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Alteraciones femororrotulianas
J. Borrell Pedrósa y J. Puigdellívol Grifellb
a b
Jefe de Servicios Médicos. Servicios Médicos F.C. Barcelona. Departamento de COT. Centre Hospitalari i Unitat Coronaria de Manresa.
A B C D
E
Figura 3 Morfotipos. A) normo eje, B) genu varo, C) genu valgo, D) genu recurvatum, E) genu flexum (tomada de
JM Vilarrubias. Patología del aparato extensor de la rodilla).
para presionar con fuerza cada una de las facetas rotulianas y valo-
rar el estado del cartílago articular.
El placaje rotuliano consistirá en la presión con ambas manos
sobre la rótula. La presencia de dolor nos orientará un origen óseo
subcondral por cambios de presión de las microfracturas trabecu-
lares rotulianas.
Realizaremos maniobras de desplazamiento transversal para te-
ner clara la estabilidad rotuliana, una hipermovilidad puede ser A
orientativa de inestabilidad, patela alta o displasia del cóndilo ex-
terno asociadas a patela plana. En cambio, una disminución de la Desplazamiento lateral: aprensión
movilidad es más indicativa de patela baja. Valoraremos si el alerón
externo está retraído y si es doloroso. Un desplazamiento en senti-
do longitudinal también nos permite detectar el estado del cartíla-
go articular. B
En pacientes que sufren episodios de luxación recidivante de
rótula es característico hallar el signo de la “aprensión” de Smillie,
consistente en un desplazamiento lateral de la patela y automática-
mente el paciente coge las manos del explorador para que no
subluxe la rótula porque les reproduce los síntomas desagradables
de la luxación.
La aplicación de maniobras de extensión contrariada irán enca-
minadas a provocar una hiperpresión rotuliana con el objetivo de
reproducir el estímulo doloroso. La más clásica es la de Zöhler (fig. C
5), que consiste en la aplicación de los dedos pulgar e índice del
examinador sobre el polo superior de la rótula con el objetivo de
Figura 5 Maniobras exploratorias rotulianas. A) cepillo rotuliano,B) ma-
sujetarla, teniendo la rodilla en extensión y rotación neutra y solici-
niobra de Zöhler, C) test de la aprensión.
tando al paciente una contracción brusca del cuádriceps que pro-
voca un dolor agudo e intenso.
La deformidad en bayoneta de Trillat (fig. 6) es la traducción
del ángulo Q de los anglosajones. Decimos que el signo es positivo
si con la pierna estirada y la rótula bien centrada en la tróclea fe-
moral tiramos una línea imaginaria en sentido craneocaudal para-
lela al borde externo de la rótula y la TTA queda en la línea o más
bien externa. Decimos que el signo es negativo si la TTA queda
dentro. Se determina con la palpación del tendón rotuliano desde
el polo inferior de la patela hasta su inserción en la TTA, solicitan-
do contracciones isométricas del cuádriceps y colocando los dedos
del explorador en la patela y en la TTA.
La desalineación rotuliana se debe diagnosticar con la rodilla
flexionada 15º, con el explorador situado a los pies del paciente y
de frente al mismo, observando una deformidad en bayoneta fisio-
lógica. Si a los 30º de flexión y rotación neutra de la rodilla no se
recentra la rótula, estamos probablemente ante una desalineación Figura 6 Deformidad en bayoneta de Trillat.
del aparato extensor. La realización de tests dinámicos activos pue-
de ser útil como en el caso de patela alta o alteraciones trocleares.
La alineación de la cresta rotuliana con la tróclea femoral se valora evalúa con el paciente en decúbito supino levantando la pierna con
pidiendo al paciente que flexione la rodilla desde la extensión, co- la rodilla en extensión y el pie a 90º de flexión. Decimos que son
locando el dedo del cirujano en la punta inferior de la rótula y des- cortos o tiran si no se sobrepasa los 80º sin que se empiece a doblar
plazándola hacia arriba al mismo tiempo que el paciente flexiona, la rodilla.
se produce un resalte a partir de los primeros 10º de flexión. Si esta
maniobra es dolorosa, nos orientará acerca del origen de la lesión
cartilaginosa rotuliana o troclear. EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA
A escala muscular, debemos valorar activa y pasivamente su ac-
ción. Se valorará el arco de movilidad pasiva y activamente. La pa- Radiografía simple
tela se fija en hiperextensión máxima. Durante su trayecto articular Es imprescindible y, en la mayoría de ocasiones, suficiente para
el contacto de la patela sobre la tróclea femoral varía de forma que llegar al diagnóstico definitivo junto con una correcta exploración
el tercio inferior de la patela se apoya en la tróclea cuando la rodi- clínica, un buen estudio radiológico con las siguientes proyeccio-
lla se halla a 30º de flexión, el tercio medio contacta a 60º de fle- nes (fig. 7):
xión y el tercio superior a los 90º de flexión. La existencia de atro- – Anteroposterior en carga bipodal.
fias musculares, y más en el vasto interno, es orientativa de patolo- – Perfil estricto a 30° de flexión.
gía femoropatelar. Un causa de inestabilidad rotuliana es la – Axial ambas rótulas a 30° de flexión.
displasia del vasto oblicuo medial. La rigidez de los isquiotibiales – Axiales ambas rótulas a 20° de flexión.
es una de las causas más importantes de sufrimiento rotuliano y se – Perfil en carga con hiperextensión rotuliana.
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PATOLOGÍA DEGENERATIVA DE LA RODILLA J. Borrell Pedrós y J. Puigdellívol Grifell
Proyección anteroposterior
La realización con una placa de 30 × 120 (telerradiografía) nos per-
mitirá definir con exactitud el eje de la extremidad inferior valo-
rando el valguismo y varismo. En condiciones normales el valgo
fisiológico es de 6 a 7º.
Proyecciones de perfil
Esta proyección fue puesta de relieve por Maldague y Malgaigne.
Es necesario obtener radiografías con una superposición de la par-
te posterior de los dos cóndilos femorales, para confirmar la preci-
sión radiológica del perfil.
El signo de Maldague consiste en valorar la forma que presenta
la rótula en la proyección de perfil en rodillas normales. Cuando
presenta cierta inclinación (subluxación) adopta unas característi-
cas determinadas con un estadio final de inclinación que se corres-
ponde con la imagen característica del “balón de rugby” (fig. 8).
Perfil estricto a 30º de flexión
Nos ofrecerá información básicamente sobre la posición de la pa-
tela (alta, baja o equilibrada), la báscula externa rotuliana y la mor-
fología de la tróclea femoral. Existen diferentes índices de medi-
ción de la posición rotuliana (Insall y Salvati, Blackburne y Peel,
etc.), siendo el más utilizado por nosotros el de Caton Deschamps
(AT/AP = 1). El signo del cruce fue descrito por Dejour, siendo
patognomónico cuando es positivo el de las trócleas displásicas. Es
el punto donde se cruzan las dos líneas del fondo de la tróclea, in-
dicando que en este punto la tróclea no tiene ninguna profun-
didad.
Perfil en carga con hiperextensión
Permite valorar el grado de recurvatum con el cuádriceps en con-
tracción máxima. También nos permite saber la altura de la rótula
respecto a su posición y la importancia de su desplazamiento. Fi-
nalmente, nos permitirá valorar también con esta proyección el
signo del cruce de Dejour. Algunos autores sólo solicitan esta úni-
ca proyección radiológica para completar el diagnóstico clínico rea-
lizado.
Figura 7 Proyecciones radiológicas de perfil. a) perfil 30 °C, con Índice de Proyección axial de ambas rótulas
Caton Deschamps para medición altura de la parela (AT/AP = 1; Las radiografías axiales tienen valor en cuanto nos muestran a 30º
rótula alta = > 1,2; rótula baja = > 0,8), b) perfil a 30 °estandar, la zona inferior de la rótula, a 60º la zona media y a 90º la zona pro-
c) perfil con apoyo monopodal en hiperextensión Rxs perfil, índi- ximal. Se suelen realizar a 30º de flexión con dos proyecciones en
ce CD, hiperextensión. tif., d) axial a 30° y axial a 20° de Laurin
rotación neutra o rotación externa de los pies. Menos valor tienen
con ángulo abierto lateralmente axiales 30°, 20° con letras.
las de 60 y 90º, ya que a partir de 30º en flexión todas las rótulas
que no estén afectadas de alteraciones muy acusadas se recentran
en el surco troclear.
– Axiales a 30º. La realización de axiales a 30º nos ayudará a va-
lorar la situación de la rótula en la tróclea. Podemos medir el ángu-
lo troclear para valorar la displasia troclear.
– Axiales a 20º. Nos permite también valorar la congruencia fe-
moropatelar mediante el ángulo lateral femoropatelar de Laurin.
En condiciones normales estará abierto lateralmente. Una altera-
ción del ángulo traduciría una congruencia femoropatelar anormal.
Tomografía computarizada
Nos permite estudiar de una manera precisa las diferentes torsio-
nes y rotaciones de los componentes de la extremidad inferior. Ha-
remos referencia principalmente a los siguientes (fig. 9).
– Ángulo de anteversión femoral: formado por el ángulo del
cuello femoral-eje bicondíleo posterior. En condiciones normales
Figura 8 Perfil a 30 ° con valoración de los diferentes grados de bascula- suele ser de 18,9º.
ción rotuliana, con el estadio final en forma de “balón de – Ángulo de torsión tibial externa: formado por el ángulo condi-
rugby”. Rxs balon de rugby pelota. (Tomada de Insall.) lomalelolar, con una media en la población normal de 41,2º.
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GAMMAGRAFÍA ÓSEA
RESONANCIA MAGNÉTICA
ARTROSCOPIA
Es una entidad clínica de etiología muy diversa, que se caracteriza Inestabilidad rotuliana
por un cuadro de dolor en la región anterior de la rodilla con epi-
sodios de seudobloqueo y fallos articulares, pero sin sensación de Podemos considerarla de origen idiopático (displasia femoropate-
inestabilidad ni luxación rotuliana. El tratamiento ante esta sin- lar, luxación congénita, luxación habitual, luxación recidivante y lu-
tomatología es básicamente conservador mediante rodillera y reha- xación traumática) o secundaria a vicios torsionales como el genu
bilitación con ejercicios isocinéticos. En casos idiopáticos con un recurvatum, las desalineaciones o alteraciones en la TTA. Existen
origen mecánico, el fracaso del tratamiento conservador tras unos factores condicionantes:
un período largo de tiempo puede desembocar en la aplicación 1. Femorales: torsión femoral, hipoplasia del cóndilo externo,
de un tratamiento quirúrgico sobre el origen morfológico del do- aplasia troclear, genu valgo.
lor: patela alta, patela baja, patela lateralizada, aplasia troclear, etc. 2. Fibiales: torsión tibial externa.
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Figura 13 Imágenes operativas. a) Realineación proximal mediante lateralización vasto medial con capsulorrafia Figura 14 Patela alta.
medial (tec. de Insall), b) realineación distal con transposición de la TTA y patelar release, y c) resultado
final de una realineación próxima y distal rotuliana.
3. Rotulianas: alteraciones del crecimiento, hipoplasia faceta ex- flexionar la rodilla la patela se desplaza hacia fuera por la hipo-
terna rotuliana, patela alta. plasia del cóndilo externo. Existen pocas alteraciones funciona-
4. Musculares: hipertrofia vasto externo, atrofia del vasto in- les, con un vasto interno atrófico y una luxación de la patela entre
terno. 0 y 30º. La patela nunca está en contacto con la superficie arti-
5. Capsuloligamentosas: alargamiento del tendón rotuliano, in- cular.
serción externa de la tuberosidad tibial, laxitud de la aleta rotuliana En las luxaciones traumáticas existe una impotencia a la exten-
interna. sión y en ocasiones una flexión marcada si no se ha reducido la pa-
tela. Se palpará dolor en el borde interno y existirá una sinovitis o
Idiopática hemartrosis. En ocasiones se puede palpar el desgarro en la cápsu-
1. Displasia femoropatelar. Las incongruencias mecánicas o fun- la interna y vasto interno.
cionales sin un origen traumático son las llamadas displasias. Es ca- Cuando tenemos una luxación recidivante, en la luxación aguda
racterístico una mayor solicitación de la patela en sentido lateral, sólo tenemos signos clínicos en el borde interno de la patela, exis-
ocasionando en el curso de la enfemedad una condromalacia rotu- tencia de un resalte y presencia de hidrartrosis en ocasiones. En
liana y una inestabilidad del aparato extensor. casos crónicos, podemos hallar una condromalacia en la región
2. Luxaciones. Las luxaciones congénitas, habituales o recidivan- medial y en la cresta rotuliana. Es necesario realizar unas radio-
tes son manifestaciones clínicas distintas de las mismas anomalías grafías axiales a unos 20° para valorar el desfiladero femororrotu-
del aparato extensor de la rodilla. Existen unas alteraciones a con- liano.
siderar, que se manifiestan en diferentes grados:
– Situación anterolateral de la inserción distal del cuádriceps y Tratamiento
la patela. Existen diferentes intervenciones que actúan sobre el plano óseo,
– El genu valgo es común en las luxaciones de rótula. capsular, muscular y tendón rotuliano, pero la tendencia actual es
– La hipoplasia o aplasia del cóndilo femoral externo y la aplasia actuar de forma combinada sobre ellos. Cabe considerar el estudio
troclear. del genu valgo como un factor predisponente. En las luxaciones
– En la luxación congénita la patela se encuentra siempre luxada agudas traumáticas, el primer episodio es tratado de entrada con
externamente, con una patela plana o deformidad en “vírgula“ (tí- inmovilización enyesada durante 4 semanas.
pica en la luxación recidivante) asociada en muchas ocasiones a 1. En edad de crecimiento:
una patela alta. – Patelar release siempre, que consiste en la sección del alerón
En la luxación traumática pueden o no existir las alteraciones rotuliano externo por cirugía abierta preferiblemente (técnica de
anteriores, pero siempre existe un traumatismo previo. Ficat).
– Realineación proximal mediante lateralización vasto medial
Inestabilidades secundarias con capsulorrafia medial (técnica de Insall).
Se puede dar en casos de alteraciones torsionales en la tuberosidad – Realineación distal sin actuar sobre la TTA, con transposición
tibial anterior, en las desalineaciones o bien en el genu recur- de hemitendón.
vatum. 2. En edad adulta (fig. 13):
– Corrección de los defectos asociados mecánicos.
Clínica – Patelar release siempre.
En la luxación congénita podemos encontrar la rodilla en flexión – Realineación proximal (Insall).
por contractura de los flexores o por desplazamiento del cuádri- – Patela alta (descenso de TTA).
ceps en su trayecto de actuación. La movilidad de la patela es – Genu recurvatum (osteotomía).
variable desde el mínimo desplazamiento hasta la posibilidad de – Torsión tibial (osteotomía desrotatoria ICATME si existe un
movimiento transversal, pero sin conseguir la reducción. Es carac- aumento de la torsión tibial externa con lateralización de la TTA).
terística una deambulación en X, por el genu valgo asociado, con – TTA externa en normoeje (transposición).
dificultad al correr, bajar-subir escaleras, etc. El diagnóstico radio- – Realineación distal con transposición de la TTA excepto en
lógico es imposible antes de los 3 años porque la osificación se pro- genu varo y torsión tibial.
duce a partir de los 3 años. – Trocleoplastia asociada a realineación proximal en los casos de
Si la luxación habitual es completa, existe un fallo articular con tróclea plana.
brusca caída al suelo. La movilidad es anómala hacia los lados y al – Osteotomía vertical de cierre de la patela.
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3. Gestos quirúrgicos sobre el cartílago: dependerán según el – Patelar release, consistente en una sección completa del ale-
grado de afección mediante simples perforaciones, espongializa- rón rotuliano.
ción o bien mosaicoplastia. – Realineación proximal, realizando una capsulorrafia medial
con transposición a la línea media del vasto medial (técnica de
Insall).
PATELA ALTA 2. En edad adulta: realizaremos básicamente dos gestos quirúr-
gicos:
Se define así, cuando la rótula está por encima de los bordes supe- – Sobre el aparato extensor: si no existe genu varo, genu valgo o
riores de los cóndilos femorales. Es más frecuente en el sexo feme- genu recurvatum, aplicaremos:
nino en una proporción de 8:2. En los primeros años de vida pue- • Patelar release asociado a un descenso de la tuberosidad tibial
de ser un hallazgo casual, sin sintomatología asociada. anterior, sin medialización de la misma si la tibia es vara, y también
si existe un genu varo o la rodilla está en normoeje.
Etiopatogenia – Si existe una bayoneta de la TTA, se aplicará una osteotomía
Distinguiremos dos aspectos: supratuberositaria desrotativa discretamente valguizante junto con
1. Patela alta idiopática: por un aumento de la longitud del ten- el descenso de la tuberosidad anterior tibial.
dón rotuliano, sin otras alteraciones morfológicas asociadas. – No se efectuará una realineación proximal si no se trata de
2. Patela alta funcional o secundaria: es consecuencia de unas una luxación recidivante o si en el mismo acto quirúrgico se evi-
alteraciones morfológicas que provocan la situación anómala de la dencia una luxación del aparator extensor: entonces sí se realizará
rótula: una realineación proximal.
– Hipoplasia del cóndilo femoral externo asociada con genu 3. Con alteraciones morfológicas asociadas: realizaremos una
valgo. realineación proximal si existe luxación recidivante.
– Espasticidad cuadricipital. – Genu valgo superior a 15º. Corregiremos el genu valgo me-
– Secundaria a fibrosis del cuádriceps. diante osteotomía supracondílea femoral, y al mismo tiempo aso-
– Roturas del tendón rotuliano. ciaremos sólo un patelar release si con la corrección del valgo se
– Falsa patela alta del genu recurvatum por disminución de la nivela la patela.
altura condilar-femoral. – Genu recurvatum. Se realizará una ostetomía por encima de
– Secuela de la enfermedad Osggod-Schlatter. la tuberosidad anterior tibial (supratuberositaria) plana de apertu-
ra, junto a un patelar release.
Clínica – Gestos quirúrgicos sobre el cartílago: dependerá del grado de
En la infancia suele pasar inadvertida, a no ser que se produzca afección. Se usarán simples perforaciones, espongialización o bien
una luxación del aparato extensor. Se manifiesta en dos formas clí- mosaicoplastia.
nicas:
1. Forma condromalácica: dolor en la cara anterior de la rodilla,
sin antecedente traumático previo, con crujidos, dificultad al bajar ARTROSIS FEMOROPATELAR
y subir escaleras.
2. Forma subluxante: el síntoma principal es la inestabilidad, in- No hablaremos de la artrosis femoropatelar en el contexto de una
seguridad, fallos articulares y a veces caídas. La evolución final es panartrosis. Sería el último estadio en la patología del cartílago ro-
hacia la luxación del aparato extensor. Con el tiempo hallaremos tuliano, según Outerbridge: ulceración hasta ver hueso subcondral
lesiones cartilaginosas en la cara medial y cresta rotuliana. (grado IV).
Podemos relacionarla con la existencia de hiperpresión externa,
Exploración secuelas de fracturas de rótula, patela alta, patela baja, etc. Por
Se observa en bipedestación un posición más alta de la patela con ello, encontraremos lesiones en la faceta medial en las luxaciones
un engrosamiento en ocasiones de la grasa de Hoffa. Puede ha- recidivantes, lesiones en faceta externa secundaria a hiperpresión
ber problemas de adaptabilidad de la patela con la tróclea. La externa, y lesiones en cresta central por patela alta o baja.
existencia de una hipermovilidad es muy manifiesta, incluso con Predomina en el sexo femenino, y tiene su aparición en edades entre
luxaciones sin dificultad. Es básico determinar si la patela alta es los 50 y los 60 años, pero en muchas ocasiones hay una clínica previa.
secundaria a un genu recurvatum, ya que sería tributaria de ci-
rugía. Clínica
El paciente refiere un dolor en la cara anterior de la rodilla irradia-
Radiología do en interlínea medial e incluso hueco poplíteo; dificultad en la
Es la forma de determinar objetivamente (fig. 14) y confirmar la bajada y ascenso de escaleras; presencia de fallos articulares espo-
patela alta. Aplicaremos las proyecciones radiológicas ya mencio- rádicos; claudicación en butaca con cierta rigidez al andar en los
nadas, haciendo hincapié en el perfil en hiperextensión en carga primeros pasos; ausencia de tolerancia durante mucho tiempo la
para valorar el genu recurvatum (normal hasta 15º) y el perfil es- patela flexionada; crujidos retropatelares y deformidad globulosa
tricto a 30º para aplicar el método de Caton Deschamps. de la cara anterior de la rodilla hasta estabilizarse en genu flexo.
Hay que determinar el morfotipo (normoeje, genu varo, genu
Tratamiento valgo, genu recurvatum o torsión tibial) que determinará el tipo de
Dependerá del conjunto morfológico lesional y el estado del cartí- tratamiento y la existencia o no de derrames o dolor en ambas fa-
lago según la edad ósea del paciente. cetas articulares.
1. En edad de crecimiento: estarán contraindicadas todas las in-
tervenciones que puedan alterar el cartílago de crecimiento. Si Radiología
presentan luxaciones recidivantes o momentáneas, realizaremos Se realizan las proyecciones estándar de la rodilla. En ocasiones la
un tratamiento paliativo de la luxación: clínica no coincide con los resultados obtenidos por radiología, por
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