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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL URGENTE 2019(URGENCIA DIALÍTICA)

Book · August 2019

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John Fredy Nieto-Ríos Diana Carolina Bello Márquez

Hospital Pablo Tobon Uribe University of Antioquia
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 TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL URGENTE
(URGENCIA DIALÍTICA)

Enfoques Prácticos en Medicina Interna

Tercera Edición
Editorial Universidad Pontificia Bolivariana 2019
ISBN: 978-958-764-721-1

John Fredy Nieto Ríos

Internista Nefrólogo
Hospital Pablo Tobón Uribe - Universidad de Antioquia. Medellín Colombia.
johnfredynieto@gmail.com

Diana Carolina Bello Márquez

Pediatra Nefrólogo
Universidad de Antioquia. Medellín Colombia.
dianabellomarquez@gmail.com
 TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL URGENTE
(URGENCIA DIALÍTICA)

Resumen

Las urgencias dialíticas son situaciones en las cuales hay una amenaza grave
para la vida o la integridad de una persona, debido a la imposibilidad de los
riñones para mantener la homeostasis del organismo, bien sea por una
enfermedad aguda o crónica que impide el funcionamiento de estos órganos.
Las urgencias dialíticas se pueden presentar en el contexto de una lesión renal
aguda que progresa al estadio KDIGO 3 sin respuesta a manejo, de una
enfermedad renal crónica estadio KDIGO 5 sin haberse preparado para diálisis
previamente o de una persona que se encuentra en diálisis y abandona el
tratamiento por varios días sin causa justificada. Las urgencias dialíticas más
comunes son la hiperpotasemia, el edema pulmonar y/o la sobrecarga de
volumen incontrolable en presencia de falla renal, la uremia con manifestaciones
clínicas, la acidosis metabólica grave de origen renal y las intoxicaciones por
sustancias dializables.

Palabras claves: urgencia dialítica, lesión renal aguda, enfermedad renal crónica,
diálisis, hiperpotasemia, acidosis metabólica, edema pulmonar.
 TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL URGENTE
(URGENCIA DIALÍTICA)

Introducción:
Una urgencia dialítica se define como la necesidad de realizar terapia de
reemplazo renal en las próximas horas con el fin de evitar complicaciones graves
para la integridad del organismo o incluso la muerte. Puede ocurrir en el contexto
de la lesión renal aguda (LRA) progresiva (generalmente KDIGO 3) sin respuesta
al tratamiento médico, de una enfermedad renal crónica (ERC) estadio KDIGO 5
sin manejo y sin preparación dialítica previa, o en pacientes que dejan de asistir
por alguna razón a su tratamiento dialítico (tipo hemodiálisis) u omiten sus
sesiones de diálisis peritoneal (1–4). La mortalidad es alta en pacientes que
presentan una urgencia dialítica así se realice la terapia de reemplazo renal,
siendo del 20 % en el contexto hospitalario y del 50% en unidades de cuidado
intensivo (5–8)

Las siguientes se consideran universalmente urgencias dialíticas (1–4,9–12):

- Edema pulmonar en el contexto de oliguria o anuria en pacientes con LRA o
ERC.
- Sobrecarga de volumen progresiva en un paciente oligoanúrico (generalmente
balances mayores a 10 litros).
- Hiperpotasemia grave (potasio sérico > 6.5 mmol/L) o con cambios
electrocardiográficos, sin respuesta a manejo médico.
- Hipermagnesemia grave sin respuesta a manejo médico (magnesio sérico > 10
mg/dl).
- Hipercalcemia refractaria a manejo médico (calcio sérico > 15 mg/dl).
- Hiperfosfatemia grave refractaria a manejo médico (fósforo sérico > 10 mg/dl).
- Acidosis metabólica grave asociada a la insuficiencia renal, generalmente con
pH < 7.15, sin respuesta a manejo médico.
- Complicaciones de la uremia como encefalopatía, pericarditis, pleuritis,
neuropatía o sangrado.
- Uremia grave progresiva refractaria a manejo, generalmente con nitrógeno
ureico sérico (BUN) > 100 mg/dl.
- Intoxicación grave por sustancia dializable
- Disnatremias agudas graves sintomáticas (sodio > 160 mmol/L ó < 120
mmol/L)
- Hipertermia grave refractaria a manejo (T ≥ 41º C).
- Hiperamonemia grave en pacientes con falla hepática aguda (13,14).

Dentro de las urgencias dialíticas, hay indicaciones inmediatas para realizar la

terapia dialítica (emergencia dialítica) como son: la hiperpotasemia con arritmias
ventriculares o bloqueos cardiacos, la acidosis metabólica grave asociada a la
insuficiencia renal que no responde a manejo (pH < 7.15), complicaciones
urémicas como encefalopatía, pericarditis y sangrado urémico; la intoxicación
grave por sustancias dializables que pone en riesgo la integridad del organismo o
la vida (litio, metanol, metformina, salicilatos), el edema pulmonar de origen renal
en paciente que está oligoanúrico y que no está intubado (15,16). Hay otras
indicaciones que dan un poco más de tiempo como son: sobrecarga hídrica sin
compromiso pulmonar, la uremia crítica asintomática, la acidosis e hiperpotasemia
que responden parcialmente al manejo médico.

A continuación se describen las principales urgencias dialíticas.

- Hiperpotasemia: se define hiperpotasemia como una concentración sérica de

potasio > 5 mmol/L en ausencia de falla renal, o > 5.5 mmol/L en presencia de
insuficiencia renal. Hasta 6 mmol/L se considera leve, entre 6 y 6.5 mmol/L es
moderada y > 6.5 mmol/L se clasifica como grave. También se denomina grave
sin importar el valor, si se acompaña de cambios electrocardiográficos
asociados a hiperpotasemia como son ondas T picudas de V1 a V4, bloqueos
auriculoventriculares, ensanchamiento del QRS, arritmias ventriculares,
fibrilación ventricular o asistolia. Una hiperpotasemia grave que no responde a
manejo es una verdadera urgencia dialítica (15,16). Mientras se accede a la
 terapia dialítica se deben iniciar medidas de emergencia como la
administración parenteral de gluconato de calcio que estabiliza la membrana
cardiaca; infusión de solución polarizante, bolo parenteral de bicarbonato y
suministro de beta 2 inhalados que promueven la entrada de potasio a las
células; furosemida parenteral que favorece la pérdida renal de potasio y
resinas de intercambio de potasio por vía oral o rectal que induce la pérdida
intestinal de este electrolito. La hemodiálisis intermitente es altamente efectiva
en bajar las concentraciones de potasio, logrando su normalización en 2 horas
aproximadamente. Sin embargo se debe tener en cuenta que luego de este
tiempo hay una redistribución de potasio, lo que ocasiona que en las próximas
12 a 24 horas de terminada la terapia dialítica, las concentraciones de potasio
en suero suban nuevamente debido a la salida de potasio de las células. De
ahí la importancia de no suspender las medidas antihiperkalemia en ese
tiempo y programar una segunda hemodiálisis 12 a 24 horas después para
controlar la situación.

- Acidosis metabólica de origen renal: en la insuficiencia renal aguda o

crónica hay una alteración en el manejo del equilibrio ácido base (15,16).
Inicialmente existe una imposibilidad para reabsorber y generar nuevo
bicarbonato en los túbulos renales, asociado a la dificultad para eliminar los
hidrogeniones con el amonio, ocasionando una acidosis metabólica con anión
gap normal que generalmente es leve a moderada. Cuando la insuficiencia
renal progresa, se acumulan aniones como fosfatos, sulfatos y otras toxinas
urémicas, que producen una acidosis metabólica profunda con anión gap
elevado. En este punto, cuando alcanza valores de severidad, generalmente
con pH < 7.15, hay una urgencia dialítica que debe ser resuelta de forma
inmediata para evitar complicaciones asociadas como hiperpotasemia,
arritmias, encefalopatía, hipotensión o incluso la muerte. Mientras se accede a
la terapia dialítica el manejo con bicarbonato y diuréticos ayuda a estabilizar la
situación para evitar complicaciones o la muerte del paciente.

- Sobrecarga de volumen con o sin edema pulmonar: la lesión renal aguda
progresiva y ciertos tipo de enfermedad renal crónica avanzada que coexisten
con proteinuria o síndrome nefrótico, ocasionan una retención hídrica de
manera sostenida que empeoran las condiciones de salud de los pacientes y
aumentan la mortalidad. La retención hídrica afecta negativamente la
oxigenación, impide la adecuada nutrición por edema de las asas intestinales,
favorece ulceraciones de la piel y genera hipervolemia e hipertensión, entre
otros. Cuando la sobrecarga hídrica asociada a la insuficiencia renal se vuelve
incontrolable o cuando coexiste el edema pulmonar, la situación se convierte
en una urgencia dialítica (8,17)

- Uremia con sus complicaciones: en la insuficiencia renal se produce una

acumulación progresiva de toxinas urémicas ocasionando disfunción
multisistémica, con complicaciones graves que pueden llevar a la muerte. No
hay un valor exacto de toxinas urémicas que indique riesgo de toxicidad, sin
embargo se acepta que en pacientes agudos, un BUN > 80 mg/dl y en
pacientes crónicos un BUN > 100 mg/dl, pueden poner en riesgo al paciente de
que se presente dicha toxicidad. Se debe tener en cuenta situaciones que
magnifican el BUN como son: la falla cardiaca o cualquier estado de
hipoperfusión renal, el sangrado gastrointestinal, suministro de dosis altas de
esteroides e hipercatabolismo que ocurre en ciertas situaciones críticas como
quemaduras, pancreatitis o choque séptico; por lo cual en estos casos no debe
considerarse la diálisis con el solo criterio de una cifra de BUN. También es
importante considerar y evaluar el tiempo de instauración de la uremia y su
duración para determinar el grado de toxicidad. Entre las complicaciones
urémicas más comunes están la encefalopatía y la neuropatía urémica, el
derrame pericárdico, pleuritis y el sangrado urémico por disfunción plaquetaria.
Las anteriores son verdaderas urgencias dialíticas.

- Intoxicación por sustancias dializables (17): dentro de las urgencias

dialíticas, se deben tener en cuenta las intoxicaciones graves por sustancias
 dializables como son: etanol, metanol, etilenglicol, propilenglicol, isopropanol,
teofilina, litio, metformina, salicilatos; o la intoxicación por sustancia
desconocida en presencia de acidosis metabólica grave o disfunción
multiorgánica donde hay que proceder a realizar terapia dialítica urgente para
intentar remover la sustancia implicada y mejorar las condiciones ácido base,
electrolíticas y metabólicas del paciente. Frente a una intoxicación por
sustancia conocida, hay que consultar inmediatamente sus propiedades
químicas para evaluar si puede ser removida con diálisis. Las sustancias más
suceptibles de remoción con diálisis son las de bajo peso molecular (< 500
daltons), bajo volumen de distribución (< 1 L por kg), baja unión a proteínas,
hidrosolubles, baja depuración endógena (< 4 ml por min por kg) y alta
depuración por diálisis (18). Ante una intoxicación con indicación dialítica el
tratamiento de elección es la hemodiálisis convencional porque remueve
mucho más rápido la sustancia implicada, sin embargo muchos de estos
pacientes se encuentran con inestabilidad hemodinámica, por lo que se pude
proceder a realizar terapias continuas de altos volúmenes para facilitar la
remoción del tóxico bien sea por difusión, convección o ambos.

Tratamiento de las urgencias dialíticas (1–4,9–12,19):

Como su nombre lo indica, las urgencias dialíticas se resuelven con terapia de

reemplazo renal en cualquiera de sus modalidades: hemodiálisis convencional,
hemodiálisis lenta extendida (SLED), terapias de reemplazo renal continuo
(difusivas = hemodiálisis, convectivas = hemodiafiltración o mixtas =
hemodiafiltración) o diálisis peritoneal. Sin embargo, se debe considerar no
realizar este tipo de terapias en pacientes que se encuentran en la fase final de su
vida por una patología terminal o que por alguna razón válida, no desean este tipo
de terapia (por ejemplo edad muy avanzada con fragilidad, esperanza de vida muy
corta, sufrimiento permanente por alguna enfermedad etc.). La decisión sobre
realizar o no terapia dialítica corresponde al grupo de médicos a cargo del
paciente con el apoyo permanente del nefrólogo, teniendo muy en cuenta los
deseos del paciente y de la familia, pero dejando muy en claro que la decisión es
de carácter médico y que el paciente está en todo su derecho de aceptar o
rechazar la terapia y de exponer todos sus deseos e inquietudes. El hecho de no
realizar terapia dialítica no significa abandonar al paciente, por el contrario, el
manejo es multidisciplinario y se debe realizar con el apoyo del grupo de cuidados
paliativos con el fin de optimizar el manejo conservador para que el sufrimiento
sea el mínimo posible.

La modalidad de terapia de reemplazo renal a utilizar depende de la condición

clínica del paciente y de los recursos con que cuente la institución que se enfrenta
a este tipo de urgencias.
Si el paciente se encuentra estable hemodinámicamente, se prefiere la
hemodiálisis intermitente; pero si el paciente está inestable se prefiere una terapia
de reemplazo renal continuo, la cual debe realizarse en una unidad de cuidados
intensivos. La terapia SLED puede usarse como terapia intermitente de corta
duración para pacientes estables (4 a 6 horas), o de larga duración para pacientes
inestables (6 a 12 horas).
Si un paciente ya viene en terapia dialítica crónica y por algún motivo presenta una
urgencia dialítica, idealmente se debe continuar con la modalidad de diálisis que
trae. Por ejemplo, hemodiálisis por fístula arteriovenosa, hemodiálisis por catéter
tunelizado o diálisis peritoneal. Si por algún motivo el acceso de diálisis que tiene
el paciente no está funcionando, se debe recurrir a la inserción urgente de un
catéter de hemodiálisis transitorio para realizar hemodiálisis y resolver la urgencia
para posteriormente definir el manejo del acceso de diálisis que disfuncionó. Si un
paciente viene en terapia crónica con diálisis peritoneal y presenta una urgencia
dialítica, se puede intentar realizar este tipo de terapia para sacar al pacientes de
la urgencia, pero se debe tener en cuenta que demora más tiempo y que en
muchos casos la terapia no es efectiva como en la intoxicación por sustancia
dializable (el peritoneo ofrece pobre dialisancia de los tóxicos), o en el caso de que
la terapia no sea adecuada como cuando hay franco edema pulmonar donde
llenar la cavidad peritoneal con líquido puede restringir más la respiración.
Indicación de iniciar diálisis urgente en pacientes con ERC KDIGO 5
(1,2,17,20)
La mayoría de pacientes que llegan al estadio 5 de la ERC no se presentan en
urgencia dialítica. En este grupo, la gran mayoría tiene definido iniciar diálisis de
forma electiva cuando sea el momento, muchos están en lista de espera para
trasplante renal, y otros por alguna razón no son candidatos a diálisis y están en
manejo conservador. Cuando la tasa de filtración glomerular cae por debajo de 15
ml/min/1.73m2sc comienzan a presentarse síntomas asociados a la uremia como
astenia, adinamia, prurito, pérdida involuntaria de peso y retención hídrica que
obligan a acelerar el proceso para iniciar diálisis pero rara vez se presentan como
una urgencia dialítica. De hecho muchos pacientes son asintomáticos incluso con
TFG entre 5 y 15 ml/min/1.73m2sc, y no hay diferencia en los resultados clínicos
con iniciar diálisis más temprano o vigilar estrictamente hasta que inicien estas
manifestaciones pero siempre y cuando no tengan una TFG < 5 ml/min/1.73
m2SC(21). Todo paciente con TFG inferior a 5 ml/min/1.73m2SC debería iniciar
diálisis electiva tenga síntomas o no, a menos de que esta terapia no esté indicada
(1,2,9,10). Sin embargo, aún así, hay pacientes que se diagnostican por primera
vez en el estadio 5 de la ERC y llegan en urgencia dialítica, lo cual empeora su
pronóstico al compararlos con los que inician diálisis de forma electiva. Este tipo
de pacientes, son generalmente jóvenes que tenían insuficiencia renal crónica
oculta durante muchos años debido a una glomerulopatía primaria, a una
enfermedad hereditaria renal, a una malformación de la vía urinaria o al consumo
de tóxicos; o personas que padecen de enfermedades sistémicas con mala
adherencia a los tratamientos y sin seguimientos oportunos.

Indicación de iniciar diálisis urgente en la lesión renal aguda KDIGO 3

(3,4,6,11,12)
Los pacientes con lesión renal aguda KDIGO 3 deben ser manejados en un centro
que cuente con el servicio de nefrología y/o UCI las 24 horas porque pueden llegar
a requerir terapia dialítica en cualquier momento. Las indicaciones para iniciar
diálisis en estos casos son similares: hiperpotasemia, acidosis metabólica,
sobrecarga de volumen inmanejable, edema pulmonar, uremia con
manifestaciones clínicas como encefalopatía, neuropatía, pericarditis, pleuritis o
sangrado urémico, intoxicación grave por sustancia dializable. Muchos autores
han promovido iniciar diálisis más temprano en estos pacientes pero hasta ahora
no hay diferencias beneficiosas en cuanto a desenlaces de morbimortalidad o
recuperación de la función renal en los diferentes ensayos clínicos que se han
realizado, y muchos pacientes se han recuperado sin requerir diálisis con la
estrategia tardía o conservadora, lo que impacta en costos y menos
complicaciones asociadas a la diálisis. Temprano lo han definido como la terapia
de reemplazo renal que se inicia en las primeras 12 horas de iniciado el estadio
KDIGO 3 por el criterio de oliguria y tardía 48 a 72 horas después. En valores de
uremia, temprano lo han denominado como valores de BUN inferiores a 80 mg/dl
incluso menores de 60 mg/dl y tardío valores de BUN por encima de 100 - 112
mg/dl (5–8). Se aclara que el estudio ELAIN si mostró beneficio en
morbimortalidad, pero los grupos no eran comparables (pacientes con lesión renal
aguda KDIGO 2 Vs 3 lo cual es inaceptable porque son dos grupos muy distintos
con pronósticos totalmente diferentes)(7). En conclusión, la decisión de iniciar la
terapia de reemplazo renal en un determinado paciente crítico con LRA KDIGO 3,
debe ser conjunta entre el grupo de UCI y nefrología, buscando los mayores
beneficios para el pacientes corriendo los menores riesgos.

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