesgo más altas. En el estudio de cohorte
retrospectivo de Werkgartner et al. Al investigar
los beneficios de la LA en pacientes con factores
de riesgo perioperatorios y posoperatorios altos
(ASA 3 y 4), la LA se asoció con
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apendicectomía en pacientes adultos obesos,
pacientes mayores y pacientes con
comorbilidades. La apendicectomía laparoscópica
se asocia con una reducción de la mortalidad, una
reducción de la morbilidad general, una
reducción de las infecciones superficiales de la
herida y una reducción de los tiempos de
operación y de la estancia hospitalaria
]. Para los pacientes de alto riesgo , la AL ha
demostrado ser segura y factible y también se
asoció con menores tasas de mortalidad,
morbilidad postoperatoria y hospitalización más
corta.
En el reciente metaanálisis de Wang et al., Se
analizaron 12 estudios con 126.237 pacientes
ancianos en el grupo AL y 213.201 pacientes en el
grupo OA. La mortalidad postoperatoria, así como
las complicaciones postoperatorias y la ISQ se
redujeron después de la AL. La tasa de IAA fue
similar entre LA y OA. La duración de la cirugía
fue más prolongada después de la AI y la
duración de la estancia hospitalaria fue más corta
después de la AI [ 154 ].
Los resultados del NSQIP (base de datos
pediátrica) del American College of Surgeons
demostraron que no se encontró que la obesidad
fuera un factor de riesgo independiente de
complicaciones posoperatorias después de la AL.
Aunque el tiempo operatorio aumentó en los
niños obesos, la obesidad no aumentó la
probabilidad de complicaciones posoperatorias a
los 30 días [ 155 ].
La LA también parece ser un enfoque
alternativo más seguro para la OA en pacientes
adultos obesos. En la revisión sistemática de
Dasari et al. incluidos siete estudios de cohortes
retrospectivos y un ensayo controlado aleatorio,
la AL en pacientes obesos se asoció con una
reducción de la mortalidad (RR 0,19), una
reducción de la morbilidad general (RR 0,49), una
reducción de la ISQ superficial (RR 0,27) y tiempos
quirúrgicos y posoperatorios más cortos.
duración de la estancia hospitalaria en
comparación con OA [ 156 ].
A pesar de las preocupaciones sobre la
seguridad de la AL durante el embarazo que se
han destacado en los últimos 10 años debido a un
posible aumento en la tasa de pérdida fetal,
revisiones sistemáticas más recientes y
metanálisis de estudios comparativos
concluyeron que no es razonable afirmar que la
AL en mujeres embarazadas podría estar
asociada con un mayor riesgo de pérdida fetal. Se
incluyeron veintidós estudios de cohortes
comparativos en el análisis agrupado de Lee et al.,
Que incluyó a 4694 mujeres, de las cuales 905 se
sometieron a AL y 3789 se sometieron a OA. La
pérdida fetal fue significativamente mayor entre
las que se sometieron a AL en comparación con
las que se sometieron a OA, con un OR combinado
de 1,72. Sin embargo, el análisis de sensibilidad
mostró que el tamaño del efecto fue influenciado
por uno de los estudios porque su remoción
resultó en que no hubo diferencia significativa
entre AL y OA con respecto al riesgo de pérdida
fetal (OR 1,16). No fue evidente una diferencia
significativa entre AL y OA con respecto al parto
prematuro (OR 0,76), y las pacientes que se
sometieron a AL tuvieron estancias hospitalarias
más cortas y un menor riesgo de ISQ en
comparación con las que se sometieron a OA [ 157
].
Declaración 4.6 La apendicectomía laparoscópica
parece mostrar ventajas relevantes en
comparación con la
Di Saverio y col. Revista mundial de cirugía de emergencia
Recomendación 4.8 Recomendamos realizar la
succión sola en pacientes con apendicitis
complicada con colecciones intraabdominales
sometidos a apendicectomía laparoscópica [QoE:
Moderada; Fuerza de la recomendación: Fuerte;
1B].
P.4.8: ¿El tipo de técnica de disección del mesoapéndice
(endoclip, endoloop, electrocoagulación, bisturí armónico o
LigaSure) produce resultados clínicos diferentes para los
pacientes con apendicitis aguda sometidos a apendicectomía?
Se han descrito técnicas simplificadas y rentables
para AL. Usan dos endoloops, que aseguran el
suministro de sangre, o una pequeña cantidad de
endoclips.
posoperatoria en estos pacientes. Recomendación
4.6 Sugerimos la apendicectomía laparoscópica en
pacientes obesos, ancianos y pacientes con altos
factores de riesgo perioperatorio y postoperatorio
[QoE: Moderada; Fuerza de la recomendación:
Débil; 2B].
Declaración 4.7 La apendicectomía laparoscópica
durante el embarazo es segura en términos de
riesgo de pérdida fetal y parto prematuro y es
preferible a la cirugía abierta debido a una
estancia hospitalaria más corta y una menor
incidencia de infección del sitio quirúrgico.
Recomendación
4.7 Sugerimos que se prefiera la apendicectomía
laparoscópica a la apendicectomía abierta en
pacientes embarazadas cuando esté indicada la
cirugía. La laparoscopia es técnicamente segura y
factible durante el embarazo cuando se dispone
de experiencia en laparoscopia [QoE: Moderada;
Fuerza de la recomendación: débil; 2B].
P.4.7: ¿La aspiración por sí sola confiere ventajas clínicas
sobre el lavado y la aspiración en pacientes con
apendicitis aguda complicada?
La mejor evidencia disponible sugiere que la
irrigación peritoneal con solución salina normal
durante la AL no proporciona beneficios
adicionales en comparación con la succión sola en
términos de IAA, SSI y duración de la estadía, pero
puede prolongar el tiempo operatorio.
El reciente metanálisis de Siotos et al., Que
incluyó a más de 2500 pacientes de cinco estudios,
ha demostrado que el uso de irrigación, a pesar de
agregar 7 minutos a la duración de la operación,
en general no demostró una disminución
significativa de la IAA. Tanto para las
subpoblaciones de adultos como para las
pediátricas, el uso de irrigación se asoció con una
cuota inferior no significativa de IAA [ 158 ].
De la misma forma, el gran metanálisis de
Hajibandeh et al. (se incluyeron tres ECA y dos
estudios observacionales retrospectivos)
demostraron que no hubo diferencias entre la
irrigación peritoneal y la succión sola en términos
de tasa de IAA, ISQ y duración de la estadía. Estos
resultados se mantuvieron constantes cuando se
analizaron por separado ECA, pacientes adultos y
pacientes pediátricos [ 159 ]. Sin embargo, la
calidad de la mejor evidencia disponible sobre
este punto es moderada; por lo tanto, se requieren
estudios aleatorios de alta calidad y con el poder
estadístico adecuado para proporcionar una base
más sólida para las conclusiones definitivas.
Declaración 4.8 La irrigación peritoneal no tiene
ninguna ventaja sobre la succión sola en la
apendicitis complicada tanto en adultos como en
niños. La realización de irrigación durante la
apendicectomía laparoscópica no parece prevenir
el desarrollo de IAA ni de infecciones de heridas
ni en pacientes adultos ni pediátricos.
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Inicialmente reportaron ventajas con el uso
rutinario de endograpadoras en términos de
complicaciones y tiempos operatorios, estudios
más recientes han demostrado repetidamente que
no hay diferencias en las complicaciones intra o
postoperatorias entre el cierre del muñón con
endograpadora o endoloops [ 166 ].
La evidencia reciente muestra que el uso de
clips Hem-O-Lok (HOL) es seguro y reduce los
costos del procedimiento en comparación con el
uso de endoloops. En el estudio de Al-Termini et
al., El uso de clips HOL se asoció con una menor
tasa de complicaciones generales en comparación
con los endoloops. El coste mínimo de endoloop
por apendicectomía única fue de 273,13 dólares,
 En el caso de un mesoapéndice inflamado y
edematoso, se ha sugerido que el uso de LigaSure
TM
, especialmente en presencia de tejido
gangrenoso, puede ser ventajoso [ 160 , 161 ]. A
pesar de las ventajas potenciales, LigaSure TM
representa una opción de alto costo y puede ser
lógico usar endoclips si el mesoapéndice no está
edematoso. Diamantis y col. compararon LigaSure
TM
y Harmonic Scalpel con electrocoagulación
monopolar y coagulación bipolar: las dos
primeras causaron una lesión térmica mínima del
tejido circundante que otras técnicas [ 162 ].
Recientemente, se encontró un daño térmico
significativamente mayor en el mesoapéndice y la
base apendicular en pacientes tratados con
LigaSure TM que en pacientes en los que se utilizó
Harmonic Scalpel durante la AL [ 163 ].
La electrocoagulación monopolar, al ser segura,
rápida y estar relacionada con tasas muy bajas de
complicaciones y conversión a OA, puede
considerarse el método más rentable para la
disección del mesoapéndice en la AI [ 164 ]. Un
reciente estudio de cohorte retrospectivo de
Wright et al. ha propuesto que el uso de una sola
línea de grapadora para la sección transversal del
mesoapéndice y el apéndice es una técnica segura
y eficaz que reduce la duración de la operación
con excelentes resultados quirúrgicos [ 165 ].
Declaración 4.9 No existen diferencias clínicas en
los resultados, la duración de la estancia
hospitalaria y las tasas de complicación entre las
diferentes técnicas descritas para la disección del
mesenterio (electrocoagulación monopolar,
energía bipolar, clips metálicos, endoloops,
LigaSure, Bisturí armónico, etc.) . Recomendación
4.9 Sugerimos el uso de electrocoagulación
monopolar y energía bipolar ya que son las
técnicas más rentables , mientras que otros
dispositivos de energía pueden usarse
dependiendo del juicio intraoperatorio del
cirujano y los recursos disponibles [QoE:
Moderada; Fuerza de la recomendación: débil;
2B].
P.4.9: ¿El tipo de técnica de cierre del muñón
(engrapadora o endoloop, ligadura o invaginación del
muñón) produce resultados clínicos diferentes para los
pacientes con apendicitis aguda sometidos a
apendicectomía?
El cierre del tocón puede variar ampliamente en
la práctica y los costos asociados pueden ser
significativos. Mientras que estudios anteriores
Di Saverio y col. Revista mundial de cirugía de emergencia
La evidencia actual sugiere que los clips
poliméricos son un método eficaz y rentable para
el cierre del muñón en LA para AA. En el reciente
metanálisis de Knight et al. incluidos más de 700
pacientes, se descubrió que los clips poliméricos
eran el método más barato ( 20,47 € de media por
paciente) y tenían la tasa más baja de
complicaciones (2,7%) en comparación con otros
métodos de cierre de uso común. Mientras tanto,
el tiempo operatorio y la duración de la estancia
hospitalaria fueron similares entre los grupos [
172 ].
Muchos estudios compararon la ligadura simple
y la inversión del muñón y no se encontraron
diferencias significativas. Se incluyeron once ECA
(2634 pacientes) en la revisión sistemática y el
metanálisis de Qian et al. La pirexia y las
infecciones posoperatorias fueron similares entre
los grupos de ligadura simple e inversión del
muñón, respectivamente, pero el primer grupo
tuvo un tiempo operatorio más corto, menor
incidencia de íleo posoperatorio y una
recuperación posoperatoria más rápida. Los
resultados clínicos revelaron que la ligadura
simple fue significativamente superior a la
inversión del muñón [ 173 ].
mientras que el coste del clip HOL fue de 32,14
dólares [ 167 ].
El estudio observacional prospectivo
multicéntrico de Van Rossem et al. ha demostrado
que la tasa de complicaciones infecciosas no se ve
influida por el tipo de cierre del muñón
apendicular al comparar endoloops o una
endograpadora. La mediana del tiempo
quirúrgico no fue diferente entre el uso de
endoloop y endostapler (42,0 vs 44,0 min) y no se
observó ningún efecto significativo del tipo de
cierre del muñón para cualquier complicación
infecciosa o IAA. En el análisis de variables
múltiples, la AA complicada se identificó como el
único factor de riesgo independiente de IAA [ 168
].
Del mismo modo, la amplia revisión sistemática
y metaanálisis de Ceresoli et al. mostró que en AA
complicada, la técnica de cierre del muñón no
afectó los resultados. Se incluyó en el análisis un
total de 5934 pacientes de 14 estudios. En general,
el uso de la endograpadora se asoció con una tasa
de IAA similar pero una menor incidencia de ISQ,
mientras que la duración de la estancia y las tasas
de readmisión y reintervención fueron similares [
169 ].
La revisión Cochrane más reciente que compara
el cierre mecánico del muñón del apéndice
(grapadora, grapas o dispositivos electrotérmicos)
versus ligadura (endoloop, bucle de Roeder o
técnicas de nudo intracorpóreo) para
AA incluyó ocho ECA con 850 participantes. Cinco
estudios compararon grapas de titanio versus
ligadura, dos estudios compararon un dispositivo
de grapadora endoscópica versus ligadura, y un
estudio comparó un dispositivo de grapadora
endoscópica, grapas de titanio y ligadura. No se
encontraron diferencias en las complicaciones
totales, las complicaciones intraoperatorias o las
complicaciones postoperatorias entre la ligadura
y todos los tipos de dispositivos mecánicos. Sin
embargo, los análisis de los resultados
secundarios revelaron que el uso de dispositivos
mecánicos ahorró aproximadamente 9 minutos
del tiempo quirúrgico total en comparación con el
uso de una ligadura, aunque este resultado no se
tradujo en una reducción clínica o
estadísticamente significativa en la estancia
hospitalaria de pacientes hospitalizados. [ 170 ].
Recientemente, 43 ensayos controlados
aleatorios que inscribieron a más de 5.000
pacientes fueron analizados en el metanálisis en
red de Antoniou et al. Los autores concluyeron
que el uso de ligadura con sutura del apéndice en
AL parece ser superior a otros métodos para los
parámetros compuestos de infección de órgano /
espacio y del sitio operatorio superficial [ 171 ].
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absceso peritoneal o por SSI a los 14 días. El
aumento del riesgo de una tasa general de
complicaciones a 30 días en el grupo de drenaje se
calificó como evidencia de muy baja calidad , así
como la evidencia de que el drenaje aumenta la
estancia hospitalaria en
2,17 días en comparación con el grupo sin
drenaje. Por tanto, no hay evidencia de mejoría
clínica mediante el uso de drenaje abdominal en
pacientes sometidos a OA por AA complicado [
174 ].
Estudios de baja calidad han informado de que
el drenaje sistemático no ha demostrado su
utilidad y parece causar más complicaciones,
mayor duración de la estancia hospitalaria y
tiempo de recuperación del tránsito [ 175 ]. En el
gran estudio de cohorte retrospectivo de
Schlottmann et al. la colocación de drenajes
intraabdominales en AA complicadas no presentó
beneficios en términos de reducción de IAA e
incluso prolongación de la estancia hospitalaria [
176 ].
Declaración 4.12 En pacientes adultos, se debe
desalentar el uso de drenajes después de la
apendicectomía para la apendicitis perforada y el
 Declaración 4.10 No existen ventajas clínicas en
el uso de endograpadoras sobre endoloops para el
cierre del muñón tanto para adultos como para
niños en apendicitis simple o complicada, excepto
por una menor incidencia de infección de la
herida cuando se usan endograpadoras en niños
con apendicitis no complicada. Los clips
poliméricos pueden ser el método más barato y
fácil (con tiempos quirúrgicos más cortos) para el
cierre del muñón en la apendicitis sin
complicaciones. Recomendación 4.10
Recomendamos el uso de endoloops / ligadura de
sutura o clips poliméricos para el cierre del
muñón tanto para adultos como para niños en
apendicitis complicada o no complicada, mientras
que las endograpadoras pueden usarse cuando se
trata de casos complicados dependiendo del juicio
intraoperatorio. del cirujano y los recursos
disponibles [QoE: Moderada; Fuerza de la
recomendación: Fuerte; 1B].
Declaración 4.11 Se debe preferir la ligadura
simple a la inversión del muñón, ya sea en cirugía
abierta o laparoscópica, ya que la morbilidad
principal y las complicaciones infecciosas son
similares. La ligadura simple se asocia con
tiempos quirúrgicos más cortos, menos íleo
posoperatorio y una recuperación más rápida.
Recomendación 4.11 Recomendamos la ligadura
simple sobre la inversión del muñón tanto en
apendicectomía abierta como laparoscópica [QoE:
Alta; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A].
P.4.10: ¿Se recomienda el uso de drenajes abdominales
después de la apendicectomía para la apendicitis aguda
complicada en pacientes adultos?
La revisión Cochrane actualizada de 2019 sobre el
tema incluyó seis ECA (521 participantes), que
compararon drenaje abdominal y ningún drenaje
en pacientes sometidos a OA de emergencia por
AA complicada. Los autores encontraron que no
había evidencia suficiente para determinar los
efectos del drenaje abdominal y ningún drenaje
en el intra-
absceso / peritonitis. Los drenajes no son
beneficiosos para prevenir los abscesos
intraabdominales y conducen a una
hospitalización más prolongada, y también hay
pruebas de baja calidad de un aumento de las
tasas de morbilidad y mortalidad a los 30 días en
los pacientes del grupo de drenaje. Recomendación
4.12 No recomendamos el uso de drenajes
después de la apendicectomía para la apendicitis
complicada en pacientes adultos [QoE: Moderada;
Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
P.4.11: ¿Se recomienda el uso de drenajes abdominales
después de la apendicectomía para la apendicitis aguda
complicada en pacientes pediátricos?
El uso profiláctico de drenaje abdominal después
de la AI para AA perforado en niños no previene
las complicaciones posoperatorias y puede estar
asociado con resultados negativos.
Aneiros Castro y col. analizaron
retrospectivamente 192 pacientes pediátricos
(edad media de 7,77 ± 3,4 años) sometidos a AL
temprana por AA perforado e informaron que no
había diferencias estadísticamente significativas
entre los grupos de drenaje y sin drenaje en la
tasa de IAA, SSI y obstrucción intestinal. Sin
embargo, los drenajes se asociaron
estadísticamente con una mayor necesidad de
medicación antibiótica y analgésica, el tiempo de
ayuno, el tiempo operatorio y la duración de la
estancia hospitalaria [ 177 ].
Declaración 4.13 El uso profiláctico de drenaje
abdominal después de la apendicectomía
laparoscópica para la apendicitis perforada en
niños no previene las complicaciones
posoperatorias y puede estar asociado con
resultados negativos. Recomendación 4.13
Sugerimos contra el uso profiláctico de drenaje
abdominal después de la apendicectomía
laparoscópica para la apendicitis complicada en
niños [QoE: Baja; Fuerza de la recomendación:
débil; 2C].

Di Saverio y col. Revista mundial de cirugía de emergencia (2020) 15:27 Página 28 de 42

P.4.12: ¿Cuáles son los mejores métodos para reducir el riesgo de SSI? costos mas bajos. Reco
en apendicectomías abiertas con heridas contaminadas / sucias? cierre primario de la p
Los protectores de bordes de heridas reducen significativamente la tasa de sutura para heridas ab
ISQ en cirugía abdominal abierta. La revisión sistemática erate; Fuerza de la rec
y metanálisis de Mihaljevic et al. (16 aleatorizados  
ensayos controlados que incluyen 3695 pacientes que investigan Tema 5: Clasificación intr
protectores de bordes de heridas publicados entre 1972 y Q.5.1: ¿Cuál es el valor de
2014) mostró que los protectores de bordes de heridas clasificación operatoria d
redujo la tasa de ISQ (RR 0,65). Un tamaño de efecto similar Existe una variabilida
se encontró en el subgrupo de pacientes sometidos a colo- clasificación de AA. En
cirugía rectal (RR 0,65). De los dos tipos comunes de Strong y col. involucra
protectores de heridas, los dispositivos de doble anillo El acuerdo entre el cir
hibit un mayor efecto protector (RR 0,29) que un solo informado en el 12,5%
dispositivos de anillo (RR 0,71) [ 178 ]. El veintisiete por cien
El uso de retractores de anillo mostró alguna evidencia de por el cirujano reveló
Reducción de SSI (RR 0,44) en el metanálisis de Ahmed evaluación lógica, mie
et al., que incluyó cuatro ECA con 939 pacientes. En AA con apariencia infl
análisis de subgrupos, el retractor de anillo fue más eficaz en En 2018, una encues
grados más severos de inflamación apendicular (con- ha señalado que falta
grupo taminado) [ 179 ]. selección de pacientes
Un ECA reciente que compara la primaria y la primaria tardía tratamiento biótico de
El cierre de la herida en AA complicado mostró que el Los autores evaluaron
La tasa de ISQ superficial fue menor en los pacientes que se sometieron clasificación de AA du
cierre de la herida primaria que la herida primaria tardía declaró que el acuerd
cierre (7.3% vs 10%), aunque la diferencia de riesgo de - cación de AA ( puntua
El 2,7% no fue estadísticamente significativo. Dolor posoperatorio prescribir tratamiento
la duración de la estadía, los tiempos de recuperación y la calidad de vida fueron 0,378) [ 183 ].
no significativamente diferente con la correspondiente diferencia de riesgo La definición de AA
ences de 0,3, - 0,1, - 0,2 y 0,02, respectivamente. Cómo- ies. Aparte del compo
nunca, los costos para el cierre primario de la herida fueron más bajos que puede o no incluir tam
retraso en el cierre primario de la herida [ 180 ]. AA, la presencia de un
En el ECA de Andrade et al. comparando el cierre de la piel presencia de pus, peri
con una puntada intradérmica absorbible única y Aunque la mayoría
técnica de cierre icional (no absorbible separado ación, absceso intraab
puntos), el cierre de la piel con OA con el primero ha demostrado puede definirse como
estar seguro, con una incidencia reducida de seromas y abscesos Si está indicada la ant
y una dehiscencia equivalente y una incidencia de SSI superficial variación notable en l
dencia. Además, el riesgo relativo de complicaciones la terapia con antibiót
con el cierre cutáneo tradicional fue 2,91 más alto, en comparación régimen que debe util
a esta nueva técnica [ 181 ]. Como la clasificación
 Declaración 4.14 El uso de protectores de anillos para heridas
muestra alguna evidencia de reducción de la infección del sitio quirúrgico
en apendicectomía abierta, especialmente en caso de complicación
apendicitis con heridas contaminadas / sucias. Recomendar
mendación 4.14 Recomendamos protectores de anillo de la herida
en apendicectomía abierta para disminuir el riesgo de ISQ [QoE:
Moderar; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
Declaración 4.15 Cierre cutáneo primario retardado en
aumenta la duración de la estancia hospitalaria y los costos generales en
apendicectomías abiertas con heridas contaminadas / sucias
y no reduce el riesgo de SSI. Sutura subcuticular
parece preferible en la apendicectomía abierta para apendicitis aguda
pendicitis, ya que se asocia con un menor riesgo de compli-
cationes (infección del sitio quirúrgico / absceso y seroma) y
Di Saverio y col. Revista mundial de cirugía de emergencia (2020) 15:27
(0 = apéndice de aspecto normal, 1 = apéndice
inflamado, 2
= necrosis, 3 = tumor inflamatorio, 4 = peritonitis
difusa) proporciona una clasificación
estandarizada para permitir una estratificación
de pacientes más uniforme para la investigación
de AA y para ayudar a determinar el tratamiento
óptimo según el grado de la enfermedad [ 186 ].
En 2018, el sistema de clasificación WSES fue
validado en un estudio observacional
multicéntrico prospectivo, realizado en 116
departamentos quirúrgicos de todo el mundo de
44 países durante un período de 6 meses , que
mostró que el 3,8% de los pacientes tenían grado
0, mientras que el 50,4% tenían grado 1, 16,8% de
grado 2a, 3,4% de grado 2b, 8,8% de grado 3a,
4,8% de grado 3b, 1,9% de grado 3c y 10,0% de
grado 4. Aproximadamente la mitad de los
pacientes eran de grado 1 (apéndice inflamado), y
esto es probablemente la situación más común
para un cirujano de urgencias [ 186 , 187 ].
En 2014, la AAST también propuso un sistema
para clasificar la gravedad de las enfermedades
de cirugía general de emergencia basado en
varios criterios que abarcan hallazgos clínicos, de
imagen, endoscópicos, quirúrgicos y patológicos,
para ocho afecciones gastrointestinales
comúnmente encontradas, incluida AA, que van
del grado I (leve) al grado V (grave) [ 188 ]. En
2017, Hernandez et al. validó este sistema en una
gran cohorte de pacientes con AA, demostrando
que el aumento del grado AAST se asoció con
procedimientos abiertos, complicaciones y
duración de la estadía. El grado AAST en
urgencias de AA determinado por estudios de
imagen preoperatorios se correlacionó
fuertemente con los hallazgos quirúrgicos [ 189 ].
En 2018, los mismos investigadores evaluaron si
el sistema de clasificación AAST se correspondía
con los resultados de AA en una población
pediátrica de EE. UU. Los resultados mostraron
que el grado AAST aumentado se asoció con un
aumento de la gravedad de las complicaciones de
Clavien-Dindo y la duración de la estancia
hospitalaria [ 190 ].
Además, se ha demostrado que el aumento de la
gravedad anatómica, según lo definido por el
grado AAST, está asociado con costos crecientes.
La duración de la estancia hospitalaria mostró la
asociación más fuerte con los costes, seguida del
grado AAST, el índice de Clavien-Dindo , la
puntuación de Charlson ajustada por edad y la
clasificación de la herida quirúrgica [ 191 ]. En
2019, un estudio de Mällinen et al. corroboró la
asociación clínica conocida de un apendicolito
con AA complicado. El estudio ' propósito s fue
evaluar las diferencias entre las complicaciones
CT confirmó AA y AA se presenta con apendicolito
con dos cohortes de pacientes prospectivo.
Utilizando modelos de regresión logística
multivariable ajustados por edad, sexo y duración
de los síntomas, se detectaron diferencias
estadísticamente significativas en la profundidad
de la inflamación ≤ 2,8 mm (OR ajustado 2,18 (IC
del 95%: 1,29 - 3,71, P = 0,004), micro -abscesos
(OR ajustado 2,16 (IC del 95%: 1,22 - 3,83; P =
0,008), el número de eosinófilos y neutrófilos ≥
150 / mm 2 (OR ajustado 0,97 (IC del 95%:
0,95 - 0,99, P = 0,013), y OR ajustado 3,04 (IC del
paciente ' es el manejo
la práctica puede influ
La estandarización pu
bióticos en todo el mu
resistencia.
Para evaluar el apén
laparoscopia, en 2013
Puntuación LAPP (APP
con un estudio piloto
pacientes), reportand
valores (99% y 100%,
Gomes y col. propuso
corpora presentación
hallazgos escópicos. E
Página 29 de 42
La puntuación del Sunshine Appendicitis
Grading System (SAGS) se puede utilizar para
clasificar de forma sencilla y precisa la gravedad
de AA, para predecir de forma independiente el
riesgo de acumulación intraabdominal y orientar
el tratamiento antibiótico posoperatorio [ 192 ].
Con base en los resultados de un gran estudio de
cohorte retrospectivo, Farach et al. concluyeron
que en los niños los hallazgos quirúrgicos son más
predictivos del curso clínico que los resultados
histopatológicos. Los autores encontraron que
había escasa concordancia entre los hallazgos
intraoperatorios y los hallazgos histopatológicos y,
aunque el 70% de los pacientes con hallazgos
intraoperatorios de AA sin complicaciones se
etiquetaron como patología compleja, el 86%
siguió un protocolo de vía rápida (el mismo alta
diaria ) con una tasa de complicaciones baja
(1,7%) [ 193 ].
Declaración 5.1 La incidencia de hallazgos
inesperados en muestras de apendicectomía es baja. El
diagnóstico intraoperatorio por sí solo es insuficiente
para identificar una enfermedad inesperada. A partir
de la evidencia actualmente disponible, la
histopatología de rutina es necesaria. Recomendación
5.1 Recomendamos histopatología de rutina después de
una apendicectomía [QoE: Moderna; Fuerza de la
recomendación: Fuerte; 1B].
Declaración 5.2 Los hallazgos quirúrgicos y la
clasificación intraoperatoria parecen
correlacionarse mejor que la histopatología con la
morbilidad, los resultados generales y los costos,
tanto en adultos como en niños. Los sistemas de
clasificación intraoperatoria pueden ayudar a
identificar grupos homogéneos de pacientes,
determinar el manejo postoperatorio óptimo
según el grado de la enfermedad y, en última
instancia, mejorar la utilización de los recursos.
Recomendación 5.2 Sugerimos la adopción de
rutina de un sistema de clasificación
intraoperatorio para la apendicitis aguda (p. Ej.,
Puntuación de clasificación WSES 2015 o
puntuación de clasificación AAST EGS) basado en
hallazgos clínicos, de imagen y quirúrgicos [QoE:
Moderada; Fuerza de la recomendación: débil;
2B].
P.5.2: ¿Se debe extirpar el apéndice macroscópicamente
normal durante la laparoscopia para el dolor agudo de la
fosa ilíaca derecha cuando no se encuentra otra
patología explicativa?
El manejo laparoscópico del apéndice normal
todavía representa un dilema para el cirujano, ya
que hasta la fecha no hay recomendaciones de
alto nivel basadas en evidencia .
Las directrices de 2010 de la Sociedad
Estadounidense de Cirujanos Gastrointestinales y
Endoscópicos (SAGES) establecían que, si no se
identificaba otra patología, se debería considerar
la decisión de extirpar el apéndice, pero
basándose en el escenario clínico individual [ 194
]. Del mismo modo, las guías de 2016 de la
Asociación Europea de Cirugía Endoscópica
(EAES) recomendaban realizar una
apendicectomía en el caso de un apéndice de
apariencia normal durante la cirugía por
sospecha de AA [ 195 ].
La distinción macroscópica intraoperatoria
entre un apéndice normal y AA durante la cirugía
95% 1,82 - 5,09; P <0,001, respectivamente) entre
los dos grupos de pacientes [ 108 ].
Di Saverio y col. Revista mundial de cirugía de emergencia
apéndice patológicamente anormal en el contexto
de ausencia de anomalías visuales [ 182 , 196 ].
Por lo tanto, el riesgo de dejar un apéndice
potencialmente anormal debe sopesarse con el
riesgo de apendicectomía en cada escenario
individual. Se han descrito casos de síntomas
posoperatorios que requirieron reoperación para
apendicectomía en pacientes cuyo apéndice
normal se dejó en su lugar en el momento del
procedimiento original. Los riesgos de dejar in
situ un apéndice aparentemente normal están
relacionados con AA posterior, subclínica o
endoapendicitis con síntomas persistentes y
malignidad apendicular no detectada.
Según el estudio retrospectivo de Grimes et al.,
Que incluyó 203 apendicectomías realizadas con
histología normal, los fecalitos pueden ser la
causa de dolor en la fosa ilíaca derecha en
ausencia de una evidente inflamación
apendicular. En este estudio, la política de
extirpación rutinaria de un apéndice de
aspecto normal mediante laparoscopia en
ausencia de cualquier otra patología obvia
pareció ser un tratamiento eficaz para los
síntomas recurrentes [ 197 ]. Del mismo modo,
Tartaglia et al. apoyó una apendicectomía en
pacientes sometidos a laparoscopia por dolor
abdominal agudo en el cuadrante inferior
derecho, incluso cuando el apéndice parece
normal en la inspección visual, según los
resultados de un estudio en el que el 90% de los
apéndices de aspecto normal extraídos en la
laparoscopia para el abdomen el dolor y ninguna
otra enfermedad aguda intraabdominal
albergaron cambios inflamatorios en la patología
definitiva [ 198 ].
Recientemente, Sørensen et al. realizaron un
análisis de cohorte retrospectivo de pacientes a
los que se les realizó una laparoscopia diagnóstica
por sospecha clínica de AA donde no se encontró
otra patología y no se extirpó el apéndice. De los
271 pacientes incluidos, 56 (20,7%) fueron
readmitidos con dolor en la fosa ilíaca derecha
después de una mediana de tiempo de 10 meses.
Veintidós pacientes (8,1%) fueron sometidos a un
nuevo procedimiento laparoscópico y se extirpó
el apéndice en 18 pacientes, de los cuales solo uno
mostró signos histológicos de inflamación. Sobre
la base de los resultados de este estudio, los
autores no consideraron que fuera necesario
extirpar un apéndice macroscópico normal
durante la laparoscopia por sospecha clínica de
AA [ 199 ]. Este año, Allaway et al. publicó los
resultados de una revisión retrospectiva de notas
de casos de un solo centro de pacientes sometidos
a AL por sospecha de AA. Los pacientes se
dividieron en grupos de apendicectomía positiva
y negativa según los resultados histológicos. Los
autores informaron una tasa global de
apendicectomía negativa del 36,0% entre 1413
pacientes que cumplieron con los criterios de
inclusión (904 en el grupo positivo y 509 en el
grupo negativo). Las tasas de morbilidad (6,3%
frente a 6,9%; P = 0,48) y los tipos de morbilidad
fueron los mismos para la apendicectomía
negativa y AA sin complicaciones, y no hubo
diferencias significativas en la gravedad de las
complicaciones o la duración de la estancia (2,3
frente a 2,6 días; P = 0,06) Entre
Di Saverio y col. Revista mundial de cirugía de emergencia
[ 205 ]. En el estudio retrospectivo de Young et al.,
La apendicectomía temprana ha mostrado
puede ser un desafío. Varios estudios han
demostrado una tasa de 19% a 40% de
(2020) 15:27 Página 30 de 42
apendicectomía negativa y grupos AA sin
complicaciones [ 200 ].
La revisión Cochrane de 2014 sobre el uso de la
laparoscopia para el tratamiento del dolor
abdominal bajo agudo en mujeres en edad fértil
mostró que la laparoscopia se asoció con una
mayor tasa de diagnósticos específicos. Se
encontró una diferencia significativa a favor del
procedimiento laparoscópico en la tasa de
extirpación del apéndice normal en comparación
con la apendicectomía abierta [ 201 ].
Declaración 5.3 El juicio macroscópico del
cirujano sobre los grados tempranos de
apendicitis aguda es inexacto y muy variable. La
variabilidad en la clasificación intraoperatoria de
la apendicitis influye en la decisión de prescribir
antibióticos postoperatorios y, por lo tanto, debe
prevenirse / evitarse. Recomendación 5.3
Sugerimos la extirpación del apéndice si el
apéndice parece “ normal ” durante la cirugía y no
se encuentra ninguna otra enfermedad en
pacientes sintomáticos [QoE: Baja; Fuerza de la
recomendación: Débil; 2C].
Tema 6: Manejo de la apendicitis perforada con
flemón o absceso
P.6.1: ¿Es la apendicectomía temprana un tratamiento
apropiado en comparación con la apendicectomía diferida
para pacientes con apendicitis aguda perforada con flemón o
absceso?
El abordaje óptimo de la AA complicada con flema
o absceso es un tema de debate.
En el pasado, la cirugía inmediata se ha
asociado con una mayor morbilidad en
comparación con el tratamiento conservador,
mientras que se ha informado que el tratamiento
no quirúrgico del absceso apendicular o del
flemón ha tenido éxito en más del 90% de los
pacientes, con un riesgo global de recidiva del
7,4% y sólo el 19,7% de los casos de abscesos que
requieren drenaje percutáneo [ 202 ].
El metaanálisis de Similis et al. (incluidos 16
estudios retrospectivos no aleatorizados y un
estudio prospectivo no aleatorizado para un total
de 1572 pacientes, de los cuales 847 fueron
tratados con tratamiento conservador y 725 con
apendicectomía) revelaron que el tratamiento
conservador se asoció con complicaciones
generales significativamente menores
(infecciones de heridas , abscesos abdominales /
pélvicos, íleo / obstrucciones intestinales y
reoperaciones ) en comparación con la
apendicectomía inmediata [ 203 ].
En la gran serie de la National Inpatient Sample
(NIS) de Horn et al., El 25,4% de un total de 2.209
pacientes adultos con abscesos apendiculares que
recibieron drenajes fracasaron en el tratamiento
conservador y se sometieron a una intervención
quirúrgica [ 204 ].
La evidencia actual muestra que el tratamiento
quirúrgico de los pacientes que presentan flemón
o absceso apendicular es preferible a la NOM con
tratamiento orientado a antibióticos en la
reducción de la duración de la estancia
hospitalaria y la necesidad de reingresos cuando
se dispone de experiencia laparoscópica.
(2020) 15:27 Página 31 de 42
grupo de apendicectomía, pero la calidad de las
pruebas fue muy baja [ 208 ].
resultados superiores en comparación con la
NOM inicial. De 95 pacientes que presentaban AA
complicada, 60 se sometieron a una
apendicectomía temprana y 35 inicialmente se
sometieron a NOM. Todos los pacientes que
experimentaron NOM fallidos (25,7%) tuvieron
una operación abierta y la mayoría requirió
resección intestinal. La apendicectomía temprana
demostró una menor incidencia de resección
intestinal (el 3,3 frente al 17,1%, p = 0,048) en
comparación con todos los pacientes sometidos
inicialmente a NOM [ 206 ].
Recientemente, el metanálisis acumulativo de
Gavriilidis et al. ha demostrado un uso más
generalizado del enfoque laparoscópico para el
manejo de complicados
AUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO. Aunque las
complicaciones generales, los abscesos
abdominales / pélvicos, las infecciones de la
herida y los procedimientos no planificados
fueron significativamente menores en la cohorte
de tratamiento conservador en el análisis general,
por el contrario, el análisis de subgrupos de tres
ECA no reveló diferencias significativas en
abscesos (OR 0,46). Los ECA de alta calidad
demostraron una estancia hospitalaria de 1 día
más corta para la cohorte de LA en comparación
con el tratamiento conservador [ 207 ].
Según los resultados de la revisión Cochrane
publicada por Cheng et al. en 2017, no está claro si
la apendicectomía temprana muestra algún
beneficio en términos de complicaciones en
comparación con la apendicectomía tardía para
las personas con flemón o absceso apendicular. La
revisión incluyó sólo dos ECA con un total de 80
participantes. La comparación entre
apendicectomía abierta temprana versus tardía
para el flemón apendicular incluyó a 40
participantes (pediátricos y adultos), asignados al
azar a apendicectomía temprana (apendicectomía
tan pronto como la masa apendicular se resolvió
dentro del mismo ingreso, n = 20) oa
apendicectomía tardía (tratamiento conservador
inicial seguido de apendicectomía de intervalo 6
semanas después, n = 20). No hubo pruebas
suficientes para determinar el efecto del uso de la
apendicectomía abierta temprana o tardía sobre
la morbilidad general (RR 13,00), la proporción de
participantes que desarrollaron infección de la
herida (RR 9,00) o fístula fecal (RR 3,00). Incluso la
calidad de las pruebas sobre la mayor duración de
la estancia hospitalaria y el tiempo fuera de las
actividades normales en el grupo de
apendicectomía temprana fue de muy baja
calidad. La comparación entre apendicectomía
laparoscópica temprana versus tardía para el
absceso apendicular incluyó a 40 pacientes
pediátricos, asignados al azar a apendicectomía
temprana (apendicectomía laparoscópica
emergente, n = 20) oa apendicectomía tardía
(tratamiento conservador inicial seguido de
laparoscopia de intervalo apendicectomía 10
semanas después, n = 20). La puntuación de
calidad de vida relacionada con la salud medida a
las 12 semanas después de la apendicectomía fue
mayor en el grupo de apendicectomía temprana
que en el grupo de apendicectomía tardía.
Di Saverio y col. Revista mundial de cirugía de emergencia
manos experimentadas es un tratamiento de
primera línea seguro y factible para el absceso
apendicular, ya que se asocia con menos
reingresos y menos intervenciones adicionales
que el tratamiento conservador, con una estancia
hospitalaria comparable. Recomendación 6.1
Sugerimos un tratamiento no quirúrgico con
antibióticos y , si está disponible , drenaje
percutáneo para la apendicitis complicada con un
absceso periapendicular, en entornos donde no se
dispone de experiencia laparoscópica [QoE:
Moderada; Fuerza de la recomendación: débil;
2B].
El ECA de alta calidad de Mentula et al. (no
incluido en la revisión Cochrane), por el contrario,
demostró que la AL en manos experimentadas es
un tratamiento de primera línea seguro y factible
para el absceso apendicular. En este estudio, la AL
temprana se asoció con menos reingresos y
menos intervenciones adicionales que el
tratamiento conservador, con una estancia
hospitalaria comparable. Los pacientes del grupo
de laparoscopia tenían un 10% de riesgo de
resección intestinal y un 13% de riesgo de
apendicectomía incompleta. Hubo
significativamente menos pacientes con
readmisiones no planificadas después de LA (3%
versus 27%, P = 0.026). Se requirieron
intervenciones adicionales en el 7% de los
pacientes del grupo de laparoscopia (drenaje
percutáneo) y en el 30% de los pacientes del grupo
conservador (apendicectomía). La conversión a
cirugía abierta fue necesaria en el 10% de los
pacientes del grupo de laparoscopia y en el 13%
de los pacientes del grupo conservador. La tasa de
recuperación sin complicaciones fue del 90% en el
grupo de laparoscopia frente al 50% en el grupo
conservador ( p = 0,002) [ 209 ].
Luo y col. analizaron los resultados de 1.225
pacientes menores de 18 años que recibieron
tratamiento no quirúrgico por un absceso
apendicular entre 2007 y 2012 en Taiwán. Los
autores compararon los resultados del drenaje
percutáneo con antibióticos o antibióticos solos.
De 6 190 niños que tenían un absceso
apendicular, 1,225 pacientes recibieron
tratamiento no quirúrgico . Los pacientes tratados
con drenaje percutáneo y antibióticos tuvieron
una tasa significativamente menor de AA
recurrente, una probabilidad significativamente
menor de recibir una apendicectomía de
intervalo y significativamente menos
complicaciones posoperatorias después de la
apendicectomía de intervalo que aquellos sin
tratamiento de drenaje percutáneo. Además, los
pacientes tratados con drenaje percutáneo
estaban significativamente menos indicados para
recibir una apendicectomía de intervalo más
tarde [ 210 ].
Dos metanálisis recientes abordaron el papel de
la apendicectomía temprana en niños con flemón
o absceso apendicular. El metaanálisis de
Fugazzola et al. encontraron que los niños con
absceso / flemón apendicular informaron mejores
resultados en términos de tasa de complicaciones
y tasa de reingreso si se trataba con NOM [ 211 ].
Asimismo, el metaanálisis de Vaos et al.
informaron que la NOM se asoció con tasas más
bajas de complicaciones e infecciones de la
herida, mientras que el desarrollo de IAA e íleo
postoperatorio no se vio afectado por el
tratamiento de elección [ 212 ]. En ambos
metanálisis, la apendicectomía temprana se
asoció con una reducción de la duración de la
estancia hospitalaria.
Declaración 6.1 El tratamiento no quirúrgico es
un tratamiento de primera línea razonable para
la apendicitis con flemón o absceso. El drenaje
percutáneo como complemento de los
antibióticos, si es accesible, podría ser beneficioso,
aunque hay una falta de pruebas para su uso de
forma rutinaria. Cirugía laparoscópica en
(2020) 15:27 Página 32 de 42
apendicectomía de intervalo después de NOM
exitosa de una masa en apéndice en niños. Los
resultados mostraron que más de las
tres cuartas partes de los niños pudieron evitar la
apendicectomía durante el seguimiento temprano
después de una NOM exitosa de una masa de
apéndice. La proporción de niños con AA
recurrente probada histológicamente bajo
observación activa fue del 12%, y la proporción de
niños con complicaciones graves relacionadas con
la apendicectomía de intervalo fue del 6%.
Aunque el riesgo de complicaciones después de
la apendicectomía de intervalo fue bajo, la
adopción de un enfoque de esperar y ver ,
 Enunciado 6.2 El tratamiento quirúrgico de la
apendicitis aguda con flemón o absceso es una
alternativa segura al tratamiento no operatorio
en manos experimentadas y puede estar asociado
con una DEV más corta, menor necesidad de
reingresos y menos intervenciones adicionales
que el tratamiento conservador. Recomendación
6.2 Sugerimos el abordaje laparoscópico como
tratamiento de elección para pacientes con
apendicitis complicada con flema o absceso
donde se dispone de experiencia laparoscópica
avanzada, con un bajo umbral de conversión.
[QoE: Moderado; Fuerza de la recomendación:
débil; 2B].
P.6.2: ¿La apendicectomía de intervalo siempre está indicada
para pacientes con apendicitis aguda después de una NOM
exitosa?
La tasa notificada de recurrencia después de un
tratamiento no quirúrgico para el AA perforado y
el flemón es de hasta el 12% [ 213 ]. Para evitar
esta posibilidad bastante alta de recurrencia,
algunos autores recomiendan la apendicectomía
de intervalo electiva de rutina después del
tratamiento conservador inicial. Sin embargo,
este procedimiento se asocia con una tasa de
morbilidad no despreciable del 12,4% [ 202 ]. La
revisión sistemática de Hall et al., Que incluyó
tres estudios retrospectivos para un total de 127
casos de tratamiento no quirúrgico de la masa del
apéndice en niños, mostró que después de un
tratamiento no quirúrgico exitoso, se encontró
que el riesgo de AA recurrente sea del 20,5%. En
general, las complicaciones notificadas
incluyeron ISQ, íleo posoperatorio prolongado,
formación de hematomas y obstrucción del
intestino delgado, pero no se determinó la
incidencia de ninguna complicación individual [
23 ].
En la reciente revisión sistemática de Darwazeh
et al., La apendicectomía de intervalo y la NOM
repetida en el caso de recurrencia del flemón
apendicular se asociaron con una morbilidad
similar. Sin embargo, la apendicectomía electiva
de intervalo se relacionó con costes quirúrgicos
adicionales para prevenir la recurrencia en sólo
uno de ocho pacientes, como para no justificar la
realización rutinaria de apendicectomía [ 213 ].
De la misma manera, Rushing et al., Quienes
encontraron un riesgo de recurrencia del 24,3%
en pacientes, manejados con NOM para absceso
apendicular o flemón y recomendaron contra la
apendicectomía de intervalo de rutina en
pacientes por lo demás asintomáticos [ 214 ]. El
ECA de CHINA comparó recientemente los
resultados de la observación activa versus
Di Saverio y col. Revista mundial de cirugía de emergencia (2020) 15:27
Tema 7: Terapia antibiótica perioperatoria
Q.7.1: ¿Se recomienda la antibioticoterapia preoperatoria para
pacientes con apendicitis aguda?
En 2001, un metaanálisis Cochrane apoyó que
Los antibióticos de amplio espectro administrados preoperatoriamente son eficaces El metanálisis de V
eficaz en la disminución de SSI y abscesos. ECA y no
estudios comparativos aleatorizados en los que cualquier antibiótico
El régimen se comparó con placebo en pacientes sometidos a
Se analizaron las apendicectomías. Cuarenta y cuatro estudios incluyeron
En esta revisión se incluyeron 9.298 pacientes. Antibi-
los óticos fueron superiores al placebo para prevenir heridas
infección y absceso intraabdominal , sin aparente
diferencia en la naturaleza del apéndice eliminado [ 219 ].
Los mismos resultados finales se han obtenido en 2005
versión actualizada de la revisión, que incluye 45 estudios con
9.576 pacientes [ 220 ]. El momento de administración de antibióticos preoperatorios difieren entre los gr
otics no afecta la frecuencia de SSI después de anexar
ectomía para AA. Por lo tanto, el momento óptimo de
La administración preoperatoria de antibióticos puede ser de 0 a
60 min antes de la incisión cutánea quirúrgica [ 221 ].
Declaración 7.1 Una dosis única de antibióticos de amplio espectro
óticos administrados preoperatoriamente (de 0 a 60 min antes de la
incisión quirúrgica en la piel) ha demostrado ser eficaz en
Disminuir la infección de la herida y el posoperatorio intra-
absceso abdominal, sin diferencia aparente en el
naturaleza del apéndice eliminado. Recomendación 7.1
reservando la apendicectomía para pacientes que
desarrollan recurrencia de AA o síntomas
recurrentes, debe considerarse una estrategia de
manejo más rentable en comparación con la
rutina. apendicectomía de intervalo [ 215 ].
En el estudio de Rentería et al., La neoplasia
maligna inesperada fue del 3% en los ancianos
(edad media 66 años) y del 1,5% en las cohortes
jóvenes (edad media 39 años) de pacientes
sometidos a apendicectomía como tratamiento
primario para AA [ 216 ]. Los pacientes adultos
con AA complicada tratados con apendicectomía
de intervalo pueden ser diagnosticados de
neoplasia apendicular hasta en un 11% de los
casos, en contraste con el 1,5% de los pacientes
que se someten a una apendicectomía precoz [
217 ]. Recientemente, el ECA de Mällinen et al.
comparando la apendicectomía de intervalo y el
seguimiento con resonancia magnética después
de que el tratamiento inicial exitoso no quirúrgico
del absceso periapendicular fue terminado
prematuramente debido a preocupaciones éticas
luego del hallazgo inesperado en el análisis
intermedio de una alta tasa de neoplasias (17%),
con todos los casos de neoplasia - plasmas en
pacientes mayores de 40 años [ 218 ]. Si esta tasa
significativa de neoplasias después de un absceso
periapendicular es validada por estudios futuros,
se abogaría por la apendicectomía de intervalo de
rutina en este contexto.
Declaración 6.3 La tasa de recurrencia informada
después del tratamiento no quirúrgico para AA
perforado y flemón varía del 12% al 24%. La
apendicectomía de intervalo y la NOM repetida en
caso de recurrencia de la flema apendicular se
asocian con una morbilidad similar. Sin embargo,
la apendicectomía electiva de intervalo está
relacionada con costos operativos adicionales
para prevenir la recurrencia en sólo uno de ocho
pacientes, como para no justificar la realización
de rutina de la apendicectomía. Recomendación
6.3 No recomendamos la apendicectomía de
intervalo de rutina después de la NOM para la
apendicitis complicada en adultos jóvenes (<40
años) y niños. Se recomienda la apendicectomía
de intervalo para aquellos pacientes con síntomas
recurrentes [QoE: Moderada; Fuerza de la
recomendación: Fuerte; 1B].
Declaración 6.4 La incidencia de neoplasias
apendiculares es alta (3 - 17%) en pacientes
adultos ≥ 40 años) con apendicitis complicada.
Recomendación 6.4 Sugerimos tanto el cribado
colónico con colonscopia como la TC con
contraste de dosis completa de intervalo para
pacientes con apendicitis tratados de forma no
operatoria si tienen ≥ 40 años [QoE: Baja; Fuerza
de la recomendación: débil; 2C].
Página 33 de 42
El curso óptimo d
pero la evidencia ac
Los cursos activos n
de antibióticos.
estudios con más de
AA, reveló una difere
incidencia entre el tr
(OR 0,36), pero no e
Un total de 80 pac
comparar los result
tratamiento antibió
AA plegado. La tasa
17,9% y 29,3% en el
específicamente ( P
La duración de la e
grupo de terapia (6
Según los resultado
la apendicectomía b
resultados en AA co
reducción de la dur
beneficios de ahorr
Aunque la interru
debe basarse en cri
período de 3 - 5 día
Recomendamos una sola dosis preoperatoria de amplio paciente después d
antibióticos de espectro en pacientes con apendicitis aguda 2015 ECA “ STOP-IT
sometidos a apendicectomía. Recomendamos contra con infección intraa
antibióticos posoperatorios para pacientes sin complicaciones también complicad
apendicitis [QoE: alta; Fuerza de recomendación: trol demostró que l
Fuerte; 1A]. La terapia con antib
 
aquellos después de
Q.7.2: ¿Están siempre indicados los antibióticos posoperatorios en 8 días) que se exten
pacientes adultos después de una apendicectomía? anomalías lógicas [
Los ensayos prospectivos demostraron que los pacientes con perforación Declaración 7.2 En
AA debe recibir tratamiento posoperatorio con antibióticos pendicitis, los antib
especialmente si no se ha realizado un control completo de la fuente. sugerido, especialm
logrado. Cho y col. demostrado recientemente en una gran logrado. Para pacie
de los pacientes que el papel del tratamiento con antibióticos para la interrupción de l
la prevención de la IAA posterior a la apendicectomía parece estar relacionada asociado con una es
con lograr el control de la fuente infecciosa intraperitoneal. costos. En pacientes
Los autores encontraron que las duraciones medias del posoperatorio sometido a un cont
La terapia con antibióticos activos fueron de 3,1 días para los pacientes sin IAA. de duración determ
grupo y 3.3 días para el grupo IAA, sin significación son similares a los qu
No hay diferencia entre los grupos [ 222 ]. Recomendación 7.2
En el gran estudio observacional de McGillen et al., Pa- tibiotics de más de
pacientes con AA complicada fueron significativamente más apendicitis complic
probable que comiencen con antibióticos después de la cirugía (83,9% [QoE: alta; Fuerza d
frente al 33,3%; P <0,001) en comparación con pacientes con
 
AA simple. El desarrollo de una SSI fue significativamente Q.7.3: ¿Están siempre
asociado con un diagnóstico clínico de diabetes, la pacientes pediátricos d
presencia de líquido libre, absceso o perforación en pre Una revisión retros
formación de imágenes quirúrgicas [ 223 ]. demostró que la ad

Di Saverio y col. Revista mundial de cirugía de emergencia (2020) 15:27 Página 34 de 42

La apendicectomía en pacientes pediátricos con se utilizan cefalosporinas [ 229 ]. En un estudio de

AA que reciben antibióticos en el momento del
diagnóstico no modificó la incidencia de
complicaciones infecciosas postoperatorias [ 227
].
Los niños con AA no perforado deben recibir un
único antibiótico de amplio espectro . Las
cefalosporinas de segunda o tercera generación,
como la cefoxitina o el cefotetano, pueden
utilizarse en casos no complicados.
En AA complicada, los antibióticos intravenosos
que son efectivos contra organismos
gramnegativos entéricos y anaerobios, incluidos
E. coli y Bacteroides spp. debe iniciarse tan pronto
como se establezca el diagnóstico. Se obtiene una
cobertura de espectro más amplio con
piperacilina-tazobactam, ampicilina-sulbactam,
ticarcilina-clavulanato o quirúrgicamente [ 230 ].
imipenem-cilastatina. Para AA perforado, la
combinación más común es ampicilina,
clindamicina (o metronidazol) y gentamicina. Las
alternativas incluyen ceftriaxona-metronidazol o
ticarcilina-clavulánico más gentamicina, de
acuerdo con la epidemiología de las bacterias [
228 ]. El metronidazol no está indicado cuando se
administran antibióticos de amplio espectro como
aminopenicilinas con inhibidores de β- lactama o
carbapenémicos y se seleccionan
cohorte retrospectivo reciente de 24 984 niños de
3 a 18 años, Kronman et al. compararon la
efectividad de los antibióticos de espectro
extendido versus de espectro más estrecho para
niños con AA. La exposición de interés fue la
recepción de antibióticos sistémicos
de espectro extendido (piperacilina ± tazobactam,
ticarcilina ± clavulanato, ceftazidima, cefepima o
un carbapenem) el día de la apendicectomía o al
día siguiente. El resultado primario fue la
readmisión a los 30 días por ISQ o cirugía
abdominal repetida. Los autores informaron que
los antibióticos de espectro extendido no parecen
ofrecer ninguna ventaja sobre los agentes de
espectro más estrecho para los niños con AA
agudo no complicado o complicado manejado
La terapia de amplio espectro, de agente único o
doble es igualmente eficaz pero más rentable que
la terapia de agente triple. Se informó que la
terapia dual consistente en ceftriaxona y
metronidazol solo ofrece un manejo antibiótico
más eficiente y rentable en comparación con la
terapia triple, pero se requieren estudios
prospectivos para determinar si
Di Saverio y col. Revista mundial de cirugía de emergencia
esta política se asocia con tasas más altas de
infecciones de heridas y cambios en la terapia con
antibióticos [ 231 ].
Los antibióticos posoperatorios se pueden
administrar por vía oral si el paciente se
encuentra lo suficientemente bien como para ser
dado de alta. Arnold y col. realizaron un ECA de
82 pacientes pediátricos para comparar el efecto
de la terapia antibiótica intravenosa en el hogar
versus la terapia oral con antibióticos sobre las
tasas de complicaciones y la utilización de
recursos después de la apendicectomía por AA
perforada. Se asignó al azar a cuarenta y cuatro
pacientes (54%) al grupo IV y 38 (46%) al grupo
oral. El estudio no mostró diferencias en la
duración de la estancia (4,4 ± 1,5 frente a 4,4 ± 2,0
días), tasa de abscesos posoperatorios (11,6%
frente a 8,1%) o tasa de reingreso (14,0% frente a
16,2%), mientras que los gastos hospitalarios y
ambulatorios fueron más alto en el grupo IV [ 232
].
Otros estudios de cohortes retrospectivos han
confirmado que después de la apendicectomía
por AA perforado en niños, los antibióticos orales
muestran resultados equivalentes en
comparación con los antibióticos intravenosos,
pero con menor duración de hospitalizaciones y
menos consultas médicas necesarias [ 233 ].
En comparación con los pacientes pediátricos
que reciben antibióticos por vía intravenosa, los
que reciben tratamiento con antibióticos orales
tienen tasas estadísticamente más bajas de
ecografías repetidas (49,6% frente a 35,1%) y
colocación de CCIP (98,3% frente a 35,1%).
Di Saverio y col. Revista mundial de cirugía de emergencia
Conclusiones
Las guías actuales basadas en evidencia son las
Guías Clínicas Integrales Internacionales
actualizadas de 2020 para el diagnóstico y el
tratamiento de la apendicitis aguda. Después de
llegar a un consenso sobre cada uno de los
mencionados anteriormente, los expertos del
panel y los miembros del comité científico
desarrollaron dos algoritmos de diagrama de flujo
WSES para el diagnóstico y manejo de apendictos
agudos para ser utilizados en adultos y población
de pacientes pediátricos, reportados
respectivamente en Figs. 1 y 2 .
Información suplementaria
La información complementaria acompaña a este documento en
https://doi.org/10. 1186 / s13017-020-00306-3 .
Archivo adicional 1. Buscar sintaxis.
Archivo adicional 2.
Archivo adicional 3.
Archivo adicional 4.
Archivo adicional 5.
Archivo adicional 6.
(2020) 15:27 Página 35 de 42
9,1%), mientras que las tasas de IAA son similares
(20,9% vs 16,0%). Además, la transición temprana
a los antibióticos orales permite tiempos de
hospitalización más cortos y menores gastos
hospitalarios, con días totales de antibióticos y
tasas de reingreso similares [ 234 ].
Declaración 7.3 La administración de antibióticos
posoperatorios por vía oral en niños con
apendicitis complicada durante periodos de
menos de 7 días después de la operación parece
ser segura y no se asocia con un mayor riesgo de
complicaciones. La transición temprana a los
antibióticos orales es segura, eficaz y rentable en
el tratamiento de la apendicitis complicada en el
niño. Recomendación
7.3 Recomendamos el cambio temprano (después
de 48 h) a la administración oral de antibióticos
posoperatorios en niños con apendicitis
complicada, con una duración total del
tratamiento menor de siete días [QoE: Moderada;
Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
Declaración 7.4 Los antibióticos posoperatorios
después de la apendicitis para la apendicitis
aguda no complicada en niños parece no tener
ningún papel en la reducción de la tasa de
infección del sitio quirúrgico. Recomendación 7.4
En pacientes pediátricos operados por apendicitis
aguda no complicada, sugerimos no usar terapia
antibiótica posoperatoria [QoE: Baja; Fuerza de la
recomendación: débil; 2C].
(2020) 15:27 Página 36 de 42
Fondos
Ningún autor recibió ningún recurso de financiación. El
documento recibió una exención institucional de WSES para
esta publicación.
Disponibilidad de datos y materiales
No hay datos de autores individuales que cumplan los criterios de disponibilidad.
Aprobación ética y consentimiento para participar
No aplica
Consentimiento para la publicación
No aplica
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
Detalles del autor
1
Unidad colorrectal de Cambridge, Fundación NHS de los hospitales de la Universidad
de Cambridge, Hospital de Addenbrooke, Campus Biomédico de Cambridge, Hills Road,
2
Cambridge CB2 0QQ, Reino Unido. Departamento de Cirugía General, Universidad de
Insubria, Hospital Universitario de Varese, ASST Sette Laghi, Regione Lombardia, Varese,
3
Italia. Departamento de Cirugía General y de Urgencias, Hospital Universitario de
4
Cagliari, Cagliari, Italia. Departamento de Cirugía de Urgencias y Traumatismos,
5
Hospital Maggiore de Parma, Parma, Italia. Departamento de Urgencias y Cirugía
General, Universidad de Milán-Bicocca, Milán, Italia.
6
Departamento de Cirugía, Centro Hospitalario Universitario de Zagreb, Zagreb, Croacia.
7
Centro Regional de Traumatología y Cirugía de Emergencia del Hospital Maggiore,
8
Distrito de Salud Local de Bolonia, Bolonia, Italia. Departamento de Cirugía, Universidad
9 10
de Ámsterdam, Ámsterdam, Países Bajos. Hospital de Macerata, Macerata, Italia.
Agradecimientos Cirugía general, de urgencia y traumatología, Hospital Universitario de Pisa, Pisa, Italia.
11
No aplica Departamento de Cirugía Digestiva, Hepatopancreatobiliar y Trasplante de Hígado,
12
Hospital Universitario Henri Mondor, París, Francia. Traumatología y Cirujano General
13
Contribuciones de los autores Royal Perth Hospital y Universidad de Australia Occidental, Perth, Australia.
SDS y MP contribuyeron por igual al manuscrito y ambos comparten la primera autoría. Departamento de Cirugía Abdominal, Centro Abdominal, Universidad de Helsinki y
El presidente de WSES contó con el apoyo de la Secretaría Científica para establecer el 14
Hospital Central Universitario de Helsinki, Helsinki, Finlandia. Departamento de
cronograma del Documento de Consenso y elegir a los seis expertos a los que se 15
Cirugía General, Azienda Socio Sanitaria Territoriale, di Valle Camonica, Italia. Queen's
solicitó participar en el Comité Científico. El Comité Científico tenía la tarea de 16
Medical Center, Universidad de Hawái, Honolulu, HI, EE. UU. Denver Health System -
seleccionar la literatura y elaborar, en colaboración con la Secretaría Científica y el 17
Denver Health Medical Center, Denver, EE. UU. Unidad de Cirugía de Agudos, Hospital
Comité de Organización, las declaraciones. La Secretaría Científica apoyó al Presidente
de Canberra, ACT, Canberra, Australia. 18 Departamento de Cirugía Gastrointestinal,
de WSES, estableciendo la agenda, eligiendo las herramientas de trabajo y finalmente 19
Hospital Universitario de Stavanger, Stavanger, Noruega. Departamento de Cirugía,
colaborando con el Comité Organizador y la Secretaría Científica. La junta de WSES 20
Universidad de Jerusalén, Jerusalén, Israel. Departamento de Cirugía, Centro Médico
revisó el borrador y realizó valoraciones críticas. Todas las declaraciones fueron
21
de la Universidad de Radboud, Nijmegen, Países Bajos. Departamento de Cirugía del
discutidas y aprobadas durante el sexto congreso WSES celebrado en Nijmegen,
22
Holanda (26-28 de junio de 2019). El manuscrito fue revisado más a fondo por la Hospital Universitario, Universidade General de Juiz de Fora, Juiz de Fora, Brasil.
23
Secretaría Científica, el Comité de Organización y el Comité Científico de acuerdo con Hospital Letterkenny, Donegal, Irlanda. Departamento de Cirugía GI superior, Royal
24
los comentarios del congreso y luego fue aprobado por la junta de WSES. SDS, MP, BDS, Infirmary of Edinburgh, Edimburgo, Escocia, Reino Unido. Cirugía general, de cuidados
MC, GA, AB, MS: concepción, diseño y coordinación del estudio; adquisición, análisis e intensivos, reconstrucción de la pared abdominal y traumatismos, Foothills Medical
interpretación de datos; y redactar el manuscrito. Los autores leyeron y aprobaron el 25
Center, Calgary, Alberta, Canadá. Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina de la
manuscrito final. Universidad de Pittsburgh, UPMC-Presbyterian, Pittsburgh, EE. UU.

26
Faculdade de Ciências Médicas (FCM) - Unicamp, Campinas, SP, Brasil.
AG: investigación bibliográfica. 27
Departamento de Cirugía, Universidad de Washington, Centro Médico Harborview,
28
Seattle, WA, EE. UU. UCSD Health System - Hillcrest Campus Departamento de
Información de los autores Cirugía Jefe División de Trauma, Cuidados Críticos Quirúrgicos, Quemaduras y Cirugía
Miembros de la Secretaría Científica: Salomone Di Saverio, de Cuidados Agudos, San Diego, CA, EE. UU.
29
Departamento de Cirugía de
Mauro Podda, Goran Augustin, Belinda De Simone, Alice Gori. Emergencia, “A. Hospital Gemelli ”, Universidad Católica de Roma, Roma, Italia.
Miembros del Comité Organizador: Salomone Di Saverio, Mauro Podda, Fausto Catena, 30
Unidad de Gastroenterología y Endoscopia, Hospital Universitario de Parma,
Micheal D. Kelly, Dieter Weber, Federico Coccolini, Massimo Sartelli, Luca Ansaloni,
Universidad de Parma, Parma, Italia. 31 Departamento de Cirugía, Hospital Nicola
Ernest E Moore, Jeffry Kashuk, Yoram Kluger. Miembros del Comité Científico: 32
Giannettasio, Corigliano-Rossano y Universidad La Sapienza de Roma, Roma, Italia.
Salomone Di Saverio, Mauro Podda, Goran Augustin, Arianna Birindelli, Marco Ceresoli,
Departamento de Ciencias Quirúrgicas y Tecnologías Avanzadas “GF Ingrassia”,
Antonio Tarasconi, Dieter G. Weber, Massimo Sartelli, Federico Coccolini, Marja
33
Hospital Cannizzaro, Universidad de Catania, Catania, Italia. Centro de Trauma del
Boermeester, Carlos Augusto Gomes, Michael Sugrue, Nicola de'Angelis, Walter Biffl,
34
Ernest E. Moore, Michael Kelly, Kjetil Soreide, Jeffry Kashuk, Richard Ten Broek, Justin R. Hospital Niguarda, Milán, Italia. Departamento de Cirugía, Universidad Federal
Davies, Dimitrios Damaskos, Edward Tan, Harry Van Goor, Ari Leppäniemi, Andrew Báltica Immanuel Kant, Kaliningrado, Rusia.
Kirkpatrick, Raul Coimbra, Matti Tolonen, Gianluigi de ' Angelis, Massimo Chiarugi, 35 36
Departamento de Cirugía, Hospital San Giovanni Decollato Andosilla, Viterbo, Italia.
Gabriele Sganga, Adolfo Pisanu, Francesco Pata, Isidoro Di Carlo, Osvaldo Chiara,
Departamento de Cirugía General, Universidad Médica, Hospital Universitario St George,
Andrey Litvin, Fabio C. Campanile, Boris Sakakushev, Gia Tomadze, Zaza Demetrashvili, 37
Plovdiv, Bulgaria. Departamento de Cirugía, Universidad Estatal de Medicina de Tbilisi,
Rifat Latifi, Fakri Abu-Zidan, Oreste Romeo, Helmut Segovia-Lohse, Andrew B. Peitzman,
TSMU, Tbilisi, Georgia. 38 Sección de Cirugía de Cuidados Agudos, Westchester Medical
Gianluca Baiocchi, Gustavo P. Fraga, Ronald V. Maier, David Costa, Sandro Rizoli, Zsolt J
39
Center, Departamento de Cirugía, New York Medical College, Valhalla, NY, EE. UU.
Balogh, Cino Bendinelli, Thomas Scalea.
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de los
40 41
EAU, Al-Ain, Emiratos Árabes Unidos. Bronson Trauma Surgery, Kalamazoo, EE. UU.
42
Hospital de Clínicas, Universidad Nacional de Asunción, Asunción, Paraguay. Clínica
Quirúrgica, Departamento de

Di Saverio y col. Revista mundial de cirugía de emergencia (2020) 15:27 Página 37 de 42

Ciencias Experimentales y Clínicas, Universidad de Brescia, Brescia, Italia. 21. Kim JW, Shin DW, Kim DJ y col. Efectos de la sincronización de la apendicectomía
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Universidad de Newcastle, Newcastle, NSW, Australia. R. Adams Cowley Trauma
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47
Profesor emérito Virginia Commonwealth University,
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48 intrahospitalaria antes de la cirugía y complicaciones después de la
Richmond, VA, EE. UU. Escuela de Medicina de Harvard, Hospital General de
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