AUTORIZACION PERMISO PARA TRABAJO CON

PULIDORA
OBRA: DIRECCION OBRA: CIUDAD:
FRENTE DE TRABAJO
Descripción y ubicación del trabajo que se va a realizar:

Tiene conocimiento de los riesgos a los que están expuestos

NOMBRE DEL ENCARGADO:

FECHA DE INICIO: _________________
PERIODO COMPRENDIDO FECHA FINAL: ______________________
PULIDORA: ________________________________
MARCA: ___________________________
DIA DE LA SEMANA: LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM
VERIFICACION
N° DIA DE LA SEMANA LUN MAR MIER JUE VIE SAB DOM

N° DESCRIPCION B M B M B M B M B M B M B M
SE REVISÓ EL ESTADO DE LAS CONEXIONES
1 ELÉCTRICAS? TOMA CORRIENTE, EXTENSIONES,
CABLES.
DISCO Y/O GRATA SE ENCUENTRA BIEN
2 INSTALADO E INSERTADO.
LA PULIDORA CUENTA CON LOS ACOPLES
3 ADECUADOS PARA LA INSTALACION DE LOS
ACCESORIOS?
CUÁL ES EL ESTADO E INSTALACION DEL
4 MANGO?

CUÁL ES EL ESTADO DEL INTERRUPTOR DE

5 ENCENDIDO Y SU SEGURO.

ESTADO DE LA GUIA DE LA GUARDA DE

6 SEGURIDAD
SE DISPONE DE LOS ACCESORIOS ADECUADOS
7 PARA EL TRABAJO APROPIADO PARA LA TAREA A
REALIZAR
LA PULIDORA SE ENCUENTRA EXCENTA DE
AVERIAS COMO: RUPTURAS, FISURAS Y SE
8 ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES DE
LIMPIEZA Y ASEO
SE UTILIZAN DE FORMA ADECUADA LOS EPI PARA
9 EL DESEMPEÑO DE LA LABOR?

EL PERSONAL CUENTA CON LOS ELEMENTOS DE

10 PROTECCION ADECUADO?

11 CUÁL ES EL ESTADO ACTUAL DE LA PULIDORA