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lncapacidad Pagina 2 of3

NSS: 0317-90-90 57 AGREGAOO MEDICO: 1M19900R

NOMBRE DEL ASEGURAOO:
~ INSTITUTO MEXICANO OElSEGURO SOCIAL JOSUE RAMON SANCHEZ SANCHEZ
lW SEGURJOAD y SOLIOARJOAO SOCIAL
CURP: SASJ900220HCSNNS03
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ·II SEXO: MASCUUNO
DIRECCJON OE PRESTACIONES MEOICAS OELEGACION: CHIAPAS
UNIDAO: UMF NO. 23 CVE PTAL: 0701222S2110
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD CONSULTORIO: 9 TURNO: MATUTINO
TEMPORAL PARA EL TRABAJO OOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
OE SALUDy errAS MEOKAS
NUMERO OEIOENTIFICAQON: 16S1839166

Serie y Folio VM3427 11.

Unld.cl medoa
E,;,.didoni N'wel A tenoi6n Ooiopai6n Ea111MMan ~ o 06 lncapaoidad Serie
UM.F' .No. 23 I Ch,-,µ4:; Vl,13:12711

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- El asegurado a quien se entregOc-opia se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y d:urante el periodo
que se indica en este duplicado.
- Si e:I asegurado regresase a sus labores antes de la terminaci6n d.el periodo de incapacidad setialado en este
documento. el patr6n debera avisar inmediatamente y por escrito prestacio,s econ6iricas del instifuto para que este
efect:,ie los ajustes que proceda en el pago del subsidio.
- Los riesgos profesimales ocurridos durante el peri.odo de incapack!ad reconocidos per et IMSS quedara a cargo
del patron.
- En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo debera entrar al lnstitut-o a traves del fcrmato ST- 1 aviso para

-
calificar riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas
Nomlw"• y flnM del m6'oo Metricule Hornbn, y flt"ffla d6I m6t&o q~ euloni.e
E\itlN t-:ERNANOEZ MORGA 99075i24 NOAPUCA H O APU01\

COPIA PATRON
+ CON00ES -EL SERVtC{O OE lNCAPACIDAO EN U NE:A?
lnuesa al escrit«to virtual y podr.fs revi sar el hJsto,ico de las lncaoacidades de los trabajadores de ti.I empre-sa~ Si ~uentas con oonvenio
de pae-o directo y rembolso de slt>sidios, tambien puedes desca,car tus facttlras de paeos.

http:f /172.22.194.11:9080/ServiciosAuxilia res/lmpl ncapacidad2.jsp?numCifrado =null 13/12/2022

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Diferentes calidades pa ra diferentes t ipos de
proyectos, encuentralos s61o en Meridian. ~

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