Historia clínica 1.

INSUFICIENT SOBRESALIENT
ITEM DEFICIENTE REGULAR ACEPTABLE BUENO EXCELENTE
E E
IDENTIFICACIÓ
N
ANAMNESIS
REVISÓN X
SINTOMAS.
ANTECEDENTES
EXAMEN FISICO
PARACLINICOS
DIAGNOSTICO Y
TTO
PLAN
PERTINENCIA

Identificación: faltaron los ítems de ocupación, dirección y teléfono. La ocupación actual y las anteriores son importantes
para determinar algunos factores posiblemente involucrados en la enfermedad actual.

Anamnesis: En motivo de consulta no deben ir posibles diagnósticos, como en este caso “infección urinaria”, se debe
consignar en frases más breves posibles anotando las quejas del paciente, así mismo en enfermedad actual se debe
precisar hace cuanto los síntomas comenzaron, su manera de aparición (brusca o insidiosa) y la forma como ha
evolucionado lo cual no se registra en la historia. Los síntomas se deben procurar colocar de manera técnica así por
ejemplo: dolor al orinar= disuria, orina mucho= poliuria aunque se consignen más adelante en revisión de síntomas por
sistemas

Antecedentes: Se debe consignar los ítem de vacunas y epidemiológicos, la formula ginecológica no es clara, ya que
presenta haber tenido dos partos y gestaciones 1 y estar en embarazo.

Revisión de Síntomas por sistema: No se especifica que síntomas no refiere en algunos ítems.

Examen físico: se debe precisar los ítems donde se refiere con la palabra “normal” para aclarar que considera como
normal, poder explicar y profundizar algunos sistemas.

Impresión diagnostica: No aparece en esta historia clínica

Diagnósticos diferenciales: No aparece en esta historia clínica

Paraclínicos: No aparece en esta historia clínica

Plan: No aparece en esta historia clínica

INSUFICIENT SOBRESALIENT
ITEM DEFICIENTE REGULAR ACEPTABLE BUENO EXCELENTE
E E
IDENTIFICACIÓ
N
 ANAMNESIS
REVISÓN X
SINTOMAS.
ANTECEDENTES
EXAMEN FISICO
PARACLINICOS
DIAGNOSTICO Y
TTO
PLAN
PERTINENCIA
Historia clínica 2.

Identificación: faltaron los ítems de ocupación, dirección, teléfono informante y confiabilidad. La ocupación actual y las
anteriores son importantes para determinar algunos factores posiblemente involucrados en la enfermedad actual.
Anotar o identificar la confiabilidad el informante en este caso del paciente sirve para reconocer posibles conductas
psicológicas o mentales del paciente.

Anamnesis: En enfermedad actual se debe precisar la manera de aparición de los síntomas (brusca o insidiosa) y la forma
como ha evolucionado, se debe preguntar la intensidad del dolor en una escala para tener una idea del grado de
gravedad de este. Se debe considerar en interrogar otros síntomas y si estos no se refieren, es mejor consignarlos para
orientar mejor un diagnóstico.

Antecedentes: referente al ítem de noxa, consignar a cual enfermedad estuvo en contacto. Falta el ítem de
epidemiológicos y la formula ginecológica, los cuales son muy importantes a tener en cuenta para profundizar el
diagnostico.

Revisión de Síntomas por sistema: se especifica algunos síntomas que se refieren.

Examen físico: se debe precisar los ítems donde se refiere con la palabra “normal” para aclarar que considera como
normal, poder explicar y profundizar algunos sistemas.

Impresión diagnostica: No aparece en esta historia clínica

Diagnósticos diferenciales: No aparece en esta historia clínica

Paraclínicos: No aparece en esta historia clínica

Plan: No aparece en esta historia clínica

Referente al SOAP, es bueno, considerando que en análisis se debe consignar posibles dx diferenciales y precisar frente a
los síntomas un razonamiento clínico.