24/4/2020 SEGUIMIENTO DIARIO DE ESTADO DE SALUD EN OBRA PARA EL PERSONAL DE LJGM Y SAYPA INGENIEROS POR COVID-19

SEGUIMIENTO DIARIO DE ESTADO DE

SALUD EN OBRA PARA EL PERSONAL DE
LJGM Y SAYPA INGENIEROS POR COVID-
19
Este seguimiento se realiza por la necesidad de identificación y la mitigacion de la emergencia
sanitaria originada por el virus COVID 19, debido a su rápida propagación y contagio exponencial
, en los controles que tiene que implementar y las medidas necesarias para la prevención del
contagio del virus y protección integral de la salud de todos sus trabajadores.
Nuestro objetivo es cumplir con lo establecido en la circular conjunta 001 de 2020 del ministerio
de Salud, ministerio de trabajo y Ministerio de vivienda
*Obligatorio

1. ¿ La Ley 1581 de 2012 establece que los Titulares de los datos personales tendrán los
siguientes derechos: Conocer, actualizar y rectificar sus datos personales frente a
los Responsables del Tratamiento de la información. esta de acuerdo y lo autoriza ? *

Marca solo un óvalo.

SI

No

2. NOMBRES COMPLETOS *

3. NUMERO DE CÉDULA *

https://docs.google.com/forms/d/16kbPxILYLSuQ2OIbTKISs9JsMF4xBliyjwSmkh8zHaU/edit 1/9
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4. SEXO *

Marca solo un óvalo.

MUJER

HOMBRE

5. FECHA *

Ejemplo: 7 de enero de 2019

6. HORA *

Ejemplo: 8:30 a. m.

7. EMPRESA EN LA QUE LABORA *

Selecciona todas las opciones que correspondan.

LUIS JAVIER GALEANO MURILLO

SAYPA INGENIEROS S.A.S

https://docs.google.com/forms/d/16kbPxILYLSuQ2OIbTKISs9JsMF4xBliyjwSmkh8zHaU/edit 2/9
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8. CENTRO DE TRABAJO AL QUE PERTENECE *

Selecciona todas las opciones que correspondan.

SOPORTE EDIFICIO EPM

ZONA SUR EPM
ZONA NORTE EPM
TANQUES,PLANTAS Y BOCATOMAS EPM
PLAYAS EPM
COMFENALCO
TALLER METALMECANICO
TRANSPORTE Y LOGISTICA
OFICINAS
OTROS

9. EPS A LA QUE PERTENECE *

Selecciona todas las opciones que correspondan.

COOSALUD EPS
COOMEVA EPS
CRUZBLANCA EPS
FAMISANAR
NUEVA EPS
SAVIA SALUD
ECOOPSOS
SALUD VIDA
MEDIMAS EPS
SALUD VERITAS
COMFAMA EPS
SALUD TOTAL
SURA
SANITAS

https://docs.google.com/forms/d/16kbPxILYLSuQ2OIbTKISs9JsMF4xBliyjwSmkh8zHaU/edit 3/9
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10. GRUPO SANGUINEO RH *

Selecciona todas las opciones que correspondan.

A negativo. ...
A positivo. ...
B negativo. ...
B positivo. ...
AB negativo. ...
O Positivo
O Negativo

11. INFORME SU ESTADO DE SALUD O SI SE ENCUENTRA EN TRATAMIENTO

ACTUALMENTE *

Selecciona todas las opciones que correspondan.

Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Enfermedad renal crónica
Inmunosupresión
Patología hepática
Enfermedades inmunodepresoras (Cáncer - Neoplasias activas - trasplantes previos -
lupus)
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
No pertenezco a algún grupo de riesgo

https://docs.google.com/forms/d/16kbPxILYLSuQ2OIbTKISs9JsMF4xBliyjwSmkh8zHaU/edit 4/9
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12. ¿EN LOS ÚLTIMOS DÍAS HA TENIDO ALGUNO O VARIOS DE ESTOS SÍNTOMAS ? *

Selecciona todas las opciones que correspondan.

TOS SECA
DIFICULTAD PARA RESPIRAR
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO

13. ¿SU GRUPO DE CONVIVENCIA Y FAMILIAR SE ENCUENTRA CONFORMADO POR ?

*

Selecciona todas las opciones que correspondan.

VIVE CON MENORES ENTRE 0 Y 5 AÑOS

MENORES ENTRE LOS 5 Y LOS 10 AÑOS
MENORES ENTRE LOS 10 Y LOS 17 AÑOS
ENTRE MAYORES DE 17 Y 30 AÑOS
ADULTOS ENTRE 30 Y 60
ADULTOS MAYORES SUPERIOR DE 60,70,80 Y MAS AÑOS.
NINGUNO

https://docs.google.com/forms/d/16kbPxILYLSuQ2OIbTKISs9JsMF4xBliyjwSmkh8zHaU/edit 5/9
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14. ACTUALMENTE CONVIVE CON PERSONAL QUE LABORA EN SERVICIOS DE

EMERGENCIAS ? *

Selecciona todas las opciones que correspondan.

MEDICOS
ENFERMEROS
PARAMEDICOS
BOMBEROS
RESCATISTAS
POLICIA
NINGUNO

15. ¿ALGUIEN EN SU COMUNIDAD HA SIDO INFECTADO O CONTAGIADO POR COVID

19 ? *

Marca solo un óvalo.

SI

NO

16. SI SU ANTERIOR RESPUESTA FUE SI, ¿INDICAR SI HA TENIDO CONTACTO FÍSICO

DURANTE ESTOS ÚLTIMOS 14 DÍAS CON ESTA PERSONA? *

Marca solo un óvalo.

SI

NO

https://docs.google.com/forms/d/16kbPxILYLSuQ2OIbTKISs9JsMF4xBliyjwSmkh8zHaU/edit 6/9
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17. POSEE USTED VEHÍCULO MOTO O CARRO ? *

Selecciona todas las opciones que correspondan.

SE HA DESVIADO DEL CAMINO HACIA EL TRABAJO

SE HA DESVIADO DEL CAMINO HACIA EL LUGAR DONDE VIVE
SE HA VARADO Y HA ACUDIDO A UN TALLER MECANICO
HA CAMBIADO O PARCHADO LLANTAS
HA AYUDADO A ALGUIEN A DESVARARSE
HA ESTADO INVOLUCRADO EN ALGUN RETEN EN EL CAMINO
HA TANQUIADO SU VEHICULO
NINGUNA

18. APARTE DE USTED , ALGUIEN MAS SE DESPLAZA EN SU VEHÍCULO O TRANSPORTA

A ALGUIEN MAS ? *

Selecciona todas las opciones que correspondan.

TRANSPORTA A ESPOSA E HIJO, PADRES Y HERMANOS

LE PRESTA EL VEHICULO A OTRA PERSONA.
TRANSPORTA PARRILLERO FAMILIARES
TRANPOSTA PARRILLERO COMPAÑERO DE TRABAJO
HACE UBER
NINGUNO

19. EN SU DÍA DE PICO Y CÉDULA HA SALIDO DE COMPRAS COMO HACER EL

MERCADO Y OTRAS DILIGENCIAS ? *

Marca solo un óvalo.

SI

NO

https://docs.google.com/forms/d/16kbPxILYLSuQ2OIbTKISs9JsMF4xBliyjwSmkh8zHaU/edit 7/9
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20. HA FRECUENTADO LUGARES CON AGLOMERACIÓN DE PERSONAS ? *

Marca solo un óvalo.

SI

NO

21. HA CUMPLIDO CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y AUTO CUIDADO Y

AISLAMIENTO DE 2 METROS EN ESTOS LUGARES ? *

Marca solo un óvalo.

SI

NO

22. LOS SITIOS QUE HA FRECUENTADO CUMPLEN CON EL AISLAMIENTO DE 2

METROS ENTRE PERSONA Y PERSONA ? *

Marca solo un óvalo.

SI

NO

23. QUE TIPO DE TRANSPORTE UTILIZA ? *

Selecciona todas las opciones que correspondan.

BUS
METRO PLUS
METRO
VICICLETA, MONO PATIN, PATINES.
ME TRANSPORTA UN COMPAÑERO
A PIE
NA

https://docs.google.com/forms/d/16kbPxILYLSuQ2OIbTKISs9JsMF4xBliyjwSmkh8zHaU/edit 8/9
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