LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

Clave de Incorporación 3098-12

Ciclo Escolar 2019-2020/2

PROYECTO A DISTANCIA DE PRÁCTICA CLINICA: CUIDADO INTEGRAL A LA NIÑEZ Y LA

ADOLESCENCIA
PROFESORA: L.E. KARINA ELIZABETH ROSAS CARREÑO
E.L.E.O: ADRIAN REVILLA MARTINEZ
E.L.E.O: GARCIA VARGAS JESUS
TRABAJO: Caso 1Semana 2 Día 2
FECHA: 26/05/2020
14 NECESIDADES
Necesidad 1: Respirar normalmente.
Necesidad 2: Comer y beber de forma adecuada.
Necesidad 3: Eliminar los desechos corporales.
Necesidad 4: Moverse y mantener una postura adecuada.
Necesidad 5: Dormir y descansar.
Necesidad 6: Elegir la ropa adecuada.
Necesidad 7: Mantener la temperatura corporal.
Necesidad 8: Mantener la higiene corporal.
Necesidad 9: Evitar los peligros del entorno.
Necesidad 10: Comunicarse con los otros
Necesidad 11: Actuar con arreglo a la propia fé
Necesidad 12: Trabajar para sentirse realizado.
Necesidad 13: Participar en diversas formas de
entretenimiento.
Necesidad 14: Aprender, descubrir o satisfacer la
curiosidad.
AFECTACION
Se mantiene con mascarilla tipo Venturi con una FiO2
del 31% manteniendo una saturación del 89% a 90%
No tolera no alimentos ya que tiene una cánula oro
faríngea
Paciente por su patología presenta descontrol de
ingesta y eliminación
Actualmente su actividad es reducida; permanece en
cama y se le realiza frecuentemente cambios de
posición, limitado por férula de yeso.
paciente permanece con deterioro de conciencia,
somnoliento, con respuesta a estímulos sensoriales.
Glasgow de 8 puntos: RO:2 RV:1 RM: 5.
No aplica
Durante el turno vespertino presenta hipertermia y
convulsiones, al día de hoy se mantiene más
controlada su temperatura y no presenta
convulsiones.
No aplica
Por su edad tiene riego de caída y tuvo un caída
previa por la cual se encuentra con férula de yeso
No puede comunicarse por la cánula oro faríngea
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA INDICADOR
(NOC) MEDICIÓN DIANA

Enfoque De 3 a 5
(Problema)

Deterioro de la movilidad física Saturación 1-Gravemente

de oxigeno comprometido
2-sustancialmente
comprometido
3-moderadamente
Escala del comprometido
dolor
4-levemente
comprometido
Factores De: 2 a 5
Relacionados 5-no comprometido
(Causas)

Deterioro musculo esquelético

Características OBJETIVO:
definitorias Tolerancia de
(Signos y síntomas) la actividad

limitación de la amplitud de movimientos ,

letargo, astenia y adinamia, flacidez en
miembros torácicos y pélvicos.
INTERVENCIONES (NIC): INTERVENCIONES (NIC):

Manejo de dolor oxigenoterapia

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

- Identificación del paciente - Identificación del paciente

- Valorar escala de EVA si no sabe los números se utilizará
escala de CARITAS
- Valorar el estado de la piel, temperatura, color y llenado
capilar
- continuarcon ministración de medicación analgesia
- Explorar con el paciente los factores que alivian el dolor o lo
empeoran.
- Vigilar el flujo de los litros de oxigeno
- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
- Observar si producen lesiones de la piel por la
fricción del dispositivo de oxigeno
- Observar si hay signos de hipoventilación inducida
por el oxigeno
- Proporcionar oxigeno durante los traslados del
paciente
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA INDICADOR
(NOC) MEDICIÓN DIANA

Enfoque De:1 A:4

(Problema)
Perfusión tisular inefectiva: cerebral • Conciencia
De:2 A:5
• Función
1-Gravemente
sensitiva De:3 A:4
comprometido
• Reactividad
Pupilar 2-
sustancialmente
comprometido
3-
moderadamente
comprometido
Factores 4-levemente
Relacionados comprometido
(Causas)
5-no
comprometido
Traumatismo craneoencefálico

Características OBJETIVO:
definitorias Estado
(Signos y síntomas) neurológico

Alteraciones en el estado mental, cambios en

la respuesta motora, cambios en la
reacciones oculares
INTERVENCIONES (NIC):
Monitorización Neurológica
ACTIVIDADES
- Volara forma, simetría y capacidad de reacción
pupilar
- Vigilar cambios en la escala de coma Glasgow
- Vigilar cambios en las constantes vitales
- Evitar actividades que aumenten la PIC
- Notificar si existe algún cambio al medico
INTERVENCIONES (NIC):
Mejora en la perfusión tisular cerebral
ACTIVIDADES
- Mantener una posición adecuada
- Monitorizar ingresos y egresos de líquidos
- Vigilar estado conciencia
- Vigilar otros signos de fractura intracraneal
- Evitar movimientos bruscos
NOTA DE
ENFERMERIA
Recibo paciente masculino de 4 años de edad en el servicio de urgencias, a la valoración se encuentra
Glasgow de 13 puntos: RO:3 RV:4 RM:6. Irritable con llanto constante con emesis en dos ocasiones
previas durante el turno se manejó con protocolo de observación por haber presentado un traumatismo
cráneo encefálico severo ya que presenta signos de ojos tipo mapache, se maneja por control del dolor,
continua en valoración.
Día 2:
Recibo paciente masculino de 4 años de edad en el servicio de urgencias, a la valoración se encuentra
Glasgow de 8 puntos: RO:2 RV:1 RM: 5. Con cánula endotraqueal se observa con palidez de tegumentos,
letargo, astenia y adinamia, se observa flacidez en miembros torácicos y pélvicos a lo cual se mantiene
en cambios de postura para evitar que sufra de upp de igual manera se maneja protocolo de observación,
se maneja control de líquidos y se continua en valoración.
BIBLIOGRAFIAS
1. NANDA Internacional Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2015-2017. 9ª. ed. Barcelona,
España: Elsevier; 2017.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 6ª. ed.
Barcelona, España: Elsevier; 2008.
3. Bulechek G, Butcher H, McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC).5ª. ed.
Barcelona, España: Elsevier; 2009.