HISTORIA CLINICA

Documento legal, privado, obligatorio para todos los prestadores de servicios de salud y
sometido a reserva, en este se registran las condiciones de salud del paciente, las
intervenciones del médico y los demás procedimientos realizados por el personal de salud
involucrado en su atención. Conocido únicamente por terceros con previa autorización del
paciente, con terceros se refiere a las autoridades judiciales y de control, la
superintendencia de salud y las direcciones seccionales, distritales y locales de salud, el
equipo de salud, los investigadores en ciencias de la salud, los tribunales de ética médica, el
paciente y los familiares que el expresamente autorice. Todo esto para tomar decisiones,
ayudar a la consulta y apoyo de trabajos médicos y la ejercíon de la vigilancia y control de
la calidad de la atención en salud.
La historia clínica debe diligenciarse de manera clara, legible y sin tachones,
enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blancos, cada anotación debe llevar
fecha y hora en la que se realiza, nombre completo y firma del autor de la misma. La
historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años a partir de la fecha de
la última atención una vez transcurrido el término de conservación, la historia clínica puede
destruirse mediante el levantamiento de un acta dicha acta debe der firmada por el
responsable del archivo de las historias clínicas y revisor fiscal.

OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLINICA

GENERALES:
 Registrar datos e información de los procesos de la atención en salud
 Servir de documento base para la investigación en salud, evaluación, eficacia y
eficiencia de los servicios prestados.
ESPECIFICOS
 Obtener información de los procesos clínicos y quirúrgicos a lo que haya sido
sometido el paciente.
 Evaluar los procesos de atención en salud, de investigación, de docencia y de
administración institucional.
 Servir de elemento fundamental de análisis para los comités de historias clínicas, de
calidad y auditoria médica.

PROPOSITOS DE LA HISTORIA CLINICA

 Mejorar la calidad en los servicios prestados
 Mejorar la productividad institucional
  Actuar dentro de un marco legal que garantice la protección institucional del equipo
de salud y del paciente.

Esta se compone, primero identificación de usuario, es decir, datos personales, estado

civil, numero documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación,
dirección, teléfono del domicilio, lugar de residencia, nombre, teléfono y parentesco, del
acompañante aseguradora y tipo de vinculación.
En el registro especifico se consignan los datos e informes de un tipo determinado de
atención y están los anexos los cuales sirven como sustento legal, técnico, científico y/o
administrativo de las acciones realizadas al usuario tales como:
 Consentimiento informado
 Autorización para necropsia
 Declaración para retiro voluntario
 Formato referencia y contrarrefencia
 Formato recomendaciones de egreso hospitalario
 Formato autorización para quien tenga acceso a la historia clínica

ORDEN DE LA HISTORIA CLINICA

 Identificación
 Epicrisis
 Registro de urgencias
 Ordenes medicas
 Evolución
 Interconsultas
 Registro de laboratorio y exámenes paraclínicos
 Consentimiento informado
 Informe quirúrgico
 Informe de anestesia
 Hoja de enfermería pre y pos operatorio
 Tratamiento
 Registro de procedimiento de enfermería para facturación
 Controles especiales de enfermería y terapia respiratoria
 Hojas de terapias (física-respiratoria etc.)
 Hojas de asesoría
 Registros de enfermería
 Hojas CLAP (red perinatal)
 Hoja de remisión
 Hoja de trabajo social
Para las pacientes ginecobstetricias la historia clínica del recién nacido debe ir en este orden
 Valoración del recién nacido y evolución
 Huellas
 Paraclínicos o reportes de laboratorio clínico del recién nacido
 Registro de enfermería del recién nacido
 Registro de nacidos vivos