N° APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES DNI

MODALIDAD DE TRABAJO FACTOR DE RIESGO

CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO
(Presencial/ Teletrabajo/ Trabajo Remoto) (Comorbilidad)
 NIVEL DE RIESGO PARA COVID-19 (SI/NO)
PUESTO DE TRABAJO
MUY ALTO ALTO MEDIANO BAJO
REINICIO DE ACTIVIDADES FECHA DE REINICIO DE
(Regreso/Reincorporació) ACTIVIDADES
N° APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES DNI

1 Ap. Paterno T1 Ap. Materno T1 Nombres T1 44444441

2 Ap. Paterno T2 Ap. Materno T2 Nombres T2 44444442
3 Ap. Paterno T3 Ap. Materno T3 Nombres T3 44444443
4 Ap. Paterno T4 Ap. Materno T4 Nombres T4 44444444
5 Ap. Paterno T5 Ap. Materno T5 Nombres T5 44444445
6 Ap. Paterno T6 Ap. Materno T6 Nombres T6 44444446
7 Ap. Paterno T7 Ap. Materno T7 Nombres T7 44444447
8 Ap. Paterno T8 Ap. Materno T8 Nombres T8 44444448
9 Ap. Paterno T9 Ap. Materno T9 Nombres T9 44444449
10 Ap. Paterno T10 Ap. Materno T10 Nombres T10 44444450
11 Ap. Paterno T11 Ap. Materno T11 Nombres T11 44444451
12 Ap. Paterno T12 Ap. Materno T12 Nombres T12 44444452
13 Ap. Paterno T13 Ap. Materno T13 Nombres T13 44444453
14 Ap. Paterno T14 Ap. Materno T14 Nombres T14 44444454
15 Ap. Paterno T15 Ap. Materno T15 Nombres T15 44444455
16 Ap. Paterno T16 Ap. Materno T16 Nombres T16 44444456
17 Ap. Paterno T17 Ap. Materno T17 Nombres T17 44444457
18 Ap. Paterno T18 Ap. Materno T18 Nombres T18 44444458
19 Ap. Paterno T19 Ap. Materno T19 Nombres T19 44444459
20 Ap. Paterno T20 Ap. Materno T20 Nombres T20 44444460
21 Ap. Paterno T21 Ap. Materno T21 Nombres T21 44444461
22 Ap. Paterno T22 Ap. Materno T22 Nombres T22 44444462
 MODALIDAD DE TRABAJO
CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO
(Presencial/ Teletrabajo/ Trabajo Remoto)

Presencial
Presencial
Presencial
Presencial
Presencial
Presencial
Presencial
Presencial
Presencial
Presencial
Presencial
Presencial
Presencial
Presencial
Presencial
Trabajo remoto
Trabajo remoto
Teletrabajo
Teletrabajo
Teletrabajo
Teletrabajo
Teletrabajo
 NIVEL DE RIESGO PARA COVID-19 (SI/NO)
FACTOR DE RIESGO
PUESTO DE TRABAJO
(Comorbilidad) MUY ALTO ALTO MEDIANO BAJO

Ninguno Chofer x
Ninguno Director General x
Diabetes Secretaria x
Obesidad Contador x
Ninguno Operario x
Ninguno Operario x
Ninguno Operario x
Ninguno Operario x
Ninguno Operario x
Ninguno Operario x
Ninguno Operario x
Ninguno Operario x
Ninguno Operario x
Ninguno Operario x
Ninguno Operario x
Hipertensión Contador2 x
Ninguno Secretaria2 x
Embarazada Vendedora x
Ninguno Vendedora x
Ninguno Vendedora x
Ninguno Vendedora x
Ninguno Vendedora x

Lista de Comorbilidad
Edad mayor de 60 años
Hipertensión arterial
Enfermedades cardiovasculares
Cáncer
Diabetes Mellitus
Obesidad con IMC de 30 a más
Asma
Enfermedad respiratoria crónica
Insuficiencia renal crónica
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
 REINICIO DE ACTIVIDADES FECHA DE REINICIO DE
(Regreso/Reincorporación) ACTIVIDADES
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Reincorporación dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa