La Calidad de la atención medica y la garantía –

Garantía y Monitoría de la calidad de la atención médica

Avedis Donabedian
Sandra Itzel Del Carmen Juárez
Juan Carlos García Nieves
De familia armenia, nació en Beirut en el año 1919 y creció cerca de Jerusalén. En 1954 se mudó a Boston y al año
siguiente se graduó en la Universidad de Harvard en Salud Pública. Trabajó durante 28 años en Ann Arbor en la Escuela
de Salud Pública en la Universidad de Michigan.

Su aportación en la sistematización de conocimientos dentro de las ciencias de la Salud, especialmente centrada en la

mejora de la calidad asistencial, ha sido reconocida mundialmente y es merecedora de varios gualardones. Desarrolló el
enfoque de estructura, proceso y resultado, que se convirtió en la base para medir y mejorar la calidad de la atención
sanitaria. Estas contribuciones están recogidas en Evaluación de la Calidad de la Atención Médica (1966), y se esforzó por
definir todos los aspectos de la calidad en los sistemas de salud y los modelos propuestos para su medición; se encuentran
en más de 100 artículos y 11 libros.

También fue un poeta y un apasionado de la literatura, capaz de leer con fluidez en seis lenguas diferentes. De hecho,
escribió poesia toda su vida y, cerca de su muerte, escribió que era en su poesia donde se podía apreciar mejor quién era
él. Definición y métodos de evaluación.

Donabedian estudia las representaciones más especificas del concepto de calidad que permitirá clasificarlos y valorarlos
para que posteriormente se comprenda la evaluación y monitoria de calidad de forma apropiada.

LA DEFINICIÓN DE CALIDAD . Una exploración conceptual

La calidad es una propiedad que la atención medica puede poseer en dos grandes variables , de esto se desprende que
una evaluación de la calidad es un juicio sobre si un caso especifico de atención medica tiene dicha propiedad y ,de ser
así , en qué medida. Lo que no está claro sobre la calidad y Donabedian desglosa es si la calidad:

• un atributo único
• una clase de atributos funcionalmente relacionados
• una combinación heterogenia de atributos reunida en un paquete por uso establecido mandatos administrativo o
preferencia personal.

La definición y especificación de calidad se ve comprometida por las definiciones de los atributos de las cuales está formada , están
mal definidos . existen diferentes conceptos acerca de los que constitituye " la atención medica" lo que a su vez lleva a diferentes
formulaciones de lo que constituye calidad, por lo general, los juicios de calidad a menudo no se hacen sobre la atención médica en
sí , si no indirectamente sobre las personas que la proporcionan y el marco o sistema donde se imparte y alternativamente o
simultáneamente se utilizan para definir o juzgar la calidad, por lo tanto la calidad de la atención médica ha sido percibida y definida de
tantas maneras diferentes que existe un estructura conceptual subyacente que parece abarcarlas todas y que revela las fuentes de
sus similitudes .

Elementos básicos de un definición

La búsqueda de una definición de lo que es calidad puede empezarse por el módulo más simple y completo en la atención que es el
tratamiento que proporciona un medico o cualquier personal de la salud individual a un episodio de una enfermedad claramente
definido en un paciente dado. El tratamiento se divide en dos aspectos: el técnico y el interpersonal. La atención técnica es la
aplicación de la ciencia y la tecnología de la medicina y de las otras ciencias de la salud al manejo de un problema personal de salud
acompañado de la interacción social y económicamente el paciente y el facultativo. El manejo de las relaciones interpersonales es un
arte principalmente por defecto porque sus fundamentos científicos son irrelevantes y débiles y porque aun la ciencia rara vez lo
enseña. Puesto a que la atención técnica no es completa ni exclusivamente una ciencia y el cuidado interpersonal es capaz de
convertirse, por lo menos en parte, en una ciencia, la distinción entre ciencia y arte solo puede aceptarse como una representación
imperfecta de la distinción entre técnica e interpersonal. Existe un tercer elemento de la atención llamada "amenidades" que
corresponde a los aspectos más íntimos de los lugares en los que se presta atención médica pero algunas veces parecen estar
incorporados a la propia atención. esto se ve con más claridad cuando se describen en forma abstracta como comodidad, privacidad,
cortesía aceptabilidad y otros términos semejantes. las amenidades son contribuciones al manejo de la relación interpersonal ya que
significa interés por la satisfacción del paciente. .

La calidad es una propiedad y un juicio sobre alguna unidad definible de la atención la cual se puede dividir por lo menos en dos
partes : técnica e interpersonal Como mínimo la calidad de atención técnica consiste en la aplicación de la ciencia y la tecnología
medicas de una manera que rinda el máximo de beneficios para la salud sin aumentar con ello los riesgos. El grado de calidad es la
medida en que la atención prestada es capaz de alcanzar el equilibrio más favorable entre riesgos y beneficios. Calidad de acuerdo a
atención técnica.

El manejo de la relación interpersonal debe llenar valores y normas socialmente definidos que gobiernan la interacción de los
individuos en general en situaciones particulares. Estas normas están reforzadas por los dictados éticos de las profesiones
relacionadas con la salud y por las expectativas y aspiraciones de los pacientes individuales . el nivel de calidad en el manejo de la
relación interpersonal se mida por el grado de apego a estos valores, normas, expectativas y aspiraciones. Pero se podría decir que la
consecuencia de este apego es cierta forma de bien social y personal y la ausencia de apego una especie de perdida . En la medida
que el procesos interpersonal contribuye al fracaso o éxito de la atención técnica ayuda a la equilibrio de los beneficios y riesgos que
dimanan de esta atención. Finalmente una evaluación de beneficios o riesgos , debe ser compartida al menos por el paciente además
del profesional responsable de la atención.

Un concepto unificador de la calidad de la atención como es aquella clase de atención que se espera y pueda proporcionar al
paciente el máximo y más completo bienestar después de haber tomado en cuenta un balance de las ganancias y pérdidas
esperadas que acompañan el proceso de atención en todas sus partes.

Este concepto es fundamental para los valores, ética y tradiciones de las profesiones de la salud: cuando menos no dañar,
usualmente hacer algún bien e idealmente, realizar el mayor beneficio que sea posible alcanzar en cualquier situación dada. La
simplicidad y plausibilidad de este concepto unificador de la calidad esconde bajo su superficie una gran complejidad.

La cantidad de la atención y su calidad

Para el significado de calidad es necesario analizar su relación con la cantidad de atención , el acceso a la atención y el uso
subsecuente de servicios. Cuándo se recibe atención médica, pero en cantidades que son insuficientes para aportar a la salud y
bienestar del paciente todos los beneficios posibles , es claro que la atención es deficiente en calidad debido a su insuficiencia
cuantitativa. Cuando no se recibe atención ninguna, en caso de que debiera de recibirse será algo difícil de hacer análisis por que
existe una falla de ejecución en alguna parte del sistema responsable de impartir la atención, incluyendo el desempeño del paciente.
Es importante, mencionar en la cantidad de la atención y su calidad, la atención innecesaria puede también ser perjudicial defectuosa
en calidad ya que el perjuicio que puede causar no está compensado por ningún expectativa de provecho lo que merma el bienestar
individual y social mediante el uso inadecuado de recursos al gastar tiempo y dinero en su atención médica. El uso de la atención
redundante, aún cuando no causen daño, indican descuido, falta de juicio, o ignorancia, por parte del profesional responsable.
Contraviene a la "parsimonia" que es el distintivo de virtuosidad en el desempeño clínico.

Costo monetario y calidad de atención

La calidad de la atención y su costo monetario están interrelacionados entre la cantidad y la calidad debido a que la calidad cuesta
dinero, puesto a que presupone una cantidad adecuada de atención y a menudo significa más cuidado. Cuando la atención es
excesiva y dañina, resulta más cara y de peor calidad o si es excesiva inofensiva es un desperdicio. Cuando la atención se presta en
forma ineficaz también desaprovecha los recursos y es más cara de lo que necesita ser. La calidad cuesta dinero , pero si se suprimen
servicio inútiles y se producen servicios más eficientes es posible obtener una calidad más alta por el dinero que ahora se gasta en
atención o lograr la misma calidad a un costo menor, por eso es importante distinguir la ineficiencia de la calidad.

Beneficios, riesgos y costos: un modelo unificador

La siguiente gráfica muestra un intento de reunir y desarrollar especificas variables para calidad. L a primera de estas son los
beneficios para la salud. el trazo de la curva se relaciona el volumen de servicios y los beneficios que por supuesto es desconocida.
Si se añaden los servicios hay al principio un rápido aumento en los beneficios y después el cambio se hace más lento de manera que
hacia el final grandes adiciones a los servicios prestados producen muy poco o ningún aumento en los beneficios . Si los beneficios
para la Salud se usan como el único criterio de la calidad , es difícil precisar el nivel de servicios que corresponde a la atención optima
.Probablemente se deba continuar añadiendo servicios hasta que ya no haya beneficios adicionales mesurables. Pero esto sería
proceder sin tomar en cuenta el riesgo que es inherente, en grado mayor o menor, a la atención de la salud.
Como se muestra en la grafica la curva hipotética que relaciona el volumen, de servicio y los riesgos es aproximadamente la imagen
en espejo del camino trazado por los beneficios. Los servicio que se perciben y se producen primero producen grandes beneficios y
tienen poco riesgos. Después que se añaden servicios , cada incremento va teniendo mayores riesgos y menores beneficios . Si se
aceptan los postulados inherentes a estas curvas es posible graficar , apara cada paso adicional en la progresión de servicios, los
beneficios de salud menos los riesgos esperados en ese paso, concediendo, por supuesto que los beneficios y riesgos se midan en
las mismas unidades. La curva de "beneficios menos riesgos" se eleva al máximo y después cae a cero , que es el punto en que los
beneficios igualan a los riesgos . La característica más importante de esta curva es que tiene un punto máximo que claramente indica
la calidad óptima. El trazo de la curva de "beneficios-menos-riesgos" y la posición de su punto más alto depende de los trazos de las
curvas de beneficios y riesgos. Estas a su vez están condicionadas por la condición del paciente, la eficacia de la ciencia médica en lo
que se refiere a la atención de su padecimiento y el grado de destreza con la que se aplica la ciencia médica. .La mayor habilidad en
su aplicación se pone de manifiesto mediante el logro de los mayores beneficios posibles con los menores riesgos posibles a un
volumen dado de servicios, por lo tanto los riesgos no exceden a los beneficios a ningún nivel de servicio. Es importante el pico de la
curva de los beneficios , descontados los riesgos, representa el estado de la ciencia médica así como su manera de aplicarse. Esto es
importante porque la evaluación de la eficacia de la ciencia y la tecnología debe cuidadosamente separarse de la evaluación de la
calidad del tratamiento técnico. Esto quiere decir que la calidad también puede juzgarse desde la ciencia y tecnología por lo que la
calidad no está representada por el estado de salud si no por la medida en que los mejoramientos posibles en dicho estado son
realizados en la práctica.

Otra variable para entender la definición de calidad es el costo de la prestación de servicios de salud. En la grafica en donde muestra
esta curva y como se compara con la curva de beneficios menos riesgos . La nueva curva esta desplazada hacia la izquierda ; se
extiende por abajo de la de la línea cero y su pico es más bajo. En efecto se ha establecido un nuevo estándar para la calidad del
tratamiento técnico en donde el costo monetario es una consecuencia no deseada de la atención y que por esa razón puede añadirse
a las expectativas de riesgo en la valoración del beneficio neto del tratamiento técnico.
Los factores cantidad calidad, y sobre costo monetario y calidad entraran en el modelo a través de su efecto sobre los beneficios
riesgos y costos monetarios. el uso de servicios innecesarios afectara la curva de la misma manera , disminuyendo los beneficios y
aumentado los riesgos en relación a cualquier nivel de costo monetario.

Otro factor representado en el grafico es el de evaluación o utilidad. se postula que los individuos varían en la manera como valoran
las expectativas de los beneficios , riesgos , y costos monetarios de la salud inherentes a la recepción de atención en cualquier
enfermedad y dependen de los beneficios y la evaluación de esos beneficios.

El modelo unificador

Existe también los costos monetarios ya que la atención del personal del facultativo requiere tiempo y deben añadirse amenidades
costosas para asegurar la comodidad , la privacidad, la oportunidad, y otros requisitos que contribuyen a la satisfacción del paciente.
Un argumento para mantener este tipo de cuidado por separado, como una medida de la calidad, es la dificultad de expresar en una
unidad común de mediciones la multiplicidad de las ganancias y pérdidas esperadas en relación a los muchos objetivos del cuidado .
la experiencia diaria nos demuestra que los paciente son capaces de valorar los diversos beneficios , riesgos, y costos dentro de un
marco en común, en algunas enfermedades crónicas cuando no se puede esperar a mucha mejoría de la función física el objetivos del
cuidado es ayudar al paciente a adaptarse a su invalidez , los elementos relativos al manejo de las relaciones interpersonales cobran
mucha importancia. .

El balance de beneficios y riesgos en el modelo unificador

El balance de beneficios y riesgos en el modelo unificador de la calidad es el resultado de la probabilidad de obtener un beneficio o el
daño en cualquier situación especificada. Es la magnitud del beneficio o del daño, o sea el grado de desviación en la salud y
bienestar, de lo que se espera en ausencia de cualquier intervención médica. L a duración del beneficio o el daño puede verse ya sea
como componente de la magnitud o como una entidad separada . la rapidez o el retraso en la obtención de beneficios y daños junto
con su duración constituye lo que podríamos llamar la perspectiva temporal sobre los beneficios y riesgos donde la evaluaciones que
se hacen de los beneficios y los riesgos pueden variar dependiendo si estos son inmediatos o retrasados y es probables que los
individuos difieran uno de otro en sus perspectivas relativas por el presente en comparación al futuro .

Algunas implicaciones del modelo unificador

El modelo unificador asevera que las expectativas y valuaciones individuales así como el costo monetario pueden entrar dentro de la
definición de calidad de la atención pero se necesita considerar si debieran hacerlo . El definir calidad es establecer una norma , esto
significa que la definición debe ser defendible en aspectos normativos.

para ello es necesario considerar lo que los profesionales dedicados a la salud definen por " nivel de salud" hasta donde su
intervención puede contribuir a la salud y como puede medirse dicha contribución.

La calidad de la atención médica se definirá entonces como el tratamiento que es capaz de lograr el mejor equilibrio entre los
beneficios de salud y los riesgos. Es responsabilidad del profesional recomendar y llevar a cabo esta atención, pero todos los otros
factores incluyendo los costos monetarios así como las expectativas y valoraciones del paciente se considera por lo tanto obstáculos
o facilitadores para alcanzar el estándar de calidad pero que no modifican el estándar mismo. Esta definición puede considerarse
técnica o científica o absolutista .

otra alternativa en donde la función principal de la atención medica es mejorar el bienestar del paciente por lo que el paciente como
mejor juez de su bienestar debe dirigir al médico y que actué a su favor. En la practica el paciente a menudo pedirá al profesional de
la salud que actué a su favor . En tal caso se espera que el facultativo no sustituya sus propias valoraciones por las del paciente si no
que actué para el mejor bien del paciente tomando en cuenta lo que como medico sabe o puede averiguar acerca de las
circunstancias y preferencias del paciente; pero aun tal decisión debe ser, en opinión del médico, la mejor a la larga para el paciente,
considerando el costo monetario y su impacto sobre el bienestar del paciente considerándose legítima y necesariamente.

Cuando el juicio de la calidad toma en cuenta los deseos y expectativas, valoraciones y medios del paciente, podemos hablar de una
definición "individualizada" de la calidad ya que los pacientes difieren considerablemente en lo que se refiere a cada una de estas
cosas . Conociendo todas estas fuentes de variación es razonable preguntar si es posible formular criterios y estándares específicos
aplicables, acerca de la calidad de atención , por lo que el estándar de calidad debe establecerse caso por caso . Una consecuencia
importante de emplear tantos factores en la definición de la calidad de atención es la posibilidad de que esto disminuya la habilidad
para formular criterios y estándares generalizables . La inclusión de del costo monetario como factor en esta definición tiene otras
implicaciones propias, es necesario tomar en cuenta el costo siempre que el paciente pague por lo menos una parte él si es que el
bienestar neto del paciente se va a tomar como un criterio de la calidad, pero el incluir el costo monetario de la atención equivale a
decir la capacidad de pago del paciente influye sobre el estándar de la calidad, lo que podría ser éticamente aceptable si los
beneficios de la atención sólo los disfrutara el paciente y si la distribución misma de los ingresos descansa sobre bases justas. La
inclusión de los costos monetarios como un ingrediente de la definición, trae aparejado un problema moral para el médico, quien debe
aceptar, dados los medios económicos del paciente, un beneficio neto para la salud menor al que la ciencia médica puede conferir.
De hecho, cualquiera variación individual en la evaluación de beneficios y riesgos, debida a factores sociales y económicos cuya
distribución entre la población puede considerarse injusta, crea un problema análogo, así la definición "absolutista" de la calidad es
moralmente neutral mientras que la definición "individualista" no lo es. aunque en la práctica real probablemente se adapta más a la
segunda. Por supuesto, puede uno retirar virtualmente el costo monetario como un factor en la definición individualizada de la
atención médica , instituyendo alguna forma de seguro general de la salud, junto con el pago de ausencias de trabajo por motivos de
salud. El paciente puede en este caso pedir, y el médico proporcionar, toda la atención que pueda hacer una contribución neta a la
salud y bienestar del paciente . Pero los costos no han desaparecido simplemente persisten tan importantes como siempre en la
esfera social . y puesto que la sociedad, tarde o temprano debe exigir que los costos sean controlados, el médico una vez más se
enfrenta a un dilema moral , por una parte tiene la responsabilidad y el compromiso de proporcionar al paciente a petición del mismo,
toda la atención que pueda serle provechosa y sin embargo su responsabilidad antela sociedad o su dependencia de la aprobación
social o institucional, le exigen en vista del costo monetario, reducir hasta cierto punto el máximo beneficio alcanzable para la salud
en un individuo dado.

Esto nos lleva a una tercera definición que es "la definición social de la calidad". Los factores que producen esta definición son los
mismo que la individualizada pero las cantidades pueden ser diferentes con un nuevo criterio, además de contemplar el beneficio
neto agregado ( o utilidad neta) para toda una población se vuelve muy importante la distribución social de dicho beneficio
ente la población. La diferencia entre "social" e "individualizada" surge en la medida en que los costos monetarios, por inversión de
capital u operación de un programa, se trasladan de los individuos a la colectividad, o de un segmento de la población a otro, el costo
monetario tendrá un impacto diferente para cada una de estas definiciones otra razón de diferencia es que algunas formas de
atención se valúan más alto que otras a nivel social debido a que sus beneficios aprovechan a más gente que a un solo individuo. por
ejemplo algunos elementos de la atención que forman parte de una investigación planeada, o de un programa de educación formal o
de aprendizaje informar a través de ensayo y error, pueden considerarse como componente de la calidad socialmente definida por que
se supone que a la larga benefician a otras personas además del paciente aun cuando no contribuyen a la atención inmediata de éste.
Finalmente, la sociedad puede valorar en forma diferente la salud y el bienestar de distintos sectores de la población de acuerdo con
su sexo, ocupación, edad etc. Esto puede reflejar valores sociales, consideraciones económicas o influencia y poderes políticos. Las
valorizaciones sociales entonces pueden descansar en lo que es socialmente aceptado más que socialmente justo, esto planeta otro
dilema ético en el médico : una cosa es pedirle que ponga un límite a la atención de algunas personas para poder servir mejor a
todas, y otra cosa muy distinta es hacer esto a beneficio de quienes gozan privilegios económicos o influencia política. En las
sociedades democráticas hay la tendencia a suponer que las valoraciones sociales representan la ética superior. No siempre es así.

Influencias contextuales sobre la definición de la calidad

Es difícil escoger entre las tres definiciones de la calidad " la absolutista", "la individualizada "," la social" porque cada definición es
legítima dentro de un contexto apropiado . Muchas discrepancias sobre la forma como se ve y define la calidad surgen del alcance o
nivel de interés por la calidad de la atención.

Donabedian intenta ilustrar las diferencias entre las distintas perspectivas y señalar similitudes e interrelaciones para definir calidad,
identifica tres categorías:

1) Definición de la Salud
o Física Fisiológica
 o Función psicológica
o Función social
2) Niveles de agregación y organización de los proveedores de cuidados.
o Un médico solo
o Varios profesionales de la misma o diferentes disciplinas o ocupaciones
o Un equipo formal o informalmente organizado
o una institución, un plan , un programa o un sistema completo de atención médica
3) Niveles de agregación de quienes real o potencialmente reciben la atención
o paciente
o persona
o individuo
o agregado
Nota: La categoría de persona incluye paciente . Una agrupación de pacientes es llamada "carga de casos" mientras que un
grupo de personas es "una población blanco" .
Relación Salud y Calidad
Las implicaciones de esta formulación son directas , el objeto de interés en cualquier definición o evaluación de la calidad de la
atención ha sido el cuidado que proporciona el facultativo individual generalmente el médico a un paciente individual, con el propósito
de mejorar o preservar su función física fisiológica, por lo que extender la definición de la calidad hasta abarcar un concepto más
amplio de la salud que también incluye aspectos de la función psicológica o social .
Es evidente que la definición de calidad y la definición de salud corresponderán una con otra, aunque no en forma completa,
corresponden solo en la medida que el sistema de la atención médica haya recibido y aceptado una responsabilidad legitima por
atender la salud y el desempeño humano junto con los medios para cumplir con esta responsabilidad, no olvida que salud puede ser
sinónimo de calidad de vida

Relación de niveles de agregación y organización de los proveedores de cuidados y calidad

Cuando varios profesionales participan en el cuidado de un paciente puede ser necesario evaluar por separado la contribución de
cada proveedor. Si pertenece a diferentes disciplinas u ocupaciones, la definición de calidad y los métodos empleados para evaluarla
deben reflejar los diferentes papeles, valores, objetivos, y tecnologías de los diversos participantes y prestar atención a la continuidad
y coordinación de la atención . Estos atributos del proceso de atención son relevantes para el cuidado proporcionado por un
profesional a un solo paciente, especialmente cuando hay varios episodios de una enfermedad, pero con varios proveedores, es más
probable que haya fallas en la continuidad y coordinación como determinantes de la calidad de la calidad de la atención.

Relación de niveles de agregación de quienes real o potencialmente reciben la atención

La distinción entre pacientes y personas pone de relieve la importancia del acceso a la atención como un determinante de calidad de
la misma cuando se estudian poblaciones. La división entre individuos y agregados hace hincapié en la importancia de la asignación
apropiada de recursos como un atributo del sistema de atención. El acceso y asignación de recursos están interrelacionados ya que el
acceso diferencial es una manera como los recursos se asignan diferencialmente . Pero las diferencias en el consumo de recursos
pueden también surgir después de haberse empezado la atención . El resultado en ambos casos es que "la calidad de la atención se
distribuye en forma diferencial entre los individuos o los segmentos de la población. Esta distribución diferencial , es obviamente, un
elemento de la definición social de la calidad y un criterio para evaluar la ejecución de un programa o sistema de atención a la salud,
pero cuando se examina la carga completa de casos el criterio apropiado de calidad podría ser el beneficio neto agregado.

Finalmente la calidad puede significar tantas cosas diferentes a diferentes personas, pueden advertir como los cambios en el nivel y e
ámbito de interés puede alterar nuestra perspectiva de calidad.

Valoración de la calidad y evaluación de programas

La evaluación de un programa y la valoración de la calidad se relacionan en sustancia sólo cuando el programa provee servicios
personales de salud, en cuyo casos importante considerar si el programa tiene a la vez otras funciones, si el programa proporciona
también educación profesional, la prestación de servicios personales de salud y la valoración de la ejecución organizacional debe
tomar en cuenta actividades relacionadas con la supervivencia y crecimiento de la organización, incluyendo financiamiento,
reclutamiento de clientes y empleados, mantenimiento de la aceptación y el apoyo de la comunidad. La evaluación del programa debe
tomar también en cuenta el desempeño de las subunidades de la organización y de su personal cuya función es alimentar, sostener,
facilitar y potenciar las actividades de las unidades y del personal que proporciona cuidado directo de salud a los clientes.

Cuáles son las diferencias y qué tan grandes pueden ser depende de si el programa está destinado a servir sólo a pacientes (como en
un hospital) o a una población ( como en un plan pre pagado de salud o en un proyecto nacional de salud).

La evaluación de programa parece ser más externa y más completa que la valoración de la calidad.

Hay que entender las similitudes y diferencias de evaluación de programa y valoración de calidad, valoración de la calidad a nivel de
programa y a nivel de interacción del paciente . La valoración de la calidad es parte de la evaluación de programa entran en la
valoración de la calidad al nivel de la interacción paciente – médico se vuelven semejantes.
Así se evalúa un programa: Accesibilidad, continuidad y coordinación.

Se puede decir que la atención es accesible cuando es fácil de iniciarse y mantenerse, la accesibilidad depende de las propiedades de
los proveedores, ya sean instituciones o individuos – que la hacen más o menos fácil de alcanzar y usar. La accesibilidad implica una
adaptación entre los proveedores y los clientes, la calidad está influida por la cantidad y el tipo de los servicios recomendados por los
profesionales y aceptados por el paciente. La calidad también está influida por la distribución social de los servicios y sus beneficios.

El costo de la atención influye sobre la accesibilidad y es también parte de la definición de la calidad, que están estrechamente
relacionadas; pero esto no quiere decir que sean lo mismo. La accesibilidad de la atención como la facilidad con la que se inicia y se
mantiene y definiendo la calidad del cuidado como la capacidad esperada de lograr el más alto beneficio neto posible de acuerdo con
las valoraciones de los individuos y de la sociedad. Es más, una mayor accesibilidad a la atención para algunos segmentos de la
población podría significar mayor o menos calidad, dependiendo del criterio que rija la evaluación social de la distribución de los
beneficios de salud.

La coordinación puede verse como el proceso mediante el cual los elementos y relaciones de la atención médica, durante cualquier
secuencia de atención se acoplan entre sí dentro de un propósito general. La continuidad significa falta de interrupción de la atención
necesaria y mantenimiento de la relación entre las secuencias sucesivas de la atención médica ( Shortell, 1976; Bass y Windle 1972).
Un rasgo fundamental de la continuidad es la preservación de la información acerca de los hallazgos, las evaluaciones y las
decisiones pasadas, y el empleo de estos datos para el manejo presente de una manera que indique estabilidad de los objetivos y
métodos del tratamiento, o su evolución ordenada y razonable. La coordinación implica el compartir dicha información entre un
número de proveedores para lograr un esquema coherente de tratamiento. Se considera que la continuidad y la coordinación son
mejores si la responsabilidad está centralizada, y en caso que más de un profesional o fuente de atención están involucrados, si la
responsabilidad se transfiere o reparte en forma legítima y ordenada.

El paciente participa efectivamente en la atención y queda satisfecho con ella. La coordinación y la continuidad no se pueden definir
independientemente de la calidad. Si la continuidad significa la no interrupción de la atención necesaria, la decisión de que esta es
necesaria implica un juicio sobre la calidad. La continuidad y la coordinación se definen como el empleo de una sola fuente de
atención. En algunos casos es un error inicial grave determinar todo el curso de la atención subsecuente, que continua y
permanentemente prolongará el error. Esto sería una clase de continuidad lógica, que sin embargo está ligada a una calidad
deficiente.

En resumen, la accesibilidad, la continuidad y la coordinación son atributos de la atención que influyen sobre su calidad pero que
permanecen separados de ella.

Los pacientes y la definición de la calidad

Los pacientes también contribuyen a la definición de la calidad, como lo muestra el modelo unificado, al determinar el valor que debe
darse a los beneficios y riesgos esperados para la salud.

Tomando en cuenta, que la satisfacción del paciente a menudo se ve como un componente importante de la calidad de la atención. La
satisfacción puede considerarse como un elemento de salud psicológica. La satisfacción del paciente, además de ser en sí un objetivo
y resultado de la atención, puede verse también como una contribución a otros objetivos y resultados.

La evaluación de la calidad que hace el paciente, expresadas como satisfacción o insatisfacción, puede ser notablemente detallada,
Podría concernir a los escenarios y amenidades de la atención, a aspectos del tratamiento técnico, a características de la atención
interpersonal y a las consecuencias fisiológicas, físicas, psicológicas o sociales de dicho cuidado. Una suma y un balance subjetivos e
estos juicios detallados representaría la satisfacción total.

La satisfacción del paciente es de fundamental importancia como una medida de la calidad dela atención, porque proporciona
información sobre el éxito del proveedor. La medición de la satisfacción es por lo tanto un instrumento valioso para la investigación,
administración y planeación. Dónde monitorea y guía dicha interacción. El mejor juez de sus propios intereses, siempre que esté
mentalmente sano y adecuadamente informado. La satisfacción del paciente está relacionada con la calidad.
Satisfacción del profesional

El grado de satisfacción de los profesionales se relaciona con la definición de la calidad. Una sensación de satisfacción general puede
favorecer el mejor desempeño del profesional. La satisfacción del profesional es un factor causal de buena atención, o un juicio dobre
la bondad de la atención. Los intereses de los pacientes han sido atendidos. La organización como un todo, si ha de sobrevivir y
crecer, debe también servir a los intereses de los profesionales. En este contexto , la satisfacción del profesional se vuelve un criterio
de la calidad de ciertas características y funciones de la organización. (Freeborn y Greenlick, 1973).

Como escoger una definición de la calidad

Existen distintas definiciones de la calidad, cada una legítima en su contexto apropiado. El balance de los beneficios y daños a la
salud es el núcleo esencial de la definición de la calidad. Los daños y beneficios deben compararse entre sí primariamente en la forma
como son valorados por el paciente plenamente informado o su representante legítimo. La supresión de cuidados innecesarios, se
utilicen como un elemento de la definición de la calidad. La eficiencia de la producción, debe excluirse de la definición de la calidad.

La responsabilidad de los profesionales sería entonces hacer por cada paciente lo más que pudieran dentro del marco de las
restricciones y recursos sociales. El único elemento en la definición de la calidad que sigue siendo realmente problemático es el papel
de los costos monetarios cotejados con los beneficios netos para la salud. La acción social pide actuar como abogado del paciente, a
fin de que el sistema se responsabilice más de los intereses de cada paciente.

El conflicto entre las dos definiciones de la calidad se puede resolver si los costos directos o indirectos de la atención son sufragados
por la sociedad y si al mismo tiempo se ha responsabilizado al profesional del bienestar de todo un grupo de personas, entonces se
aplicaría una definición social de la calidad éticamente defendible, de acuerdo con la cual todos los años persona de vida en plena
función tendrían un valor parejo. Todas las personas tendrían igual acceso a la atención, pero contribuirían a los costos de la misma
manera que estuviera equitativamente relacionada con su capacidad de pago. El profesional individual está sometido al conflicto
engendrado por la aplicación simultanea de las tres definiciones de la calidad: la absolutista, la individualizada y la social.

LA DEFINICIÓN DE CALIDAD. Algunos estudios empíricos

Es una selección de estudios que elige Donabedian con el propósito de inferir como definen calidad mediante la expresión
de las opiniones de pacientes y proveedores

ENFOQUES BÁSICOS PARA LA EVALUACIÓN . Estructura, proceso y resultado:

Estrategias, criterios y estándares de medición, la definición de la calidad adquirirá algunos nuevos significados y gradualmente se
hará más concreta y más específica, Esto no significa que la medición especifica operacional, final se a la expresión más exacta de lo
que es la calidad.

Estructura, proceso y resultado

La calidad de la atención medica es un atributo que esta debe tener a un grado mayor o menor, implique que el objeto primario de
estudio es una serie de actividades llamado "proceso de la atención" el cuál es el objeto primario de la evaluación, la base para el
juicio de la calidad es lo que se conoce acerca de la relación entre las características del proceso de la atención médica y sus
consecuencias para la salud y el bienestar de los individuos y de la sociedad de acuerdo con el valor que el individuo y la sociedad
dan a la salud y al bienestar.

Otra serie de normas rige el manejo del proceso interpersonal, de esto se desprende de " la calidad del proceso de la atención",
definida en primer lugar como comportamiento normativo. Las normas derivan ya sea de la ciencia de la medicina o de la ética y
valores de la sociedad.

La definición de la calidad como conducta normativa congenia con las profesiones de la salud

Apéndice A:

Para la evaluación existen dos tipos, la de “estructura” y la de “resultado”

Entendemos por "estructura" a las características relativamente estables de los proveedores de atención, de los instrumentos y
recursos que tienen a su alcance y de los lugares físicos y organizacionales donde trabajan. Incluyendo los recursos humanos, físicos
y financieros que se necesitan para proporcionar atención médica. Abarcando la distribución y calificaciones del personal profesional,
así como el número, tamaño, equipo y disposición geográfica de los hospitales y otras instalaciones.

La estructura incluye la organización del personal médico y de enfermería de un hospital y la presencia o ausencia de un esfuerzo de
revisión de la calidad, así como sus características, con todo detalle. Estas características funcionan para producir atención o es un
atributo del ambiente. Es importante para la calidad en cuanto que aumenta o disminuye la probabilidad de una buena actuación.

La relación entre la estructura y la calidad de la atención es por supuesto, de la mayor importancia en la planeación, diseño y puesta
en marcha de sistemas cuyo propósito es proporcionar servicios personales de la salud. La estructura como medio de evaluar la
calidad de la atención, es un instrumento bastante romo, solo indica tendencias generales. La utilidad de la estructura como un
indicador de la calidad de la atención es también limitada e inadecuada para una monitoria continua, aunque debería estar sometida a
revisiones intermitentes.

Hablando de una buena estructura se refiere a suficientes recursos y un diseño de sistema apropiado, es probablemente el medio más
importante de proteger y promover la calidad de la atención. Incorporando un mecanismo bien planeado para monitorear la calidad de
la atención y actuar de acuerdo con sus hallazgos.

Mientras tanto el estudio de los “resultados” es otro de los enfoques indirectos que, pueden emplearse para evaluar la calidad de la
atención. “Resultado” significa un cambio en el estado actual y futuro de la salud del paciente que puede ser atribuido al antecedente
de atención médica. Cuando se habla de la calidad de la atención, nos estamos ocupando de los atributos más inmediatamente
discernibles de la atención, conducta normativa.

Determinando que hay tres enfoques principales para la evaluación de la calidad: “estructura”, “proceso” y “resultado”.

Estructura → Proceso → Resultado

Esto significa que las características estructurales de los lugares en donde se imparte la atención tienen una propensión a influir sobre
el proceso de atención disminuyendo acrecentando su calidad.

APENDICE A.
Una especificación más detallada de la calidad de la atención percibida como conductas y relaciones normativas, según propuesta de
Donabedian (1968).

I. Conducta del médico.

A) Manejo técnico de la salud y la enfermedad.

1. Adecuación del diagnóstico.

a) Habilidad y juicio para obtener información apropiada y completa, utilizando las técnicas rutinarias de diagnóstico: clínicas,
de laboratorio y otras.

b) Empleo de información valida (pruebas de diagnostico precisas) o inferencias (por ejemplo, el examen físico).

c) Juicio sensato al evaluar la información obtenida.

d) Evaluación completa de la información obtenida.

e) Validez del diagnóstico.

2. Adecuación de la terapéutica.

a) Elección de un régimen terapéutico efectivo y especifico, prescrito tomando la debida consideración de los riesgos posibles
que puedan surgir de la terapéutica y del padecimiento que va a tratarse.

b) Tratamiento adecuado del dolor, el malestar y la angustia o perturbación, sin perjuicio indebido al proceso de diagnóstico.

c) Información al paciente acerca de los riesgos y efectos secundarios consecuencias del tratamiento.

d) Mantenimiento y vigilancia adecuados para reducir los riesgos y acrecentar los beneficios al máximo.

3. Parcimonia o mínima redundancia en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. (El asunto de la eficiencia en términos del
empleo económico de los recursos, aunque es un factor importante en la organización de la atención médica, no será considerado
aquí. El énfasis se pondrá en la necesidad lógica de contar con ciertos datos de información y la necesidad terapéutica de emplear
ciertos tratamientos).

4. Explotación completa de la tecnología médica.

a) Máxima efectividad en aplicar la tecnología existente: conocimiento y habilidad en su aplicación.

b) Discriminación en la introducción y empleo de nueva tecnología.

c) Discriminación para descartar métodos antiguos.

5. Explotación completa de la diferenciación profesional funcional: reconocimiento por el médico de sus propias limitaciones y empleo
de otros especialistas y otras profesiones cuando surja la necesidad.

B) Manejo socioambiental de la salud y la enfermedad.

1. Atención a los factores sociales y ambientales, especialmente dentro de la familia y el trabajo, que tengas importancia para lo
siguiente:

a) Identificar y eliminar barreras para buscar y mantener la atención médica.

b) Llagar a la definición profesional de las necesidades de salud.
C) Ajustar la frecuencia y el contenido de las revisiones periódicas de las personas “sanas”.
 d) Obtener y evaluar la información en el proceso diagnostico.
e) Planear y recomendar el tratamiento.

2. Empleo de unidades sociales más amplias (generalmente la familia) como “unidades de atención”, siempre que sea apropiado en
términos de:

a) Manipulación terapéutica de factores sociales y ambientales en interés del paciente individual.

b) Utilizar la unidad más amplia como un objetivo de la atención – por ejemplo, al considerar la epidemiologia de las
enfermedades infecciosas en la familia y el impacto social de las enfermedades crónicas sobre la familia.
3. Empleo de recursos de la comunidad en beneficio del paciente.

4. Atención a los intereses más amplios de la comunidad -por ejemplo, el informar acerca de enfermedades transmisibles.

C) Manejo psicológico de la salud y la enfermedad.

1. Atención a factores psicológicos y emocionales en:

a) Identificar y eliminar barreras para buscar y mantener la atención médica.

b) Llagar a la definición profesional de las necesidades de salud.
c) Ajustar la frecuencia y contenido de las revisiones periódicas de las personas “sanas”.
d) Obtener y evaluar la información en el proceso diagnostico.
D) Manejo integrado de la salud y la enfermedad.

1. revisión periódica de las personas “sanas” con especial atención a la promoción de la salud mental y física, la detección temprana
de desviaciones físicas y emocionales, mediante el empleo de mecanismos de detección, y el empleo de técnicas apropiadas de
prevención primaria de enfermedades, accidentes, lesiones, problemas de comportamiento y emocionales, etc.

2. Utilización de las consultas para el cuidado de la enfermedad como ocasiones para el manejo de la salud.

3. Seguimiento adecuado si se sospechan anormalidades o problemas de salud.

4. Identificación de situaciones de “alto riesgo” y adaptación apropiada de la cantidad y contenido del manejo de la salud y la atención
medica de dicho riesgo.

5. Una orientación dinámica, anticipatoria y preventiva en el manejo de la salud y la enfermedad, con debida atención a prevenir un
colapso físico, social y conductual.

6. Atención a la rehabilitación y restauración de la función.

E) Continuidad y coordinación en el manejo de la salud y la enfermedad.

1. Continuidad y coordinación en el cuidado de paciente individuales a través del establecimiento de una relación personal con un
médico, o bien, de la coordinación de la atención proporcionada por varios médicos, o ambos mecanismos.

2. Adecuación del expediente individual del paciente y su fácil disponibilidad como principal documento de coordinación y continuidad
de la atención.

3. Continuidad y coordinación de la atención a algunos, o todos, los miembros de una familia, y disponibilidad de los expedientes de
salud de la familia para el médico tratante.

II. La relación paciente- proveedor.

1. Algunos atributos formales de la relación paciente-proveedor:

 1. Congruencia.
Similitud de expectativas, orientaciones, etcétera, entre el médico y el paciente.
2. Adaptación y flexibilidad.
Habilidad del médico para adaptar su enfoque, no solo a las perspectivas del paciente (para mayor o menor efectividad,
por ejemplo), sino también a las exigencias de la situación clínica en términos de mayor o menor control, mayor o menor
reciprocidad de compromiso emocional.
3. Trato equitativo.
Beneficios tanto para le medico como para el paciente.
4. Estabilidad.
Una relación estable entre paciente y médico.
2. Algunos atributos del contenido de la relación proveedor-paciente.
1. Mantener la máxima autonomía posible del paciente en cuanto a libertad de acción y movimiento (especialmente crítica
para pacientes hospitalizados).
2. Mantener la comunicación y los lazos familiares y comunitarios (especialmente critica para pacientes hospitalizados).
3. Una relación equitativa al máximo grado posible.
4. Una participación activa del paciente, al máximo grado posible, a través de:
a) Compartir conocimientos acerca del estado de salud.
b) Compartir la toma de decisiones.
c) Participar en el cumplimiento del régimen terapéutico.
5. Mantener la empatía y el rapport pero sin implicación emocional indebida del proveedor.
6. Mantener una relación de apoyo, pero sin estimular una dependencia indebida.
7. Mantener una actitud neutral, no condenatoria, hacia los valores morales o de otro tipo del paciente.
8. Limitar la influencia del proveedor a los limites de sus funciones sociales legitimas.
9. Evitar la explotación económica, social o sexual del paciente.
10. Mantener la dignidad e individualidad del paciente.
11. Mantener la privacía.
12. Mantener la confidencialidad.

Apéndice B

Los propósitos y perspectivas del analista Simón 1961 determinan qué segmento de la cadena van a estudiar y cuáles son los medios
y cuál es el fin. por ejemplo “El producto final de la atención médica era “el servicio médico proporcionado” (Makeover, 1951, p. 825).

La formulación de Makover solo tenía dos componentes que eran

1)Estructura, representada por las normas, organización, administración y finanzas de los grupos de atención médica prepagada que
él estudio

2) Proceso, que era la atención impartida y que Makover tomó como el “producto final” de estos grupos.

Estos ejemplos qu cita Donabedian demuestran que la división tripartita de estructura, proceso, y resultado esta abiert a variedad de
modificaciones

Formulaciones alternativas

La trilogía del proceso, estructura y resultado tiene antecedentes y descendientes

Cuadro de Formulaciones alternativas de enfoques para evaluar la calidad de los programas y sus interrelaciones.

INVESTIGADOR ELEMENTOS DE LA FORMULACIÓN

1.-SHEPS Elementos
Prerrequisitos, Evaluaciones Efectos de la
condiciones del Clínicas atención
deseables desempeño
médico
2.- DONABEDIAN RESULTADO
ESTRUCTURA PROCESO

3.- DE GEYDNT Estructura Contenido Proceso Impacto

Resultado
Impacto
Contenido Configuración Resultado final
4.- DONABEDIAN ESTRUCTURA
PROCESO RESULTADO

5.- DROR
INSUMO ESTRUCTURA PROCESO PRODUCTO
PRODUCTO
NOMINAL
REAL

La formulación básica de estructura, proceso y resultado gana en validez y utilidad como consecuencia de todas estas
comparaciones.

Insumos
Estructura
Organización

Contenido

Proceso Configuración

Punto final del procedimiento

Resultado
Impacto

Como enfoques para la adquisición de información acerca de la presencia o ausencia de los atributos que constituyen o definen la
calidad. Una aplicación explicita de este principio se encuentra en un esquema para evaluar y monitorear la eficacia de las políticas y
prácticas de salud. Propuesto por Doll en 1974, este campo tiene 3 aspectos – eficacia médica, aceptabilidad social y eficiencia
económica- que son independientes uno de otro y requieren diferentes métodos de evaluación. Es más, cada aspecto puede ser
monitoreado en términos del resultado alcanzado o del proceso mediante el cual se llegó al resultado.

Matriz para evaluar y monitorear la efectividad de las políticas y prácticas de salud, basada en una proposición de Doll, 1974

Atributos que definen o Enfoques para la evaluación y la monitoria

constituyen la efectividad. Proceso (Incluyendo estructura) Resultado
Eficacia Médica 1. Uso de servicios relativo 1.- Mortalidad por grupo de edad
a la necesidad como se y localidad.
revela por encuestas de 2.- Mortalidad especifica por
 morbilidad. enfermedad.
2. Adhesión a criterios y 3.- Defunciones por tipo de
estándares de atención proveedor, por hospital, etc.
definidos 4.- Morbilidad: Datos existentes y
profesionalmente) encuestas especiales.
5.- Índices de salud y
desempeño.
Aceptabilidad Social 1.- Tiempo de espera para citas, 1.- Satisfacción o insatisfacción
admisiones al hospital, etc. del público inferida por las
2.- Oportunidad igual para recibir quejas, presiones políticas, etc.
tratamiento igual por pacientes 2.- Encuestas de opinión pública
con igual riesgo; indicado a 3..- Igualdad del estado de salud
grandes rasgos por la asignación entre grupos sociales,
de fondos. localidades, etc.
Eficacia Económica 1.- Diferencias en el tiempo de 1.- Efectos sobre la salud de una
estancia en el hospital: Cambios movilización y alta temprana del
a través del tiempo hospital.
2.- Tamaño de las instalaciones 2.- costo de alcanzar mejorías
relativo a la función. especificadas en la salud, según
3.- Que tan apropiada es la se muestre por análisis de costo
asignación de funciones a las – beneficio.
clases del personal.
El cuadro que, de acuerdo con Freeborn y Greenlick, hay dos subdivisiones mayores en la evaluación de programas: la evaluación de
la efectividad y la evaluación de la eficiencia. La primera subdivisión se divide, a su vez, en dos grandes categorías: Efectividad
técnica y efectividad psicosocial. Considerando tres atributos de la “Efectividad técnica” que están enumerados en algo parecido a una
secuencia temporal, como “accesibilidad”, “desempeño del proveedor” y “continuidad”.

APENDICE B.

Clasificación y enumeración de la información para la evaluación de la calidad de la atención, según propuesta de Dnabedian (1968).

1. Características de los sitios en los que tiene lugar el proceso de la atención médica (estructura).
Se supone que es mas probable que se proporcione buena atención cuando los sitios son adecuados y que sabemos lo que
construye un sitio “favorable”.
A) Estructura física, instalaciones y equipo.
1. Presencia o ausencia de algunos recursos en relación a funciones específicas de la atención.
2. Disposición espacial y física en relación a la función.
B) Características generales de organización.
1. Propiedad y auspicios.
2. Propósito lucrativo o no lucrativo.
3. Acreditación, afiliación y estado de aprobación de residencia.
4. Otras relaciones interinstitucionales funcionales (por ejemplo, como parte de un programa de regionalización).
5. Practica de grupo, asociaciones, o ejercicio individual.
C) Organización administrativa.
1. Consejos de administración: su composición y actividades.
2. Administrador: amplitudes y relaciones con el Consejo y el personal.
D) Organización del personal.
1. Aptitudes y preparación: grados formales, certificación, experiencia, etc.
2. Numero de personal en relación con la carga de trabajo.
3. organización del personal y políticas que rigen las actividades del personal.
a) Funciones educativas: mantenimiento y promoción de la competencia del personal.
b) Funciones de control: revisión de la utilización, varios tipos de auditoria de la actuación del personal, etc.
E) Aspectos fiscales de la organización y otros relacionados.
1. Arreglos en el hospital.
2. Fuentes de pago de facturas y grado de la participación del paciente en le pago.
 F) Factores geográficos: distancia, aislamiento, etc.
II. Características de la conducta del proveedor en el manejo de la salud y la enfermedad (proceso).

Se supone que hay estándares aceptables de lo que constituye lo “bueno” en l atención y que la buena atención tiene un efecto sobre
los resultados de salud.

A) Grado al cual se llevan a cabo las actividades de detección.

1. Procedimientos rutinarios aplicables al grupo de mayor edad; por ejemplo, las actividades para la detección de
glaucoma, diabetes, cáncer de cuello uterino, cáncer de intestino grueso, cáncer de la mama, defectos visuales y
auditivos.
2. Actividades de detección de casos que implican situaciones de riesgo especial: por ejemplo, el sangrado rectal
(sigmoidoscopia); sangre en la orina (cistoscopia); indigestión (toma de bario y sangre oculta); hipertensión (campos
visuales, orina, catecolaminas, etc).
3. Seguimiento de hallazgos que constituyen “avisos de alarma” por medio de actividades diagnósticas y terapéuticas
apropiadas; por ejemplo, el sangrado a través de orificios corporales; ciertos datos anormales de laboratorio como
azúcar en la orina o en la sangre.
B) Actividades diagnosticas.
1. Elaboración del diagnóstico.
a) Frecuencia con se practican pruebas especificas por unidad de población.
b) Elaboración del diagnóstico para situaciones patológicas especificas: volumen y naturaleza de las pruebas, etc.
2. Patrones de categorización diagnostica: completos, exhaustivos, específicos, etc.
3. Validación del diagnóstico.
a) Informes de exámenes histopatológicos y post mortem.
b) Diagnostico preoperatorio versus posoperatorios.
c) Diagnósticos de admisión y de alta.
4. Validación de la información diagnostica primaria, estudios especiales sobre la precisión de los informes de laboratorio;
interpretación de las radiografías, etc.
C) Tratamiento.
1. Manejo preventivo y supervisión de ciertas enfermedades, estándares mínimos y óptimos del número de visitas o
seguimiento de rutina en determinadas enfermedades como la diabetes, hipertensión, sífilis, etc.
2. Patrones de uso de medicamentos, sangre y productos biológicos en general.
Ejemplos:
a) Utilización total de fármacos prescritos por capita y por mil consultas médicas.
b) Uso de antimicrobianos, especialmente en combinaciones.
c) Uso de antimicrobianos sin hacer pruebas de susceptibilidad al microorganismo.
d) Uso de betmatinicos pluripotenciales (“escopetazos”).
e) Uso de multivitaminas.
f) Uso de tranquilizantes.
g) Uso de sangre de acuerdo con la cantidad de sangre, edad, sexo, etc; frecuencia de transfusiones de unidad única.
3. Patrones de uso de fármacos, sangre y productos biológicos en situaciones diagnosticas específicas.
4. Patrones de intervención quirúrgicas.
a) Tasas quirúrgicas por tipo de procedimiento con énfasis en ciertas operaciones que se prestan mas al abuso, por
ejemplo, amigdalitis, apendicitis, hemorroidectomia, operación de venas varicosas y algunas operaciones
ginecológicas, incluyendo histerectomía, histerectomía supracervical y suspensión uterina.
b) Patrones de ejecución de operaciones múltiples, incluyendo segundas operaciones que puedan sugerir posibles
deficiencias de las primeras.
c) Escición de tejido normal en una operación.
D) Consulta y canalización.
1. Normas para la consulta y canalización por categoría del médico que hace la petición, tipo de consultante, tipo de
institución, etc.
2. Interconsultas y canalizaciones en situaciones especificas de enfermedad, incluyendo problemas emocionales y
psiquiátricos y canalización a psiquiatría.
E) Coordinación y continuidad de la atención.
 Número de médicos, hospitales y otros proveedores involucrados en el cuidado de un solo paciente durante un periodo, o
durante un solo episodio de la enfermedad o de la atención.
F) Uso de agencias y recursos de la comunidad.
Volumen y patrones de uso en general, y para procedimientos o situaciones especificas.

III. Otras conductas del proveedor que posiblemente sean indicativas de la cohesión o debilidad en la organización de la atención.

A) Cambios y ausentismo del personal.

B) Reportes de enfermedad (por ejemplo, entre las estudiantes de enfermería).
C) Uso de servicios de salud por proveedores que supuestamente están informados acerca de las fuentes de buena atención.
IV. conductas del paciente posiblemente indicativas de defectos en la organización de la atención o en la relación paciente proveedor
(proceso y resultado).

A) Quejas: cantidad y tipo.

B) Cumplimiento o incumplimiento: citas canceladas, desacuerdo con el régimen terapéutico (medicamentos, dieta, descanso o
ejercicio, etc), terminación prematura de la atención: dada de alta sin permiso médico.
C) Conocimiento.
1. Acerca de la salud y enfermedad en general.
2. Acerca de la enfermedad actual.
D) Cambios en el conocimiento y la conducta esperados después de una exposición previa a la atención médica.
V. Características del uso de servicios (proceso o resultado). Los estudios sobre uso de servicios tienen implicaciones importantes
para la calidad. La atención insuficiente significa atención defectuosa, en forma similar, la atención innecesaria, no solo es costosa,
sino que también puede denotar mala calidad, en cirugía, por ejemplo, se supone que se ha hecho ajustes respecto a aquellos
factores además de la atención médica, que influyen en el uso de servicios.

A) Volumen de servicios.
1. Niveles de utilización en la población general y en subgrupos clasificados por edad, sexo, raza, ingreso, ocupación,
educación, lugar de residencia, tipo de seguro, etc.
2. Componentes de las tasas de utilización: “iniciación”, proporción que recibe uno o más servicios, “continuación”,
numero de servicios para quienes reciben uno o más servicios.
3. Uso según lugar donde se proporciona la atención: consultorio, hogar, hospital, asilos para ancianos, etc.
4. Uso según fuente de atención.
a) Tipo del profesional de la salud.
b) Grado de especialización.
VI. Características de salud y otros resultados.

Se supone que se han hecho ajustes respecto a aquellos factores, además de la atención médica, que influyen sobre los resultados.

A) Resultados de salud.
1. Mortalidad general, morbilidad y tasas de incapacidad. (Los problemas de interpretación serán muy grandes, pero se
pueden examinar las tendencias seculares, variaciones geográficas, etc).
2. Mortalidad en subgrupos específicos.
a) Mortalidad infantil y sus componentes.
b) Mortalidad materna.
c) Otra tasa específicas de mortalidad por edad y sexo.
3. Mortalidad por causa.
4. Longevidad.
Expectativas de vida generales y determinadas edades.
5. Índices compuestos de enfermedad y salud que dan un número promedio de días por morbilidad y mortalidad
combinada, o el número promedio de días restantes después de haber restado las perdidas.
6. La ocurrencia de morbilidad o incapacidad prevenible en la población general. (Este enfoque se basa en la suposición de
que, proporcionando buena atención, ya sea todo el tiempo, o durante los años o decenios que preceden la vejez,
 algunas de las enfermedades e incapacidades se hubieran revertido; por ejemplo, la prevalencia de anemia por
deficiencia de hierro, la pérdida de visión debida a glaucoma, la perdida de la audición debida a enfermedad del oído
medio, la enfermedad cardiaca reumática, la acidosis diabética, las amputaciones en diabéticos y otros pacientes: etapa
y extensión del cáncer en el momento del diagnóstico).
7. La ocurrencia de ciertas complicaciones, o fallas, de la terapéutica; por ejemplo, las ulceras de decúbito, la
descompensación cardiaca, el control incompleto de la diabetes.
8. Tasas de casos de muerte y de mortalidad por operación, por tipo de enfermedad y operación y tipo de proveedor, con
correcciones de acuerdo con las características demográficas y socioeconómicas de los pacientes.
9. La ocurrencia de complicaciones especificadas durante el curso de la atención o después de una intervención quirúrgica:
por ejemplo, infección postoperatoria.
10. La restauración de la función física después de alguna enfermedades traumáticas o neurológicas; por ejemplo, la
recuperación después de una fractura; la incapacidad residual a consecuencia de embolismo.
11. La restauración social después de una enfermedad mental; por ejemplo, la habilidad para permanecer en la comunidad
(como lo indican la tasa de readmisión); la habilidad para encontrar y conservar empleo.
B) Satisfacción.
1. La satisfacción del paciente no es necesariamente, y ni siquiera habitualmente, un indicador de calidad técnica del
cuidado médico, pero la atención a las necesidades del paciente es un aspecto importante del cuidado, y su satisfacción
es un objetivo importante, además de la actuación técnica.
2. Satisfacción de los profesionales de la salud que imparten la atención. (Aunque esta es una dimensión que rara vez se
menciona, es razonable suponer que no puede mantenerse la mejor atención técnica de las personas que la imparten
esta a disgusto con el trabajo que realizan y con las condiciones bajo las cuales lo llevan a cabo).

Cuadro de Categorías principales en una clasificación de enfoques para la evaluación del desempeño de sistemas de atención
ambulatoria, como fueron propuestas por Freeborn y Greenlick, 1973.

1. Evaluación de la efectividad
A) Efectividad técnica
1.- Estructura
2.- Proceso de impartir atención
a) Accesibilidad
b) Desempeño del proveedor
c) Continuidad
3.- Resultado técnico de la atención
B) Efectividad psicosocial
1.- Satisfacción del paciente
a) Medidas de actitudes
b) Observaciones sobre la conducta

2.- Evaluación de la eficiencia

A) Relación entre insumo y producto

B) Relación entre costo y producto.

APENDICE C.

Clasificación y enumeración de información para ser usada en la evaluación del desempeño de sistemas de atención ambulatoria,
según propuesta de Freeborn y Greenlick (1973).

I.- Evaluación de la efectividad.

A) Efectividad de técnica.

1. Estructura.
a) Estructura física, instalaciones y equipo.
b) Tipo y extensión de los servicios.
c) Características organizacionales generales, tales como propiedad, acreditación, afiliación y el papel del
personal médico dentro de la organización.
d) Organización administrativa y estructuras que determinan las políticas a seguir.
e) Organización del personal, como el número, tipo y grado de capacitación, así como las políticas que rigen al
personal.
f) Aspectos fiscales de la organización y otros semejantes, como financiamiento, fuentes y método de pago.
g) Factores geográficos tales como distancia, aislamiento y disponibilidad y acabildad regional de los servicios e
instalaciones.
2. Proceso de impartir atención.
a) Accesibilidad.
i. Definición de la población que se va servir, o que es elegible para recibir atención, y sus características
sociales y demográficas. (Estos datos son esenciales para identificar la población en riesgo y
proporcionar un denominador común para tasas de utilización y otras).
ii. Características sociales y demográficas, por tasas selectas de morbilidad, mortalidad e incapacidad, y
por patrones de utilización. (Estos datos ayudan a evaluar la relación entre necesidad, como se define
por los patrones de enfermedad y uso de servicios).
iii. Grupos de población con enfermedades identificables todavía no diagnosticadas, o diagnosticadas,
pero todavía no bajo tratamiento. (Tales datos ayudan a identificar las necesidades no cubiertas).
iv. Patrones de utilización por tiempo, lugar, tipo de servicio, tipo de proveedor; por síntomas de
morbilidad primarias y secundarias, y por episodios y procedimientos.
b) Desempeño del proveedor.
i. Datos relacionados con el volumen de servicios, incluyendo la utilización de servicios en relación a la
necesidad (expresado en términos de síntomas o morbilidades seleccionados).
ii. El nivel de detección de casos, como se indica por los diversos procedimientos y servicios de rutina
aplicables a grupos de edad y por sexo, cobertura de servicios preventivos empleados en conexión con
el tratamiento; detección en casos en grupos de alto riesgo, y un seguimiento apropiado en casos de
hallazgo de avisos de alarma.
iii. Datos concernientes a lo adecuado de la elaboración del diagnostico y tratamiento, incluyendo lo
completo y especifico del diagnóstico, validación de información diagnostica primaria (por ejemplo:
estudios especiales sobre la precisión de los informes de laboratorio); prevención, tratamiento y
rehabilitación de algunas enfermedades, patrones de uso de fármacos, sangre y productos biológicos;
patrones de consulta y canalización, y grado de duplicación de pruebas de laboratorio, rayos X y otras
pruebas y medicaciones.
Continuidad.

i. Número de pacientes que tienen y usan una fuente central coordinada de atención y/o un médico
primario.
ii. Frecuencia y adecuación de las canalizaciones y consultas; coordinación en el uso de recursos fuera
del sistema.
iii. Grado de cumplimiento con el régimen, en particular con respecto a pacientes de alto riesgo (por
ejemplo; pacientes hipertensos).
iv. Grado de seguimiento de hallazgos anormales.
3. Resultado técnico de la atención.
a) Tasas de mortalidad general, morbilidad e incapacidad a través del tiempo.
b) Mortalidad en subgrupos especiales (infantil, materna).
c) Incapacidad funcional.
d) Ocurrencia de morbilidad o incapacidad prevenibles.
e) Restauración de la función física.
 f) Restauración social.
g) Presencia de complicaciones específicas.
h) Tasas de defunción por enfermedades y operaciones.
i) Ocurrencia por complicaciones o fracasos en el tratamiento.
B) Aspectos psicosociales de la efectividad.

a) Satisfacción con respecto a la accesibilidad, apreciable a través de actitudes / conocimientos acerca de:
i. El grado al que los servicios están disponibles en el momento y lugar necesario.
ii. La facilidad para obtener servicios, tanto para citas regulares como para urgencias.
iii. El grado al que el paciente entiende como opera el sistema y los beneficios y servicios disponibles.
b) Satisfacción con respecto a la calidad de la atención, apreciable a través de actitudes con respecto a:
i. El nivel de eficiencia técnica o competencia del médico o de otro personal del equipo de salud en contacto con el
enfermo.
ii. El resultado final del proceso de la enfermedad; apreciable porque el paciente perciba o no cambios en su
padecimiento como resultado de la atención recibida.
c) Satisfacción con el proceso de la atención y las relaciones interpersonales, apreciable por:
i. El grado al que los pacientes valoran el poder disponer de un medico destinado a su cuidado o de una fuente central
de atención.
ii. La percepción del interés y preocupación de parte del médico y demás personal.
iii. El grado de confianza en el médico.
iv. El grado de comprensión del padecimiento o del diagnóstico.

La elección de un enfoque: proceso o resultado

El dilema de las publicaciones en los años recientes sucede entre los términos “proceso o resultado”. Cuando no se tiene
información de estos, un examen de la estructura es necesario para la evaluación o la monitoria, no obstante, será
incompleta. Los recursos adecuados y el diseño de programa apropiado son factores de la “garantía de calidad” (término
demasiado optimista. Parte de la estructura es la monitoria. Un método importante para evaluar la propensión de una
organización a estimular o desalentar el “buen” desempeño, es la especificación previa de un diseño de programa y las
revisiones periódicas para cerciorarse que las primeras estén en vigor.
En tiempos reciente la balanza se a inclinado a favor de los resultados. Un método de evaluación que se diga basado se ve
con escepticismo de tal manera que se presentan evaluaciones que hagan hincapié en os resultados mientras se
desconocen u ocultan los componentes de la evaluación del proceso.
Validez
Esta, según el autor cubre dos dominios: 1er. Exactitud de los datos y la precisión de las mediciones con los que se
elaboran dichos datos. 2do.justificalidad de las inferencias que se sacan de los datos y las mediciones. Una conclusión
dice que podría llamarse “validez causal” de las mediciones del proceso, no se tiene más remedio que emplear los
resultados como medidas de calidad. De lo que no se dan cuenta es que de la validez causal no reside ni en el proceso ni
en el resultado., si no en aquello que los liga. Cuando se establece la relación causal entre proceso y resultado cualquiera
de los dos puede utilizarse para realizar inferencias validas sobre la calidad. Cuando los resultados se utilizan para hacer
inferencias acerca de la calidad de la atención, es necesario establecer que los resultados pueden , en efecto, atribuirse a
la atención. Esto se determina “problema de atribución” y decir que su solución satisfactoria confirma la “validez
atribucional”. Este tipo de validez depende del establecimiento previo entre proceso el resultado sobre las bases científica:
La validez causal se refieres a la capacidad de algunos procesos específicos de producir resultados específicos bajo
condiciones específicas. La validez atribucional se refiere a la inferencia de que en cualquier situación en particular dicha
capacidad es la causante de los resultados observados. Los resultados son vulnerables a una pérdida de validez
atribucional. La noción de validez normativa descansa sobre un consenso profesional, de manera que también puede ser
llamada validez consensual. La validez también es influida por la relevancia de las medidas escogidas a las metas de la
atención. La sensibilidad y la especificidad de los elementos del proceso varían de acuerdo a la relación entre elementos y
resultados del proceso dependiendo de la validez causal, de la validez atribucional y la relevancia para los objetivos de la
atención con que los resultados se eligen como objetivos de la atención y los criterios.
Hay quizá hay un aspecto de la validez en el que no existe simetría entre proceso y resultado: esta es la vulnerabilidad
peculiar de las mediciones de resultados e interpretaciones erróneas como consecuencia de efectos paradójicos. Esta
paradoja se presenta bajo dos situaciones efecto de supervivencia y el efecto de descubrimiento.

Contribución a la innovación en la atención médica

Cuando la relación causal entre proceso y resultado ha quedado científicamente establecida cualquiera de los dos puede
ser empleado con igual certeza como una medida de calidad, siempre que este uno prevenido contra los otros errores. Los
errores que puedan resultar del empleo de resultados son más fáciles de aceptar. Cuando los resultados son favorables, la
tención procedente puede recibir crédito inmerecido, Pero cuando los resultados son desfavorables es probable que la
atención procedente se vea sometida escrutinio, de manera que es más factible que se identifiquen los procedimientos
verdaderamente dañinos.
La relación de la evaluación de la calidad con la innovación en la atención médica parece estar en el corazón de este
problema. La pregunta es si la evaluación y monitoria de la calidad para fines administrativos también tienen una función de
aprendizaje.

Costo
Al considerar los costos, se tiene que hacer una distinción entre el costo del método en síny lo que cuesta su empleo en la
evaluación y monitoria de la calidad. EL costo del método incluye el costo de desarrollar criterios y estándares y el de
obtener, procesar, analizar e interpretar la información. Son tantos los factores que influyen sobre los costos que no hay
razón para creer que ni el proceso ni el resultado sean generalmente mas caros uno que el otro. Gran parte de las criticas
que se hacen al desperdicio que implican los criterios de proceso están dirigidas no al uso del proceso, en general, sino al
empleo de un método en particular.
Lo que algunas veces no se advierte es que por lo menos en abstracto se aplica a los criterios de resultados así como el
de los procesos , sí los estándares de los resultados se fijan muy altos, cerca del aplicación de la curva que relaciona los
servicios con los beneficios para la salud, tendremos las mimas consecuencias.

Oportunidades en el tiempo
El proceso se presenta fácilmente para la evaluación prospectiva, concurrente y retrospectiva, la evaluación retrospectiva
en la más usual. Suele basarse en una revisión de la atención pasada tal como fue documentada en el expediente médico.
La atención prospectiva se basa en la atención actual sino en planes para la atención en el futuro, que pueden ser
aprobados o rechazados, es decir, tiene una función preventiva.
Una conclusión favorable del análisis es que los procesos y los resultados no difieren mucho en lo que respecta a lo
oportuno de la evaluación. Sin embargo, hay muchos resultados que ocurren tarde para ser útiles a la evaluación de
calidad para propósitos administrativos, aunque pueden ser importantes en ensayos controlados que buscan poner a
prueba la eficiencia de métodos alternativos de tratamientos o los efectos de distintas maneras de organizar la atención.
Otra salvaguarda que está incluida en muchos modelos de monitoria de la calidad es la revisión de cada caso individual de
desgracia grave que pueda relacionarse a una atención anterior o concurrente.
Factibilidad, aceptabilidad y efectividad
EL método resulta más caro y menos viable si requiere información que no se recoge y emplea en el curso ordinario de los
acontecimientos. Una información que requiere buscar, entrevistar y examinar a antiguos pacientes no solo es muy
costosa, sino muy difícil de recoger. Otra consideración importante es la eficiencia del muestreo de los puntos del proceso
y el resultado seleccionados como medio para monitorear la atención. La eficiencia del muestreo depende del equilibrio
entre dos obstáculos: el de no lograr encontrar casos en los que la calidad de la atención está por debajo de los
estándares aceptables y el de incluir casos en la que la calidad de la atención sea aceptable.

Ética, valores y políticas sociales

En años recientes ha habido una tendencia en enaltecer las virtudes de utilizar los resultados para la evaluación de la
calidad, haciéndose especial énfasis en el valor del método cuando la meta propuesta es controlar los costos de la
atención. En consecuencia las organizaciones que están subsidiadas en parte o del todo por fondos públicos se ven
presionadas a confiar más en las mediciones de los resultados que en los métodos más tradicionales de monitorear
basados en criterios de proceso. Si esto sucede hay peligro de que la gente que emplea estas fuentes de atención tenga
que aceptar una atención de menor calidad.
Hay otra consideración que puede ponerse bajo el encabezado de política social porque se refiere a la influencia relativa
de los profesionales y clientes sobre la definición de la calidad y sobre su vigilancia. El paciente está fundamentalmente
interesado en los resultados puede entender su significado se expresa en términos funcionales y él es, a menudo, la
mejor fuente de información sobre ellos.
ELECCIÓN DE PROCESO Y RESULTADO

Finalmente la elección entre proceso y resultado, para la evaluación de la calidad. Cada uno puede ser más o menos adecuado para
un propósito particular en una situación específica. Es el descubrimiento de una simetría básica que liga el proceso al resultado, de
manera que las propiedades de ambos son a menudo casi imágenes en espejo una de otra.

Los elementos del proceso tienen varias ventajas como indicadores de la calidad de la atención, el aspecto técnico de la atención está
documentada en el expediente médico y es, por lo general, accesible. La principal desventaja en el empleo del proceso para la
evaluación de la calidad de la atención es la debilidad de las bases científicas de muchas de las prácticas aceptadas. El uso de bases
científicas de muchas de las prácticas aceptadas. El uso de normas prevalentes como una base para juzgar la calidad puede, por lo
tanto, alentar el dogmatismo y ayudar a perpetuar el error.

El empleo de los resultados en la evaluación de la calidad también tiene sus ventajas y sus desventajas. Una ventaja importante es
que, cuando está en duda la base científica de una práctica aceptada, el énfasis en los resultados tiene a desanimar el dogmatismo y
ayuda a mantener un enfoque más abierto y flexible hacia el tratamiento. Bajo ciertas formas de práctica esto puede ayudar a
desarrollar nuevas estrategias de atención que sean menos costosas. Otra ventaja es que los resultados reflejan todas las
contribuciones de todos los profesionales a la atención del paciente. Los resultados pueden proporcionar a una medición inclusiva,
integrativa, de la calidad de la atención.

Una apreciación más directa de la relación paciente – profesional puede obtenerse incluyendo algunos aspectos de la satisfacción del
cliente entre las mediciones de resultado. Varias desventajas limitan el empleo de los resultados como mediciones de la calidad de la
atención, incapaces de especificar los resultados de la atención óptima, en lo que respecta a su magnitud, oportunidad y duración.
Siempre existe el peligro de elegir resultados que tienen una relevancia marginal para los objetivos principales de la atención. Aun
cuando se seleccionen los resultados relevantes y no haya duda respecto a su atribución a la atención previa, a menudo no se
dispone de información oportuna La elección de un enfoque para la evaluación debe reflejar, los requerimientos de cada situación
particular.

Las mediciones de acceso, utilización y estado de salud son particularmente apropiadas cuando los proveedores de programas
aceptan responsabilidad total por la salud de una población definida, durante un largo periodo. En esta situación las mediciones de
resultados tienen varias funciones. Pueden ser indirectas de aspectos del proceso que se evalúan a través de sus resultados porque
éstos son más fáciles de medir. Segundo, los resultados pueden ser mediciones complementarias o confirmatorias de aspectos del
proceso que también son evaluadas directamente por medio de información sobre elementos del proceso. Es tan sólo un modo de
aprovechar las relaciones conocidas entre proceso y resultado para averiguar si el sistema monitor está midiendo lo que debe medir,
una tercera función importante de los resultados en un sistema de monitoria es su empleo como tamices para separar los casos que
requieren una evaluación más detallada, de los que no la requieren. Métodos de evaluación “orientados al resultado” en su forma
actual. Y esto nos lleva a una observación final. En cualquier sistema de monitoria, la medición del resultado es sólo el primer paso en
una sucesión de actividades.

EVALUACIÓN Y GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA.

En todo proceso evaluatorio, es indispensable la asignación de un juicio de valor, referido a una meta o norma de operación. Cuando
la evaluación se relaciona al logro de una meta o cifra de referencia, asignar un juicio numérico en cifras absolutas o relativas, resulta
sencillo. Cuando se trata de evaluar conceptos relativos a la calidad de la atención medica o paramédica, la asignación de juicios de
valor en función del cumplim lento de una norma con carácter enunciativo, explícito o implícito, lleva inherente la tendencia a la
asignación de valores numéricos a elementos de la atención médica eminentemente cualitativos. Por lo mismo, se corre el riesgo de
asignar cifras por arriba o por abajo de la justa en forma inadvertida, sobre todo si se utiliza un criterio incorrecto. También existe el
peligro de asignar un valor arbitrario, superior o inferior, en forma prejuiciada.

Los posibles prejucios, concientes o no, que pueden afectar la asignación de una cifra mayor o menor a un indicador determinado, por
simpatías o antipatías, buen o mal estado de ánimo, consignas en pro o en contra, quitarían objetividad y reproducibilidad al
procedimiento, haciéndolo poco confiable y seguramente mal aceptado.

Conociendo estas dificultades, diversos grupos dedicados a la evaluación de la calidad de la atención médica, adoptaron sistemas de
calificación en los que se utilizan parámetros cuali-cuantitativos absolutos y extremos, que no permiten gradaciones intermedias, tales
como: realizado-omitido, cumplido-no cumplido, positivo-negativo, si-no, bien-mal, implicando el logro absoluto o nulo de un objetivo
de calidad. Ante la dificultad. de discriminar mediante la utilización de valores positivos o negativos absolutos algo tan variable y con
tantos matices como el acto médico, se agregó un nivel intermedio correspondiente al gris entre un blanco y un negro, que equivaldría
a lo parcialmente realizado o parcialmente cumplido. Esta situación, aunque agrega un elemento más, no nos permite saber qué tan
gris es lo gris, qué tan realizado o tan cumplido es lo realizado o cumplido; tampoco nos indica si lo realizado o cumplido es aceptable
en materia de salud, calidad de atención o cumplimiento de normas.

La alternativa para lograr una escala de valores para calificar con fines de evaluación a elementos de la atención médica
eminentemente subjetivos, es determinar parámetros cualitativos de calificación que permitan discriminar con claridad los diferentes
rangos de calidad, sin imbricarse y sin permitir sesgos condicionados por prejuicios.

Por otra parte, la evaluación de la calidad de la atención médica presenta características muy particulares que hacen necesario un
sistema de evaluación congruente con ella, que en forma ágil permita la transformación de los datos obtenidos en información útil para
la toma de decisiones.

Como consecuencia de lo anteriormente expuesto, la evaluación de la calidad de la atención carece de sentido como un fin; debe ser
el punto de partida de una serie de eventos que lleven del establecimiento del diagnóstico situacional de una unidad o departamento,
a la identificación de los problemas que afectan la calidad o eficiencia en la prestación de los servicios, hasta la solución que redunde
en mejoría de la calidad con que se otorgan los servicios.

Los propósitos de este artículo son presentar un esquema para la asignación de juicios de valor a elementos inherentes a la calidad
de la atención, de carácter eminente subjetivo; identificar aquellos aspectos que no alcancen un mínimo de calidad, registrarlos,
asignarles un responsable para su solución, y llevar a cabo un seguimiento periódico a través de acuerdos con el responsable de
resolverlo o a nuevas evaluaciones, hasta alcanzar su solución, con la consecuente repercusión favorable en la calidad de la atención.
A través de este mecanismo se pretende integrar en un proceso único a la evaluación y la "garantía" o "aseguramiento" en la calidad
de la atención.

Las tendencias actuales en la evaluación de la calidad de la atención proponen el enfoque a través de la teoría de sistemas,
incluyendo análisis de estructura, proceso y resultados, o dicho en otros términos: entradas, procesos y salidas. Donabedian, en un
trabajo publicado en 1986, preconiza el enfoque de la teoría de sistemas y hace énfasis en la necesidad de incorporar la satisfacción
del usuario al grupo de indicadores de resultado de una atención adecuada.

Este enfoque está contenido en el documento "Evaluación de la calidad de la atención médica del IMSS", editado por la Subdirección
General Médica en junio de 1987, donde se hace una revisión de las aportaciones más importantes hasta la fecha en dicha institución.